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NEUMONÍA ASOCIADA A UTILIZACIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. REVISIÓN SISTEMÁTICA

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(1)

FACULTAD DE ENFERMERÍA

TRABAJO FIN DE MÁSTER UNIVERSITARIO EN URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CRÍTICOS EN ENFERMERÍA

NEUMONÍA ASOCIADA A UTILIZACIÓN DE

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.

REVISIÓN SISTEMÁTICA

Dña. Alba Sabater Cañas

Dirigido por D. Luis García Fernández

Valencia, 31 de mayo de 2022

(2)

NEUMONÍA ASOCIADA A UTILIZACIÓN DE

VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.

REVISIÓN SISTEMÁTICA

(3)

PERMISO DE DIVULGACIÓN

D/Dª ALBA SABATER CAÑAS, con el expediente número 22126902, estudiante del Máster Universitario en Urgencias, Emergencias y Críticos en Enfermería.

Permite la divulgación SI NO En caso de respuesta afirmativa PERMITE

Que el trabajo de su autoría titulado NEUMONÍA ASOCIADA A UTILIZACIÓN DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS. REVISIÓN SISTEMÁTICA

pueda ser exhibido en los soportes y canales (radio, televisión, Internet, prensa y demás) que la Universidad Europea de Valencia estime necesario para la promoción profesional de sus exalumnos siempre que se cite su autoría. También permite difundir el citado proyecto a través del Repositorio de Trabajos Fin de Estudios TITULA*.

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Acepto que mis datos sean tratados conforme a la Política de privacidad y protección de datos de la Universidad Europea (disponible en: https://universidadeuropea.com/politica-privacidad/)

(4)

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN ... 1

1.1 MARCO TEÓRICO ... 1

1.2 JUSTIFICACIÓN ... 3

2. OBJETIVOS E HIPÓTESIS ... 4

2.1 OBJETIVO PRINCIPAL ... 4

2.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS ... 4

2.3 HIPÓTESIS ... 4

3. MATERIAL Y MÉTODOS ... 5

3.1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ... 5

3.2. CRITERIOS DE SELECCIÓN ... 5

3.3. TIPO DE ESTUDIO Y PLANIFICACIÓN ... 5

3.4. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA ... 6

3.4.1. Descriptores y términos empleados ... 6

3.4.2. Bases de datos bibliográficas ... 6

3.5. DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES DE ESTUDIO... 7

3.6. RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES ... 7

3.7. PROCESO DE SELECCIÓN DE LA MUESTRA ... 7

3.8. ANÁLISIS DE LA CALIDAD METODOLÓGICA ... 10

3.9. ANÁLISIS DE LOS DATOS ... 10

4. RESULTADOS ... 11

4.1. RESULTADOS RESPECTO A LA EPIDEMIOLOGÍA DE LA NAV ... 11

4.2. RESULTADOS RESPECTO AL DIAGNÓSTICO DE LA NAV ... 12

4.3. RESULTADOS RESPECTO A LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE LA NAV .... 13

5. DISCUSIÓN ... 16

5.1. LIMITACIONES DEL ESTUDIO Y FUTURAS LÍNEAS ... 18

6. CONCLUSIONES ... 20

7. BIBLIOGRAFÍA... 21

(5)

8. ANEXOS ... 27

ANEXO 1. FLUJOGRAMAS DE LAS BÚSQUEDAS BIBLIOGRÁFICAS... 27

ANEXO 2: ESCALA DE VALORACIÓN PRISMA ... 31

ANEXO 3: ESCALA DE VALORACIÓN JADAD ... 33

(6)

ÍNDICE DE FIGURAS, GRÁFICOS Y TABLAS

Tabla 1: Microorganismos causantes de infecciones nosocomiales. ... 2

Tabla 2: Medidas de prevención Proyecto Neumonía Zero... 2

Tabla 3: Pregunta de Investigación formato PICO ... 5

Tabla 4: Descriptores seleccionados para la búsqueda ... 6

Tabla 5: Variables de la revisión sistemática ... 7

Tabla 6: Bases de datos y artículos escogidos según la búsqueda ... 8

Tabla 7: Diagnóstico clínico de la NAV. ... 12

Tabla 8: Medidas principales de prevención de la NAV. ... 13

Tabla 9: Resultados obtenidos a partir de la literatura consultada. ... 14

Tabla 10: Condiciones fisiológicas óptimas para comenzar el destete... 17

Figura 1: Diagrama de flujo de la búsqueda bibliográfica... 9

Gráfico 1: Flujograma de la búsqueda bibliográfica en MEDLINE Complete... 27

Gráfico 2: Flujograma de la búsqueda bibliográfica en PubMed ... 27

Gráfico 3: Flujograma de la búsqueda bibliográfica en CINAHL Complete ... 29

Gráfico 4: Flujograma de la búsqueda bibliográfica en SciELO ... 30

(7)

ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS

CPAP: Presión positiva continua en la vía aérea

DECS: Descriptores de Ciencias de la Salud

FC: Frecuencia cardíaca

FiO2: Fracción inspiratoria de oxígeno en el aire inspirado

FR: Frecuencia respiratoria

IRAS: Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria

MESH: Medical Subject Headings

NAV: Neumonía asociada a ventilador

NHSN: Red Nacional de Seguridad Sanitaria

NNIS: Sistema Nacional Nosocomial Infection Surveillance

PaO2: Presión parcial de oxígeno

PEEP: Presión al final de la espiración positiva

SatO2: Saturación de oxígeno

SEEIUC: Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias

SEMICYUC: Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias

SIDA: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

SNS: Sistema Nacional de Salud

TAS: Tensión arterial sistólica

UCI: Unidad de cuidados intensivos

UEV: Universidad Europea de Valencia

VMI: Ventilación mecánica invasiva

(8)

RESUMEN

Introducción:

La neumonía asociada al ventilador es una de las complicaciones más frecuentes en las unidades de cuidados intensivos, siendo ésta un problema de elevado coste socioeconómico. Esto, junto a una elevada morbimortalidad, realza la necesidad de mejorar el Sistema Nacional de Salud mediante una correcta formación del personal sanitario enfermero en sus cuidados.

Material y método:

Se realizó una revisión sistemática de la literatura científica sobre la neumonía asociada al ventilador en las bases de datos: PubMed, SciELO, CINAHL Complete y MEDLINE Complete. Los criterios de inclusión fueron: artículos escritos en castellano e inglés, publicados entre 2012 – 2022, que incluyesen pacientes adultos. Se evaluó la calidad de los estudios siguiendo las escalas PRISMA y Jadad.

Resultados: Los 7 artículos analizados coinciden en las medidas de prevención principales como la elevación de la cabecera, la higiene oral, la reducción de los días de ventilación según tolerancia y aspiración de secreciones y cambios en el sistema en caso necesario. Asimismo, un mayor número de enfermeros capacitados ayuda a disminuir la incidencia de la NAV.

Conclusiones: La existencia de protocolos y medidas de prevención, además de la formación del personal enfermero, se relaciona directamente con la disminución de la NAV.

Palabras clave: Neumonía asociada al ventilador, unidad de cuidados intensivos,

ventilación artificial, adulto, cuidados de enfermería.

(9)

ABSTRACT

Introduction: Ventilator-associated pneumonia is one of the most frequent complications in intensive care units, being a problem with a high socioeconomic cost.

This complication, together with a high morbidity and mortality, highlights the need to improve the National Health System through proper training of nursing staff in their care.

Material and method: A systematic review of the scientific literature on ventilator- associated pneumonia was carried out in the following databases: PubMed, SciELO, CINAHL Complete and MEDLINE Complete. The inclusion criteria were: articles written in Spanish and English, published between 2012-2022, that included adult patients. The quality of the studies was evaluated following the PRISMA and Jadad scales.

Results: The 7 articles analyzed coincide in the main prevention measures such as raising the head of the bed, oral hygiene, reducing the days of ventilation according to tolerance and aspiration of secretions and changes in the system if necessary. Likewise, a greater number of trained nurses helps reduce the incidence of VAP.

Conclusions: The existence of protocols and prevention measures, in addition to the training of nursing staff, is directly related to the decrease in VAP.

Keywords: Artificial respiration, intensive care units, ventilator-associated pneumonia,

adult, nursing care.

(10)

1. INTRODUCCIÓN

La neumonía asociada a ventilador (NAV) es la infección producida en el parénquima pulmonar en pacientes sometidos a ventilación mecánica invasiva durante al menos 48 horas, siendo una de las complicaciones principales en las unidades de cuidados intensivos (UCI)1-3. La NAV afecta hasta un 50% de los pacientes ingresados en UCI, la cual conlleva una mayor duración de la ventilación mecánica y un aumento de la estancia hospitalaria1.

1.1 MARCO TEÓRICO

La ventilación mecánica invasiva (VMI) es un tratamiento de soporte vital en el que mediante el uso de un ventilador se suministra soporte ventilatorio al paciente. Tiene como objetivo mejorar el intercambio gaseoso, disminuir el trabajo respiratorio y/o revertir la hipoxemia. Este tipo de ventilación está indicada en pacientes con hipoxemia severa, hipercapnia, compromiso neuromuscular, aumento del trabajo respiratorio o tórax inestable, al igual que se usa para permitir la sedación y/o relajación muscular4.

Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS) se encuentran entre las principales causas de morbimortalidad en pacientes hospitalizados, suponiendo un problema tanto para el propio paciente como para la salud pública5. Según explica Garay et al.5, la NAV es una complicación que ocurre en el 20-25% de los pacientes ingresados en UCI con VMI de una duración mayor a 48 horas. El factor más predisponente para padecerla es la cantidad de tiempo que el paciente se encuentra intubado, no obstante, otros de los factores pueden ser la posición de decúbito supino, la disminución del nivel de conciencia o que el paciente sea portador de sonda nasogástrica6. Según Miranda7, el riesgo de adquirirla es del 3% por día durante los cinco primeros días de ventilación mecánica, descendiendo al 2% entre el quinto y el décimo, llegando al 1% a partir del undécimo día.

Generalmente, los pacientes más propensos a sufrir NAV son aquellos mayores de 60 años de sexo masculino. Se asoció con mayor frecuencia a aquellos que padecían enfermedades cerebrovasculares, las cuales dan lugar a un coma moderado o severo e insuficiencia respiratoria, apareciendo los síntomas en un rango de entre cuatro y seis días posteriores al inicio de la VMI8.

Según Pérez et al.9 los microorganismos que con mayor frecuencia causan infecciones nosocomiales son los siguientes:

(11)

Tabla 1: Microorganismos causantes de infecciones nosocomiales.

MICROORGANISMOS

BACTERIAS HONGOS VIRUS

escherichia coli candida albicans virus sincitial respiratorio pseudomonas aeruginosa aspergillus spp citomegalovirus

staphylococcus aureus virus del herpes simple

klebsiella pneumoniae rotavirus

enterobacter spp enterococcus spp

estafilococos coagulasa negativos

Fuente: Pérez et al., 2012.

En España, la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y la Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC) desarrollaron el proyecto Neumonía Zero, con el fin de reducir la tasa de incidencia de la NAV en las UCI a menos de nueve episodios NAV por mil días de ventilación mecánica mediante una mejora en los cuidados de enfermería (tabla 2)10.

Tabla 2: Medidas de prevención Proyecto Neumonía Zero.

STOP NAV Medidas básicas de obligado cumplimiento

a. Formación y entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía aérea b. Higiene estricta de las manos antes de manipular la vía aérea

c. Higiene bucal utilizando clorhexidina (0,12% - 0,2%)

d. Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento (> 20 cm H2O) e. Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º

f. Favorecer los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y/o su duración g. Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales

Medidas optativas específicas altamente recomendables a. Aspiración continua de secreciones subglóticas

b. Descontaminación selectiva del tubo digestivo (completa u orofaríngea)

c. Antibióticos sistémicos (dos días) durante la intubación en pacientes con disminución del nivel de consciencia

Fuente: SEMICYUC y SEEIUC, 2011.

(12)

Este proyecto, por un lado, incluye recomendaciones específicas para la disminución de la NAV y, por otro, un nuevo marco de relaciones y comunicaciones entre los profesionales sanitarios, pudiendo aplicar de manera conjunta una serie de herramientas encaminadas a detectar los errores y proponer mejoras10.

En el cuidado del paciente crítico intubado es necesario el uso de equipos, materiales y elementos que permitirán proporcionar un cuidado de forma segura y precisa. Los enfermeros son aquellos profesionales que permanecen con los pacientes 24 horas al día los siete días a la semana, por lo que son los que más conocen al enfermo a nivel biopsicosocial. Por ende, es enfermería la encargada de aportar un cuidado integral de calidad con la ayuda del resto del equipo profesional11.

Los cuidados de enfermería en pacientes sometidos a VMI deben estar enfocados en reducir el riesgo de adquirir la NAV asegurando un entorno seguro y aséptico donde el paciente crítico pueda evolucionar sin ningún tipo de complicaciones12. Se han desarrollado diferentes estudios en los que se identifican las mejores técnicas que se deben aplicar para reducir el riesgo de NAV. La mayoría de estos estudios coinciden en que la elevación del decúbito más de 30º y la higiene bucal son los cuidados por excelencia que enfermería debe llevar a la práctica para prevenir la NAV13.

1.2 JUSTIFICACIÓN

Pese a la disminución de la incidencia de la NAV en UCI en los últimos 15 años según la Red Nacional de Seguridad Sanitaria (NHSN), existen múltiples discrepancias a la hora de aplicar criterios de vigilancia y cuidados de enfermería para prevenir este tipo de complicaciones13. Dada la importancia que tienen estos cuidados en pacientes sometidos a VMI, la introducción de mejoras en este ámbito, con protocolos y guías actualizadas, así como la inversión en investigación científica y recursos sanitarios, puede dar lugar a una mayor disminución de la incidencia de la NAV. Resumiendo, se trata de conseguir una mejora del Sistema Nacional de Salud (SNS), tanto a nivel de salud como económico mediante una correcta formación del personal sanitario enfermero en sus cuidados.

(13)

2. OBJETIVOS E HIPÓTESIS 2.1 OBJETIVO PRINCIPAL

Analizar las actuaciones de enfermería en el paciente sometido a ventilación mecánica invasiva en la unidad de cuidados intensivos, para prevenir la neumonía asociada a ventilador.

2.2 OBJETIVOS SECUNDARIOS

• Analizar la epidemiología de la neumonía asociada a ventilación mecánica.

• Definir el diagnóstico clínico de la neumonía asociada a ventilador.

• Describir las medidas de prevención de la neumonía concomitante al ventilador.

2.3 HIPÓTESIS

Una mejora en la calidad y los cuidados de enfermería supone una disminución de la incidencia de la neumonía asociada a ventilador en pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos.

(14)

3. MATERIAL Y MÉTODOS

3.1. PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

Para la realización de la siguiente revisión sistemática sobre el tema a tratar, se plantea la pregunta de investigación a partir del formato de tipo pregunta PICO14:

Tabla 3: Pregunta de Investigación formato PICO.

Paciente (P) Intervención (I) Comparación (C) Outcome (O) Paciente adulto

sometido a VMI en la UCI

Actuaciones de enfermería en el cuidado del paciente sometido a VMI en la UCI

No se realiza

comparación Garantizar unos

correctos cuidados de enfermería al paciente sometido a VMI ingresado en la UCI

Fuente: Elaboración propia, 2021.

De esta manera, la pregunta a partir de la cual parte la investigación tendría el siguiente resultado: ¿Cuáles son los factores determinantes y los cuidados de enfermería para prevenir la neumonía asociada al ventilador en pacientes adultos ingresados en la unidad de cuidados intensivos?

3.2. CRITERIOS DE SELECCIÓN

Los criterios de inclusión para realizar dicha revisión sistemática son:

- Pacientes adultos ingresados en UCI que sean portadores de VMI.

- Año de publicación: En los últimos 10 años.

- Lengua: Español o Inglés.

Por lo contrario, los criterios de exclusión son los siguientes:

- Artículos que obtengan una puntuación inferior a la mitad en las escalas de valoración de los artículos seleccionados.

- Artículos duplicados.

3.3. TIPO DE ESTUDIO Y PLANIFICACIÓN

El diseño de este estudio es una revisión sistemática. Para ello, se realizó una búsqueda sistemática en diferentes fuentes de información mediante una estrategia de búsqueda que explicaremos posteriormente siguiendo las normas de la declaración PRISMA15. De esta

(15)

estrategia, se obtuvieron los artículos utilizados para su análisis y así poder dar respuesta a nuestra pregunta de investigación y a los objetivos planteados.

Las fuentes de información utilizadas fueron bases de datos electrónicas, al igual que artículos obtenidos mediante bola de nieve. Asimismo, se aplicaron filtros indicados en los criterios de inclusión comentados anteriormente.

3.4. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA 3.4.1. Descriptores y términos empleados

Al comienzo de la búsqueda sistemática de información, se seleccionaron una serie de Descriptores de Ciencias de la Salud (DeCS)16 del portal BRIEME, además de descriptores en inglés utilizando los Medical Subject Headings (MeSH)17. Estos descriptores han sido utilizados en la ecuación de búsqueda, mostrados en la tabla 4.

Tabla 4: Descriptores seleccionados para la búsqueda

MESH DECS

Artificial respiration Respiración artificial

Intensive care unit Unidad de cuidados intensivos

Noninvasive ventilation Ventilación no invasiva

Pneumonia, ventilator-associated Neumonía asociada a ventilador

Adult Adulto

Nursing care Cuidados de enfermería

Fuente: Elaboración propia, 2021.

Una vez realizada esta selección, se procedió a realizar la ecuación de búsqueda mediante los operadores booleanos AND y NOT. A su vez, se aplicaron filtros y limitaciones en las diferentes bases de datos, teniendo en cuenta aquellos como el año de publicación, el idioma, el tipo de estudio y la edad.

3.4.2. Bases de datos bibliográficas

Las bases de datos bibliográficas utilizadas para la búsqueda fueron MEDLINE Complete18 y PubMed19, ambas de lengua inglesa para ciencias de la salud. A su vez, se utilizó CINAHL Complete20, centrada en el ámbito enfermero, también de lengua inglesa. Otra de las bases de datos utilizadas fue SciELO21.

(16)

3.5. DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES DE ESTUDIO

En lo que respecta a las variables, se obtuvieron dos grupos con sus respectivos tipos, explicados en la tabla 5:

Tabla 5: Variables de la revisión sistemática

VARIABLES RELACIONADAS CON EL

ESTUDIO VARIABLES RELACIONADAS CON LA REVISIÓN

SISTEMÁTICA

País: Cualitativa nominal Base de datos bibliográfica: Cualitativa nominal, en este caso PubMed, Medline, Scielo, y Cinahl

Cuidados de enfermería: Cualitativa nominal Año de publicación: Cuantitativa discreta

Edad: Cuantitativa continua Idioma: Cualitativa nominal, obteniendo inglés o español Pruebas diagnósticas: Cualitativa nominal Tipo de estudio: Cualitativa nominal

Tiempo de intubación: Cuantitativa continua País de publicación: Cualitativa nominal Revista de publicación: Cualitativa nominal

Calidad metodológica: Cualitativa binaria, escalas PRISMA y Jadad

Fuente: Elaboración propia, 2021.

3.6. RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES

Para la realización de la siguiente revisión solo se necesitó una revisora encargada de realizar la búsqueda de artículos en las diferentes bases de datos, pasar las escalas correspondientes, realizar la lectura, análisis de los mismos y, llevar a cabo la redacción del presente estudio.

3.7. PROCESO DE SELECCIÓN DE LA MUESTRA

Una vez realizada la ecuación de búsqueda, se anotaron los artículos encontrados en la búsqueda realizada desde 2012 al 2022, siendo: 6 artículos escogidos de MEDLINE Complete18, 2 artículos de SciELO21, 4 de PubMed19 y 5 de CINAHL Complete20 (17 en total). De todos estos, se realizó una lectura de resúmenes y títulos y se discriminaron según cada base de datos, obteniendo: 3 artículos de MEDLINE Complete18, 1 de SciELO21, 2 de PubMed19 y 1 de CINAHL Complete20. Se puede observar el flujograma realizado para cada base de datos en el Anexo 1.

Las muestras pudieron ser conseguidas a texto completo gracias al uso de las bibliotecas de distintos hospitales, al igual que del servicio de préstamo interbibliotecario de la Universidad

(17)

Europea de Valencia (UEV). Posteriormente, se eliminaron los artículos duplicados. Un total de 7 artículos se obtuvieron de esta búsqueda principal, mostrados en la tabla 6.

Tabla 6: Bases de datos y artículos escogidos según la búsqueda

BASE DE DATOS

ECUACIÓN DE BÚSQUEDA

FILTROS ARTÍCULOS

ENCONTRADOS

ARTÍCULOS SELECCIONADOS MEDLINE

Complete (Artificial respiration) NOT (Noninvasive ventilation) AND (Intensive care unit) AND (Adult) AND (Pneumonia, ventilator- associated) AND (Nursing care)

Año: 2012 – 2022

Idioma: Español o inglés

Edad: Adultos +18

6 3

SciELO (Artificial respiration) NOT (Noninvasive ventilation) AND (Intensive care unit) AND (Adult) AND (Pneumonia, ventilator- associated) AND (Nursing care)

Año: 2012 – 2022

Idioma: Español o inglés

Edad: Adultos +18

2 1

PubMed (Artificial respiration) NOT (Noninvasive ventilation) AND (Intensive care unit) AND (Adult) AND (Pneumonia, ventilator- associated) AND (Nursing care)

Año: 2012 – 2022

Idioma: Español o inglés

Edad: Adultos +18

4 2

CINAHL

Complete (Artificial respiration) NOT (Noninvasive ventilation) AND (Intensive care unit) AND (Adult) AND (Pneumonia, ventilator- associated) AND (Nursing care)

Año: 2012 – 2022

Idioma: Español o inglés

Edad: Adultos +18

5 1

TOTAL 17 7

Fuente: Elaboración propia, 2022.

Finalmente, se procedió a medir la calidad de los diferentes artículos con las escalas PRISMA15 y la escala Jadad22 (Anexo 2 y 3). El proceso de selección explicado se muestra en el diagrama de flujo expresado como figura 1.

(18)

Figura 1: Diagrama de flujo de la búsqueda bibliográfica

Fuente: Elaboración propia, 2022

Publicaciones identificadas en las búsquedas de las diferentes bases de

datos:

109

Publicaciones seleccionadas para la lectura de título y resumen:

32

Publicaciones seleccionadas para lectura crítica:

22

Publicaciones seleccionadas tras lectura crítica:

17

Artículos seleccionados para el trabajo:

N = 7

Publicaciones excluidas por no cumplir criterios

de inclusión:

77

Publicaciones excluidas tras lectura de título y

resumen:

10

Publicaciones excluidas por duplicidad:

5

(19)

3.8. ANÁLISIS DE LA CALIDAD METODOLÓGICA

Al realizar la lectura de los artículos seleccionados se valoró la evidencia de las investigaciones para evaluar la calidad metodológica de los mismos. Los artículos se analizaron según el tipo de investigación, siendo ensayos clínicos y revisiones sistemáticas.

Las escalas utilizadas se encuentran en el presente estudio a modo de checklist, obteniendo una puntuación para cada artículo (Anexos 4 y 5). Todos ellos superaron la puntuación media, siendo escogidos para esta revisión sistemática.

3.9. ANÁLISIS DE LOS DATOS

El análisis realizado fue de tipo narrativo, agrupando la información según las variables de estudio presentadas posteriormente. Así mismo, se utilizó Microsoft Excel® para la elaboración de gráficos y presentación de datos relevantes.

(20)

4. RESULTADOS

Los resultados obtenidos fueron extraídos de los artículos seleccionados para su revisión.

Finalmente, un total de siete artículos fueron analizados: seis revisiones sistemáticas y un ensayo clínico no aleatorizado. Se han escogido artículos fuera de Europa para poder establecer un mayor número de comparaciones.

4.1. RESULTADOS RESPECTO A LA EPIDEMIOLOGÍA DE LA NAV

De los diferentes artículos encontrados, se ha podido extraer información respecto a la epidemiología de la NAV. Gutiérrez et al.23 en 2019, expusieron diferentes criterios epidemiológicos, siendo estos los siguientes:

- Edad: Uno de los factores más significantes, puesto que pacientes mayores de 75 años tienen más probabilidad de sufrir infecciones nosocomiales en comparación con otras edades.

- Tipo de enfermedad: Pacientes con enfermedades previas graves tienen un mayor riesgo de evolucionar hacia un peor pronóstico.

- Tipo de país por estado de desarrollo: El nivel socioeconómico de cada país juega un papel importante en la incidencia de la NAV. En países de desarrollo, la probabilidad de sufrir NAV es mayor que en países desarrollados.

- Tipo de población: El tipo de paciente ingresado en UCI, en comparación con otras patologías, aumenta el grado de exposición a factores de riesgo para sufrir NAV. Se plantea un análisis de subgrupos para prevenir la NAV.

- Tipo de aparición de la enfermedad: El inicio de síntomas iniciales de NAV se dividen en dos subgrupos según los síntomas sean de inicio temprano o tardío.

- Tipo de microorganismos causales: Según el tipo de agente patógeno causante de la NAV existe una división en subgrupos en función de su potencial para desarrollar multirresistencia, siendo estos microorganismos de bajo o alto riesgo.

- Método de diagnóstico: Existen diferentes métodos de diagnóstico de la NAV, considerándose criterios clínicos y hallazgos radiológicos con confirmación microbiológica.

- Presencia y tipo de inmunosupresión: Los pacientes inmunodeprimidos, como son los pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), pacientes oncológicos o antecedentes de uso de fármacos inmunosupresores tienen un mayor riesgo de padecer NAV.

- Presencia y tipo de tratamiento antimicrobiano inicial: Pacientes que hayan sido tratados

(21)

- Presencia y tipo de protocolo NAV: Existen una gran variedad de estrategias de prevención de NAV que pueden influir a la aparición de la misma.

Todos estos criterios epidemiológicos destacan la necesidad de identificar a priori los pacientes en estado crítico de riesgo medio y alto, teniendo en cuenta los factores de riesgo, para poder evitar de manera significativa esta complicación.

4.2. RESULTADOS RESPECTO AL DIAGNÓSTICO DE LA NAV

Según Fan et al.24, el diagnóstico clínico de la NAV se basa en diferentes signos clínicos, radiografía de tórax y análisis microbiológicos, explicados en la tabla 7.

Tabla 7: Diagnóstico clínico de la NAV.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA NAV

SIGNOS CLÍNICOS RADIOGRAFÍA DE TORAX ANÁLISIS MICROBIOLÓGICOS Cambios en el esputo o

secreciones traqueales

purulentas Desarrollo de nuevos infiltrados Indicadores no específicos de infección

Tos Presencia de infiltrados persistentes

Leucocitosis (>12x109 WBC/L) o Leucopenia (<4,0x109 WBC/L) Temperatura >38º o <36º

Estertores o sonidos respiratorios bronquiales

Empeoramiento de la oxigenación

Fuente: Elaboración propia, 2022.

(22)

4.3. RESULTADOS RESPECTO A LAS MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE LA NAV

En los cuidados realizados por enfermería, existen diferentes estudios en los que se definen las medidas de prevención de la NAV25-27, sin embargo, la mayoría de estos coinciden en que las medidas de prevención principales son las expuestas en la tabla 8.

Tabla 8: Medidas principales de prevención de la NAV.

MEDIDAS PRINCIPALES DE PREVENCIÓN DE LA NAV

Mantener elevada la cabecera de la cama 30º – 45º

Mantener una buena higiene oral mediante clorhexidina al 0.12% cada 2 – 4h y una higiene dental cada 12h Reducir los días de ventilación mecánica según tolerancia del paciente

Aspiración de secreciones y reemplazo de circuitos solo en caso necesario

Fuente: Elaboración propia, 2022.

La higiene bucal es una de las medidas más importantes en la prevención de la NAV, Amiri et al.28 realizó un estudio en el que compara la eficacia de diferentes enjuagues bucales como son la clorhexidina al 0.2% y la miel al 12.5% sobre la colonización bacteriana orofaríngea, sin embargo, ninguna de las dos contribuyó a la reducción de la misma.

En el estudio realizado por Vieira et al.25, se describe que la falta de personal capacitado aumenta el riesgo de adquirir la NAV, puesto que la elevada carga de enfermería puede dar lugar a una falta de recursos y cuidados óptimos. Un aumento en el número de enfermeras por paciente y una buena capacitación disminuye notablemente la incidencia. A su vez, el uso de protocolos como el Protocolo Francés de Destete, el cual tiene como fin disminuir el tiempo de ventilación, disminuiría también, el riesgo de complicaciones y, por ende, la estancia hospitalaria. Otra de las medidas de prevención que exponen Vieira et al.25 es saber identificar cuándo cambiar los circuitos de aspiración, puesto que una manipulación innecesaria puede aumentar el riesgo de NAV. Se recomienda cambiar los circuitos únicamente cuando estén sucios y/o dañados.

En cuanto a la técnica de aspiración de secreciones, se llegó a la conclusión de que los equipos de aspiración deben ser esterilizados después de cada uso, puesto que, a las 24 horas de intubación, aproximadamente el 94% de los sistemas de aspiración traqueal son colonizados por los microorganismos patógenos de la cavidad oral25. Wen et al.29 refieren que no existen diferencias importantes en cuanto a la aspiración continua o intermitente de las mismas. Ambas dos previenen la enfermedad, no obstante, no reducen de manera significativa la estancia en UCI

(23)

o la duración de la VMI. Sin embargo, la realización de aspiración continua mediante un sistema central de succión de presión negativa puede dar lugar a necrosis y daños en la zona subglótica, dando lugar también a otro tipo de complicaciones. Por otro lado, se ha observado que la realización de aspiraciones de manera intermitente con el uso de la jeringa reduce el daño de la zona local, evitando así otras complicaciones.

Además de estas medidas de prevención, en el estudio realizado por Alecrim et al.26 se definen otro tipo de medidas como son la profilaxis antitrombótica, la prevención de úlceras gástricas mediante una buena alimentación enteral o, en su defecto, parenteral, con un buen aporte calórico, el uso de agua estéril en el respirador, el control diario de la sedación y la revisión periódica de los protocolos utilizados en la unidad.

Se realizó, a modo de tabla (Tabla 9), el análisis de las diferentes variables:

Tabla 9: Resultados obtenidos a partir de la literatura consultada.

TÍTULO AUTOR,

AÑO INTERVENCIÓN RESULTADOS CONCLUSIONES PUNTUACIÓN

ESCALAS Clinical

epidemiology and outcomes

of ventilator-

associated pneumonia in critically ill adult patients:

protocol for a large- scale systematic review and planned meta-analysis.

Gutiérrez et al.

2019

Investigar la clínica epidemiológica de la NAV

No hay una clara definición de la epidemiología clínica de la NAV

Necesidad de identificar a los pacientes

críticamente enfermos en riesgo de padecer NAV,

diseño de

protocolos

PRISMA: 25

Does ventilator- associated event surveillance detect ventilator-associated pneumonia in intensive care units?

A systematic review and meta-analysis

Fan et al. 2016 Evaluar la coherencia entre la vigilancia de la VAE y la vigilancia tradicional de la NAV

La vigilancia de VAE detectó menos casos de NAV posible y probable entre pacientes ventilados

La vigilancia de VAE no detecta con precisión los casos de NAV tradicional en las UCI.

PRISMA: 20

Acciones de

enfermería para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica:

revisión sistemática

Vieira et al.

2014

Identificar acciones de enfermería implementadas en la prevención de la NAV en pacientes intubados en UCI

Destaques:

Elevación decúbito de 30º, higiene oral, formación de enfermería

Los cuidados de enfermería deben ser utilizados en la prevención de la NAV

PRISMA: 20

(24)

Strategies for preventing ventilator- associated

pneumonia: an integrative review

Alecrim et al.

2019

Identificar estudios sobre estrategias de prevención de neumonía asociada a ventilación mecánica

Medidas más frecuentes: acostado con la cabeza levantada, higiene

bucal con

clorhexidina y reducción de la sedación siempre que sea posible

La aplicación de estas medidas de manera conjunta se muestra eficaz en la reducción de la incidencia de la NAV

PRISMA: 19

Prevention of VAP:

Endless evolving evidences–systematic literature review

Isac et al. 2021 Asimilar la evidencia reciente para la prevención de NAV

Las estrategias preventivas de NAV

basadas en

evidencia son la prevención de la aspiración, la minimización de los días de ventilación, la reducción de la carga de patógenos, las prácticas seguras

de succión

endotraqueal y las medidas

farmacéuticas preventivas

La literatura recomienda que la adherencia a los protocolos mejore con educación y capacitación y mediante la reducción de la relación enfermera- paciente a 1:1 en las unidades de cuidados críticos

PRISMA: 21

Comparative efficacy of honey 12.5% and chlorhexidine 0.2%

mouthwashes on the oropharyngeal bacterial colonization in mechanically- ventilated patients: a randomized

controlled trial

Amiri et al.

2020

Comparar la eficacia del enjuague bucal con miel al 12.5% y la solución de clorhexidina al 0.2% para reducir tasa de colonización bacteriana en pacientes con VMI

No existen

diferencias

significativas entre los dos grupos

Ninguna de las dos soluciones

contribuyó a la reducción de la colonización bacteriana

orofaríngea. Se necesita más investigación

JADAD: 4

Continuous Versus Intermittent

Subglottic Secretion Drainage to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia: A Systematic Review

Wen et al.

2017

Comparación del

drenaje de

secreciones subglóticas

continuo e

intermitente en pacientes que reciben VMI

El cociente de riesgo resumido entre el drenaje

continuo e

intermitente para la incidencia de la NAV fue de 0.83

No hay diferencias entre el drenaje

continuo e

intermitente

PRISMA: 25

Fuente: Elaboración propia, 2022.

(25)

5. DISCUSIÓN

Tras la revisión de los artículos seleccionados podemos observar la necesidad de seguir investigando de manera constante sobre las medidas de prevención en la NAV, detallando aspectos a tener en cuenta y mejorías respecto a la morbimortalidad.

La neumonía asociada al ventilador es una de las complicaciones que presenta una elevada incidencia y morbimortalidad30. Esta complicación es una de las preocupaciones centrales por parte de los profesionales sanitarios debido a su gran impacto económico y social a pesar de los avances microbiológicos, los cuidados de enfermería y la mejora en las medidas de prevención31. El 80% de episodios de neumonía nosocomial se debe a pacientes con vía aérea artificial, afectando a pacientes de todas las edades, siendo más prevalente en aquellos con factores de riesgo y comorbilidades asociadas32.

Los criterios epidemiológicos juegan un papel importante en el diagnóstico de la NAV.

En el estudio realizado por Gutiérrez et al.23 pacientes mayores de 75 años con patologías graves sometidos a ventilación mecánica tienen mayor riesgo de sufrir NAV, al igual que dependiendo del tipo de país por el estado de desarrollo, el tipo de población, la presencia o no de inmunosupresión y el tipo de microorganismos causantes, así como el tipo de antibioterapia, interfieren en la aparición de la NAV.

En el estudio realizado por Villamil et al.33, en el que referencia al Sistema Nacional Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) de los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades34, se estimó una frecuencia acumulada de esta complicación entre 2.4 y 14.7 casos por 1.000 días de ventilación en distintas UCIs, con frecuencias que varían entre diez y quince casos por 1.000 días de ventilación.

En otro de los estudios realizado por Rello et al.35 en 1999, ya se definió los diferentes factores de riesgo de la NAV realizando un seguimiento en 250 pacientes intubados durante las primeras 48 horas. En este, se explica que muchos de estos factores de riesgo se superponen, incluyendo las condiciones del paciente, los problemas de control de infecciones, las alteraciones en las defensas del huésped y la exposición bacteriana.

Según Peña31, la NAV se desarrolla como consecuencia de la aspiración de secreciones contaminadas por microorganismos patógenos, alcanzando así el tracto respiratorio. Este autor, refiere los criterios de sospecha de NAV según exista la presencia de fiebre mayor de 38.2º, secreciones purulentas y/o infiltrados pulmonares. Como criterios menores, define la leucocitosis o leucopenia, hipoxemia y/o inestabilidad hemodinámica. Otros autores como Fan et al.22, también consideran la temperatura menor de 36º como un criterio diagnóstico de la NAV, al igual que los cambios en el esputo o la presencia de estertores.

(26)

Existen numerosas medidas de prevención contra la NAV, entre estas, la mayoría de estudios analizados coinciden en que las principales medidas son la elevación de la cabecera 30 – 45º, realización de una buena higiene oral, reducir según lo posible los días de sedación y una correcta aspiración de secreciones25-27.

Otros autores como Klompas et al.36 definen medidas de prevención como son la movilización precoz del paciente, manteniendo una condición física adecuada, realizar una traqueotomía temprana y cambios posturales.

Dada la importancia que tiene enfermería en el cuidado del paciente intubado en la UCI, puesto que son fundamentales tanto en la prevención como en la detección precoz de este tipo de complicaciones, en los estudios analizados se incide en la necesidad de una buena capacitación por parte del personal sanitario25-27,37. Es por esto que, unos buenos conocimientos prácticos en cuanto al uso de protocolos como el de destete ventilatorio, son fundamentales para prevenir la NAV. El destete ventilatorio implica la transición entre un soporte ventilatorio total hasta la ventilación espontánea. Este proceso se realiza una vez pasadas las 24 horas de ventilación mecánica, pues se considera que el paciente ya ha desarrollado dependencia del respirador. El momento en el que se comienza el destete lo indica el estado fisiopatológico, psicosocial y conductual del paciente, previo a una valoración.

En el estudio realizado por Rodríguez37 en 2018, se definen las condiciones fisiológicas óptimas para comenzar a destetar, expuestas en la tabla 10.

Tabla 10: Condiciones fisiológicas óptimas para comenzar el destete.

CONDICIONES FISIOLÓGICAS ÓPTIMAS PARA COMENZAR EL DESTETE VMI en presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) con ventilación soporte

Fracción inspiratoria de oxígeno en el aire inspirado (FiO2) £ 40%

Presión parcial de oxígeno (PaO2) ³ 60 mmHg

Presión al final de espiración positiva (PEEP) £ 5 cmH2O Saturación de oxígeno (SatO2) ³ 90%

Sin soporte inotrópico

Tensión Arterial Sistólica (TAS) entre 70 – 180 mmHg

Frecuencia cardíaca (FC) entre 50 – 140 pulsaciones por minuto Frecuencia respiratoria (FR) < 25 respiraciones por minuto Glasgow ³ 13

(27)

La enfermería juega un papel fundamental en la realización de estos protocolos, puesto que, dentro del equipo sanitario, permiten establecer juicios sobre el estado del paciente debido al amplio conocimiento que tienen sobre él. Gracias a dicho conocimiento, enfermería es capaz de identificar a aquellos pacientes que estén preparados para comenzar el protocolo de destete37.

Sin embargo, en numerosos estudios refieren que la falta de personal sanitario, de ratios enfermero – paciente disminuidos y de la falta de conocimientos teórico – prácticos en esta área, supone un aumento en la incidencia de la NAV25-27. Vieira et al.25 en su estudio refiere que existen medidas de prevención difíciles de realizar, como la higiene oral, con la posibilidad de desplazar el tubo endotraqueal, refiriendo que ésta no es una medida importante, lo cual es preocupante ya que una mala higiene oral se identifica directamente con un aumento de la incidencia de la NAV.

A su vez, en este estudio se identificó que el aumento del número de enfermeros por pacientes se asoció a una disminución de la NAV y una buena formación mejoró la adherencia a los protocolos vigentes.

Algo a destacar en el artículo de Raurell38 acerca de la formación de enfermería en la UCI concluyó que la formación enfermera se relaciona directamente con la seguridad de los pacientes, puesto que se obtuvieron unos resultados de 6.01 cada 1.000 días de VMI antes de la formación, frente a 1.91 cada 1.000 días de VMI tras la formación. Al mismo tiempo, otro de los estudios donde se analizan los cuidados de enfermería, refiere que el buen cumplimiento de los protocolos, higiene bucal, aspiración orofaríngea, cambios posturales y tolerancia a la nutrición enteral, disminuye la incidencia de NAV39.

En el estudio realizado por López et al.40 en 2017, donde se realizó un estudio cuantitativo acerca del conocimiento y la práctica de 48 enfermeras de la UCI, se observó un conocimiento medio del 56.3%. El 87.5% del personal tiene menor conocimiento en el uso de los sistemas de aspiración. A su vez, en cuanto a la práctica, se encontró que un 95.8% refirió una práctica adecuada. Con esto, se recomienda la necesidad de implementar acciones dirigidas a reforzar el conocimiento teórico – práctico del personal de enfermería mediante la implementación de guías y protocolos de prevención. De esta manera, los resultados obtenidos apoyan la idea de que la literatura consultada no se aleja de la realidad.

5.1. LIMITACIONES DEL ESTUDIO Y FUTURAS LÍNEAS

La limitación principal encontrada ha sido la escasez de estudios de calidad metodológica enfocados a los cuidados propios de enfermería, sobre todo los ensayos clínicos. La literatura consultada se basa fundamentalmente en las prevenciones a nivel clínico del paciente, sin hacer demasiado hincapié en el papel del personal de enfermería. De esta misma manera, la falta de guías y protocolos a nivel de Europa y España, hacen que en la actualidad varias preguntas sigan

(28)

sin respuesta en cuanto a la epidemiología asociada, por lo que hay abundante espacio para seguir avanzando en este tipo de investigaciones tanto a nivel europeo como nacional. A su vez, debido al periodo de pandemia que hemos sufrido, ha resultado dificultoso la falta de información estadística durante estos años acerca del protocolo de Neumonía Zero.

Como líneas futuras, realizar ensayos clínicos aleatorizados sobre la NAV a nivel nacional ayudaría a aportar los conocimientos necesarios para elaborar una guía específica en cuidados enfermeros. En España, la implementación de enfermeras especializadas en UCI, para abordar este tipo de pacientes de una forma más efectiva, ayudaría a disminuir la morbimortalidad de la NAV.

(29)

6. CONCLUSIONES

Principalmente podemos observar que la NAV es una de las complicaciones que más preocupan en las UCIs. A pesar de establecer unos criterios epidemiológicos y conocer los factores de riesgo relacionados, el diagnóstico clínico es dificultoso, ya que la sintomatología es amplia y difusa, por lo que esto supone un elevado coste socioeconómico y una elevada morbimortalidad.

Los estudios analizados permiten establecer una pequeña guía de cuidados enfermeros específicos para disminuir esta incidencia, aportando medidas de prevención y protocolos vigentes, haciendo especial hincapié en aquellos pacientes con elevado riesgo de sufrir este tipo de complicación.

En otro orden de ideas se puede observar que una formación específica del personal sanitario y la adherencia a protocolos de prevención disminuye de forma notable las tasas de morbimortalidad de la NAV.

Por tanto, se concluye que una correcta actuación enfermera en la unidad de cuidados intensivos, acompañada de un buen diagnóstico clínico y protocolos vigentes, ayuda a prevenir la neumonía asociada al ventilador

(30)

7. BIBLIOGRAFÍA

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(35)

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(36)

8. ANEXOS

ANEXO 1. FLUJOGRAMAS DE LAS BÚSQUEDAS BIBLIOGRÁFICAS

Gráfico 1: Flujograma de la búsqueda bibliográfica en MEDLINE Complete18

(37)

Gráfico 2: Flujograma de la búsqueda bibliográfica en PubMed19

Fuente: Elaboración propia, 2022.

(38)

Gráfico 3: Flujograma de la búsqueda bibliográfica en CINAHL Complete20

(39)

Gráfico 4: Flujograma de la búsqueda bibliográfica en SciELO21

Fuente: Elaboración propia, 2022.

(40)

ANEXO 2: ESCALA DE VALORACIÓN PRISMA

(41)

Fuente: Declaración Prisma15, 2021.

(42)

ANEXO 3: ESCALA DE VALORACIÓN JADAD

Fuente: Manterola y Otzen41, 2015.

(43)

ANEXO 4: ESCALA PRISMA PASADA A LAS REVISIONES SISTEMÁTICAS

ÍTEM Gutiérrez et al. 2019

Fan et al.

2016

Vieira et al. 2014

Alecrim et al. 2019

Isac et al.

2021

Wen et al.

2017

1 SI SI SI SI SI SI

2 SI SI SI SI SI SI

3 SI SI SI SI SI SI

4 SI SI SI SI SI SI

5 SI SI SI NO SI SI

6 SI SI SI SI SI SI

7 SI SI SI SI SI SI

8 SI SI SI SI SI SI

9 SI SI SI SI SI SI

10a SI SI SI SI SI SI

10b SI SI SI SI SI SI

11 SI SI SI SI SI SI

12 SI NO SI NO NO SI

13a SI NO SI SI NO SI

13b SI NO SI SI NO SI

13c SI NO SI SI NO SI

13d SI NO SI SI NO SI

13e SI NO SI SI NO SI

13f SI NO SI SI NO SI

14 SI SI NO SI SI SI

15 SI NO NO NO NO SI

16a SI SI NO NO SI SI

16b SI SI NO NO SI SI

17 NO SI SI SI SI SI

18 SI SI SI SI SI SI

19 SI NO NO NO NO SI

20a NO SI SI SI SI NO

20b NO SI SI SI SI NO

20c NO SI SI SI SI NO

(44)

20d SI SI NO SI SI SI

21 SI SI NO SI SI SI

22 SI NO NO NO NO SI

23a SI SI SI NO SI SI

23b SI SI SI NO SI SI

23c SI SI SI NO SI SI

23d SI SI SI NO SI SI

24a SI SI SI SI SI SI

24b SI SI SI SI SI SI

24c SI SI SI SI SI SI

25 SI NO SI SI SI SI

26 SI SI SI SI SI SI

27 SI NO NO NO NO NO

TOTAL 25/27 20/27 20/27 19/27 21/27 25/27

Fuente: Elaboración propia, 2022.

(45)

ANEXO 5: ESCALA JADAD PASADA A ENSAYOS CLÍNICOS

ÍTEM Amiri et al. 2020

1 SI

2 NO

3 SI

4 SI

5 SI

TOTAL 4

Fuente: Elaboración propia, 2022.

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