MANEJO INTEGRAL DE LA ANEMIA POR DEFICIENCIA DE
HIERRO
Dra. Nelly Zavaleta Investigadora Titular
Instituto de Investigación Nutricional, Lima
Presentación en Sociedad Peruana de Nutrición
CUAL ES LA MAGNITUD DEL
CUALES SON LAS POBLACIONES MAS AFECTADAS?
CUAL ES LA MAGNITUD DEL
PROBLEMA?
Anemia en Niños Peruanos menores de 5 Años de Edad.
%
PERU: ANEMIA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS SEGUN REGIONES
Source: INEI – Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES)
Prevalencia de anemia en Niños segun Grupos de Edad.
Edad (mes)
Anemia Total anemia Severa Moderada Leve
6
6 – – 8 8 0.6 0.6 36.5 36.5 38.0 38.0 75.2 75.2 9
9 – – 11 11 1.2 1.2 37.3 37.3 33.5 33.5 72.0 72.0 9
9 – – 11 11 1.2 1.2 37.3 37.3 33.5 33.5 72.0 72.0 12
12 – – 17 17 1.1 1.1 28.8 28.8 30.4 30.4 60.3 60.3 18
18 – – 23 23 0.4 0.4 21.0 21.0 27.8 27.8 49.2 49.2
24 - 35 0.4 10.7 22.9 34.0
36 - 47 0.1 6.9 18.6 25.6
48 - 59 0.0 4.2 15.0 19.2
ENDES 2009
LA ANEMIA SE DEFINE COMO UNA LA ANEMIA SE DEFINE COMO UNA
DEFINICION DE ANEMIA
LA ANEMIA SE DEFINE COMO UNA LA ANEMIA SE DEFINE COMO UNA
HEMOGLOBINA O HEMATOCRITO MENOR DE HEMOGLOBINA O HEMATOCRITO MENOR DE DOS DESVIACIONES ESTÁNDAR POR DEBAJO DOS DESVIACIONES ESTÁNDAR POR DEBAJO DE LA MEDIA CORRESPONDIENTE PARA LA DE LA MEDIA CORRESPONDIENTE PARA LA EDAD, SEXO Y ESTADO
EDAD, SEXO Y ESTADO FIISIOLOGICO FIISIOLOGICO..
Grupos de edad o género
Grupos de edad o género Hemoglobina (g/l) Hemoglobina (g/l) Hematocrito (%) Hematocrito (%) Niños de 6 meses a 5 años
Niños de 6 meses a 5 años 110 110 33 33
Límites de hemoglobina utilizados para definir Límites de hemoglobina utilizados para definir
anemia, basados en las recomendaciones de anemia, basados en las recomendaciones de
WHO/UNICEF/UNU WHO/UNICEF/UNU
Niños de 6
Niños de 6 -- 11 años 11 años 115 115 34 34 Niños de 12
Niños de 12 – – 14 años 14 años 120 120 36 36 Mujeres no embarazadas
Mujeres no embarazadas 120 120 36 36 Mujeres embarazadas
Mujeres embarazadas 110 110 33 33
Hombres > 15 años
Hombres > 15 años 130 130 39 39
Tropical Medicine and International Health . volume 13 no 10 pp 1267–1271 october 2008 Sullivan Kevin et al.
AJUSTES HEMOGLOBINA ALTURA
Disminucion Presion Barométrica.
Disminución presión oxigeno
Concentración hemoglobina Incrementa
Concentración hemoglobina Incrementa para mantener transporte O2.
Gasto cardiaco, hipoxia, hipoxemia.
Efecto de la altura en los niveles de Efecto de la altura en los niveles de
hemoglobina utilizados para definir anemia, hemoglobina utilizados para definir anemia,
basados en las recomendaciones de basados en las recomendaciones de
WHO/UNICEF/UNU WHO/UNICEF/UNU
Altura (msnm) Ajuste Hb (g/dl)
< 1000 NO
>1000,<1250 0.2
Tropical Medicine and International Health . volume 13 no 10 pp 1267–1271 october 2008 Sullivan Kevin et al.
>1000,<1250 0.2
1250, <1750 0.5
1750,<2250 0.8
2250,< 2750 1.3
2750, <3250 1.9
3250,<3750 2.7
3750,< 4250 3.5
4250, <4750 4.5
CAUSAS DE ANEMIA
Deficiencia de hierro (50%-80%)
Enfermedades infecciosas que causan inflamación o pérdida de sangre
inflamación o pérdida de sangre
Deficiencia de otros micronutrientes:
folatos, B-12 y vit A
CAUSAS DE ANEMIA FERROPENICA
Anemia materna con bajos depósitos de hierro.
ENDES 2005 (ADF) 34%.
O’Brien J.Clin.Nutr. 2003;77:924-30) IINPrematuridad y bajo peso al nacer.
(Baumann-BlackmoreJ.Pediatr.2008;153:133-6); (Pregrosi P. Am.J.Clin.Nutr. 1997;66:1178-82); (Lozoff B. Am.J.Clin.Nutr.
2006;84(6):1412); (Miller S. J.Pediatr.2006;148:44-48).
2006;84(6):1412); (Miller S. J.Pediatr.2006;148:44-48).
Dietas deficientes en hierro a partir de los 6 meses con o sin lactancia materna.
(Hopkins D. Arch.Dis.Child.2007;92:850-4);(Silva D. J.(Rio J) Pediatr.2007; 83(2):149-156).
Introducción de leche entera de vaca en el primer año de vida.
(Chen Wu A. Pediatr. Rev. 2002;23:171).Ingesta de leche mayor a 720 ml a partir de los 6
meses de edad.
(Illa M. Arch. Pediatr. Urug. 2008;79(1):21-31).Factores
Factores Determinantes de la Determinantes de la Deficiencia de Deficiencia de Hierro en niños y mujeres
Hierro en niños y mujeres
Deficiencia de Hierro Deficiencia de Hierro
Absorción de Fe inadecuada Baja ingesta Fe
Falta de promotores Patrones dietéticos
Costo/disponibilidad de alimentos ricos en Fe
Aumento de las demandas de Hierro Aumento de las demandas de Hierro
Prácticas culturales tradicionales
Niños Niños Bajas reservas de Fe al nacer Baja reserva Fe
de la madre
Ligadura cordón umbilical
Bajo peso al nacer Periodos de
crecimiento rápido
Mujeres Mujeres Pérdidas de Fe
menstruales
Necesidades Fe en el embarazo
DIU Multiparidad
Periodo intergenésico corto
Mayores Pérdidas Mayores Pérdidas
Uncinarias Schistosomiasis
Pobre saneamiento ambiental e higiene Bajo acceso a los servicios de salud Zavaleta N, 2010
Niveles de consumo de nutrientes Gestantes, Lima Perú
Alcanzaron las recomendaciones
Proteína
Riboflavina
No alcanzaron las recomendaciones
Tiamina
Ácido fólico Riboflavina
Niacina
Vitamina C
Fósforo
Ácido fólico
Vitamina A
Calcio
Hierro
Zinc
Sacco, Czulfield,, Zavaleta, EJCN (2003) 57, 1494-1497
ALIMENTO ABSORCION (%)
CARNE DE VACA 20 20
HIGADO 15 15
POLLO
POLLO 12 12
POLLO
POLLO 12 12
PESCADO
PESCADO 10 10
CEREALES
CEREALES 3 3
ESPINACA
ESPINACA 2 2
El hierro heme es altamente biodisponible, ya El hierro heme es altamente biodisponible, ya que se absorbe como metal o porfirina intacta.
que se absorbe como metal o porfirina intacta.
Deficiencia de hierro
Tejidos, órganos Deficiencia
de hierro
Tejidos, órganos
Anemia severa
Capacidad física disminuida
Desarrollo psicomotor del niño
Mortalidad infantil Mortalidad materna
severa Mortalidad materna Mortalidad perinatal
Otras causas
Consecuencias de la anemia
Crecimiento (Posible).
Estado inmunológico y morbilidad por infecciones (Posible).
Prematuridad (Posible).
Hierro y Capacidad de Trabajo
Parul Christian and The Johns Hopkins University 2005
Corwin (2003) encontró en un grupo de mujeres en Pennsylvania que la anemia está asociada a la fatiga y a otros síntomas como irritabilidad y baja concentración.
Disminución en la Capacidad de Trabajo
Hass (2001) hizo un análisis de varios estudios en donde se demuestra que la capacidad física para el trabajo y la actividad
motora espontánea es fuertemente influenciado por la deficiencia de
hierro.
Resultados del Estudio de Corwin 2003
Mujeres anémicas demostraon mayores síntomas depresivos que las mujeres no anémicas. Depresión fue evaluada con la Escala de Depresión del Centro de Estudios Epidemiológicos
D Scores
Alteraciones Psicológicas / Cognitivas
Puntajes de la Escala Sintomatología Depresiva del Centro de Estudios Epidemiológicos. (CES-D) en mujeres posparto con concentraciones de
hemoglobina (Hb <=12.0 g/dL o > 12.0 g/dL. Los valores son medias +/- SEM, n= 37. Los grupos difieren, P< 0.001.
Noviembre 20, 2007
Epidemiológicos
CES-D Scores
Hb <=12.0g/dL(n=8) Hb >=12.0g/dL(n=29)
Consecuencias de la anemia materna en el desarrollo infantil
Resultados de la Investigación
Beard y Pérez (2005)
Disminución en la calidad de interacción madre-niño.
Retraso en el desarrollo mental y motor
Consecuencias de la anemia en infantes
Resultados de diversos Investigadores Oski 1978 Lozoff 1982 Walter 1983
Niños anémicos presentan un desarrollo mental y motor menor al de los niños sin anemia.
niños sin anemia.
Luego del tratamiento con hierro los niños anémicos mejoraron su
rendimiento en la pruebas de desarrollo pero siguieron teniendo un
rendimiento menor en comparación al grupo anémico.
Consecuencias de la anemia en escolares
Resultados de diversos estudios
Rendimiento de niños anémicos resultó menor en tareas de atención, memoria y rendimiento y aprendizaje escolar que el grupo sin anemia.
(Soemantri 1985, Pollitt 1985, Saewondo 1989).
En estudios de Saewondo y Soemantri, el tratamiento en niños
En estudios de Saewondo y Soemantri, el tratamiento en niños anémicos mejora el rendimiento en las pruebas pero la diferencia entre los grupos permanece. Sólo el estudio de Pollitt mostró que la diferencia en los puntajes de la pruebas ya no existía después de tratamiento
En otros estudios, como el de Seshadri (1989), también hallaron que
el tratamiento mejoró.
Efectos a largo plazo de la anemia
Cantwell (1974) fue el primer estudio que mostró los efectos de la anemia sobre el desempeño neuropsicológico en edades
posteriores.
Lozoff 1991 y Walter 1990
Seguimiento a los 5 años: niños no anémicos en la etapa infantil se desempeñaban mejor en pruebas de funcionamiento
se desempeñaban mejor en pruebas de funcionamiento intelectual que los niños anémicos.
Seguimiento a los 10-12 años (Lozoff 2000): niños que
presentaron anemia mostraron inferiores resultados en pruebas
de aritmética, expresión escrita, memoria espacial, recuerdo
selectivo, entre otras. Padres y maestros reportaron ansiedad y
depresión, problemas de relación social y déficit atencional.
Efectos a largo de la anemia en infantes Lozoff
1991
RELACION DE LA ANEMIA POR
DEFICIENCIA DE HIERRO Y DEFICIT COGNITIVO Y MOTOR
El cerebro es más vulnerable al déficit de
hierro en el último trimestre de gestación y los primeros dos años de vida.
Hierro es necesario para transporte de
oxígeno, producción de ATP, síntesis de ADN, función mitocondrial, protección celular a la
oxidación, mielinización y producción de
neurotransmisores (Serotonina, Dopamina, Epinefrina).
Mc Cann J. Amer. J. Clin. Nutr. 85(4): 931; 2007
Desde los 9 meses de edad se nota un déficit
psicomotor, social-emocional y neurofisiológico, en los infantes con anemia por deficiencia de hierro.
27 ESTUDIOS
(Shafir T. Hum.Mov.Sci.2006;25(6):821-38. Lozoff B. Food Nutr.Bull.2007; 28(4suppl):3560-71).En los mayores disminución del (CI) velocidad
En los mayores disminución del (CI) velocidad
de percepción, integración visual, actividad física, verbalización, bajo rendimiento escolar (repitieron año 2 veces más).
(Lozoff B. Nutr.Rev.2006;64(5):s34-s91)Este déficit de (CI) es de 5-9 puntos a los 5 años, pudiendo ser mayor a los 10 y 19 años de edad.
(Lozoff B. Arch.Pediatr.Adolesc.Med.2006;160:1108-13. Walter T.Food.Nutr.Bull.2003;
24(4suppl):s104-10.)
LO MAS GRAVE ES QUE HAY EVIDENCIA QUE EL DEFICIT PSICOMOTOR NO ES
CORREGIBLE, SI LA ANEMIA FERROPENICA OCURRE EN LOS PRIMEROS
DOS AÑOS DE VIDA.
Cochr. Dat. Sist. Rev. 2008 (3)
ETAPAS EN EL DESARROLLO
DE ANEMIA
DISTRIBUCION HIERRO CORPORAL
25%
HEMOSIDERINA FERRITINA (DEPOSITOS) 4% MIOGLOBINA
70%
HEMOGLOBINA
<1 % ENZIMAS CITOCROMOS PEROXIDASAS
ALFA GLICEROFOSFATO OXIDASA
MONOAMINA OXIDASA, ETC.
Hombre adulto 3.5 g Mujer adulta 2.5 g
Depósitos
EVALUACION ESTADO NUTRICIONAL DEL HIERRO
Ferritina sérica
Hierro sérico
Capacidad total de unión de Fe Saturación de la transferrina Plasma
Glóbulos rojos
Saturación de la transferrina
Receptor de transferrina
Protoporfirina eritrocitaria libre VCM
Hemoglobina, hematocrito
REQUERIMIENTO DIARIO DE HIERRO REQUERIMIENTO DIARIO DE HIERRO REQUERIMIENTO DIARIO DE HIERRO REQUERIMIENTO DIARIO DE HIERRO
ABSORBIDO EN EL EMBARAZO ABSORBIDO EN EL EMBARAZO ABSORBIDO EN EL EMBARAZO ABSORBIDO EN EL EMBARAZO
10
Feto y Placenta
Requerimiento de Hierro mg Fe/Día
5
1
20 24 28 32 36 40 Pérdidas de Hierro basales
Hemoglobina Materna
semanas
ANEMIA Y CICLO DE VIDA
Nacimiento 75 mg/kg
Acumulación de Hierro In Utero
III Trimestre
1.6 - 2.0 mg/kg/d
Hierro In Utero
Hemoglobina
320
Cambios del hierro corporal en el primer año de vida
Mioglobina + Enzimas Depósitos
60 15 175
30 30 190
50 50
Al nacer 4 meses 12 meses (3.5 Kg) (6 Kg) (10 Kg)
Suplemento de hierro
Aumentar el contenido de hierro en cultivos
Métodos para tratar la
Educación nutricional
Fortificación con hierro de las fuentes del alimento (cereales)
Métodos para tratar la
deficiencia de hierro
NORMA DE SUPLEMENTACION NACIONAL
Infantes nacidos a término 1mg hierro Kg peso/día durante 6- 12 meses.
Prematuros inicia suplementación 2
Prematuros inicia suplementación 2
meses.
PREVENCION DE LA ANEMIA FERROPENICA
Evitar deficiencia de hierro en la gestación,
suplementar con 60mg/día de hierro y 400 ug/día de Ac. Fólico al inicio antes del tercer mes, hasta
el final del embarazo y si lacta hasta el tercer mes postparto .
(Preziosi P. Amer. J.Clin.Nutr. 1997;66(5):1178)postparto .
Los prematuros 24-35 semanas, apenas su ingesta oral llegue a 70 ml/kg/día debe suplementarse con un total de hierro de 3-12 mg/kg/día. Nacen con 40-70% de TBI .
(Miller S. J.Pediatr.2006;148:44-8)Los nacidos con bajo peso deben recibir 2 mg/kg/
día desde los 2-23 meses .
(Ida WHO 2001)Infantes con lactancia materna exclusiva
suplementar a partir de los 4 meses con 1-2 mg/kg/día de hierro hasta 12 meses.
(Nelson 2007)Infantes que nacen con hemoglobina baja
Infantes que nacen con hemoglobina baja
<14,5gm no hemolítica, suplemento desde el nacimiento con 2 mg/kg/día de hierro hasta 12
meses.
(Ida, WHO, 2001)Niños de 24-59 meses en zonas con prevalencia
de anemia >40%. Suplemento con 2 mg/kg/día
de hierro durante 3 meses.
(Ida, WHO, 2001)Niños de 5 años o más zonas con prevalencia de anemia>40%. Suplementar con hierro 30 mg /día durante 3 meses.
(Ida, WHO, 2001)Introducción de alimentos con alto contenido de hierro heme a los 6 meses. Intervención de hierro heme a los 6 meses. Intervención educativo-nutricional.
(Creed H. J. Nutr. 2000;130:459s-461s)Fortificacion de alimentos de consumo masivo.
Suplementos utilizados para la prevención y Suplementos utilizados para la prevención y control de la anemia y deficiencia de anemia control de la anemia y deficiencia de anemia en niños
en niños
Producto
• Jarabe
• Polvo
• Alimento complemen
Composición
• Hierro
• Hierro + AF
• 5 MN
Dosis
• 1 RDA
• Menor
• Mayor
Duración
• 60 días
• 90 días
• 6 meses
• 1 año
Frecuencia
• Diario
• Inter- diario complemen
tario fortificado
• 5 MN
• 10 MN
• 15 MN
• 1 año
• … • Continuo
• Ciclos de 4, 6 meses
• …
FORTIFICACION DE LA HARINA DE TRIGO
Desde mediados del 2005 se incrementó la
concentración de Sulfato ferroso a 55 mg/kg y se agregó Ac. Fólico 1-2 mg/kg.
(Sanabria H. Anal.Fac.Med.UNMSM.2007;68(2):185-92)
La fortificación y la suplementación con hierro son
La fortificación y la suplementación con hierro son las mejores estrategias costo-efectivas en la
disminución de la anemia ferropénica.
(Sanabria H. Anal.Fac.Med.UNMSM. 2007;68(2):185-92)
Lo negativo sería el bajo consumo de harina de
trigo en infantes <1año (18gm) y (45gm) >1 año. En la población general es de 110gm .
(Illa M. Arch.Pediatr.Urug. 2008;79(1):21-31)
INS CENAN
Vías de absorción del hierro a nivel intestinal
El estudio de Suecia y Honduras
• 101 niños suecos y 131 niños hondureños de 4 meses de edad fueron designados aleatoriamente a cada uno de los siguientes 3 grupos:
Suplementación con hierro (1 mg/kg/d) hasta los 9 Suplementación con hierro (1 mg/kg/d) hasta los 9 meses de edad.
Placebo de los 4 a 6 meses de edad, posteriormente hierro de los 6 a 9 meses.
Placebo durante todo el estudio
Un subgrupo de 25 niños suecos tuvo mediciones de la absorción de hierro con isótopos a los 6 y 9 a los meses.
J Pediatr mayo 2001 y Am J Clin Nutr, julio 2002
Diseño del estudio:
Ensayo clínico controlado, aleatorio y doble-ciego
Criterios de Inclusión:
Niños nacidos a término, Peso al nacer >2500 g, sin presencia de enfermedades crónicas, Hb > 90 g/L, Lactancia exclusiva > 6 meses y lactancia >9 mo
FeSO
4gotas, 1 mg/kg/d
Placebo Hierro
FeSO
4gotas, 1 mg/kg/d
4 6 9 m
Placebo
Fe 6-9 m
Fe 4-9 m
Anemia en los participantes del estudio
Domellof et al.,J Pediatr 2001
Eficacia de Sprinkles en la anemia en
la población infantil del Perú
Características de los Sprinkles
Desarrollada 1996- Canada- Dr. Stan Zlotkin.
Es una novedosa presentación de micronutrientes en polvo para uso en el hogar
Fortificacion en el hogar, permite combatir múltiples deficiencias minerales y vitaminas.
deficiencias minerales y vitaminas.
Dosis individual ( sobre/ día) y aporta recomendaciones nutricionales por día, grupo objetivo.
Sprinkles pueden ser agregado a cualquier comida
El hierro está encapsulado con una membrana de lípido para prevenir los efectos adversos incluyendo:
cambios en gusto o la textura de la comida
náusea y vómito.
Caracteristicas de los Sprinkles
Los sprinkles han demostrado reducir la anemia. Similar eficacia que sulfato
ferroso en jarabe/gotas.
ferroso en jarabe/gotas.
redujo la anemia en Ghana en 20%
tasa de la curación de la anemia de 65% en Bangladesh
El efecto de Sprinkles sobre respuesta
inmune, morbilidad y crecimiento no se ha
evaluado a profundidad.
FORMULACIONES
Formulacion: ANEMIA Hierro: 12.5 mg
Zinc: 5 mg
Vitamina A: 300 ug RE Vitamina C: 30 mg Acido Fólico: 160 ug Acido Fólico: 160 ug
Formulacion: MULTIPLE MICRONUTRIENTES Hierro, Zinc, Vitamina A, vitamina C, Acido folico Vitamina D 5 ug
Vitamina B1 0.5 mg
Vitamina B2 0.5 mg
Vitamina B6 0.5 mg
Vitamina B12 0.9 ug
Niacina 6 mg
Cobre 0.3 mg
Yodo 90 ug
ESTUDIOS DE EFICACIA SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD
Lugar Grupo etáreo Estudio Nutriente Observaciones Haití rural 9-24 meses
Efectividad (2 meses suplem)
Fe, Zn, Vit A, C y acido fólico
Incremento Hb, redujo anemia (Ref.
1) Comunidades 6-18 m,
Eficacia, ensayo
Fe diferentes dosis
Incremento Hb con Fe 12.5 mg (Ref. 2) Comunidades
rurales, India
6-18 m, anemicos
ensayo clinico
aleatorizado
dosis Fe 12.5 mg (Ref. 2)
Camboya
6 meses,
suplementación por un año
Eficacia, ensayo clinico
aleatorizado
comparar micronutrient con Fe+Ac.
Folico
Ambas
cominaciones
efectivas para anemia
(Ref. 3)
Ghana
6-18 m edad, 8 semanas
suplementacion
Eficacia, clinico
aleatorizado (clusters)
Diferentes dosis de hierro + MN, vs gotas de hierro
Incremento en índices
hematologicos, no diferencias por
grupos de
tratamiento (Ref.
4)
China
3-6 años (13 semanas) diaria vs
Eficacia, clinico
aleatorizado (clusters) en colegios
Micronutrientes diaria vs semanal
Consumo
promedio 86 %, consumo
suplemento era seguro (ferritina diaria vs
semanal)
colegios seguro (ferritina
serica) no sobre carga de hierro.
(Ref. 5)
Ghana rural
6 – 18 meses anémicos (2 meses)
Eficacia, clinico
aleatorizado controlado
Sprinkles fumarato
ferroso + Ac ascorb vs sulfato ferroso gotas
Sulfato ferroso en gotas ó fumarato ferroso + acido ascorbico iguales en tratamiento exitoso de anemia, efectos colaterales mínimos. (Ref. 6)
Lugar Grupo etáreo Estudio Nutriente Observaciones
Ghana rural
8 – 20 meses (6 meses de tto)
Efectividad, clinico
aleatorizado, placebo, seguimiento 1 año post suplementac
Sprinkles, Fe;
Fe + Vit A;
sulfato ferroso gotas, placebo
La mayoría de niños recuperados de anemia, no necesitaron dosis adicionales de hierro. (Ref. 7) Bangladesh,
rural
12-24 meses (8 semanas)
Efectividad, aleatorizado controlado
Sprinkles dosis diaria vs semanal
Em ambos grupos incrementos
significativos de controlado semanal significativos de Hb, Feritina y receptores
transferrina, no diferencia /grupo.
grupo (Ref. 8)
Recomendaciones
Enfoque ce ciclo de Vida: Reducir anemia en la gestación. (Reservas de Hierro).
Ligadura oportuna del cordón umbilical.
Lactancia materna exclusiva 6 meses.
La biodisponibilidad de hierro en leche materna aumentará cuando exista deficiencia marginal de hierro.
Deben recomendarse fuentes complementarias de hierro en niños
Deben recomendarse fuentes complementarias de hierro en niños de 6 meses en adelante (SUPLEMENTO/ALIMENTO
FORTIFICADO).
Los suplementos de hierro están indicados en poblaciones
vulnerables a partir 6 mes en niños a término, 2 mes en prematuros y BPN.
Prevenir parasitosis e infecciones (Atención Integral de Salud, calidad de vivienda y servicios).
Alimentos complementarios : fuentes hierro hemínico.
