Universidad Autónoma de Madrid Facultad de Medicina
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: ESTUDIO DE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA PULMONAR. ANÁLISIS
DE HALLAZGOS Y FACTORES PRONÓSTICOS.
María Luz Parra Gordo
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Universidad Autónoma de Madrid Facultad de Medicina
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: ESTUDIO DE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA PULMONAR. ANÁLISIS
DE HALLAZGOS Y FACTORES PRONÓSTICOS.
María Luz Parra Gordo
Tesis doctoral
Madrid 2016
FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA
TESIS DOCTORAL
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: ESTUDIO DE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA PULMONAR.
ANÁLISIS DE HALLAZGOS Y FACTORES PRONÓSTICOS.
Autor: María Luz Parra Gordo
Dirección: Prof. Dra. Dña. Paloma Caballero Sánchez-Robles Prof. Dra. Dña. Alfonsa Friera Reyes
Prof. Dr. D. Napoleón Pérez Farinós
7
La Dra. Dña. Paloma Caballero Sánchez-Robles, profesora asociada del Departamento de Medicina (Radiodiagnóstico) de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid y Jefe de Sección del Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Universitario de La Princesa.
CERTIFICA:
que el trabajo: "TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: ESTUDIO DE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA PULMONAR. ANÁLISIS DE HALLAZGOS Y FACTORES PRONÓSTICOS", ha sido realizado por Dña.
María Luz Parra Gordo bajo mi dirección y tutela y que el mismo reúne la originalidad, rigor metodológico y demás requisitos legales para proceder a su defensa pública como Tesis Doctoral.
Y para que así conste a efectos académicos, firmo el presente certificado en Madrid, a 11 de noviembre de 2016.
Dra. Paloma Caballero Sánchez-Robles
La Dra. Dña. Alfonsa Friera Reyes, colaboradora docente del departamento de Medicina (Radiodiagnóstico) de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid y jefe de Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Universitario de La Princesa.
CERTIFICA:
que el trabajo: "TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: ESTUDIO DE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA PULMONAR. ANÁLISIS DE HALLAZGOS Y FACTORES PRONÓSTICOS", ha sido realizado por Dña.
María Luz Parra Gordo bajo mi dirección y tutela y que el mismo reúne la originalidad, rigor metodológico y demás requisitos legales para proceder a su defensa pública como Tesis Doctoral.
Y para que así conste a efectos académicos, firmo el presente certificado en Madrid, a 11 de noviembre de 2016.
11
El Dr. Don Napoleón Pérez Farinós, profesor asociado de la Universidad Complutense de Madrid. Agencia Española de Consumo, Seguridad Alimentaria y Nutrición. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
CERTIFICA:
que el trabajo: "TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: ESTUDIO DE TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA PULMONAR. ANÁLISIS DE HALLAZGOS Y FACTORES PRONÓSTICOS", ha sido realizado por Dña.
María Luz Parra Gordo bajo mi dirección y tutela y que el mismo reúne la originalidad, rigor metodológico y demás requisitos legales para proceder a su defensa pública como Tesis Doctoral.
Y para que así conste a efectos académicos, firmo el presente certificado en Madrid, a 11 de noviembre de 2016.
Dr. Napoleón Pérez Farinós
A Ángel.
A Beatriz e Irene.
A mis padres y hermanos.
17
AGRADECIMIENTOS
A la doctora Paloma Caballero, codirectora de esta tesis, por su visión estructurada, su ayuda, su confianza y su tiempo.
A la doctora Alfonsi Friera, codirectora de esta tesis, referente formativo, compañera y jefe de servicio, por su apoyo y la flexibilidad laboral que han permitido los últimos meses de intenso trabajo.
Al doctor Napoleón Pérez Farinós, codirector de esta tesis, por todos los años de amistad, la energía en los momentos de desánimo y su inestimable ayuda en el análisis estadístico.
A todos los médicos, adjuntos y residentes, a los técnicos y enfermeras, y resto del personal del Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital de La Princesa por su colaboración durante tantos años diagnosticando embolismos pulmonares que han hecho posible la realización de este trabajo.
A mis padres y hermanos, por los ánimos que han conseguido que este proyecto concluya satisfactoriamente.
Y finalmente, al Dr. Ángel Aroca, compañero inseparable desde hace veinticinco años y a nuestras hijas, Beatriz e Irene, por los ánimos, la paciencia y la comprensión en los momentos de flaqueza y desánimo.
ÍNDICE GENERAL Pág.
Índice general ...19
Índice de figuras ...27
Índice de tablas...33
Glosario de abreviaturas ...43
Resumen ...45
Conflicto de interés...59
1. Justificación del trabajo, hipótesis y objetivos...61
1.1. Justificación...63
1.2. Hipótesis ...68
1.2.1. Hipótesis principal ...68
1.2.2. Hipótesis nula ...68
1.3. Objetivo principal ...68
1.4. Objetivos secundarios ...68
2. Revisión bibliográfica del tromboembolismo pulmonar...71
2.1. Epidemiología. ...73
2.2. Fisiopatología. ...74
2.3. Diagnóstico clínico ...76
2.3.1. Sospecha clínica. ...76
2.3.2. Síntomas y signos. ...77
2.3.3. Exploraciones complementarias básicas. ...79
2.3.3.1. La radiografía de tórax. ...79
Tromboembolismo pulmonar: Estudio de Tomografía Computarizada Pulmonar. Análisis de hallazgos y factores pronósticos
20
2.3.3.3. Gasometría arterial ...84
2.3.4. Estratificación del riesgo ...85
2.3.5. Determinación del dímero-D ...86
2.3.6. Determinación de troponina...88
2.4. Técnicas de imagen en el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar...90
2.4.1. La gammagrafía pulmonar. ...90
2.4.2. La ecografía venosa de extremidades inferiores ...92
2.4.3. La ecocardiografía transtorácica. ...93
2.4.4. La angiorresonancia magnética ...95
2.4.5. La arteriografía pulmonar ...96
2.5. La tomografía computarizada en el tromboembolismo pulmonar ...98
2.5.1. Introducción ...98
2.5.2. Criterios diagnósticos ... 100
2.5.3. Medidas cardíacas ... 105
2.5.3.1. Medida del eje corto del ventrículo derecho ... 106
2.5.3.2. Medida del eje corte del ventrículo izquierdo... 107
2.5.3.3. Ratio ventrículo derecho/ventrículo izquierdo... 108
2.5.4. Diámetros de vena cava superior y vena ácigos ... 109
2.5.5. Diámetro de la arteria pulmonar...110
2.5.6. Valoración del septo interventricular ...110
2.5.7. Diámetro y reflujo de contraste a la vena cava inferior...111
2.5.8. Seno coronario...112
2.5.9. Carga de trombo ...113
2.6. Algoritmos diagnósticos ...114
2.7. Gravedad en el tromboembolismo pulmonar y evaluación pronóstica. ...118
2.7.1. Tipos de marcadores pronósticos ...118
2.7.2. Marcadores pronósticos clínicos...121
2.7.3. Marcadores de disfunción de ventrículo derecho...124
2.7.4. Marcadores de carga trombótica ...126
2.7.5. Marcadores de daño miocárdico ...127
2.8. Tratamiento del tromboembolismo pulmonar...128
3. Material y método...135
3.1. Definición del estudio ...137
3.1.1. Tipo de estudio ...137
3.1.2. Período y lugar de estudio ...137
3.1.3. Población de estudio...137
3.1.3.1. Criterios de inclusión...139
3.1.3.2. Criterios de exclusión ...139
Tromboembolismo pulmonar: Estudio de Tomografía Computarizada Pulmonar. Análisis de hallazgos y factores pronósticos
22
3.1.5. Consentimiento informado ... 140
3.2. Metodología... 141
3.2.1. Tomografía computarizada de arterias pulmonares... 141
3.2.1.1. Protocolo de estudio ... 141
3.2.1.2. Administración de contraste intravenoso ... 143
3.2.1.3. Técnica de la tomografía computarizada multidetector. ... 144
3.2.1.4. Interpretación y postprocesado de las imágenes ... 144
3.2.2. Revisión de casos... 146
3.2.3. Definición de parámetros en la tomografía computarizada ... 146
3.2.3.1. Valoración de los vasos pulmonares ... 146
3.2.3.2. Valoración de estructuras cardiomediastínicas... 149
3.2.4. Seguimiento clínico y radiológico... 154
3.3. Descripción de las variables estudiadas ... 154
3.4. Análisis estadístico ... 161
4. Resultados ... 163
4.1. Estudio descriptivo... 165
4.1.1. Características de la muestra ... 165
4.1.1.1. Edad... 165
4.1.1.2. Sexo ...166
4.1.1.3. Fecha de realización de la prueba ...166
4.1.1.4. Factores de riesgo ...167
4.1.1.5. Signos y síntomas...169
4.1.1.6. Tensión arterial sistólica...170
4.1.1.7. Gasometría arterial ...171
4.1.1.8. Electrocardiograma y ecocardiografía...173
4.1.1.9. Determinación del dímero-D...173
4.1.1.10. Determinación de troponina I ...173
4.1.1.11. Servicios de origen y destino de los pacientes...174
4.1.1.12. Estancia en Unidad de Cuidados Intensivos ....175
4.2.1.13. Seguimiento de los pacientes...176
4.1.1.14. Variables en la tomografía computarizada pulmonar al diagnóstico ...176
4.1.1.15. Gravedad del tromboembolismo pulmonar y variables de tomografía computarizada ...179
4.1.1.16. Mortalidad ...183
4.1.1.16.1. Mortalidad en el total del período de estudio ...183
4.1.1.16.2. Mortalidad en los primeros 30 días ...184
4.1.1.16.3. Mortalidad en los primeros 90 días ...184
Tromboembolismo pulmonar: Estudio de Tomografía Computarizada Pulmonar. Análisis de hallazgos y factores pronósticos
24
4.1.1.16.4. Mortalidad por embolismo pulmonar
agudo ... 184
4.2. Análisis estadístico de las variables clínico-radiológicas con la mortalidad ... 185
4.2.1. Variables seleccionadas y mortalidad total. ... 185
4.2.1.1. Sexo ... 185
4.2.1.2. Edad... 185
4.2.1.3. Factores de riesgo ... 186
4.2.1.4. Signos y síntomas... 187
4.2.1.5. Dímero-D y troponina ... 187
4.2.1.6. Variables de tomografía computarizada pulmonar y mortalidad total... 188
4.2.2. Variables seleccionadas y mortalidad en los primeros 30 días ... 189
4.2.2.1.Sexo ... 189
4.2.2.2. Edad... 190
4.2.2.3. Factores de riesgo ... 190
4.2.2.4. Signos y síntomas... 191
4.2.2.5. Dímero-D y troponina ... 192
4.2.2.6. Variables de tomografía computarizada pulmonar y mortalidad en los primeros 30 días ... 194
4.2.2.7. Análisis multivariante con mortalidad en los primeros 30 días como variable
dependiente ...199
4.2.3. Variables seleccionadas y mortalidad en los primeros 90 días...200
4.2.3.1. Sexo ...200
4.2.3.2. Edad...200
4.2.3.3. Factores de riesgo ...201
4.2.3.4. Signos y síntomas...202
4.2.3.5. Dímero-D y troponina ...202
4.2.3.6. Variables de tomografía computarizada pulmonar y mortalidad en los primeros 90 días ...203
4.2.3.7. Análisis multivariante con mortalidad en los primeros 90 días como variable dependiente ...207
4.2.4. Variables seleccionadas y mortalidad por tromboembolismo pulmonar ...208
4.2.4.1. Sexo ...208
4.2.4.2. Edad...208
4.2.4.3. Factores de riesgo ...209
4.2.4.4. Signos y síntomas...210
Tromboembolismo pulmonar: Estudio de Tomografía Computarizada Pulmonar. Análisis de hallazgos y factores pronósticos
26
4.2.4.6. Variables de tomografía computarizada pulmonar y mortalidad por embolismo
pulmonar ... 212
4.2.4.7. Análisis multivariante con mortalidad por tromboembolismo pulmonar como variable dependiente... 217
4.3. Evolución de la oclusión arterial y los parámetros cardiovasculares en pacientes con embolismo pulmonar... 218
5. Discusión ... 225
5.1. Introducción ... 227
5.2. Mortalidad total ... 230
5.3. Mortalidad en los primeros 30 días... 232
5.4. Mortalidad en los primeros 90 días... 241
5.5. Mortalidad por tromboembolismo pulmonar... 244
5.6. Evolución de la oclusión arterial y los parámetros cardiovasculares en pacientes con embolismo pulmonar... 250
5.7. Limitaciones ... 254
6. Conclusiones ... 257
7. Bibliografía... 261
8. Anexos ... 283
8.1. Anexo 1. Consentimiento informado... 285
8.2. Anexo 2. Hoja de recogida de datos... 286
8.3. Anexo 3. Variables de los casos incluidos en el estudio... 287
Índice de figuras
Figura 1: Fisiopatología del tromboembolismo pulmonar ...75 Figura 2: Radiografía de tórax en supino con hipovascularización del
campo pulmonar izquierdo por tromboembolismo pulmonar confirmado en gammagrafía...79 Figura 3: Radiografía frontal de tórax con aumento de tamaño de la
vena pulmonar interlobar derecha en relación con signo de Fleischner ...80 Figura 4: Radiografía de tórax frontal que muestra área de infarto en
base pulmonar izquierda ...81 Figura 5: Radiografía de tórax posteroanterior que muestra área de
infarto en base pulmonar derecha ...81 Figura 6: Radiografía de tórax posteroanterior que muestra
sobreelevación de hemidiafragma derecho con infiltrados pulmonares ...82 Figura 7: Infiltrado alveolar localizado en lóbulo inferior derecho y
derrame pleural ...82 Figura 8: Electrocardiograma con patrón S1Q3T3 ...84 Figura 9: Trombosis venosa profunda. En vena femoral común, se
aprecia contenido ecogénico con imposibilidad de compresión y ausencia de flujo en el estudio Doppler...93 Figura 10: Arteriografía pulmonar con trombo en arteria pulmonar
Tromboembolismo pulmonar: Estudio de Tomografía Computarizada Pulmonar. Análisis de hallazgos y factores pronósticos
28
Figura 11: Tomografía computarizada de arterias pulmonares con trombo en ramas del lóbulo inferior derecho... 101 Figura 12: Tomografía computarizada de arterias pulmonares con
trombo basal derecho y aumento del calibre del vaso ... 101 Figura 13: Tomografía computarizada de arterias pulmonares con
trombos basales bilaterales y contraste periférico ... 102 Figura 14: Tomografía computarizada de arterias pulmonares con
trombos centrales y contraste periférico en un vaso longitudinal ... 102 Figura 15: Tomografía computarizada de arterias pulmonares con
trombo con ángulos agudos en rama pulmonar izquierda ... 103 Figura 16: Tomografía computarizada de arterias pulmonares con
reconstrucción de cuatro cámaras e imagen fuente sin reconstrucción ... 106 Figura 17: Tomografía computarizada de arterias pulmonares con
medida del diámetro del ventrículo derecho... 107 Figura 18: Tomografía computarizada de arterias pulmonares con
medida del diámetro del ventrículo izquierdo ... 107 Figura 19: Tomografía computarizada de arterias pulmonares con
medida del ratio ventricular ... 108 Figura 20: Tomografía computarizada de arterias pulmonares con
medida de vena cava superior y vena ácigos ... 109
Figura 21: Tomografía computarizada de arterias pulmonares con medida de arteria pulmonar...110 Figura 22: Tomografía computarizada de arterias pulmonares con
medida del diámetro de la vena cava inferior y cuantificación del reflujo a venas suprahepáticas ...111 Figura 23: Tomografía computarizada de arterias pulmonares con
medida del diámetro del seno coronario ...112 Figura 24: Algoritmo para el manejo de sospecha de
tromboembolismo pulmonar en pacientes hemodinámicamente estables ...116 Figura 25: Algoritmo para el manejo de sospecha de
tromboembolismo pulmonar en pacientes hemodinámicamente inestables ...116 Figura 26: Imagen de CT Siemens Somaton Sensation 40...126 Figura 27: Tomografía computarizada de arterias pulmonares con
reconstrucción MIP en planos sagital y coronal ...145 Figura 28: Tomografía computarizada de arterias pulmonares con
oclusión arterial completa de la luz del vaso ...147 Figura 29: Tomografía computarizada de arterias pulmonares con
defecto de repleción central rodeado de contraste en la zona periférica ...147 Figura 30: Tomografía computarizada de arterias pulmonares con
Tromboembolismo pulmonar: Estudio de Tomografía Computarizada Pulmonar. Análisis de hallazgos y factores pronósticos
30
Figura 31: Tomografía computarizada de arterias pulmonares con defecto de repleción formando ángulos agudos con la pared del vaso ... 148 Figura 32: Tomografía computarizada mostrando las categorías del
tromboembolismo pulmonar: lobar/segmentario, extenso y masivo ... 149 Figura 33: Mediciones de cámaras cardíacas en tomografía
computarizada ... 151 Figura 34: Mediciones del diámetro de vena ácigos, vena cava
superior y vena cava inferior en tomografía computarizada ... 151 Figura 35: Medición del diámetro del seno coronario en tomografía
computarizada ... 152 Figura 36: Medición del diámetro del tronco de la arteria pulmonar
en tomografía computarizada ... 153 Figura 37: Grados de reflujo a vena cava inferior y venas
suprahepáticas en tomografía computarizada ... 153 Figura 38: Morfología del septo interventricular en tomografía
computarizada ... 154 Figura 39: Distribución por grupos de edad de la población de
estudio... 166 Figura 40: Distribución por sexos en la población de estudio ... 166 Figura 41: Distribución de pacientes por año... 167
Figura 42: Distribución porcentual de los principales factores de riesgo...168 Figura 43: Distribución de EPOC por sexos en la población de estudio ..168 Figura 44: Distribución de enfermedad tromboembólica previa por
sexos ...169 Figura 45: Distribución de cáncer por sexos en la población de
estudio ...169 Figura 46: Distribución de tensión arterial sistólica en la muestra ...171 Figura 47: Distribución de grados de hipoxemia en la población de
estudio ...171 Figura 48: Distribución de grados de hipocapnia en la población de
estudio ...172 Figura 49: Distribución de la muestra según los valores de troponina ...174 Figura 50: Distribución de servicios de ingreso en la muestra
poblacional ...175 Figura 51: Distribución de la extensión del TEP en el primer estudio
de tomografía computarizada ...177 Figura 52: Distribución del ratio ventricular en el primer estudio de
tomografía computarizada ...177 Figura 53: Grados de reflujo a VCI y venas suprahepáticas en la
primera tomografía computarizada...178 Figura 54: Morfología del septo interventricular en la primera
Tromboembolismo pulmonar: Estudio de Tomografía Computarizada Pulmonar. Análisis de hallazgos y factores pronósticos
32
Figura 55: Distribución de la extensión del TEP en el segundo estudio de tomografía computarizada ... 218 Figura 56: Distribución del ratio ventricular en el segundo estudio de
tomografía computarizada ... 219 Figura 57: Grados de reflujo a vena cava inferior y venas
suprahepáticas en la segunda tomografía computarizada ... 219 Figura 58: Morfología del septo interventricular en la segunda
tomografía computarizada ... 220
Índice de tablas
Tabla 1: Factores de riesgo primarios de enfermedad tromboembólica venosa...76 Tabla 2: Factores de riesgo secundarios de enfermedad
tromboembólica venosa...77 Tabla 3: Síntomas de tromboembolismo pulmonar ...78 Tabla 4: Signos de tromboembolismo pulmonar ...78 Tabla 5: Escala de Wells ...85 Tabla 6: Escala de Ginebra modificada...86 Tabla 7: Técnicas de determinación de dímero-D ...86 Tabla 8: Recomendaciones para el diagnóstico de tromboembolismo
pulmonar con tomografía computarizada ...115 Tabla 9: Marcadores pronósticos en tromboembolismo pulmonar
agudo sintomático...119 Tabla 10 Estratificación del riesgo según la tasa de mortalidad precoz
esperada relacionada con el tromboembolismo pulmonar ...121 Tabla 11: Escala PESI (Pulmonary Embolism Severity Index)...122 Tabla 12: Escala PESI (Pulmonary Embolism Severity Index)
simplificada ...122 Tabla 13: Protocolo de adquisición de tomografía computarizada de
arterias pulmonares ...142 Tabla 14: Grados de hipoxemia ...159
Tromboembolismo pulmonar: Estudio de Tomografía Computarizada Pulmonar. Análisis de hallazgos y factores pronósticos
34
Tabla 16: Principales factores de riesgo en la muestra ... 167 Tabla 17: Distribución de signos y síntomas en la muestra... 170 Tabla 18: Grados de hipoxemia y su distribución en la muestra... 172 Tabla 19: Grados de hipocapnia y su distribución en la muestra ... 172 Tabla 20: Distribución de la saturación de O2... 172 Tabla 21: Distribución en cuartiles de los valores de dímero-D ... 173 Tabla 22: Estancia hospitalaria de los pacientes con TEP según el
servicio de ingreso ... 175 Tabla 23: Distribución de la segunda tomografía computarizada de
control según el servicio de ingreso ... 176 Tabla 24: Valores de parámetros cuantitativos de las estructuras
cardiovasculares en tomografía computarizada ... 179 Tabla 25: Valores de parámetros cuantitativos de las estructuras
cardiovasculares en los subtipos de TEP ... 180 Tabla 26: Variables cualitativas en los subtipos de TEP ... 180 Tabla 27: Valores de los diferentes diámetros de estructuras
cardiovasculares y ratio ventricular en la segunda tomografía computarizada ... 181 Tabla 28: Distribución del reflujo a VCI y venas suprahepáticas según
la extensión del TEP... 181 Tabla 29: Distribución de las categorías de reflujo a VCI y venas
suprahepáticas según la extensión del TEP... 182
Tabla 30: Distribución de las categorías de morfología del septo según la extensión del TEP ...183 Tabla 31: Distribución por sexos y etiologías del total de los
pacientes fallecidos ...184 Tabla 32: Distribución por sexos en la mortalidad total ...185 Tabla 33: Edad de los pacientes fallecidos y no fallecidos...185 Tabla 34: Distribución de los diferentes grupos de edad y la
mortalidad global ...186 Tabla 35: Distribución de los factores de riesgo y mortalidad total...186 Tabla 36: Distribución de los pacientes con cáncer y mortalidad total ...187 Tabla 37: Distribución de signos y síntomas en relación con la
mortalidad total ...187 Tabla 38: Valores de dímero-D y troponina ...188 Tabla 39: Variables cuantitativas de tomografía computarizada
pulmonar y mortalidad total...188 Tabla 40: Variables cualitativas de tomografía computarizada
pulmonar y mortalidad total...189 Tabla 41: Distribución por sexos de los pacientes fallecidos en los
primeros treinta días ...189 Tabla 42: Medias de edad y mortalidad en los primeros treinta días...190 Tabla 43: Distribución en grupos de edad y mortalidad en los
primeros treinta días ...190
Tromboembolismo pulmonar: Estudio de Tomografía Computarizada Pulmonar. Análisis de hallazgos y factores pronósticos
36
Tabla 44: Distribución de factores de riesgo y mortalidad en los primeros treinta días ... 191 Tabla 45: Distribución de pacientes con antecedentes de cáncer y
mortalidad en los primeros treinta días... 191 Tabla 46: Distribución de signos y síntomas y mortalidad en los
primeros treinta días ... 192 Tabla 47: Distribución de pacientes con taquipnea y mortalidad en
los primeros treinta días ... 192 Tabla 48: Valores de dímero-D y troponina en relación con
mortalidad en los primeros treinta días... 193 Tabla 49: Cuartiles de dímero-D y mortalidad en los primeros treinta
días... 193 Tabla 50: Distribución de pacientes según el valor de troponina y
mortalidad en los primeros treinta días... 193 Tabla 51: Distribución de pacientes por categorías de troponina y
mortalidad en los primeros treinta días... 194 Tabla 52: Valores de parámetros cuantitativos de las estructuras
cardiovasculares en tomografía computarizada y mortalidad en los primeros treinta días... 195 Tabla 53: Variables cualitativas en la tomografía computarizada y
mortalidad en los primeros treinta días... 196 Tabla 54: Distribución de pacientes según el reflujo a vena cava
inferior y venas suprahepáticas... 196
Tabla 55: Distribución del reflujo a vena cava inferior y suprahepáticas y la mortalidad en los primeros treinta días...197 Tabla 56: Distribución de pacientes según las categorías de
tromboembolismo pulmonar y la mortalidad en los primeros treinta días ...197 Tabla 57: Distribución de pacientes según el ratio ventricular y la
mortalidad en los primeros treinta días...198 Tabla 58: Distribución de pacientes según septo y la mortalidad en
los primeros treinta días ...198 Tabla 59: Análisis multivariante en la mortalidad en los primeros
treinta días ...199 Tabla 60: Distribución de sexos y mortalidad en los primeros noventa
días...200 Tabla 61: Edad al diagnóstico y la mortalidad en los primeros
noventa días ...201 Tabla 62: Distribución de los pacientes por rango de edad y
mortalidad en los primeros noventa días ...201 Tabla 63: Distribución de los factores de riesgo y mortalidad en los
primeros noventa días ...202 Tabla 64: Distribución de signos y síntomas y mortalidad en los
primeros noventa días ...202
Tromboembolismo pulmonar: Estudio de Tomografía Computarizada Pulmonar. Análisis de hallazgos y factores pronósticos
38
Tabla 65: Valores de dímero-D y troponina en relación con la mortalidad en los primeros noventa días ... 203 Tabla 66: Distribución de pacientes según la categoría de troponina y
la mortalidad en los primeros noventa días... 203 Tabla 67: Variables cuantitativas cardiovasculares de tomografía
computarizada y mortalidad en los primeros noventa días .. 204 Tabla 68: Variables cualitativas cardiovasculares de tomografía
computarizada y mortalidad en los primeros noventa días .. 204 Tabla 69: Reflujo a vena cava inferior y venas suprahepáticas en
relación con mortalidad en los primeros noventa días... 205 Tabla 70: Grado de reflujo a vena cava inferior y venas
suprahepáticas en relación con mortalidad en los primeros noventa días... 205 Tabla 71: Categorización de la severidad del embolismo y la
mortalidad en los primeros noventa días ... 206 Tabla 72: Categorías de septo interventricular y mortalidad en los
primeros noventa días... 206 Tabla 73: Categorías de ratio ventricular y mortalidad en los primeros
noventa días... 207 Tabla 74: Análisis multivariante en la mortalidad en los primeros
noventa días... 208 Tabla 75: Distribución por sexo de los pacientes fallecidos por
embolismo pulmonar... 208
Tabla 76: Edad al diagnóstico en relación con la mortalidad por embolismo pulmonar...209 Tabla 77: Distribución de los grupos de edad respecto a la
mortalidad por embolismo pulmonar ...209 Tabla 78: Factores de riesgo y mortalidad por embolismo pulmonar ...210 Tabla 79: Distribución de pacientes con antecedentes de cáncer y
mortalidad por embolismo pulmonar ...210 Tabla 80: Signos y síntomas en relación con mortalidad por
embolismo pulmonar...210 Tabla 81: Taquicardia y mortalidad por embolismo pulmonar ...211 Tabla 82: Taquipnea y mortalidad por embolismo pulmonar...211 Tabla 83: Valores de dímero-D y troponina en relación con
mortalidad por embolismo pulmonar ...212 Tabla 84: Categorías de troponina y la mortalidad por embolismo
pulmonar...212 Tabla 85: Valores de parámetros cuantitativos de las estructuras
cardiovasculares en tomografía computarizada y mortalidad por embolismo pulmonar ...213 Tabla 86: Variables cualitativas en tomografía computarizada y
mortalidad por embolismo pulmonar ...214 Tabla 87: Presencia de reflujo a vena cava inferior y venas
suprahepáticas en relación con la mortalidad por
Tromboembolismo pulmonar: Estudio de Tomografía Computarizada Pulmonar. Análisis de hallazgos y factores pronósticos
40
Tabla 88: Distribución de pacientes según el grado de reflujo a vena cava inferior y suprahepáticas y la mortalidad por embolismo pulmonar... 215 Tabla 89: Extensión del tromboembolismo pulmonar y mortalidad... 215 Tabla 90: Categorías de ratio ventricular y mortalidad por embolismo
pulmonar... 216 Tabla 91: Categorías de septo y mortalidad por embolia pulmonar ... 216 Tabla 92: Análisis multivariante en la mortalidad por
tromboembolismo pulmonar ... 217 Tabla 93: Valores de los diferentes diámetros de estructuras
cardiovasculares y ratio ventricular en la segunda tomografía computarizada ... 220 Tabla 94: Distribución de las variables cualitativas en la segunda
tomografía computarizada ... 221 Tabla 95: Diferencias entre parámetros en tomografías
computarizadas 1 y 2 en la muestra total ... 221 Tabla 96: Diferencias entre parámetros en tomografías
computarizadas 1 y 2 en pacientes con embolismo pulmonar lobar/segmentario... 222 Tabla 97: Diferencias entre parámetros en tomografías
computarizadas 1 y 2 en pacientes con tromboembolismo pulmonar extenso ... 223
Tabla 98: Diferencias entre parámetros tomografía computarizada 1 y 2 en pacientes con tromboembolismo pulmonar masivo ..223 Tabla 99: Comparación de las características poblacionales en
nuestra muestra y la población de Morris et al ...231 Tabla 100: Comparación de las variables de tomografía
computarizada en nuestra muestra y la de Bach et al...234 Tabla 101: Comparación de las variables de tomografía
computarizada en nuestra muestra y el estudio de Ghaye et al ...238 Tabla 102: Comparación de las variables de tomografía
computarizada en nuestra muestra y el estudio de Furlan et al ...240 Tabla 103: Comparación de las poblaciones en nuestra muestra y el
estudio de Jiménez et al ...241 Tabla 104: Comparación de las características poblacionales en
nuestra muestra y las diferentes publicaciones ...242 Tabla 105: Comparación de las poblaciones en nuestra muestra y el
estudio de Becattini et al ...247
GLOSARIO DE ABREVIATURAS (por orden alfabético)
DE Desviación estándar
DVD Diámetro de Ventrículo Derecho DVI Diámetro de Ventrículo Izquierdo ELFA Enzyme-linked Fluorescence Assay ELISA Enzyme-Linked Inmunosorbent Assay ESC European Society of Cardiology ET Ecocardiografía transtorácica
ETV Enfermedad tromboembólica venosa IC Intervalo de confianza
LPM Latidos por minuto
MIP Maximum Intensity Projection (Proyección de Máxima Intensidad)
mSv miliSievert
OR Odds ratio (Oportunidad relativa) PaCO2 Presión arterial de dióxido de carbono PaO2 Presión arterial de oxígeno
PESI Pulmonary Embolism Severity Index RCP Resucitación cardiopulmonar
ROC Receiver Operating Characteristic (Característica Operativa Relativa)
Tromboembolismo pulmonar: Estudio de Tomografía Computarizada Pulmonar. Análisis de hallazgos y factores pronósticos
44 SaO2 Saturación arterial de oxígeno SC Seno coronario
TC Tomografía computarizada
TCAP Tomografía computarizada de arterias pulmonares TA Tensión arterial
TEP Tromboembolismo pulmonar TVP Trombosis venosa profunda
VA Vena ácigos
VCI Vena cava inferior VCS Vena cava superior VD Ventrículo derecho VI Ventrículo izquierdo VPN Valor predictivo negativo VPP Valor predictivo positivo V/Q Ventilación/ perfusión
RESUMEN
TITULO: Tromboembolismo pulmonar: estudio de tomografía computarizada pulmonar. Análisis de hallazgos y factores pronósticos.
INTRODUCCIÓN: El tromboembolismo pulmonar continúa siendo hoy en día un reto diagnóstico y terapéutico, debido a la escasa sensibilidad y especificidad de las manifestaciones clínicas, la ausencia de una prueba inocua para su diagnóstico y las graves implicaciones pronósticas derivadas de un diagnóstico incorrecto.
La embolia pulmonar condiciona un compromiso hemodinámico que se relaciona con el grado de obstrucción de la circulación pulmonar, la vasoconstricción del lecho vascular y la existencia de disfunción cardiopulmonar basal. Dependiendo de la gravedad de los factores reseñados, se produce un aumento brusco de la resistencia arterial pulmonar, seguido de elevación de la presión sistólica del ventrículo derecho y la dilatación aguda del mismo. La disfunción ventricular derecha puede conducir a la caída del gasto cardíaco y al colapso hemodinámico.
Cuando ocurre esta cadena de eventos, el tromboembolismo pulmonar agudo alcanza una mortalidad elevada, hasta del 50 % en pacientes hemodinámicamente inestables. Globalmente, la mortalidad del tromboembolismo pulmonar no tratado se sitúa en torno al 30 %, pero
Tromboembolismo pulmonar: Estudio de Tomografía Computarizada Pulmonar. Análisis de hallazgos y factores pronósticos
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esta cifra puede reducirse al 2-10 % si se diagnostica y se trata precozmente.
Por tanto, una vez confirmado el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo, resulta esencial estratificar de forma rápida y precisa el riesgo de disfunción de ventrículo derecho, con el fin de seleccionar la estrategia terapéutica apropiada. Los pacientes con alto riesgo de disfunción de ventrículo derecho precisan una vigilancia más estrecha (ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos) y pueden beneficiarse de terapias más agresivas, como el tratamiento trombolítico.
Tradicionalmente, para identificar a los pacientes de alto riesgo se han empleado los datos clínicos (taquicardia, hipotensión arterial, edad superior a 70 años, EPOC y/o insuficiencia cardíaca congestiva coexistentes) y el estudio ecocardiográfico, con la presencia de dilatación e hipocinesia de ventrículo derecho, el movimiento paradójico del septo interventricular, la dilatación de la arteria pulmonar, y la presencia de trombo en cavidades derechas y/o en la arteria pulmonar principal.
En este sentido, también se emplean marcadores bioquímicos, como la troponina y los péptidos natriuréticos. En pacientes con tromboembolismo pulmonar y dilatación de ventrículo derecho, se ha observado la elevación sérica de la troponina, como marcador de daño miocárdico. Según los estudios publicados, se estima que los niveles de troponina están aumentados en un 30-50 % de los pacientes con tromboembolismo pulmonar agudo extenso o masivo.
La tomografía computarizada de arterias pulmonares, además de ser un método de primera línea en el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, también aporta datos que permiten evaluar su gravedad. Varios trabajos internacionales valoran la existencia de dilatación del ventrículo derecho en tomografía computarizada, como signo de mal pronóstico en el tromboembolismo pulmonar agudo. Sin embargo, existen pocos trabajos en nuestro país que hayan analizado los datos de dilatación de cavidades cardíacas derechas, y los hayan correlacionado con datos clínicos y analíticos, como factores pronósticos de mortalidad por tromboembolismo pulmonar.
Otros signos indicativos de sobrecarga cardíaca derecha en la tomografía computarizada se han mostrado menos fiables, y su valor para determinar la disfunción ventrículo derecho y/o predecir la mortalidad resulta controvertido. Entre ellos se incluyen la dilatación de venas sistémicas (ácigos, vena cava superior, vena cava inferior), el reflujo de contraste a la vena cava inferior y a las venas suprahepáticas, el aplanamiento o convexidad izquierda del tabique interventricular y la dilatación de la arteria pulmonar.
OBJETIVOS: el objetivo principal es evaluar si las variables de la tomografía computarizada de arterias pulmonares tienen valor pronóstico en la mortalidad a corto plazo de pacientes diagnosticados de
Tromboembolismo pulmonar: Estudio de Tomografía Computarizada Pulmonar. Análisis de hallazgos y factores pronósticos
48 Los objetivos secundarios son:
1. Conocer los parámetros de la tomografía computarizada de arterias pulmonares con mayor relevancia para determinar el pronóstico y la mortalidad temprana secundaria al tromboembolismo pulmonar.
2. Determinar si las variables de la tomografía computerizada de arterias pulmonares se asocian en la mortalidad tardía.
3. Conocer los parámetros de tomografía computarizada de arterias pulmonares asociados a la mortalidad global.
4. Evaluar el grado de recanalización arterial y la evolución de los parámetros cardiovasculares en pacientes diagnosticados de tromboembolismo en el seguimiento radiológico.
MÉTODO: se incluyen 231 estudios de tomografía computarizada pulmonar realizados en un periodo de 3,5 años (2008-2011), de pacientes con diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo que cumplían los criterios de inclusión. Se trata de un estudio observacional analítico, con recogida retrospectiva de datos y análisis descriptivo del evolutivo de pacientes con tromboembolismo pulmonar. Se utilizó el protocolo habitual de tomografía computarizada para sospecha de embolismo pulmonar con la administración de contraste intravenoso a todos los pacientes. Se realizó doble lectura de los casos, con revisión del informe de la tomografía computarizada y segunda lectura sistemática. Se revisaron las
historias clínicas de los pacientes para determinar las pruebas previas y posteriores realizadas, así como la evolución posprocedimiento.
RESULTADOS: la muestra final constó de un total de 231 estudios incluidos desde el 1 de enero de 2008 hasta el 30 de junio de 2011. La edad media de los pacientes fue de 69,9 años con una desviación estándar de 15,6 años. El 52 % eran varones. Los factores de riesgo más prevalentes fueron la inmovilidad y las neoplasias. El 82 % de los pacientes tenía determinación de dímero-D, con valor medio es de 4,78 µg/ml y desviación estándar de 2,64. El 47,1 % de los casos tiene, al menos, una determinación de troponina. El valor medio fue de 0,33 ng/ml y la desviación estándar de 0,87. La estancia hospitalaria presentaba una media de 11,17 días con rango entre 0 días y 47 días. El cociente ventricular tuvo un valor medio de 1,2 y 0,4 de desviación estándar. Hubo diferencias significativas en los diámetros de la cámaras cardíacas, estructuras vasculares y cociente ventricular entre los embolismos lobares/segmentarios y los embolismos extensos/masivos. La mortalidad total fue del 40,7 % (con seguimiento desde 2008 a 2014), la mortalidad en los primeros 30 días fue el 9 %, un 13 % en los primeros 90 días y del 8,2 % relacionada con embolismo pulmonar agudo.
En la mortalidad total, la edad fue la única variable
Tromboembolismo pulmonar: Estudio de Tomografía Computarizada Pulmonar. Análisis de hallazgos y factores pronósticos
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ventrículo izquierdo en tomografía computarizada, el reflujo grado 3 a vena cava inferior y suprahepáticas y el embolismo extenso o masivo presentaron significación estadística en el análisis univariante. En el análisis multivariante con la mortalidad en los primeros 30 días como variable dependiente, se mantuvieron las asociaciones con la taquicardia, diabetes mellitus/obesidad y diámetro de arteria pulmonar. Además se encontró asociación estadísticamente significativa con el dímero-D, con ajuste del modelo por edad y sexo.
En la mortalidad en los primeros 90 días, se encontró significación estadística con los niveles de dímero-D y troponina, y la presencia de embolismo pulmonar agudo extenso o masivo. En el análisis multivariante, un dímero-D mayor de 4 µg/ml tiene un riesgo de mortalidad en los primeros noventa días 4,32 veces mayor (IC 95 % 1,21-15,44).
En la mortalidad por tromboembolismo pulmonar, las variables significativas fueron el diámetro de ventrículo izquierdo, el diámetro de la arteria pulmonar, el cociente ventricular, la presencia de reflujo a vena cava inferior y venas suprahepáticas y el embolismo pulmonar extenso o masivo. En el análisis multivariante ajustado por sexo y edad, se mantuvieron las asociaciones con el diámetro del ventrículo izquierdo y el diámetro de la arteria pulmonar.
En el seguimiento evolutivo de tomografía de arterias pulmonares entre tres y seis meses, se ha observado persistencia de trombos en el
21 % de pacientes y una reducción significativa de todas las variables cardiovasculares entre ambos estudios, y por tanto, disminución de los signos vasculares de sobrecarga ventricular derecha.
CONCLUSIÓN: la tomografía computarizada de arterias pulmonares se sitúa en la primera línea de la estrategia diagnóstica del tromboembolismo pulmonar permitiendo, identificar a los pacientes con disfunción de ventrículo derecho, que pueden presentar más gravedad y peor pronóstico, permitiendo la instauración de un tratamiento precoz adecuado.
SUMMARY
TITLE: Pulmonary embolism: pulmonary computed tomography study.
Analysis of findings and prognostic factors.
INTRODUCTION: Pulmonary embolism remains today a diagnostic and therapeutic challenge due to the low sensitivity and specificity of clinical manifestations, the absence of a harmless test for diagnosis, and the seriousness of prognostic implications of a misdiagnosis.
Pulmonary embolism affects hemodynamic compromise which is related to the pulmonary circulation degree of obstruction, the vessels vasoconstriction and the basal cardiopulmonary dysfunction. An abrupt increase in pulmonary arterial resistance, elevated systolic blood pressure and acute right ventricular dilatation occurs. Right ventricular dysfunction results in a failed cardiac output and hemodynamic collapse.
When this chain of events occurs, acute pulmonary thromboembolism reaches high mortality, up to 50% in hemodynamically unstable patients. Overall, mortality of untreated pulmonary embolism is around 30%, but can be reduced to 2-10% if diagnosed and treated early.
Therefore, once confirmed the diagnosis of acute pulmonary embolism, it is essential to stratify quickly and accurately the risk of right ventricular dysfunction, in order to select the appropriate therapeutic
Tromboembolismo pulmonar: Estudio de Tomografía Computarizada Pulmonar. Análisis de hallazgos y factores pronósticos
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monitoring with admission to intensive care units and may benefit from more aggressive therapies such as thrombolytic therapy.
Traditionally, to recognize high-risk patients clinical data and echocardiographic studies have been employed. Biochemical markers are also used, such as troponin and natriuretic peptides serum levels. Serum troponin levels are elevated in patients with pulmonary embolism and right ventricle dilation as a marker of myocardial injury. According to published studies, it is estimated that troponin levels are increased by 30- 50% of patients with extensive or massive acute pulmonary embolism.
Computed tomography (CT) of pulmonary arteries is a first-line method for the diagnosis of pulmonary embolism. It also provides data to assess its severity. Several international studies value the existence of right ventricular dilatation in CT, as a sign of poor prognosis in acute pulmonary embolism. However, there are very few jobs in our country that have used the dilation of right heart chambers as predictors of mortality from pulmonary embolism.
Other right heart overload signs in computed tomography are less reliable and their value to determine predict mortality is controversial, including the dilatation of systemic veins (azygos, superior cava vein, inferior cava vein), the contrast reflux to the inferior cava and hepatic veins, the flattening or left convexity of the interventricular septum and the dilatation of the pulmonary artery.
OBJECTIVES: The main objective is to assess if the variables in computed tomography of pulmonary arteries have prognostic value in short-term mortality of patients diagnosed with pulmonary embolism.
Secondary objectives are:
1. To know the parameters of the pulmonary arteries computed tomography with greater relevance in analyzing prognosis and early mortality secondary to pulmonary embolism.
2. To determine if the variables of the pulmonary arteries computed tomography are associated with late mortality.
3. To know the parameters of the pulmonary arteries computed tomography associated with overall mortality.
4. To evaluate the degree of recanalization and the evolution of cardiovascular parameters in patients diagnosed with pulmonary embolism in the radiological follow-up.
METHOD: 231 lung CT studies were performed over a period of 3.5 years (2008-2011) of patients with acute pulmonary embolism. It is an analytical observational study with retrospective data collection and a descriptive analysis of the evolution of patients with pulmonary embolism. Double reading of cases was performed: first, a CT data review and then a systematic second reading. The medical records of patients and the post- procedure evolution were reviewed.
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RESULTS: The final population consisted of a total of 231 studies from January 1st 2008 until June 30th 2011. The mean age of patients was 69.9 years ± 15.6 years of standard deviation (SD). 52 % were male. The most prevalent risk factors were immobility and cancer. The 82% of patients had D-dimer determination, with an average value of 4.78 µg/ml ± 2.64 SD. The 47.1 % of cases had at least a determination of troponin. The mean was 0.33 ng/ml ± 0.87 SD. The mean hospital stay was 11.17 days (range 0-47 days). The mean ventricular ratio had 1.2 ± 0.4 SD. There were statistical significant differences in the diameters of the cardiac chambers, ventricular vascular structures and ventricular ratio between of lobar/segmental and extensive/massive embolisms. Total mortality was 40.7% (follow-up from 2008 to 2014); mortality in the first 30 days was 9%; 13% in the first 90 days and 8.2% related to acute pulmonary embolism.
The age was the only variable statistically significant in total mortality. The diabetes/obesity, tachycardia, the pulmonary artery and left ventricle diameters in CT, reflux grade 3 to inferior cava and hepatic veins and extensive/massive embolism showed statistical significance in mortality in the first 30 days (univariate analysis). In the multivariate analysis with mortality in the first 30 days as a dependent variable, the association with tachycardia, diabetes mellitus/obesity and pulmonary artery diameter were maintained. In addition, statistically significant
association with D-dimer, with adjustment for age and sex model, was found.
In mortality in the first 90 days, statistical significance was found with levels of D-dimer and troponin, and the presence of extensive or massive acute pulmonary embolism. In multivariate analysis, D-dimer levels greater than 4 µg/ml has a risk of mortality in the first ninety days 4,32 times higher (95% CI 1.21-15.44).
In mortality from pulmonary embolism, statistically significant variables were left ventricle and the pulmonary artery diameters, ventricular ratio, the presence of reflux inferior cava and hepatic veins and extensive/massive pulmonary embolism. In multivariate analysis adjusted for sex and age, the association with the left ventricle and the pulmonary artery diameters remained.
In computed tomography of pulmonary arteries made between three and six months, there was persistent thrombi in 21% of patients and a significant reduction in all cardiovascular variables between the two studies, and therefore, decreased vascular signs of right ventricular overload.
CONCLUSION: Computed tomography of pulmonary arteries is at the forefront of the diagnostic strategy of pulmonary embolism allowing to identify patients with right ventricular dysfunction, which worse prognosis,
CONFLICTO DE INTERÉS.
Doña María Luz Parra Gordo se declara responsable de la recogida y uso de los datos que se presentan en este trabajo, así como de su veracidad y originalidad.
No existe conflicto de interés alguno por parte de la autora.
1. JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO,
HIPÓTESIS Y OBJETIVOS.
1. JUSTIFICACIÓN DEL TRABAJO, HIPÓTESIS Y OBJETIVOS.
1.1. JUSTIFICACIÓN.
El tromboembolismo pulmonar continúa siendo hoy en día un reto diagnóstico y terapéutico, debido a la escasa sensibilidad y especificidad de las manifestaciones clínicas, la ausencia de una prueba inocua para su diagnóstico y las graves implicaciones pronósticas derivadas de un diagnóstico incorrecto.
Su potencial mortalidad y los riesgos hemorrágicos inherentes a la anticoagulación en la población progresivamente más anciana y pluripatológica, obligan a un diagnóstico lo más preciso posible.
Entre los criterios de riesgo, la valoración de la disfunción del ventrículo derecho por ecocardiograma o tomografía computarizada adquieren una importancia fundamental en el manejo de estos pacientes1. El compromiso hemodinámico condicionado por la embolia pulmonar se relaciona con varios factores:
1. El tamaño del émbolo es determinante en la fase inicial. En general, se considera que la obstrucción aguda de más del 30 % de la circulación pulmonar conduce a hipertensión pulmonar aguda2. 2. La vasoconstricción del lecho vascular pulmonar mediada por factores neurohumorales, que ocurre posteriormente, es independiente de la extensión del tromboembolismo pulmonar2.
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3. La existencia de disfunción cardiopulmonar basal, debido a que reduce la capacidad de adaptación del ventrículo derecho a la sobrecarga de presión aguda.
Dependiendo de la gravedad de los factores reseñados, se produce un aumento brusco de la resistencia arterial pulmonar, seguido de elevación de la presión sistólica del ventrículo derecho y la dilatación aguda del mismo. La disfunción ventricular derecha puede conducir a caída del gasto cardíaco y colapso hemodinámico3.
Cuando ocurre esta cadena de eventos, el tromboembolismo pulmonar agudo alcanza una mortalidad elevada, hasta del 50 % en pacientes hemodinámicamente inestables. Globalmente, la mortalidad del tromboembolismo pulmonar no tratado se sitúa en torno al 30 %, pero esta cifra puede reducirse al 2-10 % si se diagnostica y se trata precozmente.
Por tanto, una vez confirmado el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar agudo, resulta esencial estratificar de forma rápida y precisa el riesgo de disfunción de ventrículo derecho, con el fin de seleccionar la estrategia terapéutica apropiada. Los pacientes con alto riesgo de disfunción de ventrículo derecho precisan una vigilancia más estrecha (ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos) y pueden beneficiarse de terapias más agresivas, como el tratamiento trombolítico.
Tradicionalmente, para identificar a los pacientes de alto riesgo se han empleado los datos clínicos (taquicardia, hipotensión arterial,
ingurgitación venosa yugular, edad superior a 70 años, EPOC y/o insuficiencia cardíaca congestiva coexistentes) y el estudio ecocardiográfico, con la presencia de dilatación e hipocinesia de ventrículo derecho, el movimiento paradójico del septo interventricular, la dilatación de la arteria pulmonar, el trombo en cavidades derechas y/o en la arteria pulmonar principal.
Recientemente, se están empleando marcadores bioquímicos, como la troponina y los péptidos natriuréticos. Las troponinas cardíacas son marcadores sensibles y específicos de daño miocárdico, ya que reflejan la necrosis miocárdica microscópica. Se ha observado la elevación sérica de la troponina en pacientes con tromboembolismo pulmonar y dilatación de ventrículo derecho, por lo que este biomarcador puede resultar útil en la valoración del riesgo del tromboembolismo pulmonar agudo4. Según los estudios publicados, se estima que los niveles de troponina están aumentados en un 30-50 % de los pacientes con tromboembolismo pulmonar agudo extenso o masivo. Esta elevación se atribuye a una sobrecarga brusca de presión en el ventrículo derecho.
A diferencia de lo que ocurre en el infarto agudo de miocardio, el aumento de troponina en el tromboembolismo pulmonar suele resolverse pasadas cuarenta horas del episodio. Este biomarcador se ha relacionado con la evolución desfavorable de la embolia. Se ha documentado una asociación significativa entre el aumento de troponina y la incidencia de
Tromboembolismo pulmonar: Estudio de Tomografía Computarizada Pulmonar. Análisis de hallazgos y factores pronósticos
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La tomografía computarizada de arterias pulmonares, además de ser un método de primera línea en el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, también aporta datos que permiten evaluar su gravedad. Valora la existencia de dilatación del ventrículo derecho de forma semejante a la ecocardiografía. Varios estudios recientes han mostrado la utilidad clínica de la tomografía computarizada de arterias pulmonares en la evaluación de dilatación del ventrículo derecho como signo de mal pronóstico en el tromboembolismo pulmonar agudo. Se ha propuesto que la presencia de dilatación de ventrículo derecho, con cociente de diámetros ventrículo derecho/ventrículo izquierdo mayor de uno, predice la mortalidad precoz (en los primeros treinta días) en pacientes con tromboembolismo pulmonar agudo5.
Sin embargo, existen pocos trabajos en lengua castellana que hayan analizado los datos de dilatación de cavidades cardíacas derechas, y los hayan correlacionado con datos clínicos y analíticos, como factores pronósticos de efectos adversos y/o mortalidad por tromboembolismo pulmonar.
Otros signos indicativos de sobrecarga cardíaca derecha en la tomografía computarizada se han mostrado menos fiables, y su valor para determinar disfunción ventrículo derecho y/o predecir la mortalidad resulta controvertido. Entre ellos se incluyen:
• Dilatación de venas sistémicas: ácigos, vena cava superior, vena cava inferior.
• Reflujo de contraste a la vena cava inferior y a las venas suprahepáticas.
• Aplanamiento o convexidad izquierda del tabique interventricular.
La presencia de dilatación de la arteria pulmonar (cono de la arteria pulmonar mayor de 28 mm y/o de mayor calibre que la aorta ascendente) se considera un signo bastante específico de hipertensión pulmonar6. La presencia de dilatación del cono de la arteria pulmonar podría ayudar a reconocer los pacientes con tromboembolismo pulmonar grave. No obstante, debe tenerse en cuenta que este hallazgo puede verse también en la hipertensión pulmonar crónica (tanto secundaria a tromboembolismo crónico como de otro origen).
Con respecto a la extensión del tromboembolismo pulmonar, se han definido varios sistemas para cuantificar el índice de obstrucción pulmonar2. Se considera que una obstrucción del lecho arterial pulmonar superior al 60 % se asocia con un pronóstico desfavorable. Algunos autores sugieren que la extensión de la obstrucción arterial determinada por tomografía computarizada de arterias pulmonares predice de forma fiable el desarrollo de disfunción de ventrículo derecho y se correlaciona con la mortalidad.
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68 1.2. HIPÓTESIS.
1.2.1. Hipótesis principal: la tomografía computarizada de arterias pulmonares y de estructuras cardiomediastínicas en un paciente con tromboembolismo pulmonar agudo, es útil para predecir mortalidad.
1.2.2. Hipótesis nula: la tomografía computarizada de arterias pulmonares y de estructuras cardiomediastínicas no es útil para predecir mortalidad.
1.3. OBJETIVO PRINCIPAL.
Evaluar los parámetros de la tomografía computarizada de arterias pulmonares en pacientes diagnosticados de tromboembolismo pulmonar agudo, con mayor relevancia para determinar mortalidad a corto plazo.
1.4. OBJETIVOS SECUNDARIOS
1. En pacientes diagnosticados de tromboembolismo pulmonar agudo, determinar los parámetros de la tomografía computarizada de arterias pulmonares con mayor relevancia asociados a mortalidad global.
2. En pacientes diagnosticados de tromboembolismo pulmonar agudo, analizar los parámetros de la tomografía computarizada de arterias pulmonares con mayor relevancia para determinar la mortalidad tardía.
3. En pacientes diagnosticados de tromboembolismo pulmonar agudo, conocer los parámetros de la tomografía computarizada de arterias pulmonares con mayor relevancia para determinar la mortalidad del propio tromboembolismo pulmonar agudo.
4. Valorar el grado de recanalización arterial y la evolución de los parámetros cardiovasculares en pacientes con tromboembolismo pulmonar agudo en seguimiento radiológico.
Con este estudio, ideado para optar al grado de Doctor en Medicina, esperamos establecer el valor de la tomografía computarizada de arterias pulmonares para estimar la gravedad y el pronóstico del tromboembolismo pulmonar agudo.
2. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
2. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
2.1. EPIDEMIOLOGÍA.
El tromboembolismo pulmonar forma parte de la enfermedad tromboembólica venosa, que engloba la trombosis venosa profunda y la tromboembolia pulmonar. La trombosis venosa profunda consiste en la formación de trombos en diferentes localizaciones del sistema venoso, generalmente periférico. El tromboembolismo pulmonar se produce por el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido del sistema venoso. En la mayoría de los casos se originan en las extremidades inferiores (90-95 %), y con menos frecuencia de extremidades superiores, venas prostáticas, uterinas, renales y cavidades cardíacas derechas7.
El tromboembolismo pulmonar es la tercera enfermedad cardiovascular en frecuencia tras el infarto de miocardio y el ictus. Es una entidad con una incidencia de 1,5 por cada 1000 habitantes y año, con una mortalidad entre 50-58 % en pacientes con inestabilidad hemodinámica y entre el 8 y el 15 % en pacientes estables. Generalmente se produce en las primeras horas, por lo que es preciso un diagnóstico rápido y específico2.
El diagnóstico y tratamiento precoz del tromboembolismo pulmonar permiten disminuir la mortalidad desde el 30 % en el caso de los
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En España, se diagnosticaron 22.250 casos de tromboembolismo pulmonar en el año 2010, con una mortalidad del 8,9 % durante el ingreso, según datos del Ministerio de Sanidad7.
2.2. FISIOPATOLOGÍA.
La obstrucción embólica aguda de al menos el 30% del lecho vascular pulmonar incrementa la resistencia vascular pulmonar y da lugar a hipertensión pulmonar arterial aguda.
Los agentes vasoactivos (tromboxano A2, serotonina) producen vasoconstricción pulmonar arterial con hipoxemia arterial sistémica. El ventrículo derecho compensa la resistencia al flujo con un aumento de la contractilidad y de la demanda de oxígeno miocárdico. La disfunción del ventrículo derecho conduce a la dilatación e hipocinesia del mismo, con insuficiencia tricuspídea, compromiso de la arteria coronaria derecha y microinfartos del ventrículo derecho que elevan la troponina.
El aumento del ventrículo derecho produce un desplazamiento del septo interventricular hacia el ventrículo izquierdo, con un movimiento paradójico septal que distorsiona la cavidad ventricular izquierda. Se produce disminución de la distensibilidad y del volumen sistólico, hipotensión arterial sistémica con mayor hipoxemia y disfunción de ventrículo derecho, hasta producirse shock cardiogénico, infarto de ventrículo derecho y colapso circulatorio2,8 , como se resume en la figura 1.
Figura 1: Fisiopatología del tromboembolismo pulmonar. Modificado de Ghaye et al.2
Aproximadamente el 80 % de los pacientes con tromboembolismo pulmonar presentan tensión arterial normal. Sin embargo, el 55 % de estos pacientes normotensos presentan signos de disfunción de ventrículo derecho, que presentan mayor riesgo de efectos adversos y con una mortalidad en los primeros treinta días relacionada con tromboembolismo pulmonar del 3-10 %9.
Los pacientes con tromboembolismo pulmonar e inestabilidad hemodinámica constituyen una minoría y se deben buscar predictores clínicos de disfunción de ventrículo derecho como taquicardia, hipotensión arterial o ingurgitación venosa. Pueden aparecer ondas T invertidas,
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patrón de pseudoinfarto (S1Q3T3) en el electrocardiograma o la elevación de biomarcadores cardíacos como la troponina por la isquemia miocárdica.
La edad superior a 70 años, la insuficiencia cardíaca congestiva y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica son factores pronósticos negativos significativos10.
2.3. DIAGNÓSTICO CLÍNICO.
El diagnóstico de tromboembolismo pulmonar resulta difícil por la baja especificidad de los signos y síntomas. El protocolo diagnóstico se basa en la sospecha de esta patología, la valoración de los síntomas y signos clínicos y el uso sistemático de las exploraciones complementarias básicas.
2.3.1. Sospecha clínica.
Se establece con los signos y los síntomas iniciales, siendo fundamental valorar la presencia de los factores de riesgo recogidos en las tablas 1 y 2.
FACTORES PRIMARIOS
• Trombofilia genética: factor V de Leyden, déficit de antitrombina III, déficit mayor de factor S ó C, mutación del gen de protrombina G20210A
• Trombofilia adquirida: síndrome antifosfolípido, lupus eritematoso sistémico con anticuerpos anticardiolipina, hiperhomocisteinemia
Tabla 1: Factores de riesgo primarios de enfermedad tromboembólica venosa.
