Avenços en cirurgia nefrourològica
L. García-Aparicio
Unitat d’Urologia Pediàtrica Servei de Cirurgia Pediàtrica
Hospital Sant Joan de Déu
Universitat de Barcelona
¿qué hi ha de nou?
Cirurgia mínimament invasiva
Cirurgia mínimament invasiva
Orificis naturals:
Uretra: cistoscopia
Mínimes incisions:
Laparoscopia transperitoneal
Laparoscopia retroperitoneal
Cistoscopia
Cistoscopia
Reflux
vesicoureteral
Megaureter obstructiu
Litiasi
Reflux vesicoureteral
RVU
Fins als anys 80 la cirurgia oberta era la técnica quirúrgica d’elecció.
Técniques intravesicals
Leadbetter-Politano
Cohen
Ténciques extravesicals
Lich-Gregoire
Reimplant ureteral
Cirurgia major
Temps quirúrgic de 90-120 minuts
Hospitalització 5-7 dies
Éxit: 90-95%
Morbilitat 5-10%
Reaparició de RVU
Estenosis ureterovesical-Ureterohidronefrosi
Reimplant ureteral tipus Cohen
La Cirurgia Endoscópica
Técnica endoscòpica RVU
Prem Puri i O’Donell a mitjans dels 80
inicien la técnica endoscòpica per tractar el RVU
STING
Tractament mínimament invasiu
Instilació subureteral de “Bulking Agent”
Material de punció
Cirurgia endoscòpica RVU
Cirurgia ambulatoria
Temps quirúrgic: 20 minuts
Éxit: 80%
Morbilitat menor 0,5%
Materials Ventatges Inconvenients Teflon® 77-94% Migració de partícules
a altres òrgans
Colàgen 60-75%
Biocompatible
Es reabsorbeix Reacc. Inmunolog.
Macroplastique® 80-90% No biodegradable
Deflux® 75-90%
Biocompatiple
Falten estudis llarg plaç
Materials injecció
Experiència Global HSJD
Periode: Abril 2002-Setembre 2007
Nombre de pacients: 119
Nº uréters refluients: 180
Distribució del RVU
Grau I: 10
Grau II: 85
Grau III: 51
Grau IV: 25
Resultats globals HSJD
Graus I-II: 93%
Grau III: 86%
Grau IV: 84%
90% DE CURACIÓ
¿És comparable l’eficàcia a curt i llarg termini del tractament endoscòpic amb Deflux® del RVU primari al del reimplant
ureteral tipus Cohen?
Introducció
Wheeler DM, Vimalachandra D, Smith GH, Craig JC.
Intervenciones para el reflujo vesicoureteral primario. La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford:
Update Software Ltd.
no existeix fins el dia d’avui, cap publicació que
compari l’eficàcia d’ambdues tècniques de forma
prospectiva i randomitzada.
Hipòtesi
La cirurgia endoscòpica amb Deflux és el tractament d’elecció en nens afectes de
RVU primari graus II-III-IV
Objectiu
Comparar l’eficàcia entre el tractament endoscòpic i el reimplant tipus Cohen
A curt termini 12 mesos
A llarg termini 60 mesos
Material
Pacients afectes de RVU graus II-III-IV
que s’han de tractar quirúrgicament entre Abril 2002-Juny 2004.
Empitjorament grau RVU
ITUs recurrents
RVU de llarga evolució
No curació als 2 anys de profilaxi
Lesions renals a la gammagrafia
Métode
Randomització de pacients de forma aleatoria en dos grups:
Cirurgía endoscòpica (CE)
Reimplant ureteral (RU)
Resultats (pacients)
Grup CE n=22
Grup RU n=19
p
Edat (mesos)
55,14 (43,5-66,79) 58,79 (41,8-75,8) p=0,937
Sexe
Nen: 6 / Nena: 16 Nen: 7 / Nena: 12 p=0,511Diagnòstic RVU
ITU: 19 Prenatal:1
Otro: 2
ITU: 18 Prenatal: 1
p=0,61
Indicació
No millora: 13 PNC: 3 Otros: 6No millora: 6 PNC: 4 Otros: 9
p=0,151
Lateralitat
Bilat:13 / Unilat 9 Bilat:13 / Unilat: 6 p=0,76Resultats (Unitats Renals Refluients)
Grup CE n=35
Grup RU n=32
p
Graus RVU
II: 16 III: 16 IV: 3 II: 15 III: 12 IV: 5p=0,615
Lateralitat
Dreta: 15 Esq: 20 Dreta: 14 Esq: 18p=0,756 Dades
ecogràfiques (mm)
Llarg: 72,68 ( 8,86) Ample: 30,48 ( 6,07)
Llarg: 74,15 ( 12,62) Ample: 30,62 ( 6,35)
p=0,586 p=0,927
Presència de cicatrius
14/35 URR 13/32 URR
p=0,807
Funció renal
47,8% ( 1,38) 48,5 % ( 1,11)p=0,958
22
19 19 19
17
19
0 5 10 15 20 25
0 12 meses 60 meses
Deflux Cohen
Eficàcia Pacients
p=0,24 p=0,49
35
32 32 32
30 32
1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37
0 12 meses 60 meses
Deflux Cohen
Eficàcia URR
p=0,23 p=0,48
Conclusió
El tractament endoscòpic amb Deflux® és TAN EFICAÇ com el reimplant ureteral
tipus Cohen tant a CURT com LLARG
TERMINI en los graus II, III i IV de RVU
primari
Per què no tractem el RVU secundari?
RVU secundari
Duplicitat pieloureteral
Válvules uretra posterior
Ureterocele
Disfuncions vesical:
Neurògenes
No neurògena
Experiència RVU secundari.
Periode 2002-2007
Graus RVU UR
Tractades
UR Curades
% Curació
II 19 17 89,5%
III 6 6 100%
IV 5 4 80%
V 1 0 0%
TOTAL 31 27 89%
RVU Post-Reimplant
RVU en sistema doble Ureterocel
RVU residual
Post reimplant Tractament endoscòpic
3 pacients amb 3 UR tractats i el 100% estan curats
Punció endoscòpica:
1 punció: 1996,69 €
2 puncions: 3152,67 €
Reimplant tipus Cohen
4251,12 €
Conclusió
La cirurgia endoscòpica del RVU és la técnica d’elecció, es reserva la cirurgia
oberta –reimplant ureteral- quan fracasa la
cirurgia endoscòpica
CIRURGIA LAPAROSCÓPICA
Cirurgia laparoscòpica
Menor cicatrius
Material de 3-5 mm
Menor estada hospitalària
Necessitats analgèsia són menors
Resultats comparables a la cirurgia oberta
Cirurgia laparoscòpica
Nefrectomia
Nefroureterectomia
Heminefrectomía
Pieloplastia: hidronefrosi per estenosi pieloureteral
Reimplant ureteral: reflux vesicoureteral
Cirurgia laparoscòpica
Transperitoneal
Retroperitoneal
Laparoscòpia transperitoneal
Retroperitoneoscopia
Nefrectomia laparoscòpica
Exéresi del ronyó i o de l’urèter per:
Refluxe vesicoureteral i anulació funcional
Hidronefrosi i anulació funcional
Displasia renal multiquística
Nefrectomia bilateral pre-trasplantament renal
Pacients sd. nefròtic
Revisió de la nostra experiència amb la
nefrectomia laparoscòpica que vem iniciar a
l’any 1994
Nefrectomía laparoscòpica
Analitza 98 nefrectomíes des de 1993:
Cirurgia oberta
Laparoscopia transperitoneal
Laparoscopia retroperitoneal
Causes de nefrectomia
Heminefrectomia laparoscòpica
Uréter ectópic
Ureterocele
Refluxe
vesicoureteral
EPU
Experiècia global HSJD
13 heminefrectomies lap. des de 2005
2 nens i 11 nenes
Edat: 2 mesos-14 anys:
< 2 anys: 8 pacients.
Temps quirúrgics: 110-280 minuts
mitjana de 150 minuts
•Temps quirúrgic laparoscopia: 182 minuts vs 152 min. Cirurgia oberta. p>0,05 (NS)
•Estada mitjana laparoscopia: 2,44 dies vs 4,38 en
cirurgia oberta. p<0.05
Pieloplàstia laparoscòpica
Pieloplàstia laparoscòpica
Kavousii LR, Peters CA. J Urol.
1993;150:1891–4.
Peters CA, Schlussel RN, Retik AB. J Urol.
1995;153:1962–5.
García-Aparicio L, Tarrado X, Rodo J.
Actas Urol Esp. 2010 May;34(5):473-6.
Experiència global HSJD
32 pieloplàsties lap. des de 2007
20 nens i 12 nenes
Edat: 2 mesos-17 anys:
< 2 anys: 12 pacients.
Temps quirúrgics: 120-330 minuts
Últimes 20 cirurgies mitjana de 150 minuts
Pieloplàstia tipus Anderson-Hynes en pacients amb pes menor a 20 kg.
¿Laparoscòpia o cirurgia oberta?
Objectiu
Analitzar si la cirurgia laparoscòpica pot
substituir a la cirurgia oberta en el
tractament de la
estenosi pieloureteral
en pacients amb pes
menor de 20 Kg.
Pieloplàsties 2008-2009 n=33
<20kg n=21
Neonatal n=6
15 pacients
Laparoscòpia Cirurgia oberta
Variables
Edat
Pes
Mesures ecogràfiques pre i postoperatories
Diàmetre AP de la pelvis renal
