Acute phase reactants and iron parameters after knee arthroscopy: meniscal resection and anterior cruciate ligament reconstruction ABSTRACT

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RESUMEN

Objetivo y métodos: Se ha llevado a cabo un estudio prospectivo cuyo objetivo primario final ha sido determinar la evolución de los reac- tantes de fase aguda y parámetros de tierra en el postoperatorio precoz (24-48 horas) y tardío (2 semanas) en las cirugías con evolución pos- tintervención sin complicaciones.

Resultados: Se reclutaron 56 sujetos (26 sometidos a resección meniscal – AM - y 30 a reparación de ligamento cruzado anterior – ALCA -). En los sujetos sometidos a intervención por AM, al comparar los parámetros prequirúrgicos con los postquirúrgicos precoces (24 horas), se observó un aumento estadísticamente significativo (p <

0,05) de leucocitos totales (9.350 ± 2.363 vs. 7.386 ± 1.735, p=0,001), neutrófilos totales (7.242 ± 2.506 vs. 4.421 ± 1.509 , p

< 0,000), PCR (4,3 ± 3,5 vs 1,9 ± 1,4, p= 0,01) y RST (3,1 ± 0,6 vs 2,9 ± 0,7, p= 0,03), si bien dentro o próximos a los límites altos de la normalidad. Respecto a los niveles en el periodo postquirúrgico tardío (13,5 ± 8,9 días) del mismo grupo, los valores significativos desde el punto de vista estadístico fueron la VSG (8,9 ± 5,9 vs. 6,3 ± 3,3, p = 0,006), PCR (5,6 ± 6,9 vs. 1,9 ± 1,4, p = 0,08) y ferritina (194,5 ± 146,9 vs. 153,7 ± 101,7, p = 0,022), de nuevo en el nivel alto del rango de normalidad o discretamente por encima. Respecto a las intervenciones –ALCA- se apreció un aumento estadísticamente sig- nificativo de leucocitos totales (9.237 ± 2.153 vs. 7.270 ± 1.691, p<0,000), porcentaje de neutrófilos (70,3 ± 6,3 vs. 56,3 ± 8,6, p <

0,000) VSG (11,0 ± 10,6 vs. 4,9 ± 3,3, p = 0,002), PCR (42,1 ± 30,0 vs. 1,3 ± 1,0, p < 0,000) y ferritina (175,6 ± 94,3 vs. 152,0 ± 95,4, p = 0,003) y descensos significativos del hierro (36,6 ± 19,0 vs. 96,2 ± 38,3, p < 0,000) y RST (2,7 ± 0,7 vs. 2,9 ± 0,7, p =

ABSTRACT

Objectives and methods: We performed a prospective study.

Our primary objective was to quantify inflammatory and iron para- meters 24 to 48 hours and 2 weeks after an uncomplicated knee arthroscopy (meniscal resection – MR - and anterior cruciate liga- ment reconstruction – ACLR - ).

Results: We recruited 57 subjects with a favourable course after surgery (26 MR, 30 ACLR). 24 to 48 hours after a MR subjects had higher levels of leukocytes (9.350 ± 2.363 vs. 7.386 ± 1.735, p=0,001), neutrophils (7.242 ± 2.506 vs. 4.421 ± 1.509, p<0,000), c-reactive protein –CRP- (4,3 ± 3,5 vs 1,9 ± 1,4, p= 0,01) and serum transferrin receptor –CTR- (3,1 ± 0,6 vs 2,9 ± 0,7, p= 0,03), while two weeks later (13,6 ± 8,6 days) individuals had higher levels of erythrocyte sedimentation rate –ESR (8,9 ± 5,9 vs. 6,3 ± 3,3, p = 0,006), CRP (5,6 ± 6,9 vs. 1,9 ± 1,4, p = 0,08) and ferritin (194,5 ± 146,9 vs.

153,7 ± 101,7, p = 0,022), although none of the values where higher than the upper average level. An exception was the 24 hour postsurgery neutrophil percentage and the late CRP which were almost normal. Subjects submitted to ACLR had 24 hour after surgery, higher levels of neutrophils (9.237 ± 2.153 vs.

7.270 ± 1.691, p<0,000), neutrophils percentage (70,3 ± 6,3 vs. 56,3 ± 8,6, p < 0,000), ESR (11,0 ± 10,6 vs. 4,9 ± 3,3, p

= 0,002), CRP (42,1 ± 30,0 vs. 1,3 ± 1,0, p < 0,000) and ferritin (175,6 ± 94,3 vs. 152,0 ± 95,4, p = 0,003) and signifi- cant lower iron levels (36,6 ± 19,0 vs. 96,2 ± 38,3, p < 0,000) and lower CTR (2,7 ± 0,7 vs. 2,9 ± 0,7, p = 0,003). Sixteen days (16 ± 6,43) after ACLR, there was statistically significant

Evolución de los reactantes de fase aguda y del metabolismo del hierro en artroscopia de rodilla por meniscopatía y en plastias de

ligamento cruzado anterior

A c u t e p h a s e r e a c t a n t s a n d i r o n p a ra m e t e r s a f t e r k n e e a r t h r o s c o py : m e n i s c a l r e s e c t i o n a n d a n t e r i o r

c r u c i a t e l i g a m e n t r e c o n s t r u c t i o n

Correspondencia A. Corbatón Anchuelo

Centro de Prevención y Rehabilitación FREMAP. Servicio de Medicina Interna. Cra. Pozuelo, 61. 28220 Majadahonda (Madrid) C o r b a t ó n A n c h u e l o , A . 1

L l a m a s C a s c ó n , E . 1 G a r c í a M é n d e z , P. 1 S á n c h e z L l o r e n t e T. 2 L ó p e z H e r n á n d e z , G . 2 D e l a G a l a S á n c h e z , F. 1

1Servicio de Medicina Interna.

2Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica.

Centro de Prevención y Rehabilitación FREMAP Majadahonda (Madrid).

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Mucho se ha escrito sobre el tratamiento artros- cópico de las lesiones en rodilla y sus complicaciones.

Sin embargo, poco se ha publicado sobre la evolución de los parámetros inflamatorios y del hierro en el pos- toperatorio de las cirugías de rodilla, y menos aún cuando el procedimiento ha sido una artroscopia.

OBJETIVO Y METODOLOGÍA

El objetivo de este estudio es examinar la biología y comportamiento de algunos biomarcadores de fase aguda en sujetos sometidos a una agresión qui- rúrgica programada como es una artroscopia de rodilla.

El estudio de los cambios en la proteína C reactiva (PCR), velocidad de sedimentación globular (VSG), hierro, ferritina y receptor soluble de transferrina en individuos sometidos a:

Artroscopias de rodilla por patología meniscal (AM)

Plastias de ligamento cruzado anterior (ALCA).

Los objetivos del presente estudio son:

1. Explorar la evolución de parámetros inflama- torios y del metabolismo del hierro – VSG, PCR, hierro, ferritina, receptor soluble de trans-

ferrina – tras la artroscopia de rodilla por menis- copatía y de reconstrucción ligamentaria con evo- lución postintervención satisfactoria.

2. Como objetivo secundario, determinar estos parámetros en aquellas cirugías artroscópicas con complicación infecciosa postintervención (grupo de casos).

Población de estudio

Se seleccionaron sujetos entre los remitidos a con- sultas del hospital de FREMAP-Majadahonda Se incluyeron en el estudio aquellos que cumplían los siguientes requisitos:

1. Valores normales de VSG y PCR previos a la intervención: VSG # 20 mm/h y PCR # 5 mg/l.

2. Antibioterapia profiláctica: cefazolina 2 gr en el preoperatorio inmediato y posteriormente 1 gr cada 6 horas o 2 gr cada 8 horas durante dos días en las plastias.

3. Edades comprendidas entre los 18 y 65 años de edad.

Se incluyeron los sujetos que acudieron para artros- copias reparadoras (meniscectomías y ligamento- plastias) a una de las consultas del Servicio de

Patología del Aparato Locomotor, 2006; 4 (2): 87-97

ABSTRACT RESUMEN

0,003) en el postquirúrgico precoz (1,27 ± 0,52 días), resultando con trascendencia clínica las modificaciones en la PCR y hierro. En el perio- do tardío (16 ± 6,43 días) hubo modificación estadísticamente signifi- cativa de la VSG (18,3 ± 21,3 vs. 5,0 ± 3,3, p = 0,001), PCR (11,8

± 18,1 vs. 1,3 ± 1,0, p = 0,004), ferritina (181,6 ± 111,9 vs.

155,0 ± 95,6, p = 0,026) y RST (3,4 ± 0,9 vs. 2,9 ± 0,7, p <

0,000), siendo de relevancia clínica los valores de VSG y PCR.

Conclusiones: Tras RM se producen modificaciones mínimas de los parámetros inflamatorios y de la ferritina, permaneciendo dentro del rango de la normalidad o próximos a su valor superior. Tras ALCA existe modificación inicial significativa de la PCR y el hierro y en el período tar- dío de la VSG y PCR. Tanto la VSG como la PCR están por debajo de 30 mm/h y 20 mg/l respectivamente tras 16 días de ALCA con evolu- ción posterior sin complicaciones.

Palabras clave: Artroscopia. Meniscectomía y ligamentoplastia. Reac- tantes de fase aguda (VSG/PCR) y del metabolismo del hierro (hierro/ferritina/receptor soluble de transferrina).

changes in ESR (18,3 ± 21,3 vs. 5,0 ± 3,3, p = 0,001), CRP (11,8 ± 18,1 vs. 1,3 ± 1,0, p = 0,004), ferritin (181,6 ± 111,9 vs. 155,0 ± 95,6, p = 0,026) and CTR (3,4 ± 0,9 vs.

2,9 ± 0,7, p < 0,000). Nevertheless, only iron and CRP in the early postoperative period and ESR and CRP in the late postope- rative period were higher than the upper average level, so consi- dered substantially modified.

Conclusions: 24 to 48 hours and two weeks after MR, levels of acute phase reactants and iron parameters are beneath or close to the average upper level. In ACLR, CRP and iron experienced significant changes in the early postoperative period, while in the late postoperative period, ESR and CRP were still significantly modified. ESR and CRP are lower than 30 mm/h and 20 mg/l after 16 days of an uncomplicated ACLR.

Key words: Arthroscopy. Meniscal resection and anterior cruciate ligament reconstruction. Acute phase reactants and ferrocinetic parameters (iron/ferritin/transferrin soluble receptor).

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Medicina Interna desde noviembre de 2004 hasta que se detuvo el reclutamiento al disponer de 30 artros- copias para implantación de plastia de LCA y 26 para meniscectomía, considerándose este número sufi- ciente.

Entre los motivos de exclusión del estudio estuvieron la presencia de metabolopatía previa, fundamentalmente diabetes y sujetos con IMC (índice de masa corporal) ≥ 35 kg/m2 (obesidad grado II y mórbida), cirugía previa de la rodilla afecta, sinovitis o enfermedad reumática conocida previa y finalmente anemia, definida por cifras de Hb , 12 mg/dl en mujeres y , 13 mg/dl en varones. Siete sujetos fueron excluidos, cuatro al no cumplir un cri- terio de inclusión - PCR basal elevada (tres meniscos y una plastia) -, dos por anemia ferropénica (un hombre y una mujer) y finalmente uno por IMC de 37 kg/m2, es decir con obesidad grado II de acuerdo con la OMS. Hasta diciembre de 2005 inclusive, se reclutaron las cirugías complicadas del total de realizadas en el hospital.

Recogida de muestras y determinación de los parámetros

Las muestras de sangre venosa se obtuvieron mediante punción de una vena cubital y recogidas en tubos Vacutainer® de Becton Dickinson® con EDTA-K3 (hemograma y fórmula) y gel para suero (parámetros del metabolismo del hierro y PCR) – SST - (Belliver Industrial®‚ Plymouth, United Kingdom) y ESR Vacuum® con citrato sódico al 3,2% (VSG) (Streck Laboratories®, LaVista, NE, USA) en el preoperatorio de 3 a 10 días antes, entre las 18 y 24 horas postintervención y tras 2 semanas.

Los leucocitos y neutrófilos se obtuvieron con un contador de células sanguíneas y fórmula leucocitaria (Coulter Maxm®). Se consideró que los leucocitos estaban elevados cuando superaron el valor de 11,0 3 109 por litro. Por su parte el número de neutrófi- los se consideró aumentado cuando el total de gra- nulocitos resultó superior al 75 %.

El hierro se cuantificó mediante el método de la Guanidina/FerroZine®‚ en un autoanalizador COBAS INTEGRA 400®. Los valores normales están comprendidos entre 45 y 120 ugr/dl. La ferri- tina se determinó por enzimoinmunoanálisis de micropartículas (MEIA) en un autoanalizador AXSYM® de Abbott®. Los valores normales están

comprendidos entre 20 y 300 ngr/ml para hombres y mujeres postmenopáusicas y entre 10 y 150 ngr/mL para mujeres en edad fértil. El receptor soluble de transferrina se determinó mediante radioin- munoanálisis, instaurándose la medida para este estudio. Los valores normales están comprendidos entre 2,2 y 5 mg/l.

La VSG se midió a las 2 horas de la extracción con un lector automático de velocidades Sedimatic 100®.

Un valor superior a 20 mm/h es considerado positi- vo y eventualmente sugestivo de infección.

La PCR se determinó mediante inmunoturbidi- metría potenciada con partículas en un autoanali- zador Hitachi 911®. Valores menores de 5 mg/l se consideran normales.

Análisis estadístico

La estimación descriptiva de parámetros se ha realizado de forma puntual y por intervalos de con- fianza al 95%. Las variables cualitativas se presentan con su distribución de frecuencias. Para cada varia- ble cuantitativa los valores se expresan como la media 6 desviación estándar (DE).

Se han comparado las medias independientes mediante la t de student, con previa corroboración de homogeneidad de varianzas mediante la prueba de Levene. Se ha realizado la estimación de diferencia de medias por intervalos de confianza al 95%.

Finalmente, se han comparado las medidas cuan- titativas repetidas mediante la prueba t de datos apareados y la estimación de diferencia de medias por intervalos de confianza al 95%.

El programa estadistico empleado ha sido SPSS 12.0.

RESULTADOS

Se seleccionaron un total de 56 sujetos: 49 hombres (87,5 %) y 7 mujeres (12,5 %) entre los que acu- dieron para preoperatorio a una de las consultas del servicio de Medicina Interna. Veintiseis sujetos (46,4 %) sometidos a resección meniscal (AM) y treinta (53,6 %) a reconstrucción de ligamento cru- zado anterior (ALCA). Se reclutaron cinco individuos más en el caso de artroscopias para reparación de liga- mento cruzado. No se prosiguió reclutando más artroscopias en meniscopatías al ser los resultados obtenidos concluyentes.

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La edad media fue de 36,3 +10,5 años, el más joven de 21 y el mayor de 61. Se observa diferencia de edad entre ambos grupos, estadísticamente sig- nificativa, siendo de mayor edad los sujetos del grupo de plastias (12 años mayores en media, 42,9 + 9,6 vs 30,5 + 7,5, p,0,000).

El IMC. medio resultó de 26,3 6 3,6 kg/m2, es decir, que existe en conjunto sobrepeso.

Respecto a los tiempos de extracción de los pará- metros (Tabla I), se aprecian diferencias entre ambos grupos, habiéndose obtenido los parámetros del postoperatorio en el primer día y entorno a las 2 semanas en el caso de las artroscopias por menisco- patía (AM) y tras 24-40 horas y dieciseis días post- cirugía en el caso de las artroscopias para reparación de ligamento cruzado anterior (ALCA).

Los parámetros previos a las intervenciones (Tabla II) resultaron dentro de la normalidad, sin diferencias entre ambos grupos (p>0,05)

TABLA II. Parámetros pre-operatorios: comparación según tipo de cirugía

Tipo de N Media Desviación Prueba T P

intervención típ.

Leucocitos_preqx AM 26 7234,62 1749,50 -0,077 0,939

ALCA 30 7270,00 1691,18

Neutrófilos_preqx AM 26 4292,31 1516,55 0,394 0,695

ALCA 30 4140,00 1373,79

% Neutrófilos _preqx AM 26 58,37 8,22 0,928 0,357

ALCA 30 56,27 8,57

VSG_preqx AM 26 6,31 3,32 1,617 0,112

ALCA 30 4,87 3,33

PCR_preqx AM 26 1,92 1,42 1,952 0,056

ALCA 30 1,29 0,98

Fe_preqx AM 26 99,69 31,21 0,364 0,717

ALCA 30 96,24 38,25

Ferritina_preqx AM 26 153,67 101,66 0,064 0,949

ALCA 30 151,98 95,41

RST_preqx AM 26 3,08 0,63 0,782 0,438

ALCA 30 2,94 0,69

Edad AM 26 42,85 9,58 5,366 0,000

ALCA 30 30,48 7,47

HB: hemoglobina.VSG: velocidad de sedimentación globular. PCR: proteína C reactiva. Fe: hierro. RST: receptor soluble de transferrina. IMC: índice de masa corporal. AM: artroscopia por meniscopatía. ALCA: artroscopia para reparación de ligamento cruzado anterior.

TABLA I. Tiempo transcurrido en días desde la cirugía a las analíticas postcirugía según tipo de intervención

Tipo de Media Desviación cirugía de días típ.

Tiempo transcurrido AM 0,96 0,20 en días desde la

cirugía a la primera ALCA 1,27 0,52 analítica postcirugía

Tiempo transcurrido AM 13,54 8,92 en días desde la

cirugía a la última ALCA 16,86 6,42 analítica postcirugía:

AM: artroscopia por meniscopatía. ALCA: artroscopia para reconstrucción de ligamento cruzado anterior.

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En los sujetos sometidos a AM, al comparar los parámetros prequirúrgicos con los postquirúrgicos precoces - 24 horas - (tabla III.1), se observó un aumento estadísticamente significativo (p,0,05) de leucocitos totales (9.350 + 2.363 vs. 7.386 + 1.735, p50,001), neutrófilos totales (7.242 + 2.506 vs. 4.421 + 1.509 , p , 0,000) porcentaje de neu- trófilos (76,0 + 9,4 vs. 59,0 + 8,3, p , 0,000), PCR (4,3 + 3,5 vs 1,9 + 1,4, p5 0,01) y RST (3,1 + 0,6 vs 2,9 + 0,7, p5 0,03), si bien dentro o próximos a los límites altos de la normalidad. Respecto a los nive- les en el periodo postquirúrgico tardío - 13,5 + 8,9 días- (tabla IV.1) del mismo grupo, los valores significativos desde el punto de vista estadístico fue- ron la VSG (8,9 + 5,9 vs. 6,3 + 3,3, p 5 0,006), PCR (5,6 + 6,9 vs. 1,9 + 1,4, p 5 0,08) y ferritina (194,5 + 146,9 vs. 153,7 + 101,7, p 5 0,022), de nuevo en el nivel alto del rango de normalidad o discreta- mente elevados.

En el postquirúrgico precoz tras ALCA – 24-42

horas - (tabla III.2) se aprecia un aumento estadísti- camente significativo de leucocitos totales (9.237 + 2.153 vs. 7.270 + 1.691, p,0,000), porcentaje de neutrófilos (70,3 + 6,3 vs. 56,3 + 8,6, p , 0,000), VSG (11,0 + 10,6 vs. 4,9 + 3,3, p 5 0,002), PCR (42,1 6 30,0 vs. 1,3 +1,0, p , 0,000) y ferritina (175,6 +94,3 vs. 152,0 + 95,4, p 5 0,003) y descensos significati- vos del hierro (36,6 + 19,0 vs. 96,2 + 38,3, p , 0,000) y RST (2,7 + 0,7 vs. 2,9 + 0,7, p 5 0,003), resultando cuantitativamente relevantes las modifi- caciones de PCR y hierro. En el periodo posquirúr- gico tardío (16 6 6,43 días), se observa respecto a los niveles basales, modificación estadísticamente sig- nificativa de la VSG (18,3 + 21,3 vs. 5,0 + 3,3, p 5 0,001), PCR (11,8 + 18,1 vs. 1,3 + 1,0, p 5 0,004), ferritina (181,6 + 111,9 vs. 155,0 + 95,6, p 5 0,026) y RST (3,4 + 0,9 vs. 2,9 + 0,7, p , 0,000), siendo rele- vantes clínicamente los incrementos en los valores de VSG y PCR.

Comparando conjuntamente ambos tipos de inter- Media Desviación Diferencia IC 95% IC 95% t p

típ media inferior superior Leucocitos_preqx 7387,50 1734,64 -1962,50 -3014,50 -910,50 -3,859 0,001

Leucocitos_1 9350,00 2363,49

Neutrófilos_preqx 4420,83 1508,52 -2820,83 -3968,23 -1673,44 -5,086 0,000

Neutrófilos_1 7241,67 2505,80

% Neutrófilos _preqx 58,99 8,26 -17,01 -22,6 -11,38 -6,249 0,000

% Neutrófilos _1 75,99 9,37

VSG_preqx 6,22 3,41 -0,78 -1,91 0,35 -1,438 0,165

VSG_1 7,00 3,72

PCR_preqx 1,88 1,35 -2,45 -3,86 -1,05 -3,611 0,001

PCR_1 4,33 3,45

Fe_preqx 100,17 30,28 14,00 -3,07 31,07 1,697 0,103

Fe_1 86,17 29,86

Ferritina_preqx 158,99 103,64 -5,58 -15,22 4,06 -1,197 0,243

Ferritina_1 164,57 104,07

RST_preqx 3,07 0,64 0,16 0,02 0,30 2,368 0,027

RST_1 2,91 0,66

HB: hemoglobina. VSG: velocidad de sedimentación globular. PCR: proteína C reactiva. Fe: hierro. RST: receptor soluble de transferrina. IMC: índice de masa corporal.

TABLA III.1 COMPARACIÓN DE PARÁMETROS PREQUIRÚRGICOS (preqx) - POSTQUIRÚRGICOS INMEDIATOS (_1). Intervención tipo AM : comparación de parámetros prequirúrgicos

-postquirúrgicos inmediatos (24 horas)

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vención en relación a la evolución de los parámetros postquirúrgicos (tablas III.3 y IV.3), se observa que en los sujetos del grupo ALCA existe, respecto a los del grupo AM, diferencias relevantes en la evo- lución de la VSG, PCR y del hierro (p,0,05) en el pos- toperatorio precoz, mientras que en el postquirúrgico tardío, se aprecia que en la intervención tipo ALCA existe, respecto al grupo AM, mayor diferencia en la evolución de la VSG y el RST, sin que se pueda demostrar para la PCR. Respecto al resto de pará- metros ambos grupos presentaron variaciones muy homogéneas entre sí (no existiendo diferencias entre los dos grupos: p>0,05).

Finalmente, se diagnosticaron un total de siete artritis de rodilla (Tablas A y B), cinco artritis sép- ticas y dos asépticas, posiblemente por reabsor- ción de hematomas. La mayoría se presentaron de forma subaguda (media de 29 días), siendo el ger- men más frecuente el Staphylococcus aureus. En todas salvo en un caso, la VSG y la PCR se encon- traban por encima de 30 mm/h y 20 mgr/l respec- tivamente.

DISCUSIÓN

La artroscopia de rodilla es un procedimiento qui- rúrgico que no cuenta con más de 30 años de exis- tencia. Actualmente se ha convertido sin embargo en una técnica ampliamente difundida por su menor agresividad y buenos resultados, especialmente en manos expertas, con una baja tasa de complicaciones.

Existen múltiples estudios en donde se establecen valores de los reactantes de fase aguda en diversos procedimientos quirúrgicos ortopédicos no artros- cópicos. Hasta donde sabemos, sólo se ha publicado un estudio prospectivo cuyo objetivo primario sea la evaluación de niveles de parámetros inflamatorios en el postoperatorio de artroscopias de rodilla para reconstrucción de ligamento cruzado anterior y que tuvieron evolución satisfactoria postintervención (1). En cambio, no se han determinado tras menis- cectomías. Se han publicado estudios retrospectivos que determinaron alguno de los parámetros infla- matorios, si bien los objetivos primarios fueron eva- luar la incidencia, experiencia, desarrollo y manejo Media Desviación Diferencia IC 95% IC 95% t p

típ media inferior

Leucocitos_preqx 7270,00 1691,18 -1966,67 -2667,19 -1266,14 -5,7 0,000

Leucocitos_1 9236,67 2153,34

Neutrófilos_preqx 4140,00 1373,79 -2423,33 -3142,24 -1704,42 -6,8 0,000

Neutrófilos_1 6563,33 1921,83

% Neutrófilos _preqx 56,27 8,57 -13,97 -17,55 -10,40 -7,9 0,000

% Neutrófilos _1 70,25 6,34

VSG_preqx 4,87 3,33 -6,13 -9,90 -2,37 -3,3 0,002

VSG_1 11,00 10,61

PCR_preqx 1,29 0,98 -40,84 -52,22 -29,47 -7,3 0,000

PCR_1 42,13 30,02

Fe_preqx 96,24 38,25 59,62 42,78 76,46 7,2 0,000

Fe_1 36,62 19,02

Ferritina_preqx 151,98 95,41 -23,58 -38,42 -8,74 -3,2 0,003

Ferritina_1 175,56 94,27

RST_preqx 2,94 0,69 0,23 0,08 0,38 3,2 0,003

RST_1 2,71 0,66

HB: hemoglobina.VSG: velocidad de sedimentación globular. PCR: proteína C reactiva. Fe: hierro. RST: receptor soluble de transferrina.IMC: índice de masa corporal.

TABLA III.2. Intervención tipo ALCA : comparación de parámetros prequirúrgicos (preqx)-postquirúrgicos inmediatos (_1) (24-40 horas)

(7)

de las artritis sépticas postartroscopia de recons- trucción ligamentaria (2), (3). En estos últimos estu- dios la tasa de complicación infecciosa se ha situado entre el 0,2 y el 4 % de los casos.

La velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C reactiva (PCR) son reactantes de fase aguda producidos en respuesta a múltiples reaccio- nes inflamatorias locales y/o sistémicas. La VSG es un parámetro hematológico no específico que mide la distancia en milímetros de una columna de hematí- es sedimentados en 1 hora. La PCR es sintetizada en hígado a partir de citoquinas proinflamatorias, prin- cipalmente la interleuquina 6 (IL-6) y dependiente de algunas hormonas como la testosterona y la hormona del crecimiento (GH). Su respuesta a los estímulos inflamatorios es muy rápida e intensa (a partir de 6 horas puede multiplicarse hasta 1.000 veces su con- centración en el suero), lo que junto con su vida media corta (19 horas) y su alta estabilidad en el suero in vitro han convertido a esta proteína en el marca- dor de inflamación más usado universalmente (4). La VSG y la PCR se elevan tras la artroscopia para reconstrucción ligamentaria. A partir de este momen- to se produce un descenso menos rápido de los reac- tantes de fase aguda, hasta ser próximos a la normalidad tras 4 semanas de una intervención tipo ALCA, según se desprende del estudio de Marghe-

ritini et al (1). En el tercer día se encuentra el pico de evolución máxima de PCR con una media de 95,3 6 51,6 mm/h, mientras que para la VSG parece encon- trarse en el séptimo día, con una media de 68,3 6 21,03. Este estudio encuentra ya en el 15º día pos- tintervención valores cercanos a la normalidad (11,2 6 9,5) para la PCR y normales tras 30 días. Sin embargo, el descenso de la VSG resultó ser más lento, con una velocidad de sedimentación todavía alterada tras 30 días (17 mm/h) y que en el día 15 estaba alrededor de 40 mm/h, cifra sensiblemente superior a la que nosotros hemos encontrado para el día 16 (23 mm/h). También difieren los resultados para la PCR, ya que la PCR sí está todavía signifi- cativamente alterada tras 16 días de una intervención tipo ALCA en nuestro estudio (21 mg/l). Por otra parte y hasta donde sabemos, no se han publicado estudios en AM y pensamos que son relevantes los resultados aportados, ya que no parecen existir modificaciones sustanciales de los parámetros tras este tipo de intervención.

Es bien conocido que el hierro y la ferritina se modifican de forma sistemática con los procesos inflamatorios, descendiendo los niveles del primero e incrementándose los del segundo. Respecto al receptor soluble de transferían (RST), es una prote- ína transmembrana de dos dímeros iguales de 760

Tipo de Diferencia Desviación t p IC95% IC95%

intervención media típ. inferior superior

Diferencia postquirurgico AM 17,01 13,33 0,97 0,335 -3,23 9,29

(1) prequirúrgico (preqx) ALCA 13,97 9,58 de % neutrofilos

Diferencia postquirurgico (1) AM 0,78 2,6 -2,7 0,009 -9,25 -1,45 – prequirúrgico (preqx) de vsg ALCA 6,13 10,08

Diferencia postquirurgico (1) AM 2,45 3,33 -6,8 0,000 -49,84 -26,94 – prequirúrgico (preqx) de pcr ALCA 40,84 29,91

Diferencia postquirurgico (1) AM -14,00 40,42 3,4 0,001 17,86 66,63 – prequirúrgico (preqx) de fe ALCA -56,24 47,27

Diferencia postquirurgico (1) AM -0,16 0,33 0,70 0,482 -0,13 0,28 – prequirúrgico (preqx) de RST ALCA -0,23 0,40

TABLA III.3. Comparación según tipo de intervención de la evolución de los parámetros prequirúrgicos (preqx)-postquirúrgicos inmediatos (_1)

HB: hemoglobina.VSG: velocidad de sedimentación globular. PCR: proteína C reactiva. Fe: hierro. RST: receptor soluble de transferrina. IMC: índice de masa corporal. AM: artroscopia por meniscopatía. ALCA: artroscopia para reparación de ligamento cruzado anterior.

(8)

kDa que se unen entre ellos a través de un puente disulfuro situado dentro de la membrana celular (5). Esta proteína desempeña un papel determinan- te en la absorción del hierro y en la entrada de este metal al interior celular. La concentración plasmática del receptor soluble de transferrina refleja la masa eri- troblástica medular o la eritropoyesis del organismo (6) y es especialmente útil puesto que el incremento indica el inicio de la eritropoyesis ferropénica. No parece comportarse como un reactante de fase aguda y su concentración se eleva sólo cuando existe ferro- penia, permitiendo diferenciar estados de ferropenia en pacientes con procesos inflamatorios. En este sentido es más hábil que la ferritina (7). En nuestra serie se comprueba que las modificaciones sufridas por el RST tras una artroscopia tanto de un tipo como otro son mínimas (3,0 postoperatorio precoz –pp- vs.

3,1 basal –b- y 2,6 pp vs. 2,9 b tras AM y ALCA res- pectivamente y 3,2 postoperatorio tardío –pt- vs. 3,1 b y 3,4 pt vs. 2,9 b tras AM y ALCA respectivamente) por lo que no se ha comportado como reactante de fase aguda.

Entre las limitaciones del estudio está la falta de un grupo de artritis sépticas suficientemente elevado como para permitir determinar un nivel de corte de los parámetros inflamatorios. Tampoco tenemos un grupo de trombosis venosas profundas. La esca- sa incidencia de artritis sépticas postcirugía en un año haría necesario prolongar el tiempo de recluta- miento para obtener un número suficiente que per- mitiese establecer niveles de corte con aceptables sensibilidad y especificidad, como se ha hecho para las artroplastias de rodilla (8). Las que se reclutaron están recogidas en las tablas A y B. En las artrosco- pias por meniscopatía la artritis séptica es muy infre- cuente. Así, Austin y Sherman tuvieron un único caso de artritis séptica tras reparación de menisco de 101 sujetos (9). Nosotros no hemos registrado nin- gún caso en 12 meses. Respecto a las reparaciones de LCA por artroscopia, en un estudio retrospectivo sobre 831 sujetos, cuatro desarrollaron una artritis séptica (0,48%). El recuento medio de leucocitos en sangre periférica resultó de 9.740 (75 % de poli- morfonucleares) y los reactantes de fase aguda se ele- Media Desviación Diferencia IC 95% IC 95% t p

típ media inferior superior Leucocitos_preqx 7234,62 1749,50 -160,00 -894,00 574,00 -0,449 0,657

Leucocitos_2 7394,62 1818,29

% Neutrófilos preqx 58,37 8,22 -1,84 -6,09 2,41 -,891 0,381

% Neutrófilos 2 60,20 10,28

VSG_preqx 6,31 3,32 -2,62 -4,40 -0,83 -3,012 0,006

VSG_2 8,92 5,86

PCR_preqx 1,92 1,42 -3,64 -6,23 -1,05 -2,897 0,008

PCR_2 5,56 6,85

Fe_preqx 100,17 30,28 14,00 -3,07 31,07 1,697 0,103

Fe_2 86,17 29,86

Ferritina_preqx 153,67 101,66 -40,85 -75,28 -6,43 -2,444 0,022

Ferritina_2 194,52 146,94

RST_preqx 3,08 0,63 -0,02 -0,18 0,15 -,197 0,846

RST_2 3,10 0,83

TABLA IV.1. COMPARACIÓN DE PARÁMETROS PREQUIRÚRGICOS (0)-POSTQUIRÚRGICOS TARDÍOS (_2). Intervención tipo AM : comparación de parámetros prequirúrgicos (0)-postquirúrgicos tardios (_2)

HB: hemoglobina.VSG: velocidad de sedimentación globular. PCR: proteína C reactiva. Fe: hierro. RST: receptor soluble de transferrina. IMC: índice de masa corporal.

(9)

Media Desviación Diferencia IC 95% IC 95% t p típ media inferior superior Leucocitos_preqx 7234,48 1709,69 -596,55 -1188,15 -4,95 -2,06 0,048

Leucocitos_2 7831,03 1898,14

% Neutrófilos _preqx 56,01 8,60 -3,72 -6,91 -0,53 -2,38 0,024

% Neutrófilos _2 59,73 8,76

VSG_preqx 4,97 3,34 -13,38 -21,11 -5,65 -3,54 0,001

VSG_2 18,34 21,32

PCR_preqx 1,28 ,99 -10,55 -17,52 -3,58 -3,10 0,004

PCR_2 11,83 18,09

Fe_preqx 95,86 38,90 13,36 -8,76 35,47 1,23 0,226

Fe_2 82,50 50,50

Ferritina_preqx 155,01 95,61 -26,59 -49,69 -3,49 -2,35 0,026

Ferritina_2 181,60 111,87

RST_preqx 2,93 0,70 -0,47 -0,67 -0,26 -4,56 0,000

RST_2 3,40 0,87

TABLA IV.2. Intervención tipo ALCA : comparación de parámetros prequirúrgicos (preqx)-postquirúrgicos tardios (2)

HB: hemoglobina.VSG: velocidad de sedimentación globular. PCR: proteína C reactiva. Fe: hierro. RST: receptor soluble de transferrina. IMC: índice de masa corporal.

HB: hemoglobina.VSG: velocidad de sedimentación globular. PCR: proteína C reactiva. Fe: hierro. RST: receptor soluble de transferrina. IMC: índice de masa corporal. AM: artroscopia por meniscopatía. ALCA: artroscopia para reparación de ligamento cruzado anterior.

Tipo de Diferencia Desviación t p IC95% IC95%

intervención media típ. inferior superior

Diferencia postquirurgico (2) AM 1,84 10,52 -0,73 0,464 -7,00 3,24 – prequirúrgico (preqx) ALCA 3,72 8,39

de % neutrofilos

Diferencia postquirurgico (2) AM 2,62 4,43 -2,78 0,009 -18,66 -2,87 – prequirúrgico (preqx) de vsg ALCA 13,38 20,32

Diferencia postquirurgico (2) AM 3,64 6,40 -1,90 0,065 -14,27 0,45 – prequirúrgico (preqx) de pcr ALCA 10,55 17,99

Diferencia postquirurgico (2) AM -6,58 41,41 0,18 ,852 -25,65 30,94 – prequirúrgico (preqx) de fe ALCA -9,22 60,27

Diferencia postquirurgico (2) AM 0,02 0,41 -3,37 ,001 -0,72 -0,18 – prequirúrgico (preqx) de RST ALCA 0,47 0,55

TABLA IV.3. Comparación según tipo de intervención de la evolución de los parámetros prequirúrgicos (preqx)-postquirúrgicos tardíos(2)

(10)

varon significativamente, VSG media de 79 mm/h y PCR media de 26 mg/l (2). En la experiencia previa de nuestro hospital, desde 2000 a 2003 ambos inclu- sive, se diagnosticaron 7 casos de artritis postope- ratoria entre 896 plastias implantadas (tasa de infección del 0,7 %). De las 47 ligamentoplastias rea-

lizadas con liofilizados aparecieron 3 casos de artri- tis séptica (6,38 %) (10). En un estudio norteameri- cano retrospectivo, sobre 2.500 reconstrucciones de LCA por vía artroscópica practicadas entre 1988 1993, aparecieron 7 infecciones de rodilla (0,3 %) (11).

ARTRITIS POSTINTERVENCIÓN - datos demográficos (TABLA A)

ARTRITIS POSTINTERVENCIÓN - Signos, síntomas, resultados de laboratorio e intervenciones posteriores (TABLA B)

* En tratamiento antibiótico previo al cultivo. AS: artritis séptica. AA: artritis aséptica. RST: receptor soluble de transferrina. SE: Staphylococcus Epidermi- dis. EC: Enterobacter cloacae. SA: Staphylococcus aureus ( - ) Negativo.

Sujeto Edad Tipo de artroscopia IMC Días trascurridos desde la cirugía hasta

(Sexo) el momento del diagnóstico

1 24 (V) ALCA 24.6 8

2 28 (V) ALCA 27.2 10

3 26 (V) ALCA 24.1 20

4 22 (V) ALCA 29.0 21

5 20 (V) ALCA 21.1 31

6 44 (V) AM 30.4 25

7 45 (V) ALCA , 35 90

N=7

N Tipo de Leucocitos VSG PCR Fe/ferritina/ Cultivo de Diagnóstico Procedimiento/s

presentación (neutrofilos) en RST aspirado posterior/es

el momento de la detección de la

complicación

1 Aguda 7300 (4300) 11 72.3 68/121.5/1.9 SA AS Drenaje de

líquido articular Artroscopia de revisión y limpieza.

2 Aguda 5200 (3300) 88 314.7 49/413.3/2.8 EC AS Drenaje de

líquido

3 Subaguda 7500 (4200) 34 33.4 48/80.3/3.1 SA AS Lavado-

˙ distensión-aspiración.

Lavado quirúrgico.

4 Subaguda 6900 (4400) 57 54.4 18/132.7/4.9 SE AS Drenaje de

líquido

5 Subaguda 6000 (3800) 42 63.1 35/162.8/2.6 ( - ) AA ---

6 Subaguda --- --- --- --- ( - ) AA ---

7 Tardía 8100(7100) 96 273 33/273/-- SA AS Drenaje de líquido

sinovial /Limpieza en quirófano

(11)

En definitiva, creemos que los resultados de este estudio ayudan a la interpretación de los reactantes de fase aguda y parámetros del hierro en el posto- peratorio de las artroscopias de rodilla por menis- copatia y rotura de ligamento cruzado anterior.

Asimismo, pensamos que son de gran utilidad en el postoperatorio no inmediato ante la sospecha de artritis séptica postintervención, ya que de forma simi- lar a lo que ocurre en las plastias de rodilla, valores elevados de VSG y PCR - por encima de 30 mm/h y de 20 mg/l respectivamente – parecen ser muy suges- tivos de complicación, probablemente infecciosa.

AGRADECIMIENTOS

Los autores quieren destacar y agradecer la impor- tante ayuda de la Dra. Marta Zimmerman en el análisis estadístico, así como la inestimable cola- boración de la sección de rodilla del Servicio de Traumatología y de todo el personal de laboratorio del Hospital de Fremap, en especial los Dres. Juan José Jorge Gómez y Montserrat González Este- cha.

Este estudio ha sido financiado con una Beca de la FUNDACIÓN MAPFRE 2004-2005.

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Referencias bibliográficas

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