DICTAMEN Nº 21 / 2010
Materia sometida a dictamen: Reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración derivada de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
ANTECEDENTES
Primero.- Por escrito de fecha 20 de enero de 2010 (con registro de entrada en la en ese momento Comisión Jurídica Asesora del día 27 de enero de 2010), la Consejera de Salud y Consumo del Gobierno aragonés solicita Dictamen en relación a un procedimiento de responsabilidad patrimonial instado por “X”
Segundo.- El procedimiento se inicia con un escrito de abogado que representa, mediante
oportuno poder, a la persona mencionada en el anterior antecedente; por otra parte el escrito tiene apunte de entrada del 19 de diciembre de 2008 en el Registro de la Delegación del Gobierno de Aragón y posteriormente, del 8 de enero de 2009, en el Registro de entrada del Servicio Aragonés de Salud En el escrito de reclamación se señala lo siguiente:
a) Que la sra. “X” quedó embarazada en el año 2007 siendo la fecha de su última regla el 8 de noviembre y que el recién nacido falleció el 8 de agosto del año 2008, según el resultado de la autopsia por anoxia intrautero.
b) Que el resultado dañoso es imputable a la Administración y ello porque por los antecedentes de la Historia clínica de la paciente se debió calificar el embarazo como de riesgo, hubo mal control del embarazo por el servicio de ginecología y obstetricia y el servicio de ecografías y diagnóstico prenatal y cardiología infantil, y se incumplió de forma grave el protocolo de muerte fetal porque la autopsia no realizó estudio en anmmesis y exploración detallada, ni estudio etiológico de la muerte, ecografías, hemograma y estudio de coagulación, serologías de toxoplasma, rubéola, citomegalovirus, herpes virus, anticuerpos anti-grupo sanguíneo, sobrecarga oral de glucosa, estudio de la función tiroidea, prueba de Kleihauer-Betke, estudio de trombofilias, investigación de trombopenia
aloinmune, electroforesis de hemoglobina, estudio anatomopatológico de la placenta, necropsia, estudio cromosómico o genético del feto etc…
c) Que se solicita una indemnización de 94.774,21 euros.
Acompaña la solicitud con alguna documentación.
Tercero.- El Secretario General Técnico del Departamento de Salud y Consumo, por escrito de 27 de enero de 2009 comunica a la reclamante la admisión de su escrito y diversas cuestiones sobre la tramitación del procedimiento iniciado. Por escritos de 13 de enero de 2009 se comunica la presentación de la reclamación a Zurich España S.A. y a la correduría de seguros Aon Gil y Carvajal.
Cuarto.- Consta en el expediente remitido la historia clínica de la reclamante y documentación propia del procedimiento de responsabilidad administrativa que se ha practicado.
Entre esta documentación se encuentra un informe, fechado el 1 de abril de 2009, del Catedrático Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología. En su escrito se relatan minuciosamente las consultas realizadas en el servicio y que comienzan el 6 de febrero de 2008 teniendo también lugar el 10 de marzo, el 21 de abril, el 4 de junio, el 4 de julio, el 22 de julio y el 8 de agosto. En relación a todas ellas se indican pormenorizadamente las pruebas, en su caso, realizadas, los tratamientos prescritos, las anotaciones sobre las pruebas ecográficas realizadas...
En relación a la consulta del 8 de agosto, se manifiesta que la embarazada acudió al servicio de urgencia (su embarazo era entonces de 38 semanas) por presentar contracciones uterinas. Se dice que no se ausculta latido cardíaco fetal y la exploración ecográfica estableció el diagnóstico de muerte fetal con ausencia de líquido amniótico. A continuación transcribimos el resto de la información relativa a lo sucedido a este día:
“La gestante no refiere ni pérdida de líquido amniótico, ni otra sintomatología hasta el momento de iniciarse las contracciones. Sí indica no notar movimientos fetales desde hace 2-3 días. El parto se produce el día 8 de agosto de 2008 a las 7,10 horas con la expulsión de un feto varón de 3250g de peso, muerto, con signos de maceración moderada, y con una vuelta de cordón umbilical. Se propone realizar la autopsia del feto, lo que es autorizado, por lo que se solicita al Servicio de Anatomía Patológica”.
“varón de 3120 g, 52 c, de longitud, con maceración avanzada, 2) placenta de 405 gs de peso, sin particularidades, 3) cordón de 75 cm, congestivo y torsionado, 4) Sin malformaciones externas, ni en la evisceración, 5) Aspiración de líquido amniótico, y 6) Maceración y autolisis avanzada. Causa de la muerte: anoxia intraútero”.
En relación al resultado final, el informe indica lo siguiente:
“Los datos disponibles permiten:
1) Descartar una insuficiencia placentaria crónica como causa de la muerte, que se hubiese traducido en un crecimiento intrauterino restringido, mientras que el peso del feto al nacer es adecuado para la edad de la gestación.
2) Descartar una malformación fetal como causa de la muerte, ya que la autopsia indica que no existen.
3) Conocer que existe una aspiración (pulmonar) del líquido amniótico hecho que ocurre cuando el feto sufre intraútero un episodio agudo de asfixia.
4) Conocer que existe una torsión del cordón umbilical, cuya consecuencia es la disminución hasta el cese del flujo de sangre por el cordón, con lo que el feto deja de recibir sangre oxigenada procedente de la placenta y desarrolla progresivamente una hipoxemia, una hipoxia tisular, una asfixia y finalmente muere, en cuestión de minutos desde el momento en que ocurre la torsión.
Esos datos sugieren que la causa de la muerte fetal fue un episodio agudo de asfixia intrauterina secundario a una torsión del cordón umbilical. Esta condición clínica no es previsible ni evitable.
Debemos reconocer, con humildad, las limitaciones del conocimiento humano para evitar muertes como esta, en que a pesar de haberse prestado los cuidados adecuados en el curso de la gestación se produce la pérdida del niño, sorprendiendo tal hecho tanto a los facultativos que intentan cuidar la gestación, como a los padres, a los que acompañamos en el dolor que sienten por la muerte de un hijo”.
Quinto.- En el expediente remitido se encuentra un informe técnico del Médico Inspector
“T” que lo emite el día 10 de junio de 2009. En el mismo se narran los antecedentes del problema con fundamento en la historia clínica de la reclamante y otros documentos, entre ellos el informe mencionado en el anterior antecedente.
El informe del Médico Inspector es largo, minucioso, documentado, con cita de abundante literatura especializada que avala las razones y conclusiones mantenidas en el mismo. El informe describe pormenorizadamente, con fundamento en la historia clínica, las consultas realizadas poniendo especial atención en las ecografías practicadas y en la información que se desprende de las mismas. Estas ecografías tuvieron lugar, respectivamente, en las semanas de gestación 12ª, 14ª, 25ª, 29ª, 33ª las que se llaman “de nivel básico” y de nivel II, en la semana 21ª. Igualmente se mencionan velocimetrías Dopler en las semanas 29ª y 33ª. Después de una larga consideración crítica sobre los exámenes realizados y lo que puede desprenderse de los mismos en relación a las distintas causas de muerte fetal, se establecen las siguientes conclusiones:
“La causa científicamente probable de esta muerte fetal radica en un accidente abrupto de cordón umbilical, tercera causa reportada en frecuencia de muertes fetales a partir de la 37 semana de gestación, por torsión ocurrida en los días previos al parto que se confirmó en el estudio post-mortem. La literatura recoge su presentación como evento imprevisible en ausencia de datos que permitan predecir su ocurrencia y cuya consecuencia inmediata es la pérdida de oxigenación fetal que lleva a la aspiración de líquido amniótico y a la anoxia.
El seguimiento del proceso de gestación en consultas especializadas se ajustó a los estándares de periodicidad y contenidos científicamente recomendados.
No hemos observado ninguna relación causal entre las actuaciones del servicio de salud y el desgraciado desenlace de esta gestación, para poder considerar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración”
Igualmente se contiene en la documentación recibida dictamen médico emitido por la asesoría médica de la aseguradora de la Administración. El informe merece consideraciones parecidas de pormenorización, seriedad y exhaustividad en el análisis de la situación. Estas son sus conclusiones:
“1. “X” acude al Servicio de Obstetricia del H.U. Lozano Blesa por inicio del trabajo de parto en la semana 38 del embarazo. A su ingreso no se consigue auscultar el latido cardíaco fetal por lo que se realiza ecografía confirmando el diagnóstico de muerte fetal anteparto.
2. Mediante parto eutócico, sin episiotomía y con analgesia epidural, nace un varón de 3250 grs., con una circular de cordón y signos de maceración. La autopsia realizada confirmó que la causa de la muerte fue una anoxia intraútero y que existía una torsión del cordón umbilical.
3. El control del embarazo de “X” se realizó de acuerdo al Protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia para el seguimiento del embarazo normal.
4. El embarazo de “X” era de bajo riesgo y cursó sin incidencias.
5. Se efectuaron un total de 6 visitas y se realizaron todas las analíticas protocolizadas.
6. Se practicaron 6 ecografías, dos de ellas de diagnóstico prenatal, y una ecocardiografía fetal en el hospital de referencia. El resultado de todas ellas fue normal y sin apreciarse malformaciones fetales.
7. La autopsia realizada al feto permitió comprobar la ausencia de malformaciones, la normalidad de la placenta y la patología funicular que fue la causante de la asfixia fetal.
8. La hipoxia secundaria a una torsión de cordón es una circunstancia imprevisible e inevitable.
9. Se realizaron los estudios que permitieron llegar a conocer la causa de la muerte fetal, por lo que el resto de las pruebas diagnósticas era innecesario.
10. La actuación de los facultativos tanto del Centro de especialidades médicas Inocencio Jiménez como del Servicio de Obstetricia, de las secciones de ecografía y diagnóstico prenatal y Anatomía Patológica del H.C.U. Lozano Blesa y de Cardiología Infantil del H.U. Miguel Servet fue correcta, acorde a la lex artis ad hoc, a la buena praxis y a los protocolos vigentes”.
Sexto.- Se ofrece a la reclamante el trámite de audiencia a los interesados por escrito de 23 de octubre de 2009 sin que conste en el expediente recibido la presentación de alegaciones aun cuando sí la recogida de la documentación por un abogado autorizado para ello.
Séptimo.- La propuesta de resolución que acompaña al expediente remitido por la Consejera
de Salud y Consumo, rechaza la producción de la responsabilidad administrativa por falta de daño antijurídico al haberse producido una atención médica adecuada sin que pueda existir relación de causalidad entre el resultado dañoso producido y el funcionamiento del servicio público.
CONSIDERACIONES JURIDICAS -I-
El dictamen solicitado entra dentro de las competencias del Consejo Consultivo tal y como se regula en el art. 15.10 de la Ley 1/2009, de 30 de marzo, del Consejo Consultivo de Aragón, que dispone la necesidad de consulta preceptiva al Consejo en el supuesto de “reclamaciones administrativas de indemnización de daños y perjuicios de cuantía superior a 6.000 euros”.
En función de lo preceptuado en los arts. 19 y 20 de la misma Ley, resulta competente la Comisión para la emisión del dictamen.
-II-
El Consejo Consultivo de Aragón ha de pronunciarse acerca de si, a la vista del expediente tramitado por el órgano competente de la Administración Autonómica, procede o no estimar la reclamación de indemnización económica presentada en relación con los daños sufridos por una persona atendida en centros sanitarios dependientes de la Administración de la Comunidad Autónoma de Aragón.
Sabemos, en general, que los requisitos para que sea declarada la responsabilidad patrimonial de la Administración, según reiterada y pacífica formulación doctrinal y jurisprudencial, pueden resumirse del siguiente modo: 1º) la efectiva realización del daño o perjuicio evaluable económicamente e individualizado en relación con una persona o grupo de
normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa de causa a efecto sin intervención extraña que pueda influir en el nexo causal; 3º) que el daño o perjuicio no se hubiera producido por fuerza mayor; y 4º) que no haya prescrito el derecho a reclamar (cuyo plazo se fija legalmente en un año, computado desde la producción del hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación de su efecto lesivo).
-III-
Lo que se ha hecho en el final de la anterior consideración jurídica es un recuerdo a los principios de la responsabilidad administrativa que, con origen en el art. 106 de la Constitución y desarrollo posterior en los arts. 139 y ss. de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, serían los que, en su caso, deberíamos apreciar aquí a los efectos de concluir en la existencia, o no, de responsabilidad de la Administración.
En torno a ello debemos indicar que la reclamación fue realizada en plazo, pues se presentó el 19 de diciembre de 2008 y la atención médica tuvo lugar el 8 de agosto del mismo año.
Además, el procedimiento se ha tramitado de forma correcta, llevándose a cabo las actuaciones ordenadas por la normativa aplicable y ofreciéndose el trámite de audiencia a los interesados que la reclamante no ha usado.
-IV-
En cuanto al fondo del asunto y siguiendo nuestra doctrina consolidada y la jurisprudencia sobre la materia a la que también nos hemos referido repetidamente, no cabe duda de que en el ámbito de la sanidad la producción de responsabilidad administrativa no siempre está ligada a un fracaso en la actuación de los medios personales y materiales de la Administración, dado que en la sanidad asistencial el éxito no puede garantizarse nunca, sino que la responsabilidad se vincula a una utilización conforme a los principios de la buena práctica médica (lex artis ad hoc) de dichos medios personales y materiales.
A esos efectos conviene recordar, en primer lugar, que el Consejo de Estado (Dictámenes 166 y 692/1999, de 11 y 25 de marzo, entre otros) y la Comisión Jurídica Asesora, antecesora de este Consejo Consultivo de Aragón (Dictamen 132/2003, de 23 de septiembre, Dictamen 178/2003, de 2 de diciembre, entre otros) vienen sustentando de forma reiterada y con palabras semejantes a
las que reproducimos a continuación que: “para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la “lex artis”, de modo que tan sólo en caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la “lex artis”, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular sin que generen, en modo alguno, el derecho apercibir una indemnización”. Al mismo tiempo el Tribunal Supremo tiene declarado que según el artículo 141.1 de la LPAC sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley, pues lo contrario convertiría a las Administraciones Públicas en aseguradoras universales de todos los riesgos sociales, lo que no resulta acorde con el significado de la responsabilidad extracontractual aunque sea objetiva o por el resultado (Vid. Sentencia del T.S. de 10 de febrero de 2001).
En el presente supuesto está fuera de toda duda por la documentación aportada a este Consejo Consultivo de Aragón y por la narración coincidente tanto de la reclamación como de los diversos informes médicos presentes en el expediente y por la propia propuesta de resolución, que efectivamente se produjo la muerte fetal que se acreditó el 8 de agosto de 2008.
Pero a partir de ese momento y enfrentados a la crucial cuestión de la existencia de una
“lesión” (en el sentido jurídico utilizado por el art. 139 de la Ley 30/1992 supra cit.) y, a continuación, a la cuestión de la relación de causalidad entre la actuación de los servicios médicos dependientes de la Administración de la Comunidad Autónoma con la muerte del feto, debemos confrontar las imputaciones que contiene el escrito de reclamación con los diversos informes médicos presentes en la documentación que se nos ha enviado.
Desde ese punto de vista puede indicarse que la reclamante (a través de la actuación de su abogado) ha imputado una serie pormenorizada de deficiencias en el tratamiento que luego no se han acreditado a lo largo de la práctica del procedimiento. Porque, efectivamente, la actuación de la reclamante se ha limitado a lo que indicamos. En modo alguno se ha aportado indicio de prueba alguno que permita sustentar sus graves acusaciones de infracción de las normas a aplicar realizadas, en su opinión, por los servicios médicos de la Administración.
Esto es especialmente resaltable en cuanto que ha existido a lo largo de todo el
presentada pero que ahora consideramos procedente indicar a los efectos del discurso que se realiza- reclamando a la Administración informes o documentos presentes en la misma historia clínica, solicitudes que han sido siempre correctamente contestadas por los servicios administrativos actuantes. Esa reclamación habrá tenido el objeto o causa que legítimamente haya pretendido el abogado de la reclamante, pero desde luego no el intentar la construcción de un principio de prueba que sirviera, en el curso del procedimiento administrativo practicado, para contrastar con los distintos informes médicos que iban apareciendo en el mismo.
Y en este caso es que, además, los informes médicos aportados por el Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología, el Médico Inspector o los servicios médicos de la aseguradora de la Administración, son coincidentes en las conclusiones formuladas y están hechos desde un rigor y exhaustividad fácilmente comprobable. Con el examen minucioso de la atención médica sufrida por la embarazada que ha sido, ciertamente, encomiable, el análisis de las distintas situaciones que se iban produciendo…hasta conducir a un resultado final imprevisible e inevitable en el estado actual del conocimiento científico: la muerte fetal como consecuencia de la torsión producida por el cordón umbilical causa se dice en alguno de los informes aportados, además, del tercio de las muertes fetales que se producen a partir de la 37ª semana de gestación.
El límite del conocimiento científico actual está incorporado a la normativa y práctica de la responsabilidad administrativa y representa un evidente límite de la misma. Está claro que no se produce una lesión, en el sentido de un daño que el interesado no tiene obligación de soportar, cuando la causa del daño se encuentra en lo limitado –en relación a la causa- del conocimiento científico correspondiente. Sabiendo perfectamente que los límites de un momento pueden ser, tiempo más tarde, saber adquirido para hipotéticamente y otra vez en el futuro, convertirse en saber sobrepasado. Esas son las características de la evolución científica y técnica, esas sí suficientemente conocidas en su misma limitación.
Por todo lo cual es imposible concluir en la existencia de una lesión y, obviamente también y a continuación, en que pudiera ser imputable (lo inexistente) a la actuación de los servicios médicos dependientes de la Administración de la Comunidad Autónoma.
-V-
En resumen, a la vista de los hechos que constan en los documentos presentes en el expediente y de las consideraciones jurídicas precedentes se aprecia: 1) que ha sido formulada la
petición de responsabilidad e indemnización subsiguiente dentro del plazo legalmente establecido;
2) que se han cumplido las exigencias del procedimiento administrativo establecido, en el que tiene especial relieve la audiencia al interesado que la reclamante no ha usado; 3) que la asistencia sanitaria prestada en los centros sanitarios dependientes de la Comunidad Autónoma de Aragón ha sido la correcta siguiéndose, por tanto, la lex artis ad hoc; 4) que dado lo anteriormente indicado se debe concluir también en que no hay nexo de causalidad entre la asistencia médica dispensada a la reclamante y el resultado dañoso producido; 6) que no existe un daño antijurídico que deba ser soportado por el reclamante. Estos extremos motivan, por las consideraciones jurídicas anteriormente vertidas que los justifican, la procedencia de desestimar la reclamación de indemnización formulada.
En mérito a lo expuesto, el Consejo Consultivo de Aragón emite el siguiente DICTAMEN:
Que de conformidad con la propuesta del Departamento de Sanidad y Consumo, procede desestimar la solicitud de reclamación en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración formulada por “X”.
En Zaragoza, a uno de junio de dos mil diez.
