Procedimiento de Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora

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SGC - VAF

Vicerrectoría Administrativa y Financiera UNIVERSIDAD DE SANTANDER

SGC - VAF

Procedimiento de Acciones Correctivas, Preventivas y

de Mejora

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Documento avalado para aplicación en la Universidad de Santander según Acuerdo de Consejo Superior 004 de 2015

1. PROPÓSITO

Establecer la metodología para la identificación, análisis y eliminación de las causas de No conformidades, que afecten los diferentes procesos y/o subprocesos que conforman el Sistema de Gestión de la Calidad VAF¹ SGC - VAF, con el fin de prevenir que vuelvan a ocurrir. Así mismo, aplica para la identificación de oportunidades de mejora de los servicios, procesos y/o subprocesos del SGC-VAF.

En cuanto al Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, aplica para la definición e implementación de las acciones preventivas y correctivas necesarias, con base en los resultados de la supervisión y medición de la eficacia del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST), de las auditorías y de la revisión por la alta dirección, en cumplimiento a lo estipulado en el Artículo 2.2.4.6.33 del Decreto 1072 de 2015.

2. ALCANCE

Este procedimiento aplica para todos los procesos, subprocesos y/o actividades que han adoptado el Sistema de Gestión de la Calidad VAF, en los campus de Bucaramanga, Cúcuta y Valledupar y para todos los procesos académico- administrativos de la UDES en todos sus campus, en cumplimiento del Decreto 1072 de 2015 que establece el Sistema de Gestión de Seguridad y Salud en el Trabajo, Capítulo 6.

3. RESPONSABLE

Todo el personal que integra los procesos y/o subprocesos del SGC-VAF es responsable por la aplicación de este procedimiento para determinar e implementar las acciones necesarias para garantizar la eficacia del Sistema de Gestión de Calidad.

La Coordinación de Calidad es responsable de hacer cumplir este procedimiento.

La Coordinación del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo debe garantizar la aplicación de este procedimiento para definir e implementar las acciones correctivas y preventivas necesarias para garantizar la eficacia del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.

La Coordinación de Calidad del SGC-VAF es la responsable de la actualización del documento con el apoyo de la Coordinación del SG-SST en cuanto al contenido relacionado con el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo.

1 VAF Vicerrectoría Administrativa y Financiera

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4. DESARROLLO DEL CONTENIDO

Es de gran importancia tener en cuenta la diferencia existente entre realizar una corrección, implementar una acción correctiva o preventiva y emprender una acción de mejora.

De acuerdo al Decreto 1072 del 2015, las acciones correctivas y preventivas del SG- SST, deben estar orientadas a identificar y analizar las causas fundamentales de las no conformidades con base en lo establecido en el decreto y las demás disposiciones que regulan los aspectos del Sistema General de Riesgos Laborales; y, la adopción, planificación, aplicación, comprobación de la eficacia y documentación de las medidas preventivas y correctivas.

4.1 DESCRIPCIÓN

La Vicerrectoría Administrativa y Financiera dispone de un aplicativo para la administración de su Sistema de Gestión de Calidad. Para el desarrollo de este documento, en adelante se denominará como aplicativo.

4.1.1 Identificación de la no conformidad u oportunidad de mejora

Cualquier funcionario del Sistema de Gestión de Calidad VAF o del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, puede identificar una No Conformidad real o potencial u oportunidad de mejora.

Algunas de las fuentes de identificación de No conformidades u oportunidades de mejora que motivan la implementación de una acción correctiva y/o de mejora en el Sistema de Gestión de Calidad VAF son:

 Auditorías.

 Mediciones, seguimiento y análisis de datos de los procesos.

 Requisitos legales.

 Peticiones, quejas, reclamos, sugerencias o felicitaciones reportadas a través del VAF-FT-003-UDES o a través del aplicativo para administración del SGC- VAF.

 Servicio no conforme.

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 Resultados de la revisión por la Alta Dirección.

 Dificultades que se pueden presentar con los diferentes proveedores del Sistema de Gestión de la Calidad VAF y procesos complementarios.

 Evaluación de riesgos y oportunidades.

 Gestión del cambio.

Para el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, las acciones correctivas o preventivas se identifican de fuentes como: resultado de la supervisión y medición de la eficacia del SG-SST, de las auditorías y de la Revisión por la Dirección, Artículo 2.2.4.6.33 del Decreto 1072 de 2015.

Parágrafo 1°. Cuando se evidencie que las medidas de prevención y protección relativas a los peligros y riesgos en Seguridad y Salud en el Trabajo son inadecuadas o pueden dejar de ser eficaces, estas deberán someterse a una evaluación y jerarquización prioritaria y sin demora por parte del empleador o contratante, de acuerdo con lo establecido en el presente decreto.

En el artículo 2.2.4.6.34 del Decreto 1072 de 2015 se indica que las acciones de mejora para el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en Trabajo tienen como objetivo, mejorar la eficacia de todas sus actividades y el cumplimiento de sus propósitos. Entre otras, debe considerar las siguientes fuentes para identificar oportunidades de mejora:

1. El cumplimiento de los objetivos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST).

2. Los resultados de la intervención en los peligros y los riesgos priorizados.

3. Los resultados de la auditoría y revisión del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST), incluyendo la investigación de los incidentes, accidentes y enfermedades laborales.

4. Las recomendaciones presentadas por los trabajadores y el Comité Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo o Vigía de Seguridad y Salud en el Trabajo, según corresponda.

5. Los resultados de los programas de promoción y prevención.

6. El resultado de la supervisión realizado por la alta dirección.

7. Los cambios en legislación que apliquen a la organización.

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4.1.2 Registro de la Acción Correctiva, Preventiva o de Mejora.

Una vez revisado el hallazgo, el líder del proceso y/o subproceso del SGC-VAF, registra en forma clara y sencilla la No Conformidad detectada en el aplicativo para administración del SGC-VAF por la opción Mejoramiento Continuo, Acciones de Mejora Abierta, Insertar, ingresando toda la información solicitada. Este registro en el aplicativo debe realizarse en un tiempo no mayor a tres días hábiles, contados a partir de la fecha de reporte de la No Conformidad detectada, cuando la fuente de identificación sea diferente a Auditoría Interna o Externa, en cuyo caso el plazo máximo para el registro es de tres días hábiles a partir de la fecha de socialización del informe de auditoría.

Se debe redactar en forma clara y sencilla el hallazgo reportado. Para la descripción de la No conformidad correctamente tener en cuenta: incluir una referencia del requisito que no se cumple, describir el hecho que evidencia el incumplimiento del requisito. Se puede adjuntar un archivo como soporte del reporte (opcional), por la opción Archivo Adjunto. Una vez realizado el registro, el aplicativo genera un mensaje de alerta indicando al proceso y/o subproceso reportado la nueva incidencia para que proceda con el tratamiento de la No Conformidad reportada.

El registro de las No Conformidades del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, se realiza en el formato SST-FT-001-UDES Identificación y Control de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora. El registro debe enviarse al Responsable del SG-SST para su conocimiento y seguimiento de las acciones definidas. En el artículo 2.2.4.6.33.m parágrafo 2 del Decreto 1072 de 2015, se indica que las acciones correctivas y preventivas definidas e implementadas deben documentarse en su totalidad, ser difundidas en los niveles pertinentes, tener responsables y fechas de cumplimiento.

En este caso, se envía el registro de la No Conformidad al líder del proceso y/o subproceso al cual se asocia el hallazgo con copia al Responsable del SG-SST.

Tanto en el Sistema de Gestión de Calidad SGC-VAF como en el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, se deben identificar los responsables de: definir el plan de acción, aprobar el plan de acción, hacer seguimiento y evaluación de las acciones implementadas y realizar el cierre de las acciones una vez comprobada su eficacia:

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Documento avalado para aplicación en la Universidad de Santander según Acuerdo de Consejo Superior 004 de 2015 SISTEMA DE

GESTIÓN

RESPONSABLES Definición del Plan de

Acción Aprobación, Seguimiento y Evaluación del Plan de

Acción

Cierre del plan de Acción

Sistema de Gestión de Calidad

Líder de proceso y/o subproceso de campus Cúcuta y Valledupar

Líder nacional de proceso y/o subproceso

Coordinación de Calidad SGC-VAF Líder nacional de los

sub-procesos de Gestión Administrativa,

Financiera o de TIC. Líder de proceso Líder nacional de los

procesos de Gestión Administrativa, Gestión Financiera, Gestión de TIC, Gestión Documental o Registro y Control Académico

Alta Dirección, o responsable asignado por la Alta Dirección

Coordinación de Calidad

SGC-VAF. Responsable asignado

por la Alta Dirección Responsable asignado por la Alta Dirección Representante de la

Dirección. Alta Dirección, o

responsable asignado por la Alta Dirección

Alta Dirección, o responsable asignado por la Alta Dirección

Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

Líder del proceso académico

administrativo

Coordinación del SG-SST Coordinación del SG- Auxiliar del SG-SST en SST

las sedes

Coordinación del SG-SST Alta Dirección o responsable asignado por la Alta Dirección

Alta Dirección o responsable asignado por la Alta Dirección

Cuando el plan de acción definido corresponda al tratamiento de una no conformidad u oportunidad relacionada con hallazgos de Gestión Documental o Gestión de TIC, los líderes de los procesos y/o subprocesos de la Gestión Financiera, Gestión Administrativa y Registro y Control Académico, podrán solicitar apoyo en los responsables asignados para aprobar y evaluar del proceso de Gestión Documental y de los subprocesos de la Gestión de TIC, en el ámbito de su competencia.

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4.1.3 Análisis de Causas

El análisis de causas busca identificar qué ha originado que se presente el problema y debe estar orientado a establecer el qué (causa) y por qué, hasta encontrar la causa raíz o fundamental.

Todas las no conformidades reales o potenciales son originadas por causas, para su identificación se pueden utilizar diferentes herramientas de “análisis de causas” tales como: Lluvia de ideas, diagrama causa-efecto, Pareto, disponibles en el aplicativo para administración del SGC-VAF, en el módulo Mejoramiento Continuo, por la opción análisis de causas. El registro de las posibles causas identificadas y de la causa raíz, se realiza en el aplicativo por el módulo Mejoramiento Continuo, opción Análisis de Causas. De acuerdo al tipo de análisis de causas seleccionado en el reporte de la oportunidad de mejora, el aplicativo dispone la herramienta para ingresar las posibles causas y la determinar la causa raíz, la cual se tomará como referencia para la definición del plan de acción correspondiente. La herramienta lluvia de ideas disponible en el aplicativo, se utilizará como cinco porqués.

Para el SG-SST pueden utilizarse además de las enunciadas para el Sistema de Gestión de Calidad VAF, listas de verificación, fotografía del “antes” y “después” y cinco por qué, se debe identificar la causa raíz de la No conformidad y hacer el registro en el formato SST-FT-001-UDES Identificación y control de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora en el espacio Causas de la No Conformidad real o potencial.

Una vez notificado el hallazgo, tanto el líder del proceso académico-administrativo involucrado en la No Conformidad del SG-SST como el líder del proceso y/o subproceso del SGC-VAF al cual se le ha reportado la No Conformidad, cuentan con diez (10) días hábiles para convocar a su equipo de trabajo con el fin de realizar una sesión de trabajo en la cual se identifiquen las causas y la causa raíz de la no Conformidad, utilizando para ello alguna de las herramientas de “análisis de causas”

mencionadas y dejando el registro en el aplicativo.

4.1.4 Plan de Acción

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4.1.4.1 Sistema de Gestión de Calidad VAF

Posterior al análisis de causas se determina el plan de acción a implementar y se registra en el aplicativo en la opción Plan de Acción, ingresando por el Módulo Mejoramiento Continuo. En todos los casos se debe asegurar la coherencia entre el plan de acción y las causas identificadas, buscando que se eliminen las causas, para evitar la recurrencia del problema. Los planes de acción deben considerar tanto la corrección de la no conformidad como la acción o acciones correctivas y se recomienda considerar la estructura del ciclo PHVA para definir el plan de acción, con el fin de mejorar la estructura del plan de acción.

Para definir el Plan de Acción el responsable cuenta con dos días hábiles una vez finalizado el análisis de causas y registrarlo en el aplicativo y procede de la siguiente manera:

1. Determinar la fecha límite el cierre del plan de acción definido.

2. Se selecciona la causa raíz y se registran las acciones planteadas para dar solución a la No Conformidad indicando las fechas para la ejecución, seguimiento, evaluación y cierre, definiendo el responsable de cada una de estas actividades. Si el plan de acción requiere más de una acción, estas se deben registrar independientemente y el aplicativo asigna el ID correspondiente a cada una de ellas. Las fechas indicadas para la ejecución deben ser coherentes con la complejidad de las acciones definidas; el responsable de la aprobación del plan, podrá solicitar modificación de estas fechas estipuladas, si considera que el plazo definido es excesivo o insuficiente para ejecutar la acción propuesta, enviando correo electrónico al responsable de definir el plan de acción para que realice el ajuste solicitado. Para la ejecución de las acciones se indicará como responsable al líder de proceso y/o subproceso, quien aparece registrado en el aplicativo, sin embargo, éste asignará las tareas a realizar a los miembros del equipo de trabajo, notificando al responsable la actividad que debe realizar y la fecha estimada para la ejecución de la tarea, definiendo el entregable de la actividad. En todo caso la responsabilidad del control de la ejecución de las acciones corresponde al líder del proceso y/o subproceso reportado.

Para la evaluación del plan de acción el aplicativo tiene dos opciones: por oportunidad o por actividad del plan de acción. En el primer caso, una vez el plan de acción es aprobado, la opción de evaluación se habilita en cada acción junto con la ejecución y seguimiento. Cuando es por oportunidad, la opción se visualiza junto con la opción de cerrar, antes de ingresar a la opción de plan de acción.

Se debe tener en cuenta que las fechas definidas para la ejecución, seguimiento evaluación y cierre de cada acción deben ser inferiores o iguales a la fecha de cierre definida para el plan de acción.

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Una vez guardada la información, se debe indicar que ya se ha terminado de definir el plan de acción para que el aplicativo genere un mensaje automático al responsable de aprobar el plan de acción. Adicionalmente el aplicativo incluye en los pendientes de los responsables definidos, la ejecución de la actividad que le ha sido asignada.

Cuando se ha aprobado, se activan las opciones de ejecución para el registro del avance de las acciones, seguimiento y evaluación. Si el plan de acción no es aprobado, el responsable coloca la justificación para no aprobar la acción y el responsable de definir el plan de acción debe registrar otra acción o registrar la anterior, realizando los ajustes solicitados por el responsable de aprobar.

Para registrar la ejecución de las acciones, se ingresa por la opción plan de acción, ejecución y se registra la descripción de lo realizado, adjuntando en lo posible la evidencia objetiva que permita verificar lo registrado. Adicionalmente se debe señalar el avance de la acción. El registro de la ejecución es responsabilidad del líder del proceso y/o subproceso.

En las fechas indicadas el responsable del seguimiento y evaluación del plan de acción debe realizar los registros correspondientes a estas actividades, basándose en la ejecución registrada y revisando las evidencias aportadas. Cuando el responsable del seguimiento identifique registros de ejecución con nivel de avance del 100%, sin aporte de las evidencias que permitan verificar el cumplimiento de la acción o evaluar la eficacia de lo ejecutado, debe registrar el comentario del seguimiento indicando esta novedad y ajustar el nivel de avance al 50%, el cual será actualizado al 100%

por parte del responsable de le ejecución, una vez adjunte las evidencias que se le han solicitado.

Una vez realizado el seguimiento, el responsable de la evaluación realiza la revisión de las evidencias aportadas, correspondencia de los registros se ejecución y seguimiento y evalúa si el plan de acción ha sido eficaz, eficiente o adecuado. Para determinar si el plan de acción es eficaz se considerará en la evaluación no solamente que se hayan ejecutados las acciones, sino también si el plan de acción implementado redujo o eliminó el problema que generó la no conformidad. La eficacia de un plan de acción está dada por el grado en que se cumplieron los objetivos cuando se definió, es decir, si el impacto fue conseguido.

La eficiencia se refiere a los recursos utilizados en la solución de la no conformidad.

Esto quiere decir, considerar si el impacto (eficacia) de la acción implementada justifica el costo de la acción implementada.

El plan de acción se evalúa como adecuado, cuando se considere que pueden existir acciones más eficaces y eficientes para lograr el mismo impacto.

El responsable de la ejecución del plan de acción debe garantizar que el responsable del seguimiento y evaluación realice estas actividades en las fechas estipuladas, para

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ello debe evidenciar la gestión realizada con responsable de estas actividades, con el propósito de que realice lo pertinente en forma oportuna.

En el caso de los seguimientos a cargo de los líderes de los procesos de Gestión Financiera, Gestión Administrativa y Gestión de TIC, para garantizar el cumplimiento en las fechas por parte de los responsables del seguimiento y evaluación, se indica en los procedimientos de Control y Seguimiento de las gestiones Financiera, Administrativa y de TIC, que los líderes de los subprocesos deben notificar con cinco días de antelación las fechas definidas para ello. En cuanto a los subprocesos de las gestiones Administrativa y Financiera y de TIC del campus de Bucaramanga y las Jefaturas Administrativas y Financieras y de TIC de los campus de Cúcuta y Valledupar deben notificar por correo al líder del proceso cuando hayan realizado la ejecución de las acciones para que el responsable realice el seguimiento respectivo a la acción y en los casos que aplique la evaluación.

En caso que se deba involucrar a otras dependencias, el líder de proceso y/o subproceso debe notificar a la Coordinación de Calidad, para que realice la coordinación o autorizaciones correspondientes.

Los responsables de ejecutar los planes de acción, deben realizarlos en los tiempos determinados, dejando registro del avance en la ejecución de la acción por lo menos una vez al mes durante el periodo establecido. El responsable del seguimiento debe validar que se estén ejecutando como se había definido, registrar el seguimiento realizado preferiblemente cada vez que se registren avances en la ejecución de las acciones.

Cuando se requieran ajustes en los tiempos establecidos, por desviaciones en los avances esperados, debe ser informado al líder de proceso y/o subproceso para analizar la situación y definir las modificaciones, las cuales deben estar debidamente soportadas.

De ser necesario nuevas acciones para obtener el resultado planificado, debe registrarse los cambios en el Plan de Acción, Mejoramiento Continuo, Acciones de Mejora Abiertas, señalar el registro a modificar y por la opción Plan de Acción registrar las nuevas acciones que van a implementarse.

4.1.4.2 Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

Debe utilizarse el formato VAF-FT-004-UDES Plan de Acción para el registro de las acciones definidas para atender la No conformidad reportada indicando los responsables y fechas de cumplimiento. Una vez registrado el plan de acción, se debe notificar al Responsable del SG-SST el resumen de las acciones planteadas en el formato SST-FT-002-UDES Estado de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora, el cual se enviará de manera digital.

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A continuación, se presentan una serie de acciones correctivas, preventivas o de mejora que pueden incluirse en los planes de acción definidos para atención de las No Conformidades identificadas tanto en el SGC-VAF como en el SG-SST, las cuales pueden incluir aspectos como:

 Brindar entrenamiento efectivo.

 Incrementar la competencia de los funcionarios, mediante capacitación.

 Incrementar el nivel de compromiso de los funcionarios de la Universidad.

 Adquisición de equipos, programas y herramientas de gestión gerencial.

 Revisar, incorporar o modificar documentos y metodologías.

 Incrementar las auditorías internas de calidad y del SG-SST.

 Modificación de la estructura organizacional.

 Tomar acciones disciplinarias.

4.1.5 Oportunidades de Mejora

Las acciones de mejora se registran utilizando la misma metodología establecida para las acciones correctivas y preventivas a través del aplicativo para administración del SGC-VAF por la opción Mejoramiento Continuo, Acciones de Mejora Abierta opción Insertar. La acción de mejora se identifica en el campo Tipo de Acción señalando esta opción. Se debe tener en cuenta que esta acción de Mejora no requiere análisis de causas, es decir, además del reporte, sólo se registra el Plan de Acción correspondiente.

En el caso del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo el registro se realiza en el formato SST-FT-001-UDES Identificación y control de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora.

4.1.6 Verificación

El responsable de la verificación, realiza el seguimiento y evaluación de las acciones para determinar que sean coherentes y adecuadas a los efectos o causas de las No Conformidades.

En la verificación se debe tener en cuenta:

 Verificar el cumplimiento y eficacia de las acciones implementadas.

 Comunicar a los miembros o funcionarios involucrados, los resultados de la implementación de las acciones.

El grado de eficacia se determina evaluando los siguientes aspectos:

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 Eliminación de las causas de la No Conformidad.

 Disminución de aparición de problemas y/o No Conformidades.

La frecuencia de la verificación de las acciones se determinará teniendo en cuenta la fecha de cierre de cada acción y se realizará por lo menos una vez al mes durante la ejecución de la actividad, dejando el registro en el aplicativo en la opción seguimiento, colocando información breve y concisa del seguimiento realizado. El aplicativo permite adjuntar un archivo en este registro. Se recomienda utilizar esta opción como soporte del seguimiento registrado.

El Responsable del SG-SST debe verificar la eficacia de las acciones correctivas, preventivas y de mejora implementadas y hacer el registro del seguimiento realizado en el formato VAF-FT-001-UDES Identificación y control de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora en el campo destinado para tal fin, indicando la verificación realizada, el avance de ejecución de la actividad y la fecha del seguimiento. Además, debe registrar en el Formato VAF-FT-002-UDES Estado de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora, el estado de la acción implementada: abierta y el nivel de avance o cerrada.

4.1.7 Cierre de la No Conformidad y Consolidación

Cuando las acciones se han realizado y se consideren eficaces, la Coordinación de Calidad efectúa el cierre de la No Conformidad, registrándolo en el aplicativo por la ruta: Módulo de Mejoramiento Continuo, Acciones de Mejora Abiertas. Se ubica la oportunidad de mejora a cerrar del listado, por la opción Cerrar en la columna Acción, se ingresa la justificación de cierre y se guarda la información. La oportunidad de mejora desaparece del listado de oportunidades de mejora abierta y se traslada a la opción Acciones de Mejora Cerradas.

El cierre de la acción correctiva, preventiva o de mejora del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, se registra en el formato SST-FT-001-UDES Identificación y Control de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora en la sección indicada, colocando el análisis y conclusiones que sustentan el cierre y la fecha del cierre. Se notifica al líder de proceso y/o subproceso y se procede a la conservación del registro (físico o digital). En el formato SST-FT-002-UDES Estado de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora se registra el estado Cerrada, indicando la fecha de cierre.

El Responsable del SG-SST consolidará las No Conformidades y su estado y enviará semestralmente un informe a la Alta Dirección para su revisión.

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Cuando las acciones no han sido eficaces se realiza el cierre del plan de acción y se registra una nueva incidencia para que se formule otro plan de acción para el tratamiento de la No Conformidad reportada.

Periódicamente, a solicitud de la Alta Dirección o del responsable asignado por la Alta Dirección, la Coordinación de Calidad, consolidará las oportunidades de mejora reportadas por las diferentes fuentes y entregará un informe para el seguimiento y solicitud de ajustes si se requieren.

Cuando el plan de acción definido incluya acciones para abordar riesgos y oportunidades, si se requiere, deben actualizarse las Tablas de Identificación y Valoración de Riesgos del Contexto del SGC-VAF VAF-FT-027-UDES, de identificación y valoración de riesgos de las partes interesadas VAF-FT-030-UDES y de identificación y valoración de riesgos del SGC-VAF VAF-FT-029-UDES o en la Matriz de Riesgo Identificados del SG-SST TAH-FT-006-UDES, según corresponda.

En los casos que aplique, si las acciones correctivas o de mejora implican cambios significativos en el Sistema de Gestión de Calidad, identificados en el Manual de Calidad en el numeral 3.3 Planificación de los cambios o en el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, se aplicará el Procedimiento de la Gestión del Cambio VAF-PR-006-UDES.

5. FLUJOGRAMA

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ACTIVIDAD DESCRIPCIÓN RESPONSABLE

REGISTRO Dependencia Cargo

Identificación de la no conformidad u

oportunidad de mejora

Cualquier funcionario de la VAF, puede identificar una No conformidad u oportunidad de mejora.

Una vez revisado el hallazgo, se debe registrar en el aplicativo por la opción Mejoramiento Continuo, Acciones de Mejoras Abiertas, Insertar la No conformidad u oportunidad de mejora, e identificar el proceso y/o subproceso al cual se asocia el hallazgo. El aplicativo genera la notificación del reporte al líder del proceso y/o subproceso.

En el SG-SST las acciones correctivas y preventivas se definen a partir de los resultados de la supervisión y medición del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, de auditoría y de Revisión por la Dirección. El registro se realiza en el Formato SST-FT-001-UDES Identificación y Control de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora. Se debe notificar al líder del proceso académico- administrativo reportado y a la Coordinación del SG-SST.

Todos los procesos y/o subprocesos del SGC-VAF Todos los procesos académico-administrativos de la UDES Líder del proceso y/o subproceso del SGC-VAF Líder del proceso académico-administrativo Registro en el aplicativo, opción Mejoramiento Continuo, Acciones de Mejora Abierta Formato Identificación y Control de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora SST-FT-001-UDES INICIO

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Documento avalado para aplicación en la Universidad de Santander según Acuerdo de Consejo Superior 004 de 2015 Análisis de las

causas

Una vez reportado el hallazgo, el líder de proceso y/o subproceso del SGC-VAF involucrado, convoca a su equipo de trabajo, con el fin de realizar una sesión de trabajo en la cual se identifiquen posibles causas y la causa raíz de la No conformidad reportada, dejando el registro en el aplicativo.

Las posibles causas y causa raíz identificadas se registran en el aplicativo por la opción Mejoramiento Continuo, Acciones de Mejora Abiertas, Análisis de Causas. Las oportunidades de mejora no requieren análisis de causas.

Si la No Conformidad corresponde al SG- SST, se utiliza el Formato de Actas VAF-FT- 007-UDES. El registro del análisis de causas se realiza en el formato SST-FT-001- UDES Identificación y control de LAS Acciones Correctivas, Preventivas y de

Mejora. Todos los procesos y/o subprocesos del SGC- VAF Todos los procesos académico-administrativos de la UDES Líder del proceso y/o subproceso del SGC-VAF Líder del proceso académico-administrativo de la UDES Registro aplicativo Actas e Informes Registro Aplicativo Análisis de Causas ACTAS VAF-FT-007-UDES Formato Identificación y Control de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora SST-FT-001-UDES

Definición del Plan de acción

Finalizado el análisis de causas, se construye el plan de acción. En caso que se deba involucrar a otras dependencias se debe notificar a la Coordinación de Calidad, para que realice gestión correspondiente.

En el aplicativo las acciones se registran por la opción Mejoramiento continuo, Acciones de Mejora Abiertas, Plan de Acción y el aplicativo genera las notificaciones a los responsables definidos para ejecución, seguimiento, evaluación y cierre de las acciones.

El responsable definido para la aprobación del Plan de Acción, verifica que las acciones a implementar sean coherentes y adecuadas a los efectos o causas de las No conformidades y aprueba el Plan de Acción en los casos de su competencia. En caso de no aprobarlo, registra la justificación y el líder del proceso y/o subproceso debe registrar otra acción ajustando la anterior o cambiándola, según el caso.

Si se requiere realizar algún ajuste al plan de acción inicial, debe contar con el Visto Bueno del líder del proceso y/o subproceso

Todos los procesos y/o subprocesos del SGC-VAF Todos los procesos académico-administrativos Líder del proceso y/o subproceso del SGC-VAF Líder del proceso académico-administrativo Registro del Plan de Acción en el aplicativo Formato Plan de Acción VAF-FT-004-UDES

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Documento avalado para aplicación en la Universidad de Santander según Acuerdo de Consejo Superior 004 de 2015 y notificar a la Coordinación de Calidad para

que realice la modificación en el aplicativo.

Las acciones de mejora se registran utilizando la misma metodología establecida para las acciones correctivas y preventivas.

Los planes de acción del SG-SST se registran en el Formato VAF-FT-004-UDES Plan de Acción, indicando los responsables y fechas de cumplimiento.

Ejecución del Plan de Acción

Cuando el Plan de Acción ha sido aprobado, el aplicativo habilita las opciones Ejecución, Seguimiento y Evaluación para el registro de estas actividades.

El registro de la realización de las actividades se realiza por Mejoramiento Continuo, Acciones de Mejora Abierta, Plan de Acción, Ejecución. Se puede adjuntar un archivo que brinde evidencia de la realización de la actividad y se marca el avance de la acción.

Para el SG-SST, en el formato SST-FT-002- UDES Estado de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora, se indica el avance de la acción y su estado: abierta o cerrada.

Todos los procesos y/o subprocesos del SGC- VAF Todos los procesos académico-administrativos UDES Líder del proceso y/o subproceso del SGC-VAF Líder del proceso académico-administrativo Registro del Plan de Acción en el aplicativo Estado de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora SST-FT-002-UDES

Verificación

El responsable del seguimiento a las acciones propuestas, realizará esta verificación de acuerdo al tiempo estimado para esta actividad, por lo menos una vez al mes durante el plazo definido, preferiblemente cada vez que se registre ejecución de actividades. El seguimiento se registra en el aplicativo por la opción Mejoramiento Continuo, Acciones de Mejora Abiertas, Plan de Acción, Seguimiento. Se recomienda adjuntar un archivo como evidencia de la verificación.

Para el Sistema de Gestión de la Seguridad y la Salud en el Trabajo, el seguimiento se registra en el formato SST-FT-001-UDES Identificación y Control de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora en la sección correspondiente y en el formato

SGC – VAF SG-SST Líder de proceso y o subproceso nacional, Líder de proceso, Alta dirección o Responsable asignado por la Alta Dirección Coordinadora del SG-SST Registro de Seguimiento en el aplicativo SST-FT-001-UDES SST-FT-002-UDES

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Documento avalado para aplicación en la Universidad de Santander según Acuerdo de Consejo Superior 004 de 2015 SST-FT-002-UDES Estado de las Acciones

Correctivas, Preventivas y de Mejora.

En la fecha definida, el responsable registra la evaluación de la acción o de la oportunidad, según se haya definido cuando se registró el plan de acción. Si lo requiere puede solicitar apoyo del responsable de evaluar de Gestión Documental o de los subprocesos de la Gestión de TIC, cuando el plan de acción esté relacionado con estos procesos y/o subprocesos.

Cierre de la No Conformidad y Consolidación

Cuando las acciones se consideren eficaces, la Coordinación de Calidad efectúa el cierre de la No Conformidad y lo registra en el aplicativo, en la opción Mejoramiento continuo, Acciones de Mejora Abierta, Acción: Cierre. El registro pasa a la opción Acciones de Mejora Cerradas.

Si el plan de acción no ha sido eficaz, se puede realizar el cierre y hacer un nuevo reporte de la incidencia para aplicar nuevamente este procedimiento.

Para el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo, es la Coordinadora del SG-SST quien efectúa el cierre de las No Conformidades reportadas cuando ha comprobado su eficacia. El registro se realiza en el formato SST-FT-001-UDES Identificación y Control de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora, registrando análisis y conclusiones que sustentan el cierre y la fecha. En el formato SST-FT-002-UDES Estado de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora se registra el estado: cerrada.

Semestralmente la Coordinación del SG- SST consolidará las No Conformidades y su estado y enviará un informe a la Alta Dirección.

SGC – VAF SG-SST Coordinadora de Calidad Coordinadora del SG-SST Registro en el aplicativo Identificación y Control de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora SST-FT-001-UDES Estado de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora SST-FT-002- UDES

FIN

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6. FORMATOS

Los formatos del Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo utilizados para el desarrollo de este procedimiento son:

 Formato de IDENTIFICACIÓN Y CONTROL DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS Y DE MEJORA, código SST-FT-001-UDES.

 Formato de ESTADO DE LAS ACCIONES CORRECTIVAS, PREVENTIVAS Y DE MEJORA, código SST-FT-002-UDES.

 Formato del PLAN DE ACCIÓN, código VAF-FT-004-UDES.

7. DEFINICIONES

A continuación, se definen algunos significados importantes para tener en cuenta en este procedimiento:

 ACCIÓN CORRECTIVA: acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situación indeseable. (3.6 Términos relativos a la Conformidad, NTC - ISO 9000)

 ACCIÓN CORRECTIVA: la acción correctiva se orienta hacia la investigación de las causas que origina una no conformidad, con el fin de corregirla y evitar que el problema se vuelva a presentar. En términos generales, la diferencia entre la corrección y una acción correctiva, está en que en la primera se actúa sobre el efecto en forma de correctivo y en la segunda sobre las causas.

 ACCIÓN DE MEJORA: las acciones de mejora, no parten de la ocurrencia real o potencial de una No conformidad, son estrategias para mejorar el desempeño de los procesos y/o subprocesos, la competencia del personal, el ambiente de trabajo, etc.

 ACCIÓN PREVENTIVA: acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable. (3.6 Términos relativos a la Conformidad, NTC - ISO 9000)

 ACCIÓN PREVENTIVA: el objetivo de la acción preventiva es eliminar la causa de una No conformidad potencial. Es decir, la acción preventiva actúa sobre las causas de No conformidades que no han ocurrido.

(19)

 CONFORMIDAD: cumplimiento de un requisito. (3.6 Términos relativos a la Conformidad, NTC - ISO 9000)

 CORRECCIÓN: acción emprendida para solucionar una no conformidad actuando sobre su efecto. (3.6 Términos relativos a la Conformidad, NTC - ISO 9000)

 CORRECIÓN: la corrección de una no conformidad se refiere a las acciones encaminadas a eliminar la no conformidad.

 EVIDENCIA OBJETIVA: datos que respaldan la existencia o veracidad de algo.

 NO CONFORMIDAD: incumplimiento de un requisito. (3.6 Términos relativos a la Conformidad, NTC - ISO 9000)

(20)

ANEXOS

(21)

Anexo 1. Formato de Identificación y Control de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora SST-FT-001-UDES.

(22)

Anexo 2. Formato de Estado de las Acciones Correctivas, Preventivas y de Mejora SST- FT-002-UDES

(23)

ANEXO 3. Formato de Plan de Acción VAF-FT-004-UDES

(24)

CONTROL DE CAMBIOS

VERSIÓN DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO RESPONSABLE FECHA DE

APROBACIÓN

00 Versión Prueba Liliana Naranjo Cepeda

Facilitadora del SGC - VAF

09/09/2013

01

Cambios en la estructura del Procedimiento

Inclusión numerales de detalle 4.1.4/4.1.5

Numeral 4.1.5.3 Cambia responsable entrega del Plan de Acción

Se incluyen numerales 4.1.7 Cierre de la Acción 4.1.8 Consolidación

Actualización Flujograma de acuerdo a los cambios realizados

Liliana Naranjo C.

Patricia Pinzón B.

Amelia Gonzalez Equipo Facilitador del SGC-

VAF

Gloria Liliana Osorio A.

Representante de la Dirección.

Carmen Guerrero G.

Coord. Calidad SGC-VAF

18/06/2014

02

Cambio en los Formatos VAF-FT-001-UDES

VAF-FT-002-UDES VAF-FT-004-UDES

Se elimina Pie de Página

Esperanza Rojas Coordinadora Gestión

Documental 25/07/2014

(25)

APROBACIÓN

03

Los numerales 4.1.1, 4.1.2, 4.1.3 y 4.1.4 se reorganizaron en las Definiciones, numeral 7.

El numeral 4.1 fue reorganizado en cuanto al texto y actividades.

El flujograma se reorganizó.

Gloria Liliana Osorio A Representante de la Dirección

Carmen Guerrero G.

Coordinadora Calidad SGC - VAF

25/03/2015

04 Aplicación de la marca de conformidad de la certificación ICONTEC

Esperanza Rojas Rojas Coordinadora de Gestión

Documental

01/03/2016

05

Se incluye opción para el registro de: identificación, análisis de causas, definición del plan de acción, ejecución, seguimiento y cierre de las acciones a través del aplicativo.

Se incluyen los aspectos relacionados con las ACPM para el Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo SG-SST, de acuerdo a lo establecido en el Decreto 1072 de 2015, Capítulo 6, Artículos 2.2.4.6.33. Acciones Correctivas y Preventivas y 2.2.4.6.34 Mejora Continua.

Carmen E. Guerrero G.

Coordinadora Calidad SGC-

VAF 21/09/2016

(26)

APROBACIÓN

05

Se actualiza el encabezado por inclusión en el Logo institucional de la mención “Vigilada Mineducación”

Coordinadora Calidad SGC-

VAF 21/09/2016

06

Se revisan responsables de la definición, aprobación y seguimiento y cierre del plan de acción.

Se define tiempo máximo para registro de la acción correctiva, preventiva y de mejora.

Actualización de los anexos.

Ing. Carmen E. Guerrero G.

Coordinadora de Calidad SGC-

VAF 02/03/2017

07

Revisión y actualización del procedimiento considerando los requisitos de la Norma ISO 9001:2015. Se incluyen como fuentes de identificación las acciones para abordar riesgos y oportunidades y la gestión del cambio.

Se incluye en la tabla de responsables, el encargado de la evaluación de los planes de acción.

Se documentan funcionalidades del aplicativo para seguimiento y evaluación.

Se ajusta pie de página según Procedimiento Control de documentos y registros v10

Coordinadora de Calidad SGC- VAF

20/02/2018

(27)

APROBACIÓN

07 En numeral 4.1.4.1 se ajusta el tiempo para la definición y plan de acción

VAF 14/08/2018

08

En el numeral 4.1.3 se aclara el propósito del análisis de causa, y uso de herramienta lluvia de ideas.

En el numeral 4.1.4.1 se indican las siguientes condiciones para los registros de seguimiento y evaluación:

Se ajustará al 50% el nivel de avance de las ejecuciones con nivel de avance 100% que no aporten las evidencias que permitan evaluar el cumplimiento y el impacto de lo ejecutado.

Se documenta la responsabilidad del líder del proceso y/o subproceso responsable de la ejecución del plan de acción, de solicitar al responsable del seguimiento, evaluación y cierre la realización pertinente y oportuna, una vez realice el registro de ejecución de la acción.

Coordinadora de Calidad SGC- VAF

28/09/2018

08

Ajuste al nombre del proceso de Admisiones y Registro Académico por Registro y Control Académico según acuerdo 003 de Diciembre 04 de 2017.

VAF 16/10/2018