Avenços en cirurgia nefrourològica

69  Download (0)

Full text

(1)

Avenços en cirurgia nefrourològica

L. García-Aparicio

Unitat d’Urologia Pediàtrica Servei de Cirurgia Pediàtrica

Hospital Sant Joan de Déu

Universitat de Barcelona

(2)

¿qué hi ha de nou?

Cirurgia mínimament invasiva

(3)

Cirurgia mínimament invasiva

 Orificis naturals:

 Uretra: cistoscopia

 Mínimes incisions:

 Laparoscopia transperitoneal

 Laparoscopia retroperitoneal

(4)

Cistoscopia

(5)

Cistoscopia

Reflux

vesicoureteral

Megaureter obstructiu

Litiasi

(6)

Reflux vesicoureteral

(7)

RVU

 Fins als anys 80 la cirurgia oberta era la técnica quirúrgica d’elecció.

 Técniques intravesicals

Leadbetter-Politano

Cohen

 Ténciques extravesicals

Lich-Gregoire

(8)

Reimplant ureteral

 Cirurgia major

 Temps quirúrgic de 90-120 minuts

 Hospitalització 5-7 dies

 Éxit: 90-95%

 Morbilitat 5-10%

 Reaparició de RVU

 Estenosis ureterovesical-Ureterohidronefrosi

(9)

Reimplant ureteral tipus Cohen

(10)

La Cirurgia Endoscópica

(11)

Técnica endoscòpica RVU

 Prem Puri i O’Donell a mitjans dels 80

inicien la técnica endoscòpica per tractar el RVU

 STING

(12)
(13)
(14)

 Tractament mínimament invasiu

 Instilació subureteral de “Bulking Agent”

Material de punció

(15)

Cirurgia endoscòpica RVU

 Cirurgia ambulatoria

 Temps quirúrgic: 20 minuts

 Éxit: 80%

 Morbilitat menor 0,5%

(16)

Materials Ventatges Inconvenients Teflon® 77-94% Migració de partícules

a altres òrgans

Colàgen 60-75%

Biocompatible

Es reabsorbeix Reacc. Inmunolog.

Macroplastique® 80-90% No biodegradable

Deflux® 75-90%

Biocompatiple

Falten estudis llarg plaç

Materials injecció

(17)

Experiència Global HSJD

 Periode: Abril 2002-Setembre 2007

 Nombre de pacients: 119

 Nº uréters refluients: 180

(18)

Distribució del RVU

 Grau I: 10

 Grau II: 85

 Grau III: 51

 Grau IV: 25

(19)

Resultats globals HSJD

 Graus I-II: 93%

 Grau III: 86%

 Grau IV: 84%

90% DE CURACIÓ

(20)

¿És comparable l’eficàcia a curt i llarg termini del tractament endoscòpic amb Deflux® del RVU primari al del reimplant

ureteral tipus Cohen?

(21)

Introducció

Wheeler DM, Vimalachandra D, Smith GH, Craig JC.

Intervenciones para el reflujo vesicoureteral primario. La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford:

Update Software Ltd.

no existeix fins el dia d’avui, cap publicació que

compari l’eficàcia d’ambdues tècniques de forma

prospectiva i randomitzada.

(22)

Hipòtesi

La cirurgia endoscòpica amb Deflux és el tractament d’elecció en nens afectes de

RVU primari graus II-III-IV

(23)

Objectiu

 Comparar l’eficàcia entre el tractament endoscòpic i el reimplant tipus Cohen

 A curt termini 12 mesos

 A llarg termini 60 mesos

(24)

Material

 Pacients afectes de RVU graus II-III-IV

que s’han de tractar quirúrgicament entre Abril 2002-Juny 2004.

 Empitjorament grau RVU

 ITUs recurrents

 RVU de llarga evolució

 No curació als 2 anys de profilaxi

 Lesions renals a la gammagrafia

(25)

Métode

 Randomització de pacients de forma aleatoria en dos grups:

 Cirurgía endoscòpica (CE)

 Reimplant ureteral (RU)

(26)

Resultats (pacients)

Grup CE n=22

Grup RU n=19

p

Edat (mesos)

55,14 (43,5-66,79) 58,79 (41,8-75,8) p=0,937

Sexe

Nen: 6 / Nena: 16 Nen: 7 / Nena: 12 p=0,511

Diagnòstic RVU

ITU: 19 Prenatal:1

Otro: 2

ITU: 18 Prenatal: 1

p=0,61

Indicació

No millora: 13 PNC: 3 Otros: 6

No millora: 6 PNC: 4 Otros: 9

p=0,151

Lateralitat

Bilat:13 / Unilat 9 Bilat:13 / Unilat: 6 p=0,76

(27)

Resultats (Unitats Renals Refluients)

Grup CE n=35

Grup RU n=32

p

Graus RVU

II: 16 III: 16 IV: 3 II: 15 III: 12 IV: 5

p=0,615

Lateralitat

Dreta: 15 Esq: 20 Dreta: 14 Esq: 18

p=0,756 Dades

ecogràfiques (mm)

Llarg: 72,68 ( 8,86) Ample: 30,48 ( 6,07)

Llarg: 74,15 ( 12,62) Ample: 30,62 ( 6,35)

p=0,586 p=0,927

Presència de cicatrius

14/35 URR 13/32 URR

p=0,807

Funció renal

47,8% ( 1,38) 48,5 % ( 1,11)

p=0,958

(28)

22

19 19 19

17

19

0 5 10 15 20 25

0 12 meses 60 meses

Deflux Cohen

Eficàcia Pacients

p=0,24 p=0,49

(29)

35

32 32 32

30 32

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37

0 12 meses 60 meses

Deflux Cohen

Eficàcia URR

p=0,23 p=0,48

(30)

Conclusió

 El tractament endoscòpic amb Deflux® és TAN EFICAÇ com el reimplant ureteral

tipus Cohen tant a CURT com LLARG

TERMINI en los graus II, III i IV de RVU

primari

(31)

Per què no tractem el RVU secundari?

(32)

RVU secundari

 Duplicitat pieloureteral

 Válvules uretra posterior

 Ureterocele

 Disfuncions vesical:

 Neurògenes

 No neurògena

(33)

Experiència RVU secundari.

Periode 2002-2007

Graus RVU UR

Tractades

UR Curades

% Curació

II 19 17 89,5%

III 6 6 100%

IV 5 4 80%

V 1 0 0%

TOTAL 31 27 89%

(34)

RVU Post-Reimplant

RVU en sistema doble Ureterocel

RVU residual

Post reimplant Tractament endoscòpic

3 pacients amb 3 UR tractats i el 100% estan curats

(35)

 Punció endoscòpica:

1 punció: 1996,69 €

2 puncions: 3152,67 €

 Reimplant tipus Cohen

4251,12 €

(36)

Conclusió

 La cirurgia endoscòpica del RVU és la técnica d’elecció, es reserva la cirurgia

oberta –reimplant ureteral- quan fracasa la

cirurgia endoscòpica

(37)

CIRURGIA LAPAROSCÓPICA

(38)

Cirurgia laparoscòpica

 Menor cicatrius

 Material de 3-5 mm

 Menor estada hospitalària

 Necessitats analgèsia són menors

 Resultats comparables a la cirurgia oberta

(39)

Cirurgia laparoscòpica

 Nefrectomia

 Nefroureterectomia

 Heminefrectomía

 Pieloplastia: hidronefrosi per estenosi pieloureteral

 Reimplant ureteral: reflux vesicoureteral

(40)

Cirurgia laparoscòpica

Transperitoneal

Retroperitoneal

(41)

Laparoscòpia transperitoneal

(42)

Retroperitoneoscopia

(43)

Nefrectomia laparoscòpica

 Exéresi del ronyó i o de l’urèter per:

 Refluxe vesicoureteral i anulació funcional

 Hidronefrosi i anulació funcional

 Displasia renal multiquística

 Nefrectomia bilateral pre-trasplantament renal

Pacients sd. nefròtic

(44)

 Revisió de la nostra experiència amb la

nefrectomia laparoscòpica que vem iniciar a

l’any 1994

(45)

Nefrectomía laparoscòpica

(46)

 Analitza 98 nefrectomíes des de 1993:

Cirurgia oberta

Laparoscopia transperitoneal

Laparoscopia retroperitoneal

(47)

Causes de nefrectomia

(48)
(49)

Heminefrectomia laparoscòpica

 Uréter ectópic

 Ureterocele

 Refluxe

vesicoureteral

 EPU

(50)

Experiècia global HSJD

 13 heminefrectomies lap. des de 2005

 2 nens i 11 nenes

 Edat: 2 mesos-14 anys:

 < 2 anys: 8 pacients.

 Temps quirúrgics: 110-280 minuts

 mitjana de 150 minuts

(51)
(52)

•Temps quirúrgic laparoscopia: 182 minuts vs 152 min. Cirurgia oberta. p>0,05 (NS)

•Estada mitjana laparoscopia: 2,44 dies vs 4,38 en

cirurgia oberta. p<0.05

(53)
(54)
(55)

Pieloplàstia laparoscòpica

(56)

Pieloplàstia laparoscòpica

 Kavousii LR, Peters CA. J Urol.

1993;150:1891–4.

 Peters CA, Schlussel RN, Retik AB. J Urol.

1995;153:1962–5.

 García-Aparicio L, Tarrado X, Rodo J.

Actas Urol Esp. 2010 May;34(5):473-6.

(57)
(58)

Experiència global HSJD

 32 pieloplàsties lap. des de 2007

 20 nens i 12 nenes

 Edat: 2 mesos-17 anys:

 < 2 anys: 12 pacients.

 Temps quirúrgics: 120-330 minuts

 Últimes 20 cirurgies mitjana de 150 minuts

(59)
(60)

Pieloplàstia tipus Anderson-Hynes en pacients amb pes menor a 20 kg.

¿Laparoscòpia o cirurgia oberta?

(61)

Objectiu

 Analitzar si la cirurgia laparoscòpica pot

substituir a la cirurgia oberta en el

tractament de la

estenosi pieloureteral

en pacients amb pes

menor de 20 Kg.

(62)

Pieloplàsties 2008-2009 n=33

<20kg n=21

Neonatal n=6

15 pacients

Laparoscòpia Cirurgia oberta

(63)

Variables

 Edat

 Pes

 Mesures ecogràfiques pre i postoperatories

Diàmetre AP de la pelvis renal

Diàmetre dels calzes

 Temps quirúrgic

 Estada mitjana

 Complicacions

(64)

Grup CL n=8

Grup CA n=7

T. U-Mann Whitney

p<0,05

Edat 17,5 mesos (6-48)

15 mesos (4-32)

0,201

Pes 12 kg.

(8-20)

10 kg.

(8-18)

0,220

Ø pelvis renal 21,5 mm.

(16-32)

23 mm.

(16-57)

0,292

Ø calzes 8,5 mm.

(0-20)

10 mm.

(0-15)

0,675

Dades prequirúrgiques

(65)

Resultats

Grup CL n=8

Grup CA n=7

T. U-Mann Whitney

p<0,05 Temps quirúrgic 192,5 min.

(120-210)

95 min.

(83-170)

0,01

Estada Mitjana 3,5 dies (3-7)

6 dies (2-7)

0,036

Ø pelvis renal 3 mm.

(0-25)

9 mm.

(6-18)

0,265

Ø calzes 0 mm.

(0-10)

6 mm.

(0-15)

0,233

(66)

Prequirúrgc Postquirúrgic

AP pelvis preop AP pelvis postop

Lap 21,5 mm 3 mm

Oberta 23 mm 9 mm

(67)

Conclusions

Laparoscopia és tan eficaç com la

cirurgia oberta en pacients < 20 kg.

Estada mitjana més curta.

Temps quirúrgics elevats

(68)

 LA CIRURGIA MINIMAMENT INVASA S’HA D’OFERIR ALS NENS

 ES NECESSITA TECNOLOGIA

 ES NECESSITA CIRURGIANS AMB

EXPERIÈNCIA EN LAPAROSCOPIA PER

OFERIR UNS BONS RESULTATS

(69)

Figure

Updating...

References

Related subjects :