Sesión Clínica. Dra. Ana Karen Chávez Ruiz Residente de primer año de Alergia e Inmunología Clínica

Texto completo

(1)

Dra. Ana Karen Chávez Ruiz

Residente de primer año de Alergia e Inmunología Clínica Profesor Asesor: Dra. Med. Gabriela Galindo Rodríguez

Sesión Clínica

(2)

Dermatitis atópica y el embarazo

(3)

Langan, Sinéad M et al. “Atopic dermatitis.” Lancet (London, England) vol. 396,10247 (2020): 345-360. doi:10.1016/S0140-6736(20)31286-1.

Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88

Introducción

Afecta un hasta 10% de

los adultos en países con altos ingresos También

conocida con eccema o

eccema atópico

“Enfermedad sistémica, multifactorial, que se caracteriza por una alteración en la barrera cutánea con desregulación

inmunológica que clínicamente resulta en un proceso inflamatorio de la piel asociado con eccema y prurito que sigue un curso

crónico recidivante con exacerbaciones y remisiones”.

(4)

Vestergaard, C et al. “European task force on atopic dermatitis position paper: treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period.” Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV vol. 33,9 (2019): 1644-1659. doi:10.1111/jdv.15709.

Introducción

El impacto negativo de esta patología en la calidad de vida es una de las más altas entre todas las enfermedades inflamatorias crónicas de la piel.

Dada su persistencia hasta la edad adulta en aproximadamente un 20% de los casos, es fundamental tener conocimiento sobre un tratamiento seguro y eficaz de la DA en pacientes en edad reproductiva.

Afectando la salud sexual

Esto subraya la importancia de controlar la enfermedad antes de la concepción.

(5)

Kanda, et al. “The Roles of Sex Hormones in the Course of Atopic Dermatitis.” International Journal of Molecular Sciences, vol. 20, no. 19, MDPI AG, Sept. 2019, p. 4660. doi:10.3390/ijms20194660.

Patogénesis

TSLP: linfopoyetina estromal tímica NGF: factor de crecimiento nervioso

(6)

Nasca, Maria Rita et al. “The Influence of Pregnancy on the Clinical Evolution and Prognosis of Pre-Existing Inflammatory and Autoimmune Skin Disorders and Their Management.” Dermatology (Basel, Switzerland), 1-15. 18 Sep. 2020, doi:10.1159/000509726.

Dermatitis atópica y el embarazo

El embarazo es una condición caracterizada por diversos cambios en los sistemas endocrino, inmunológico y vascular.

Pueden resultar en el desarrollo de una amplia gama de enfermedades específicas o mal definidas que afectan diversos órganos y sistemas.

Cambios fisiológicos relacionados

con el embarazo

Dermatosis específicas del

embarazo

Reactivación o exacerbación de dermatosis pre-existentes

Clasificación de manifestaciones cutáneas en el embarazo

(7)

Diagnósticos diferenciales

Rodriguez-Escudero, F. "Prurito Del Embarazo." Archivos De Ginecología Y Obstetricia 57.1 (2019): 11-19. AGO.uy. Web.

(8)

Nasca, Maria Rita et al. “The Influence of Pregnancy on the Clinical Evolution and Prognosis of Pre-Existing Inflammatory and Autoimmune Skin Disorders and Their Management.” Dermatology (Basel, Switzerland), 1-15. 18 Sep. 2020, doi:10.1159/000509726.

Dermatitis atópica y el embarazo

Existe poco conocimiento sobre cómo el embarazo puede afectar el curso de la DA, en parte debido al desafío diagnostico en presencia de lesiones eccematosas.

~25% presentan

mejoría de la DA >50% presentan empeoramiento de los

sintomas de DA

La DA pre- existente puede

empeorar en cualquier momento del

embarazo. Mayor

frecuencia durante 2° y 3°

trimestres

(9)

Cho, Suhyun, et al. “The Influence of Pregnancy and Menstruation on the Deterioration of Atopic Dermatitis Symptoms.” Annals of Dermatology, vol. 22, no. 2, Korean Dermatological Association and The Korean Society for Investigative Dermatology, 2010, p. 180. Crossref, doi:10.5021/ad.2010.22.2.180.

Dermatitis atópica y el embarazo

La dermatitis atópica de nuevo inicio también se puede desarrollar durante el embarazo.

Se estima que del 60-80% de las pacientes pueden

desarrollarla por primera vez

durante el embarazo

Mayor frecuencia durante entre

el 1° y 2°

trimestre

Esto nos hace plantearnos si las mujeres embarazadas con enfermedad de nuevo inicio tienen un DA verdadera o solamente son erupciones eccematiformes transitorias

1. No satisfacen por completo los criterios de DA 2. Resuelven después del parto

3. Recurren sólo en el embarazo

Erupción atópica del embarazo

(10)

Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88

Kannenberg, S. and H. Jordaan. “Triggers in atopic dermatitis/eczema : separating fact from fiction : review article.” Current Allergy & Clinical Immunology 27 (2014): 75-80.

Desencadenantes de exacerbaciones

Especific os Alérgenos alimentarios

Aeroalérgenos

Infecciones (bacteriana, viral o fúngica)

Inespec ific os

Estrés emocional

Exposición a solventes, detergentes

Uso de suavizantes de ropa Sobrecalentamiento de la piel Ambientes con bajo grado de humedad

Joyería (fantasía)

Ciertas telas (ej. Lana, nylon, otras telas sintéticas y con colorante) Maquillaje

Perfumes

¿Hormonas sexuales?

(11)

Cho, Suhyun, et al. “The Influence of Pregnancy and Menstruation on the Deterioration of Atopic Dermatitis Symptoms.” Annals of Dermatology, vol. 22, no. 2, Korean Dermatological Association and The Korean Society for Investigative Dermatology, 2010, p. 180. Crossref, doi:10.5021/ad.2010.22.2.180.

Dermatitis atópica y el embarazo

• Determinar la prevalencia de agravamiento de síntomas relacionado al embarazo y el ciclo menstrual

• 97 pacientes femeninas (23 embarazadas)

• Se revisó de manera retrospectiva los niveles

totales de IgE y el score EASI

(12)

Cho, Suhyun, et al. “The Influence of Pregnancy and Menstruation on the Deterioration of Atopic Dermatitis Symptoms.” Annals of Dermatology, vol. 22, no. 2, Korean Dermatological Association and The Korean Society for Investigative Dermatology, 2010, p. 180. Crossref, doi:10.5021/ad.2010.22.2.180.

Dermatitis atópica y el embarazo

• Sin embargo, de las pacientes que no experimentaron un cambio clínico en la DA durante el embarazo y una de ellas que experimentó una mejoría, pertenecen al grupo con DA extrínseca.

• La prevalencia de deterioro durante el embarazo fue mayor en pacientes con DA intrínseca en comparación con las pacientes con DA extrínseca.

Los resultados sugieren que la influencia hormonal tiene

relación con las manifestaciones clínicas de la DA.

(13)

Dermatitis atópica y el embarazo

Koutroulis, Ioannis et al. “Atopic dermatitis in pregnancy: current status and challenges.” Obstetrical & gynecological survey vol. 66,10 (2011): 654-63. doi:10.1097/OGX.0b013e31823a0908

AEP: erupción atópica del embarazo

(14)

Kanda, et al. “The Roles of Sex Hormones in the Course of Atopic Dermatitis.” International Journal of Molecular Sciences, vol. 20, no. 19, MDPI AG, Sept. 2019, p. 4660. doi:10.3390/ijms20194660.

Efectos de las hormonas sexuales en las respuestas inmunes durante el embarazo

Las hormonas sexuales femeninas, el estrógeno y la progesterona aumentan la actividad de las

células Th2 y células T reguladoras, a la vez suprimen las actividades Th1 y Th17

Entorno inmunológico favorable con homeostasis entre la madre y el feto, dos tejidos antigénicamente

diferentes

(15)

Nasca, Maria Rita et al. “The Influence of Pregnancy on the Clinical Evolution and Prognosis of Pre-Existing Inflammatory and Autoimmune Skin Disorders and Their Management.” Dermatology (Basel, Switzerland), 1-15. 18 Sep. 2020, doi:10.1159/000509726.

Los mecanismos patogénicos subyacentes a la modificación del curso de la enfermedad durante la gestación se han investigado poco.

Inmunidad humoral materna y función Th2 -Producción de IL-4 e IL-10

Inmunidad celular materna y función Th1

Un cambio del sistema inmunológico a una respuesta Th2 impulsada por los estrógenos puede explicar la remisión durante el embarazo de la psoriasis y otros trastornos inflamatorios, así como la aparición o exacerbación de enfermedades como la DA.

Respuesta de predominio Th2 en el embarazo

(16)

Kanda, et al. “The Roles of Sex Hormones in the Course of Atopic Dermatitis.” International Journal of Molecular Sciences, vol. 20, no. 19, MDPI AG, Sept. 2019, p. 4660. doi:10.3390/ijms20194660.

Nasca, Maria Rita et al. “The Influence of Pregnancy on the Clinical Evolution and Prognosis of Pre-Existing Inflammatory and Autoimmune Skin Disorders and Their Management.” Dermatology (Basel, Switzerland), 1-15. 18 Sep. 2020, doi:10.1159/000509726.

Relación con las hormonas sexuales

Curso de la DA durante el embarazo

Factores hormonales

Estrógenos Activación de células cebadas

Progesterona Supresión de la liberación de histamina Incremento en la producción de IgE Se ha demostrado en modelos múridos que las hormonas sexuales tienen una influencia en los síntomas de la DA:

Sin embargo, no se ha encontrado una correlación entre los niveles de IgE y la exacerbación de la DA durante la

gestación.

(17)

Kanda, et al. “The Roles of Sex Hormones in the Course of Atopic Dermatitis.” International Journal of Molecular Sciences, vol. 20, no. 19, MDPI AG, Sept. 2019, p. 4660. doi:10.3390/ijms20194660.

Efectos de las hormonas sexuales en el prurito

• No hay informes de que las hormonas sexuales actúen como pruritógenos.

• Sin embargo, el estradiol y/o la progesterona pueden inducir de manera directa o indirecta la secreción de citocinas relacionadas con Th2.

IL-4, IL-13, IL-31, TSLP,

IL-33

Estas citocinas se unen a los receptores correspondientes en las

neuronas sensoriales de tipo C generado prurito.

(18)

Kanda, et al. “The Roles of Sex Hormones in the Course of Atopic Dermatitis.” International Journal of Molecular Sciences, vol. 20, no. 19, MDPI AG, Sept. 2019, p. 4660. doi:10.3390/ijms20194660.

¿La susceptibilidad de las hormonas es

dependiente del fenotipo de dermatitis atópica?

• El deterioro de la DA durante el embarazo también podría reflejar los efectos de concentraciones extremadamente altas de estradiol y progesterona en la actividad Th2 y la barrera cutánea.

• En base a los resultados del estudio coreano se plantea la hipótesis de que las pacientes con DA

intrínseca pueden ser más susceptibles a la influencia de las hormonas sexuales femeninas en

comparación con las pacientes con DA extrínseca.

(19)

Woidacki, Katja, et al. “Mast Cell-Mediated and Associated Disorders in Pregnancy: A Risky Game with an Uncertain Outcome?” Frontiers in Immunology, vol. 5, Frontiers Media SA, May 2014.

doi:10.3389/fimmu.2014.00231.

Rol de las células cebadas en la dermatitis atópica

Se ha demostrado que las células cebadas contribuyen a la patogénesis con la consecuente inducción de inflamación y prurito.

Células cebadas y su desgranulación en las

lesiones atópicas

La invasión y desgranulación de estas en las fibras nerviosas puede provocar y agravar el

prurito

Sus mediadores podrían participar en la hiperplasia epidérmica observada en las

lesiones liquenificadas

(20)

Woidacki, Katja, et al. “Mast Cell-Mediated and Associated Disorders in Pregnancy: A Risky Game with an Uncertain Outcome?” Frontiers in Immunology, vol. 5, Frontiers Media SA, May 2014.

doi:10.3389/fimmu.2014.00231.

Rol de las células cebadas en la dermatitis atópica

Se ha sugerido que la alteración en el balance Th1/Th2 , promueve la gravedad de la DA,

observada en el embarazo.

Las células cebadas encontradas en las lesiones son una gran fuente de IL-4 Almacenan niveles más altos de IL-4 vs células cebadas de piel sana

Se ha demostrado que la IL-4 exógena es importante para la diferenciación de células T

cooperadoras en células Th2.

Por lo tanto, se puede especular que las células cebadas participan en el

cambio Th1/Th2 y, por lo tanto, en la gravedad de la enfermedad.

(21)

Woidacki, Katja, et al. “Mast Cell-Mediated and Associated Disorders in Pregnancy: A Risky Game with an Uncertain Outcome?” Frontiers in Immunology, vol. 5, Frontiers Media SA, May 2014.

doi:10.3389/fimmu.2014.00231.

Rol de IL-4

Induce la proliferación de fibroblastos

Promueve la migración de eosinófilos

↑ Producción de IgE ↑ Expresión de IL-31 IL-4

Los fibroblastos atópicos inician una fuerte diferenciación y proliferación defectuosa de los queratinocitos

Influencia directa en los síntomas de la DA Prurito

Inhibición de la producción de la

filagrina

(22)

Estrés durante el embarazo

• El estrés físico y psicológico del embarazo también puede agravar la DA preexistente, lo que podría generar un círculo de constante deterioro.

• Existe un componente psicológico importante en la DA donde el estrés y la falta de sueño, en particular, pueden empeorar la enfermedad.

Vestergaard, C et al. “European task force on atopic dermatitis position paper: treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period.” Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV vol. 33,9 (2019): 1644-1659. doi:10.1111/jdv.15709.

• Se ha establecido a través de medios clínicos y fisiológicos que el estrés psicológico es un contribuyente significativo al curso de la enfermedad de DA a través de sus efectos

directos e indirectos sobre la respuesta inmune, la

expresión de neuropéptidos cutáneos y la función de

barrera cutánea.

(23)

Vestergaard, C et al. “European task force on atopic dermatitis position paper: treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period.” Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV vol. 33,9 (2019): 1644-1659. doi:10.1111/jdv.15709.

Tratamiento

• Tratar a las pacientes embrazadas con dermatitis atópica puede ser un desafío ya que no existen grandes estudios clínicos sobre los posibles efectos secundarios de los fármacos en el embarazo y el producto.

• Debido a que algunas recomendaciones tienden a sugerir limitar o

evitar la terapia activa durante el embarazo, en ocasiones los médicos

se restringen a prescribir tanto fármacos tópicos como sistémicos.

(24)

Vestergaard, C et al. “European task force on atopic dermatitis position paper: treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period.” Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV vol. 33,9 (2019): 1644-1659. doi:10.1111/jdv.15709.

Crema hidratante

Clave la terapia emoliente

No hay evidencia firme sobre la cual

deba utilizarse.

Se recomiendan aquellos con un alto contenido de lípidos (ceramidas) y con la

menor cantidad posible de agentes

potencialmente dañinos.

No existe evidencia en contra del uso de

productos con parafina.

Se recomienda la técnica de “remojo y

sellado” y de

envoltura húmeda.

(25)

Messina, Mark PhD, MS; Venter, Carina PhD, RD Recent Surveys on Food Allergy Prevalence, Nutrition Today: 1/2 2020 - Volume 55 - Issue 1 - p 22-29

Antihistamínicos

Cetirizina

Loratadina*

Desloratadina

No se recomienda el uso de antihistamínicos sedantes

El aumento de la dosis de antihistamínicos debe realizarse a consideración

Buen perfil de

seguridad

Antihistamínicos de 2° generación

(26)

Vestergaard, C et al. “European task force on atopic dermatitis position paper: treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period.” Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV vol. 33,9 (2019): 1644-1659. doi:10.1111/jdv.15709.

Esteroides tópicos

Primera línea de tratamiento

Seguros con mínimos efectos secundarios sistémicos con uso correcto

Su uso inadecuado y excesivo en embarazadas ocasiona los mismos efectos secundarios locales

Uso frecuente de esteroides tópicos de alta potencia pueden ocasionar:

Síndrome de Cushing, resistencia a la insulina e hipertensión

(27)

Vestergaard, C et al. “European task force on atopic dermatitis position paper: treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period.” Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV vol. 33,9 (2019): 1644-1659. doi:10.1111/jdv.15709.

Esteroides tópicos

Terapia proactiva o como terapia reactiva en las pacientes embarazadas, dependiendo de la gravedad y grado de recurrencia de los síntomas.

Uso de CE tópicos de alta potencia en grandes áreas de superficie corporal.

No existe un riesgo aumentado para el desarrollo de

malformaciones en el producto o parto pretérmino en aquellas madres que recibieron CE tópicos durante el embarazo.

El uso de CE tópicos de potencia baja/media son preferidos sobre los alta/muy alta potencia durante

el embarazo debido a la asociación con el riesgo de restricción de crecimiento intrauterino.

Propionato de fluticasona es el único no se conoce ser metabolizado por la placenta y por lo tanto no se recomienda su

uso

(28)

Vestergaard, C et al. “European task force on atopic dermatitis position paper: treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period.” Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV vol. 33,9 (2019): 1644-1659. doi:10.1111/jdv.15709.

Esteroides tópicos

Los CE de potencia media son adecuados en la mayoría de las situaciones

Los CE de media y media/alta se pueden utilizar a corto plazo con las mismas precauciones

Evitar los CE potencia alta y ultra alta

Esteroides tópicos de 4° generación (esterificados)

Se prefiere su uso

• Prednicarbato

• Aceponato de hidrocortisona

• Butirato de hidrocortisona

• Aceponato de metilprednisolona

• Buteprato de hidrocortisona

(29)

Vestergaard, C et al. “European task force on atopic dermatitis position paper: treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period.” Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV vol. 33,9 (2019): 1644-1659. doi:10.1111/jdv.15709.

Esteroides tópicos

Se recomienda seleccionar el esteroide tópico con la más baja potencia posible (de manera preferente 4°

generación)

*Prednicarbato→ especial cuidado en muslos y abdomen

Se deben considerar otros tratamientos -Terapia luz uv

Los CE tópicos clase IV deben evitarse durante el embarazo, aunque pueden usarse en lesiones crónicas/liquenificadas muy localizadas y como terapia de rescate.

Al exceeder 200 g/mes de CE tópicos

(30)

Consenso mexicano para el diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica en adolescentes y adultos. Rev Alerg Mex. 2018;65 Supl 2:s8-s88

Esteroides tópicos

(31)

Heilskov, Sofine, et al. “Immunosuppressive and Immunomodulating Therapy for Atopic Dermatitis in Pregnancy: An Appraisal of the Literature.” Dermatology and Therapy, vol. 10, no. 6, Springer Science and Business Media LLC, Nov. 2020, pp. 1215–1228. Crossref, doi:10.1007/s13555-020-00457-w

Vestergaard, C et al. “European task force on atopic dermatitis position paper: treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period.” Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV vol. 33,9 (2019): 1644-1659. doi:10.1111/jdv.15709.

Inhibidores de la calcineurina tópicos

Reducen la transcripción de citocinas en células T y mastocitos en la piel.

Tacrolimus

• La absorción sistémica de tacrolimus tópico a concentraciones de 0.1% y 0.03% es muy baja.

• No hay acumulación sistémica al aplicarse a diario.

• Basado en el uso sistémico y a dosis más elevadas en pacientes sometidas a trasplante de órganos, se sugiere que no aumenta el riesgo de malformaciones congénitas.

Pimecrolimus

• Se absorbe en un grado incluso menor que tacrolimus.

• No existe una recomendación para su uso en este grupo de pacientes.

Indicado para su uso en cara, las zonas intertriginosas, en el abdomen, las mamas y piel del muslo.

No hay estudios sobre el uso de inhibidores de la

calcineurina tópicos durante el embarazo.

(32)

Antisépticos tópicos

Vestergaard, C et al. “European task force on atopic dermatitis position paper: treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period.” Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV vol. 33,9 (2019): 1644-1659. doi:10.1111/jdv.15709.

• En todos los pacientes con DA, Staphylococcus aureus puede empeorar la enfermedad a través de la liberación de superantígenos.

Se recomienda el uso de antisépticos en el tratamiento de la DA durante las exacerbaciones agudas y cuando existe

evidencia de infecciones estafilocócicas.

Clorhexidina: contenida en varios jabones líquidos y productos syndet.

Triclosán: es un policloruro-fenoxifenol con eficacia antiséptica.

Octenidina: estructura géminis-surfactante que es activa contra bacterias Gram (+) y (-).

Hipoclorito de sodio y permanganato de potasio

*Pueden ser utilizados si clínicamente es necesario para prevenir infecciones recurrentes, pero no como una medida general.

(33)

Antibióticos tópicos

Vestergaard, C et al. “European task force on atopic dermatitis position paper: treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period.” Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV vol. 33,9 (2019): 1644-1659. doi:10.1111/jdv.15709.

• Recomendados para infecciones cutáneas localizadas con S. aureus que no pueden ser manejadas con antisépticos.

• De manera general, se prefiere aumentar la potencia de CE tópico para tratar el eccema sobre el uso de antibióticos tópicos.

Se recomienda el uso de acido fusídico sobre el de mupirocina.

Aminoglucósidos

(34)

Esteroides sistémicos

Vestergaard, C et al. “European task force on atopic dermatitis position paper: treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period.” Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV vol. 33,9 (2019): 1644-1659. doi:10.1111/jdv.15709.

Su uso durante el embarazo puede aumentar el riesgo de diabetes gestacional, preeclampsia e incluso de ruptura

prematura de membranas y parto pretérmino.

Ciclos de tratamiento repetidos pueden conducir a una disminución del peso al nacer y una mayor

incidencia de reflujo gastroesofágico.

No ha mostrado riesgo de teratogenicidad.

Sin embargo, las directrices actuales desalientan su uso, y se debe dar prioridad a otras terapias como, por ejemplo,

escalar el CE tópico.

Seguros de utilizar en mujeres embarazadas

Debe limitarse a la dosis efectiva más baja y no se recomiendan para tratamientos a largo plazo en pacientes con DA.

VS

(35)

Esteroides sistémicos

Heilskov, Sofine, et al. “Immunosuppressive and Immunomodulating Therapy for Atopic Dermatitis in Pregnancy: An Appraisal of the Literature.” Dermatology and Therapy, vol. 10, no. 6, Springer Science and Business Media LLC, Nov. 2020, pp. 1215–1228. Crossref, doi:10.1007/s13555-020-00457-w

Vestergaard, C et al. “European task force on atopic dermatitis position paper: treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period.” Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV vol. 33,9 (2019): 1644-1659. doi:10.1111/jdv.15709.

Si es necesario, se recomienda su uso a corto plazo a una dosis de 0.5 mg/kg/día por 2-3

semanas.

Deben de elegirse aquellos con un gran grado de inactivación para restringir el tratamiento principalmente a la madre

minimizando en lo posible el cotratamiento al producto.

Se recomienda el uso de prednisolona, ​​prednisona o metilprednisolona ya que se

metabolizan en la placenta a una mayor tasa que betametasona y dexametasona.

(36)

Ciclosporina A

Vestergaard, C et al. “European task force on atopic dermatitis position paper: treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period.” Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV vol. 33,9 (2019): 1644-1659. doi:10.1111/jdv.15709.

Inmunosupresor macrólido que inhibe la calcineurina y por lo tanto activación de linfocitos mediada por antígenos→ disminución en la producción de citocinas

proinflamatorias por las células T.

Fármaco de acción rápida con un alto grado de eficacia, pero con efectos secundarios potencialmente dañinos → disminución de la

función renal.

Atraviesa la placenta y la concentración sérica del feto es hasta el 64% del de la madre.

Los metaanálisis no mostraron un mayor riesgo de malformaciones congénitas o muerte fetal.

Una alternativa de tratamiento segura en los casos de DA que son recalcitrantes a otras terapias.

Sin embargo, puede existir un mayor riesgo de bajo peso al nacer.

(37)

Azatioprina

Heilskov, Sofine, et al. “Immunosuppressive and Immunomodulating Therapy for Atopic Dermatitis in Pregnancy: An Appraisal of the Literature.” Dermatology and Therapy, vol. 10, no. 6, Springer Science and Business Media LLC, Nov. 2020, pp. 1215–1228. Crossref, doi:10.1007/s13555-020-00457-w

Vestergaard, C et al. “European task force on atopic dermatitis position paper: treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period.” Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV vol. 33,9 (2019): 1644-1659. doi:10.1111/jdv.15709.

Citotóxico en grandes dosis, pero a las dosis utilizadas para tratar la DA el efecto es antiinflamatorio y es ejercido principalmente en la división de células T.

La placenta se considera ser una barrera para 6-MP, pero el feto se expone al fármaco hasta cierto punto.

Opción de tratamiento para mujeres embarazadas con DA grave.

Informes inconsistentes de defectos congénitos en pacientes tratadas con enfermedad inflamatoria intestinal.

Se debe evitar el embarazo ya que existen mejores alternativas.

VS

No se contraindica en el embarazo y los efectos a largo plazo se desconocen.

(38)

Otros fármacos sistémicos

Heilskov, Sofine, et al. “Immunosuppressive and Immunomodulating Therapy for Atopic Dermatitis in Pregnancy: An Appraisal of the Literature.” Dermatology and Therapy, vol. 10, no. 6, Springer Science and Business Media LLC, Nov. 2020, pp. 1215–1228. Crossref, doi:10.1007/s13555-020-00457-w

Vestergaard, C et al. “European task force on atopic dermatitis position paper: treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period.” Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV vol. 33,9 (2019): 1644-1659. doi:10.1111/jdv.15709.

Metrotexate

• Inmunomodulador que excede su propio efecto antiinflamatorio intrínseco al inducir la liberación de adenosina, un potente mediador antiinflamatorio de linfocitos.

• Citostático → inhibición la síntesis de ADN al reducir la disponibilidad de ácido fólico.

• Teratogénico

Acido micofenólico

• Inhibe la síntesis de ADN a través de la inhibición de la síntesis de purinas al bloquear el inositol monofosfato deshidrogenasa.

• Asociado con un conjunto específico de malformaciones embrionarias conocidas como embriopatía MMF.

• Teratogénico

(39)

Dupilumab

Lobo, Yolanka, et al. “Atopic Dermatitis Treated Safely with Dupilumab during Pregnancy: A Case Report and Review of the Literature.” Case Reports in Dermatology, S. Karger AG, May 2021, pp. 248–256. Crossref, doi:10.1159/000515246.

Heilskov, Sofine, et al. “Immunosuppressive and Immunomodulating Therapy for Atopic Dermatitis in Pregnancy: An Appraisal of the Literature.” Dermatology and Therapy, vol. 10, no. 6, Springer Science and Business Media LLC, Nov. 2020, pp.

1215–1228. Crossref, doi:10.1007/s13555-020-00457-w

Vestergaard, C et al. “European task force on atopic dermatitis position paper: treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period.” Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV vol. 33,9 (2019): 1644-1659. doi:10.1111/jdv.15709.

Anticuerpo monoclonal humano de la subclase IgG 4 que inhibe la señalización de la IL -4 e IL-13.

Recientemente, tres informes de casos han mostrado buenos resultados maternos y fetales en 3 pacientes

embarazadas tratadas con dupilumab con DA.

En la actualidad hay poco conocimiento disponible sobre las posibles complicaciones a la exposición a dupilumab durante el embarazo y las

consecuencias de la exposición para el feto.

Actualmente no se recomienda en el embarazo.

(40)

Algoritmo de tratamiento

durante el embarazo

Vestergaard, C et al. “European task force on atopic dermatitis position paper: treatment of parental atopic dermatitis during preconception, pregnancy and lactation period.” Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV vol. 33,9 (2019): 1644-1659. doi:10.1111/jdv.15709.

TCS: corticoesteroides tópicos SCS: corticoesteroides sistémicos CyA: ciclosporina A

TCI:inhibidores de la calcineurina tópicos

(41)

Conclusiones personales

• La actividad de la enfermedad durante el embarazo es bastante impredecible, por lo que es importante evaluar el estado de la dermatitis atópica a lo largo de esta etapa para hacer los ajustes del tratamiento de manera oportuna y de esta manera evitar complicaciones.

• La elección del tratamiento para este grupo en particular va a depender de diversos factores, entre los más relevantes: la gravedad de la enfermedad, impacto en la calidad de vida y preocupación materna sobre cierto tratamiento en específico en el producto.

• La literatura acerca del tratamiento en dermatitis atópica es escasa, de manera especial respecto al uso de biológicos. Por lo que aun falta determinar los posibles riesgos.

• Debemos de informar a nuestras pacientes acerca de la información disponible acerca de los tratamientos que

vamos a indicar y los riesgos inherentes.

Figure

Actualización...

Referencias

Actualización...

Related subjects :