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UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA

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UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS ESCUELA DE BIOQUÍMICA Y FARMACIA

“ESTUDIO COMPARATIVO PARA LA DETERMINACIÓN DE PROLACTINA EN MUJERES CON CICLO MENSTRUAL

REGULAR E IRREGULAR CUYA EDAD ESTA

COMPRENDIDA ENTRE 20 Y 35 AÑOS, MEDIANTE LOS MÉTODOS ELISA Y QUIMIOLUMINISCENCIA”

TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TITULO DE DOCTOR EN BIOQUÍMICA

Y FARMACIA

DIRECTORA: DRA. GRACIELA CHERREZ V.

AUTORES: MÓNICA ALEXANDRA ALAO MAZA.

JOHANNA ELIZABETH COLLAGUAZO QUIZHPI.

CUENCA- ECUADOR 2005

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CAPITULO I

1.- INTRODUCCION

Las publicaciones efectuadas sobre PROLACTINA, su ubicación, historia, estructura química, síntesis y secreción; efectos fisiológicos, la relación que tiene con el ciclo menstrual y los trastornos de la secreción que originan primordialmente un incremento en su concentración plasmática, nos ha encaminado ha realizarnos diversas preguntas como: saber en que grado varían las concentraciones de prolactina en mujeres con ciclo menstrual regular e irregular.

Y es por eso que nos hemos visto en la necesidad de realizar una investigación en treinta mujeres, 15 de las cuales presentan ciclo menstrual regular y 15 con un ciclo irregular, teniendo presente que nuestras pacientes, no reciban ninguna clase de medicación que alteren los resultados de PRL, y para llevar a cabo se les sometió a una encuesta de la que obtuvimos los siguientes datos:

historia del ciclo menstrual, inicio del período menstrual, duración, frecuencia, cantidad, dismenorrea, peso, edad, ocupación, procedencia y enfermedades adjuntas.

También es importante mencionar, que para llevar acabo la presente investigación y para tener una idea mas clara de la población de estudio se clasificará de acuerdo a su ciclo menstrual y edad, así como determinar si los valores establecidos se encuentran dentro de los rangos normales y comparar la

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cuantificación de prolactina mediante método de MICROELISA y QUIMIOLUMINISCENCIA.

En la primera parte de este trabajo tratamos a cerca de prolactina, su estructura que según algunos autores posee 199 aminoácidos y de 3 enlaces disulfuro intramoleculares, con un peso molecular de 23000 Daltons, habiendo controversia según otros autores; además se ha revisado su síntesis, secreción, efectos fisiológicos y sobre todo su relación con el ciclo menstrual, que según algunos estudios es la hormona que mas efectos tiene sobre el ciclo menstrual.

Según análisis biológicos e inmunoenzimáticos nos han permitido conocer la concentración plasmática de esta hormona y por ende se han descubierto algunos casos de enfermedad relacionada con la hiperprolactinemia, que hoy en día afecta al ciclo reproductivo de las mujeres; por los trastornos que produce la hormona sobre el metabolismo y la biosíntesis de las células del ovario.

En una segunda parte de este trabajo tratamos sobre el ciclo menstrual y su relación con la prolactina, haciendo una descripción detallada de su definición, sus fases, su relación hormonal y sus alteraciones.

La tercera parte se refiere a los métodos de análisis como son: microelisa y quimioiluminiscencia, los mismos que fueron utilizados para hacer la cuantificación de la prolactina en la muestra tomada; como todo ensayo inmunoenzimático la prueba de microelisa recurre al empleo de anticuerpos marcados con una enzima, para revelar el reactivo complementario a nivel de distintos fluídos biológicos. El otro

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método utilizado se basa en el principio de emisión luminosa a través de una reacción (enzima-sustrato).

Tomamos como referencia los valores normales de prolactina sérica basal a los que nos indican las técnicas ya que están en concordancia con los que nos indican los diferentes autores. Teniendo presente con un límite normal máximo de 25 ng/ml. Datos sobre los cuales basamos nuestro estudio.

Para la obtención de las muestras acudimos a laboratorios particulares de la ciudad de Cuenca, en los cuales obtuvimos un número significativo de muestras.

Para dar lugar al desarrollo de la misma, hemos requerido de la colaboración de el personal y equipos de la Universidad de Cuenca a través de sus laboratorios;

asimismo de laboratorios particulares que cuentan con equipos más actualizados, que nos han permitido comparar dos métodos y de esta manera validarlos.

Por último, ponemos de manifiesto que la presente investigación se ha realizado con el único propósito de que sirva de apoyo para posteriores estudios que puedan realizarse.

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CAPITULO II

MARCO TEORICO

2.1. HIPOFISIS

La hipófisis, llamada también glándula pituitaria, es una pequeña glándula oval, de alrededor de 1cm. de diámetro y de 0,4-0,8 g de peso, siendo un poco más pesada en la mujer que en el hombre y durante el embarazo puede llegar a pesar 1g.

Situada en la silla turca (cavidad ósea de la base del cráneo), y unida al hipotálamo mediante el tallo hipofisiario. Se divide en dos partes bien diferenciadas:

1. El lóbulo anterior o Adenohipófisis 2. El lóbulo posterior o Neurohipófisis

1Hipófisis.

1 Tratado de Fisiología Médica. Guyton. Hall (5)

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Entre ambos existe una pequeña zona escasamente vascularizada, denominada lóbulo intermedio, prácticamente inexistente en la especie humana.

En la adenohipófisis existen cinco tipos celulares diferentes, los cuales producen seis hormonas distintas; que son:

1. Somatotropas: Hormona de crecimiento humana (hGH) 2. Corticotropas: Corticotropina (ACTH)

3. Tirotropas: Tirotropina (TSH)

4. Gonadotropas: Hormonas gonadotrópicas, es decir, la hormona luteinizante (LH) y la hormona folículo estimulante (FSH)

5. Lactotropas: Prolactina (PRL).

2Funciones Metabólicas de las hormonas adenohipofisiarias.

2 Tratado de Fisiología Médica. Guyton. Hall(5)

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En la adenohipófisis las células somatotropas representan del 30-40% y son las encargadas de la secreción de la hormona del crecimiento (GH).

Alrededor del 20% de células son corticotropas, las cuales secretan la corticotropìna (ACTH).

El resto de células (tirotropas, gonadotropas y lactotropas) están representadas tan solo por el 3-5% del total, y secretan la hormona para el control de la función tiroidea (TSH), hormonas gonadotrópicas (LH Y FSH) y la hormona de la secreción de leche por las mamas (PRL).

La somatotropas se tiñe intensamente con sustancias ácidas, por lo que se denominan acidófilos. Por esta razón a los tumores hipofisiarios (que secretan grandes cantidades de hormona de crecimiento humano) se los llama tumores acidófilos.

Las hormonas secretadas por la hipófisis posterior o neurohipófisis son:

ƒ La vasopresina: Hormona antidiurética ADH; controla la conservación del agua del organismo

ƒ Oxitocina: Genera expulsión de leche y las contracciones uterinas.

2.1.1 CONTROL DE LA SECRECION HIPOFISIARIA.

Las secreciones de la hipófisis están controladas por el hipotálamo, el cual origina una serie de mediadores químicos, los cuales pasan a la adenohipófisis por

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medio de minúsculos vasos sanguíneos denominados vasos porta hipotalámicos- hipofisiarios, a través del tallo hipofisiario.

Al extirpar la hipófisis de su posición normal; bajo el hipotálamo, y trasplantar en otra región del organismo, se produce una disminución en la liberación de las siguientes hormonas:

ƒ Hormona del crecimiento (GH)

ƒ Hormona luteinizante (LH)

ƒ Hormona folículoestimulante (FSH)

ƒ Tirotropina (TSH) y

ƒ Corticotropina (ACTH)

Pero se produce un aumento en la liberación de Prolactina (PRL); por lo tanto la influencia hipotalámica sobre la secreción de ésta hormona es inhibitoria.

La secreción de la neurohipófisis está controlada por las señales nerviosas que se originan en el hipotálamo y terminan en ella. En cambio, la secreción de la adenohipófisis está controlada por hormonas llamadas hormonas o factores de liberación o de inhibición hipotalámicas. Estas hormonas liberadoras e inhibidoras actúan sobre las células glandulares de la adenohipófisis y controlan su secreción, dentro de éstas tenemos: la hormona liberadora de hormona del crecimiento (GNRH, somatostatina), hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) o también llamada hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), hormona liberadora de

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tirotropina (TRH), hormona liberadora de corticotropina (CRH) y dopamina o factor inhibidor de prolactina (PIF).

El hipotálamo, a su vez, recibe señales procedentes del sistema nervioso.

Así, cuando una persona se expone al dolor, o cuando existe un pensamiento deprimente o emocionante, o un olor desagradable o agradable, trasmite todas estas señales al hipotálamo.

Incluso la concentración sanguínea de nutrientes, electrolitos, agua y diversas hormonas excitan o inhiben distintas partes del hipotálamo. Por lo tanto el hipotálamo es un “órgano central” que recoge información relativa al bienestar interno del organismo y a su vez gran parte de esta información se utiliza para controlar la secreción de numerosas hormonas hipofisiarias de gran importancia.

2.2. PROLACTINA

2.2.1 ANTECEDENTES HISTORICOS

“Según la definición de Riddle y Col. (1933), Prolactina es la hormona adenohipofisiaria que estimula la secreción láctea.

Fue descubierta en 1928 en la hipófisis de vaca, y es considerada, filogenéticamente, la hormona más antigua del reino animal. Ha sido detectada en insectos, anfibios, peces y mamíferos. Su actividad luteotrófica se estableció hasta 1945, también se le conocía como hormona lactotrófica. En un principio fue difícil

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su aislamiento, pues su estructura es semejante (en un 16%) a la hormona de crecimiento (GH) y ambas se localizan en la hipófisis, solamente que la hormona de crecimiento (GH) se encuentra en mayor concentración.

Su presencia como una entidad química, distinta de la hormona del crecimiento, se estableció a través de una serie de estudios realizados entre los años de 1965 y 1971, conociendo también como se lleva a cabo su secreción, donde interactúan diversos factores fisiológicos.” (19)

2.2.2. ESTRUCTURA QUIMICA

El gen de la prolactina humana, ubicado en el cromosoma 6 se originó a partir de un único gen ancestral común; que dio lugar a proteínas homólogas como la PRL, la GH y el lactógeno placentario.

La expresión del gen de la prolactina está influida por diversos factores tales como: estrógenos, dopamina, tirotropina y hormonas tiroideas.

La prolactina (PRL) es una hormona polipeptídica, cuya molécula consta de 199 aminoácidos, y tres enlaces disulfuro intramoleculares; presenta una estructura similar a la de la hormona del crecimiento y del lactógeno placentario humano.

Su peso molecular es de 23.000 Daltons.

En la sangre la hormona circula en tres formas distintas:

Una especie monoméra, una especie dímera y una especie multimérica denominadas: pequeña, grande y grande-grande.

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La prolactina pequeña con un peso molecular: 23.000 daltons, constituye el 80% del total de PRL inmunoreactiva.

La prolactina grande con un peso molecular de 50.000 daltons.

La prolactina grande- grande con peso molecular > 100.000 daltons.

3Estructura de la prolactina humana. El gráfico nos indica la presencia de 199 aminoácidos y de 3 enlaces disulfuro intramoleculares.(4)

2.2.3. VALORES NORMALES

ƒ En las mujeres es de 1 a 25 ng/ml

ƒ En el varón es de 1.5 a 20 ng/ml

ƒ Durante el embarazo 10 a 300 ng/ml

3 FISIOLOGIA MEDICA. WILLIAM F. GANONG. 14º EDICIÓN. 2002

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A la PRL se la halla en: la sangre, en el líquido amniótico, la leche, el líquido cefalorraquídeo, el folículo ovárico y el líquido seminal.

Durante la pubertad, en las mujeres, se observa un aumento de los niveles séricos de ésta hormona, al igual que los del estradiol. Encontrándose niveles más altos en las mujeres que en los hombres. Durante el ciclo menstrual, los niveles más elevados son en fase ovulatoria y lútea.

Los niveles séricos de prolactina también aumentan durante el embarazo (desde el primer mes hasta el parto). Después del parto los niveles disminuyen, hasta alcanzar su valor normal; en las mujeres no lactantes lo hace en 3 semanas, en cambio en las lactantes en un lapso de 3 meses a un año.

Cuando los niveles de PRL resultan discretamente elevados (menos del doble) se prefiere repetir su análisis en dos o tres muestras tomadas con un intervalo de 20 a 30 minutos y procesadas por separado. Las concentraciones séricas de prolactina decrecen poco después del nacimiento y, en varones, permanecen bajas durante toda la vida. En mujeres que tienen ciclos menstruales normales, las concentraciones séricas de prolactina son un poco más altas que en adultos varones.

2.2.4. SINTESIS Y SECRECION

Sintetizada por los lactotropos, localizados en el lóbulo anterior de la hipófisis, la placenta, otras áreas del cerebro y, en forma ocasional, en ciertos tejidos malignos.

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La síntesis fetal de prolactina comienza a las 12 semanas de gestación (unas cuatro semanas después que la del crecimiento).

La prolactina se sintetiza y secreta no sólo en la hipófisis, sino también por células deciduales cerca del final de la fase lútea del ciclo menstrual. Las células deciduales también sintetizan prolactina en las etapas iniciales del embarazo, dando como resultado concentraciones muy altas de esta última en el líquido amniótico durante el primer trimestre. No obstante, la prolactina que se detecta en la sangre materna y fetal se origina en la hipófisis de ambos miembros y alcanza un máximo en el momento del término.

“La prolactina es la única de las hormonas hipofisiarias en la que el mecanismo de control central predominante es inhibitorio, reflejo de la supresión de la liberación de prolactina mediada por la dopamina. Esta vía de regulación se pone de manifiesto por la hipersecreción espontánea de prolactina que se produce tras la sección del tallo hipofisiario, a menudo como consecuencia de lesiones ocupantes de espacios de la base del cráneo.

La acción de la dopamina se ejerce a través de varios subtipos de receptores, cada uno de ellos miembros de la superfamilia de siete receptores acoplados a la proteína G (GPCR) transmembranosos. En la hipófisis predominan los receptores tipo 2 (D2) y son los implicados en la inhibición de prolactina. La activación de los receptores D2 inhibe la vía del AMPc, produciendo una hiperpolarización de la membrana y el cierre de los canales de calcio controlados por el voltaje; estos acontecimientos bloquean la exocitosis de gránulos de secreción a través de la

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reproducción del calcio libre intracelular. Debido al potente efecto inhibidor de la dopamina sobre la prolactina, las alteraciones fisiológicas, farmacológicas o patológicas de la acción de dopamina, inducen a un incremento de la prolactina.

Los agonistas de la dopamina desempeñan un papel fundamental en el tratamiento de los trastornos hiperprolactinémicos.

Al igual que todas las otras hormonas de la parte anterior de la hipófisis, la prolactina se secreta de una manera pulsátil. No obstante, al contrario de otras hormonas hipofisarias, el control hipotalámico de la secreción de prolactina es predominantemente negativo. Además, la prolactina no estimula la síntesis y secreción de hormonas en sus células blanco. De este modo, no está sujeta a regulación retroalimentaria por agentes sintetizados en la periferia. El control hipotalámico de la secreción de prolactina depende en su mayor parte de la dopamina. Esta última se une al receptor D2 lactótropo (un miembro de la familia de receptores acoplados a proteína G) para inhibir la síntesis y liberación de prolactina.”

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2.2.5. REGULACION DE LA SECRECION DE PROLACTINA

La concentración normal de la prolactina plasmática en cifras aproximadas es de 5 ng/ml en los varones y de 8 ng/ml en las mujeres con un máximo de 20 ng/ml y 25 ng/ml respectivamente. La secreción se inhibe de manera tónica por el hipotálamo y la secreción del tallo hipofisiario, da lugar a un incremento de la prolactina circulante. Por consiguiente, el efecto de la dopamina al inhibir la

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prolactina hipotálamica en general es mayor que los efectos de varios péptidos hipotalámicos con actividad liberadora de prolactina.

En los humanos, la secreción de prolactina aumenta en el ejercicio, los estreses quirúrgico y psicológico, y la estimulación del pezón.

Durante el sueño aumenta la concentración de la prolactina plasmática; el incremento se inicia desde el principio del sueño y persiste durante todo su período.

La secreción crece durante el embarazo y alcanza el máximo en el momento del parto. Después del parto la concentración plasmática disminuye hasta llegar a concentraciones previas al embarazo; esto lo hace en el transcurso de ocho días aproximadamente. El amamantamiento produce un incremento inmediato de la secreción; pero su magnitud disminuye de manera gradual, una vez que la mujer amamanta por más de tres meses. Con una lactancia prolongada, la secreción de leche tiene lugar a concentraciones de prolactina que se encuentra en el intervalo normal.

La L-dopa disminuye la secreción de prolactina al incrementar la formación de dopamina; y la bromocriptina y otros agonistas de la dopamina inhiben la secreción debido a que estimulan a los receptores de esta sustancia. La clorpromazina y fármacos conexos, los cuales bloquean los receptores de dopamina incrementan la secreción de prolactina. La hormona liberadora de tirotropina (TRH) estimula la secreción de prolactina adicionalmente a la hormona estimulante de la

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tiroides (TSH), y en el tejido hipotalámico existen otros polipéptidos liberadores de prolactina.

Como resultado de la acción directa sobre los lactotropos, los estrógenos producen un incremento de lento desarrollo en la secreción de prolactina.

En la actualidad está bien establecido que la prolactina facilita la secreción de dopamina en la eminencia media. Por tanto la prolactina actúa en el hipotálamo con una modalidad de retroalimentación negativa para inhibir su propia secreción.

2.2.6. Control de la secreción de prolactina

Es complejo y comprende factores inhibidores así como liberadores. Están involucrados el sistema endocrino clásico y los sistemas paracrino (liberado localmente desde una célula para actuar sobre otra) y autocrino (que actúa sobre la célula de la cual proviene). En esta compleja interacción participan diversos neurotransmisores, hormonas peptídicas y hormonas esteroides.

2.2.6.1. Inhibidores de la PRL

Entre los inhibidores de Prolactina se encuentran:

ƒ El hipotálamo regula la producción de Prolactina mediante el PIF (factor inhibidor de prolactina), un factor que inhibe su fabricación por la adenohipófisis, obligando a mantener esta hormona en la sangre dentro de un límite máximo. El PIF llega hasta a la Adenohipófisis a través del sistema venoso.

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ƒ Dopamina: Ejerce un control inhibidor en la secreción de PRL. Llega a los lactotropos a través del sistema portal hipotalámico, en donde tiene receptores de alta afinidad. Aquí, actúa inhibiendo la secreción de PRL;

al fijarse a los receptores D2 de los lactotropos de la hipófisis.

ƒ Entre otros factores que actúan inhibiendo la secreción de PRL, tenemos: la endotelina-1 y el factor de transformación del crecimiento β1 que actúan como inhibidores paracrinos de la prolactina, y también la calcitonina que puede originarse en el hipotálamo.

ƒ Existen ciertos medicamentos que actúan disminuyendo la producción de prolactina, entre estos tenemos:

a) Agonistas dopaminérgicos: apomorfina, bromocriptina, L-dopa, lisurida.

Son agonistas dopaminérgicos selectivos del receptor D2.

b) Inhibidores del sistema de la Monoaminooxidasa. Los cuales inhiben selectivamente la enzima MAO del encéfalo, que es la responsable en condiciones normales, de la degradación de la dopamina.

c) Hormonas: glucocorticoides d) Otros: nicotina

2.6.2.2 Liberadores de la PRL Entre los liberadores, se puede citar:

ƒ El sueño, el ejercicio y otras formas de estrés.

ƒ La succión de las mamas, beneficiosa para mantener la lactancia postparto

ƒ Algunas drogas antidepresivas, antialérgicas, tranquilizantes.

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Estos medicamentos al ser ingeridos aumentan la secreción de prolactina mediante una inhibición dopaminérgica, entre estos tenemos:

a) Tranquilizantes:

Fenotiazinas: (Clorpromazina, trimoeprazina, tioridazina, etc.),

Diazepóxidos, haloperidol, Metoclopramida, antidepresivos tricíclicos, la morfina, heroína, domperidona, isoniazidas, anfetamina.

Disminuyen el nivel de catecolaminas hipotalámicas o bien bloquean los receptores dopaminérgicos pituitarios.

b) Antidepresivos: la reserpina y la metildopa actúan disminuyendo el contenido hipotalámico de dopamina además de llevar a cabo estimulación serotoninérgica.

• También los estrógenos (una de las hormonas sexuales femeninas elaboradas por nuestro propio organismo y que también se los utiliza en tratamientos anovulatorios). Durante el embarazo, los ovarios producen grandes cantidades de estrógenos y provocan un aumento en el tamaño de las células hipofisarias que fabrican Prolactina y, por lo tanto, un ascenso de esta hormona en la sangre. Al mismo tiempo, los estrógenos bloquean la acción de la PRL sobre las mamas, inhibiendo la lactancia hasta el parto, momento en el que sus niveles sanguíneos descienden, permitiendo la acción de la PRL sobre ellas, provocando descarga de leche para el bebé. Hay que recordar que los anticonceptivos llevan en su composición estrógenos.

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• La hormona que estimula la liberación; por parte de la adenohipófisis de la Hormona Estimulante del Tiroides o "TSH"; que provoca también la liberación de Prolactina. Cuando se detecta que existe poca hormona tiroidea en la sangre, se elabora este factor en el hipotálamo. Por lo tanto, algunos de los pacientes con hipotiroidismo primario (por enfermedad de la propia glándula tiroides) tengan alta la Prolactina en su sangre. Al corregir el déficit de su tiroides, se normalizará también su Hiperprolactinemia.

• “Los tumores y otras enfermedades que afectan al hipotálamo, si interfieren la fabricación del PIF hipotalámico ya mencionado o con su transporte, a través de los vasos Porta del tallo de la hipófisis, hasta la Adenohipófisis, también provocan una producción y liberación incontrolada de Prolactina hacia la sangre debido a que el PIF es el principal inhibidor de esta.

• Algunos tumores de la pared del tórax irritan los nervios que caminan pegados a las costillas y provocan Hiperprolactinemia. Estos nervios son los que vehiculizan el reflejo de succión de las mamas razón por la cual, cuando el lactante succiona el pezón materno, se produce la descarga de Prolactina para proporcionar la leche que necesita.

• Por último, los tumores benignos de la adenohipófisis, formados a partir de las células que fabrican prolactina (Prolactinomas), producen cantidades grandes de esta hormona de manera autónoma, sin que el PIF hipotalámico pueda contrarrestarlo. Su consecuencia también es la Hiperprolactinemia.” (24)

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2.2.7. EFECTOS FISIOLOGICOS DE LA PROLACTINA

La prolactina actúa induciendo y manteniendo la producción de leche al mismo tiempo que reduce la función reproductora e inhibe el deseo sexual.

Estas funciones van dirigidas a mantener la etapa de la lactancia materna y hacer que no sea interrumpida por el embarazo.

La PRL inhibe la función reproductora en múltiples niveles; entre los que puede citarse:

o La supresión de la secreción GnRH hipotalámica y gonadotropinas hipofisiarias. (en el hipotálamo la supresión de GnRH hace que se pierda la secreción pulsátil de LH y se anula su oleada preovulatoria.

o Altera la esteroidogénesis gonadal tanto en las mujeres como en los hombres.

o En el ovario la PRL bloquea la foliculogénesis e inhibe la actividad aromatasa de la célula de la granulosa lo que determina hipoestrogenismo y anovulación.

o Tiene un efecto luteolítico, acortando o haciendo inadecuada la fase luteínica del ciclo menstrual.

Función Inmunológica

La prolactina es un factor de crecimiento de los linfocitos y, asimismo, estimula la capacidad respuesta inmunológica. En las enfermedades

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inmunológicas como el Lupus Eritematosa sistémico los niveles de prolactina se modifican.

2.2.8. EFECTOS METABOLICOS

La prolactina ejerce amplios efectos metabólicos:

o Garantiza el mantenimiento de la lactancia.

o Aumenta la absorción intestinal de calcio.

o Moviliza el calcio del hueso o Eleva los ácidos biliares

o Estimula el crecimiento de las células β del páncreas.

o En el nivel central, actúa sobre los centros encefálicos los que intervienen en:

¾ El sentimiento maternal

¾ La estimulación del apetito y

¾ La analgesia.

Junto a estos efectos, se abole el mantenimento de la densidad del hueso; la hiperprolactinemia aumenta el riesgo de pérdida ósea y del desarrollo de la osteoporosis a largo plazo. Los receptores de PRL abundan en los osteoblastos del hueso en desarrollo y la hipoestrogenemia acompañante contribuye a la pérdida acelerada del hueso en las mujeres hiperprolactinémicas.

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2.2.9. DESARROLLO DE LAS GLANDULAS MAMARIAS Y LA LACTANCIA

2.2.9.1 PROLACTINA EN LA PUBERTAD

La PRL no es esencial para el desarrollo puberal de las glándulas mamarias, que al parecer requieren preferentemente de GH, cuya acción se encuentra mediada por el factor I de crecimiento similar a la insulina (IGF-I)

Una vez desarrollada la glándula mamaria puberal permanece quiescente hasta que ocurre un embarazo, aunque durante el ciclo menstrual pueden producirse cambios cíclicos. La progesterona, posiblemente en asociación con la GH y la PRL, causa la formación de unas “decoraciones” lobulares a lo largo de los conductos que son las precursoras de la glándula real; y los prostágenos tienen unos efectos similares. En la mujeres el desarrollo mamario puberal comienza entre los ocho y los trece años.

2.2.9.2. PROLACTINA EN EL EMBARAZO

Durante el embarazo, se produce un aumento en el tamaño de la hipófisis normal en un 100% o incluso más, como consecuencia de un significativo aumento del número de células lactotropas (encargadas de la producción de PRL); así como de una reducción relativa de otras células secretoras de hormonas. Durante el embarazo las concentraciones séricas de PRL aumentan hasta un nivel medio de 207 ng/ml

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De la misma manera, en el líquido amniótico las concentraciones de prolactina son 100 veces más altas que las concentraciones observadas en la sangre materna o fetal. Durante el embarazo se difunden los elementos alveolares mamarios y empiezan a originar calostro y proteínas lácteas.

En el último trimestre del embarazo se observan pequeñas gotas de grasa en el interior de células alveolares y las glándulas se llenan de calostro. La fase de desarrollo mamario se debe en gran medida a una combinación de los efectos de los estrógenos, la PRL, la progesterona y posiblemente también del IGF-I. La hormonas proteínicas de la placenta (PRL, GH-V, lactógeno placentario humano), también puede contribuir al desarrollo de las glándulas mamarias y a la formación de la leche.

En ausencia de PRL se producen cambios en la formación de estructuras alveolares y por lo tanto no se puede dar de lactar.

2.2.9.3. PROLACTINA EN LA LACTANCIA

“La lactancia se debe en parte a la disminución de los niveles de estrógenos y progesterona, así como a la elevación de los niveles de PRL postparto. El reflejo de succión también aumenta la producción de leche postparto y es esencial para la persistencia de la lactancia; tanto a causa de su efecto distal sobre la producción de la hormona hipofisiaria como por que vacía de leche la glándula.

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Con el tiempo la acumulación de leche inhibe su síntesis lo que explica porque es necesario cierto nivel de crianza para que la lactancia materna continúe con éxito.

En ausencia de lactancia, las concentraciones de PRL, aumentadas durante el embarazo, se normalizan ya a los siete días después del parto. En las madres que realizan una lactancia materna activa, el reflejo de succión aumenta los niveles séricos de PRL, aproximadamente unas 8,5 veces. Por el contrario el fenómeno llamado “reflejo del chorro de leche” no se asocia a un aumento de PRL. A medida que prosigue la lactancia materna activa las concentraciones de PRL disminuyen;

pero cada episodio de succión provoca todavía un posterior incremento episódico del nivel de PRL.” (15)

2.2.10. TRASTORNOS DE LA SECRECION DE PROLACTINA

A. Hiposecreción:

La deficiencia congénita en la secreción de PRL es muy rara y demuestra la importancia de esta hormona en procesos fisiológicos normales. El desarrollo puberal es incompleto y los ciclos menstruales anormales. No hay lactancia posparto.

B. Hipersecreción:

La hiperprolactinemia se define como un nivel sérico persistentemente elevado de PRL en una mujer no embarazada y no lactante, o en un niño o en un hombre.

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Los niveles de PRL elevados pero por debajo de 50 ng/ml se consideran de bajo riesgo. Usualmente se trata de efecto de medicamentos, hipotiroidismo.

Niveles de PRL mayores de 50 ng/ml, los consideramos de alto riesgo, con relación a la posible presencia de adenomas.

La hiperprolactinemia es más frecuente en mujeres que en varones. Los adenomas hipofisiarios secretores de PRL constituyen la causa más frecuente de aumento de los niveles de prolactina por encima de 100 ng/ml.

Las elevaciones menos importantes pueden ser debido a microprolactinomas, pero las más frecuentes son debido a fármacos, compresión del tallo hipofisiario, hipotiroidismo o insuficiencia renal.

A continuación se mencionan las principales causas de Hiperprolactinemia:

Prolactinomas; puede deberse a una presión sobre el tallo hipofisiario o a una interrupción en la circulación portal, por lo tanto se interrumpe el control inhibidor de dopamina.

Otros tumores y enfermedades pituitarias

Hipotiroidismo; por hipersecreción de TRH.

Insuficiencia Renal Crónica (IRC), por reducción de su eliminación periférica.

Trauma o irritación de la pared torácica

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Medicamentos (estrógenos, antidepresivos tricíclicos, metoclopramida, fenotiazinas, butirofenonas, reserpina, metildopa, bloqueadores H2).

Síndrome de ovario poliquístico

El embarazo y la lactancia constituyen causas fisiológicas de aumento de prolactina.

El sueño, llegando a sus niveles máximos, luego entre las 10 de la mañana y las 12 del medio día, alcanza sus niveles mínimos.

Estrés

Estimulación del pezón y orgasmo

Irradiación hipotalámica.

Si los niveles de prolactina están elevados, se puede repetir el examen después de un período de 8 horas sin consumir alimento.

Se pueden distinguir los distintos tipos de Hiperprolactinemia, entre las que tenemos:

* Hiperprolactinemia transitoria: Puede ser resultado de estímulos no específicos como el ejercicio anaeróbico, la estimulación de los pezones, el coito, el estrés emocional, la hipoglicemia, la alimentación, la anestesia y el estrés quirúrgico entre otros.

* Hiperprolactinemia crónica: En ausencia de embarazo o de lactancia post- parto, es patológica.

(27)

“PRESENTACIÓN Y DIAGNÓSTICO. Los síntomas esenciales de la hiperprolactinemia en la mujer son la amenorrea, la galactorrea y la esterilidad. Si la hiperprolactinemia se desarrolla antes de la menarquia, el resultado será una amenorrea primaria. Sin embargo, lo más frecuente es que aparezca en etapas posteriores de la vida y de lugar a oligomenorrea y, en último término, a amenorrea. Las pacientes son estériles y experimentan sequedad vaginal, y pérdida de la libido. Si la hiperprolactinemia se mantiene, la densidad mineral ósea de las vértebras tiende a ser menor que la de pacientes de la misma edad, sobre todo cuando se asocia a una hipoestrogenemia acusada. La galactorrea aparece en hasta el 80 % de las pacientes hiperprolactinémicas. Aunque suele ser bilateral y espontánea, puede ser unilateral o surgir sólo tras la expresión manual. Las pacientes refieren también aumento de peso e hirsutismo leve.

En los varones con hiperprolactinemia, los síntomas iniciales habituales son la disminución de el libido o la pérdida de visión (por compresión del nervio óptico). La supresión de las gonadotropinas determina la disminución de testosterona, impotencia y oligospermia.

La galactorrea verdadera es rara en los varones con hiperprolactinemia.

Si el trastorno es muy prolongado, los efectos secundarios del hipogonadismo se harán evidentes, con osteopenia, reducción de la masa muscular y del crecimiento de la barba.

(28)

El diagnóstico de la hiperprolactinemia idiopática se establece excluyendo las causas conocidas de elevación de la PRL”. (6)

2.2.11. DETERMINACION ANALÍTICA DE PRL

“Para la valoración analítica de PRL en hiperprolactinemia hay que determinar los niveles matutinos básales de PRL en ayunas (normales

< 25 ng/ml). Como la secreción es pulsátil y algunos pacientes tienen niveles muy variables y cuando hay un alto índice de sospecha clínica conviene hacer varias determinaciones en distintas ocasiones. Pueden encontrarse resultados falsos tanto positivos como negativos. En los pacientes con niveles de PRL muy elevados (> 100 ng/ml), los resulta- dos pueden ser más bajos debido a artefactos del análisis; para valorar con exactitud estos niveles tan elevados es necesario diluir la muestra.

Los niveles falsamente elevados pueden deberse a formas agregadas de PRL circulante biológicamente inactivas (macroprolactinemia).

Hay que excluir el hipotiroidismo midiendo los niveles de TSH y T4.” (6)

(29)

Fisiología Embarazo Lactancia Estrés Sueño Coito

Ejercicio físico

Patológico

Lesión del tallo hipofisiario Tumores

Craneofaringioma

Masa hipofisiaria con extensión supraselar

Meningioma Disgerminoma

Metástasis hipotalámica Granulomas

Infiltraciones Quistes de Rathke Irradiación

Traumatismos

Sección del tallo hipofisiario Cirugía supraselar

Hipofisiaria Prolactinoma Acromegalia

Macroadenoma (comprensivo) Idiopático

Adenoma plurihormonal

Hipófisis linfocítica o masa paraselar

Macroprolactinemia Cirugía

Traumatismos

Trastornos Sistémicos Insuficiencia Renal Crónica

Enfermedad del ovario poliquístico

Cirrosis

Seudoembarazo

Convulsiones epilépticas Irradiación craneal

Tórax (traumatismo de los nervios de la pared torácica, cirugía, herpes zoster)

Farmacológica Neuropéptidos

Hormona liberadora de tirotropina Péptido liberador de PRL

Hipersecreción inducida por fármacos

Bloqueantes de los receptores de la dopamina

Fenotiazinas, clorpromacina Butirofenonas: haloperidol Tioxantenos

Metoclopramida

Inhibidores de la síntesis de dopamina

Alfa-metildopa

(30)

de catecolaminas Reserpina

Agonistas colinérgicos Fisostigmina

Antihipertensivos

Labetolol, Reserpina, Verapamilo

Antihistamínicos Cimetidina, Ranitidina

Estrógenos

Anticonceptivos orales

Interrupción del tratamiento con anticonceptivos orales

Anestésicos

Neurolépticos

Clorpromazina, Promazina, Flufenazina,Butaperazina, Tioridazina, Haloperidol

Opiáceos y agonistas de los opiáceos

Heroína, morfina, apomorfina

Antidepresivos

Antidepresivos tricíclicos Amitriptilina

setotonina: Fluoxetina” (15)

(31)

30

CAPITULO III

3.1. CONTROL HORMONAL DEL APARATO REPRODUCTOR

FISIOLOGIA DEL APARATO REPRODUCTOR FEMENINO

Las gónadas femeninas, u ovarios, son responsables de la oogenesis y de la secreción de hormonas sexuales femeninas, es decir, de los estrógenos (principalmente estradiol) y progesterona.

La producción de las hormonas sexuales femeninas depende del eje hipotalámico- hipofisiario- ovárico. La hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) es segregada por el hipotálamo y estimula la secreción pulsátil del la hormona foliculoestimulante (FSH) y de hormona luteinizante (LH) por el lóbulo anterior de la hipófisis. A su vez esta actúa sobre los ovarios y estimula la liberación de estradiol, progesterona, y otras hormonas ováricas.

Las hormonas ováricas son capaces de ejercer retroalimentación negativa sobre el hipotálamo y/o sobre la hipófisis. Algunas de estas hormonas muestran una actividad selectiva, por ejemplo, la inhibina frena selectivamente la liberación hipofisiaria de FSH; la activina estimula selectivamente la liberación hipofisiaria de FSH. (14)

(32)

31

4 Aparato Reproductor Femenino

El funcionamiento del aparato genital femenino produce en cada mujer un ciclo personal, llamado ciclo menstrual; que incluyen actividades del hipotálamo, hipófisis, ovarios, útero, trompas uterinas, vagina y glándulas mamarias; desde el inicio de la pubertad y continúa todos los años de la reproducción. Estos ciclos preparan el aparato reproductor para el embarazo.

3.2. MENSTRUACION

3.2.1. DEFINICION

Se denomina “Menstruación” al flujo rojo vaginal proveniente del útero; que se produce en la mujer y en las hembras de los mamíferos; en forma periódica cada 28 días, y cuya duración es de tres a cinco días. Está constituida por sangre

4 FISIOLOGIA MEDICA WILLIAM F. GANONG(4)

(33)

32

y por células procedentes del revestimiento uterino (endometrio); siendo su volumen normal de 50 a 100 cc.

3.2.2. GENERALIDADES

La menstruación es solamente una parte del ciclo, durante el cual el cuerpo de la mujer cada mes se prepara para la fecundación. El término medio de duración del ciclo completo es de 28 días, pero ciclos de 23 a 35 días son considerados normales.

Se inicia entre los 12 y los 16 años ( menarca ); pero también se considera normal su aparición a los 10 años y se extiende hasta los 50 años (menopausia).

Es una parte del ciclo ovárico en donde el endometrio responde al estímulo proliferativo de los estrógenos en la fase preovulatoria y a la estimulación secretora de la progesterona en la postovulatoria.

El ovario secreta ciertas cantidades de estrógenos desde la pre-adolescencia hasta después de la menopausia.

El ciclo menstrual resulta de manifestaciones de cambios morfológicos y funcionales del ovario. Por esta razón, vamos a explicar los cambios que se producen el endometrio durante el ciclo menstrual, así como también su correlación con la fase folicular y lútea.

(34)

33 3.3.- PERIODOS DEL CICLO MENTRUAL

El ciclo menstrual consta de cuatro períodos:

3.3.1.- PERIODO MENSTRUAL: la hemorragia es característica de éste período dura de 3 o 7 días. La cantidad de flujo perdido varía dependiendo de cada mujer (de 9 a 350 g), aunque la media de sangrado perdido es de unos 70-80 g, lo que equivale al volumen de una taza de té. El 90 por ciento se expulsa durante los primeros 3 días de regla. El primer día de menstruación es inicio de un nuevo ciclo.

3.3.2.- PERIODO DE DESARROLLO DEL ENDOMETRIO: O endotelial uterino o fase pre-ovulatoria; comprende los días posteriores a la menstruación.

“La cara interna del útero está revestida por una mucosa (endometrio) que consta de dos capas: la basal y la funcional o superficial.

La capa basal (en contacto con el miometrio o músculo uterino) no cambia su estructura a lo largo del ciclo menstrual.

La estructura de la capa funcional, en cambio, va a variar según el período del ciclo. Después de una menstruación el endometrio presenta un grosor total de 1 a 2 mm., la capa funcional es delgada y semejante a la basal. A medida que pasan los días y hasta el día 14

(35)

34 del ciclo, la capa funcional va creciendo rápidamente, llegando a

medir 3 a 5 veces más que la basal. Aumenta el número de glándulas.

Es la fase de proliferación endometrial.

Si no se produjo la fecundación, a esto le sigue la fase de disgregación, se altera toda la capa funcional y comienza la hemorragia menstrual, es el primer día de menstruación. La capa basal queda al descubierto y comienza la fase de regeneración de la capa funcional, para iniciarse nuevamente el ciclo. Este proceso dura aproximadamente 28 días.” (10)

3.3.3.- PERIODO FERTIL: Dos días antes y dos días después del desprendimiento del óvulo u ovulación, aunque puede extenderse a 3 antes y 3 después. La ovulación ocurre normalmente 10 días después de terminada la menstruación o 14 desde que se inició.

3.3.4.- PERIODO PREMENSTRUAL: O periodo degenerativo del endometrio; comprende unos días antes de la menstruación.

(36)

35

5Cambios que se producen en el endometrio durante el ciclo menstrual. Correlaciona al ciclo ovárico con las etapas folicular y lútea, y al ciclo endometrial con las fases

proliferativa y secretoria.

3.4. FASES DEL CICLO MENSTRUAL

El ciclo menstrual está determinado por dos fenómenos: uno invisible que es la ovulación; que tiene lugar en la mitad del ciclo, y otro visible que es la menstruación.

La división más simple del ciclo menstrual es en dos fases:

ƒ La primera llamada folicular, conocida también como fase proliferativa o pre-ovulatoria, que comprende desde el comienzo de la menstruación hasta el día de la ovulación.

5 Embriología Clínica Keith Moore y T.V.N Persaud(8)

(37)

36

ƒ La segunda fase llamada lútea, conocida también como fase secretora o post-ovulatoria, que comprende el resto del ciclo.

6 División del Ciclo Menstrual: fase folicular (proliferativa) y fase lútea (secretora)

El ciclo menstrual está regulado por un sistema en el que intervienen mecanismos nerviosos y hormonales (corteza cerebral, hipotálamo, hipófisis, ovarios) y además están implicadas otras hormonas como pueden ser las tiroideas o las suprarrenales.

3.4.1. FASE FOLICULAR

La fase folicular llamada también estrogénica; debido a que en este período son secretadas cantidades significativas de estrógeno. Comprende desde el inicio de la menstruación hasta la ruptura del folículo.

6 www. uc.cl/sw_educ/enferm/metodos/gen/html/h17.htm(20)

(38)

37

Las hormonas de la hipófisis (FSH y LH) avisan a los ovarios que es el momento de comenzar la maduración de un óvulo, en cada ciclo se desarrolla un sólo óvulo.

Cuando el óvulo madura, los ovarios producen hormonas (estrógenos y progesterona) que viajan hacia el útero e inducen el desarrollo de la capa que lo reviste, el endometrio, que se hace más grueso y rico en vasos sanguíneos.

Esta es la fase más variable del ciclo. Si el ciclo se alarga o acorta lo hace principalmente a expensas de variaciones en la duración de esta fase (la fase folicular comienza con un reclutamiento de un grupo folículos, de estos folículos se selecciona uno, llamado folículo dominante éste va madurando y aumentando de tamaño hasta el día de la ovulación, momento en que el folículo se rompe y el ovocito es liberado). Después de la ovulación el ovocito es captado por una de las trompas de Falopio y dirigido hacia el útero.

7 Fase Folicular

7 www. uc.cl/sw_educ/enferm/metodos/gen/html/h22.htm(20)

(39)

38 3.4.2. FASE LUTEA

Esta fase se llama también progestativa, porque en este período son secretadas cantidades importantes de progesterona. Comprende el resto del ciclo.

Tiene una duración constante de 14±2 días. Las variaciones en la duración del ciclo casi siempre se deben a la fase folicular alterada.

Después de la ovulación las células granulosas del folículo roto se luteinizan y se convierten en una glándula conocida como cuerpo lúteo, que es una estructura que inmediatamente comienza a producir progesterona y algo de estradiol. El estradiol alcanza su valor máximo casi a la mitad de la fase lútea y decrece hasta un valor muy bajo.

La hormona principal de la porción lútea del ciclo es la progesterona, la cual (como se mencionó antes) se requiere para la preparación y mantenimiento del endometrio secretor que proporciona nutrición temprana al blastocisto implantado.

La vida autodeterminada del cuerpo lúteo hace que éste se degenere a los 14 días y que termine un ciclo menstrual. Al final de la fase lútea los niveles de progesterona y estrógeno descienden y esto constituye la señal para que la capa que recubre el útero (endometrio), se desprenda y salga por la vagina al exterior, produciendo una hemorragia denominada menstruación. Entonces el ciclo vuelve a empezar.

(40)

39

8 Ovario en Fase Lútea

3.5. ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL

3.5.1.- ALTERACIONES EN LA FRECUENCIA

Amenorrea: Ausencia de dos o más ciclos menstruales consecutivos.

Se denomina amenorrea primaria; si ocurre en la pubertad y amenorrea secundaria si ocurre en las mujeres que han tenido periodos normales con anterioridad.

Proiomenorrea: Ciclos de menos de 25 días o adelanto en la aparición de la menstruación de más de 5 días.

8 www. uc.cl/sw_educ/enferm/metodos/gen/html/h16.htm"(20)

(41)

40

Opsomenorrea: Ciclos de más de 35 días o retraso de más de 5 días en el inicio de la menstruación.

3.5.2.- ALTERACIONES EN LA DURACIÓN

Polimenorrea: Sangrado menstrual de más de 8 días de duración y con ciclos breves de menos de 21 días.

Oligomenorrea: Sangrado menstrual menor a 3 días de duración.

3.5.3.- ALTERACIONES EN LA CANTIDAD

Hipermenorrea: Aumento considerable en la cantidad del sangrado menstrual.

Hipomenorrea: Disminución considerable en la cantidad del sangrado menstrual.

3.5.4.- ALTERACIONES EN EL RITMO DE ELIMINACIÓN

Nictomenorrea: Menstruación con predominio nocturno, se considera como un síntoma de cáncer endometrial.

Reglas interrumpidas por períodos de uno o varios días. Una menstruación que después de 3 a 5 días cesa durante 24 a 72 horas; luego reaparece en poca cantidad.

(42)

41 3.6. RELACION HORMONAL CON EL CICLO MENSTRUAL

“En todo este ciclo intervienen una serie de hormonas las que se describen a continuación:

¾ Hormona Folículo estimulante (FSH): segregada por una glándula que se encuentra en el cerebro y se llama hipófisis. La FSH estimula la maduración del óvulo en el ovario (que a su vez se encuentra envuelto en una capa de tejido llamada folículo).

¾ Estrógenos: hormonas producidas por los ovarios, que estimulan al útero para que forme un fino revestimiento (endometrio) para poder alojar al óvulo fecundado e iniciar así el embarazo. Sin el endometrio, el óvulo fecundado no quedaría alojado en el útero y no podría crecer. Los estrógenos se producen durante la fase de maduración del óvulo (cuando aún está dentro del ovario).

¾ Hormona luteinizante (LH): estimula la maduración del folículo (capa que envuelve al óvulo) y la ovulación. Con esta hormona, el óvulo se libera del ovario e inicia su descenso por las trompas de Falopio hasta el útero.

¾ Progesteronas: estas hormonas hacen que el revestimiento del útero crezca más (con el objeto de alojar al óvulo fecundado); luego de la ovulación. Si el óvulo no es fertilizado, descienden los niveles de progesterona, lo que provoca la descamación o desprendimiento del endometrio...(menstruación).

(43)

42

¾ Prostaglandinas: estas hormonas incrementan las contracciones del útero para ayudarle a expulsar el óvulo no fecundado y el endometrio con la menstruación.

OTRAS HORMONAS:

¾ Hormonas liberadoras de gonadotropinas (GnRH): se secreta en forma pulsátil durante el ciclo menstrual. Existe un aumento de GnRH en la fase folicular.

¾ Inhibina y activina: La inhibina es una hormona peptídico secretada por las células de la granulosa y del cuerpo lúteo. Su acción es la supresión de la secreción de la hormona folículo estimulante (FSH). Formada por dos subunidades α y β. Identificándose dos subunidades β diferentes a y b.

Puede existir asociación de dos subunidades β, formando hormonas que se las ha llamado activina; cuya acción favorece en forma selectiva la secreción de la hormona foliculo estimulante (FSH).

¾ Prolactina: llamada también hormona luteotrópica. Activa la secreción de progesterona después de la ovulación. Los niveles de prolactina se mantienen relativamente constantes a lo largo del ciclo menstrual.

¾ Andrógenos: No tienen grandes variaciones durante el ciclo menstrual.

(44)

43

¾ Relaxina y oxitocina: el cuerpo lúteo produce relaxina que es una hormona peptídico; la cual junto con la progesterona podrían actuar inhibiendo la actividad uterina durante el primer período de gestación.

Las células de la granulosa y del cuerpo lúteo producen oxitocina.

En la mujer no se ha establecido el rol de la oxitocina ovárica.” (10)

9 La grafica de arriba señala los cambios cíclicos de FSH, LH, estradiol (E2) y progesterona , que es activa por la PRL (P) en relación con el momento de la ovulación. La

ilustración de abajo correlaciona al ciclo ovárico con las etapas folicular y lútea y al ciclo endometrial con las fases proliferativa y secretoria.

9GINECOLOGIA DE NOVAK. 2002. DECIMA EDICION (3)

(45)

44 3.7. RELACION DEL CICLO MENSTRUAL CON PROLACTINA

El ciclo menstrual es una secuencia de procesos bioquímicos y fisiológicos cuya finalidad es producir un óvulo capaz de ser fecundado por un espermatozoide.

En la regulación del ciclo menstrual intervienen factores hipotalámicos, hipofisarios y ováricos, principalmente. La síntesis inusual de hormonas, factores liberadores e inhibidores y efectores inmunológicos solubles pueden tener un efecto negativo y producir ciclos menstruales anovulatorios. Los mismos factores son capaces de producir cuerpos lúteos insuficientes e incapaces de mantener una producción sostenida de progesterona necesaria para mantener el óvulo fertilizado en los primeros estadios de la implantación.

La PRL es la hormona que más efectos tiene sobre el ciclo menstrual. La mayor cantidad de estudios relacionados con los efectos de la PRL sobre el ciclo menstrual, han estado relacionados con la producción exagerada de la hormona.

La producción elevada de PRL puede estar motivada por la presencia de microadenomas hipofisarios, hipotiroidismo, medicamentos que estimulan la síntesis y liberación de Prl, determinadas situaciones fisiológicas normales o patológicas o causas asociadas a la presencia de hiperprolactinemia funcional de origen desconocido. La hiperprolactinemia o presencia de niveles elevados de PRL producen anovulación y trastornos menstruales, galactorrea con amenorrea o sin ella, y otros trastornos metabólicos secundarios. Los efectos más significativos de la producción disminuida de la síntesis de PRL, parecen estar relacionados, en un mayor nivel, con defectos en la regulación de la respuesta inmune y con el

(46)

45 funcionamiento de determinadas líneas celulares del sistema inmune.

La presencia de hiperprolactinemia en mujeres con función ovárica conservada demuestra la importancia que tiene la existencia de especies moleculares con actividad biológica variable, sobre el funcionamiento y desarrollo de los folículos ováricos.

La PRL es una hormona hipofisaria que influye en varios procesos fisiológicos, dentro de los cuales se encuentran el desarrollo de las glándulas mamarias, iniciación y mantenimiento de la lactancia, la inmunomodulación, la osmorregulación y el metabolismo de los lípidos. Se ha informado que la Prl puede actuar sobre el tejido adiposo porque los receptores de esta hormona aumentan durante la diferenciación de los adipocitos y pudieran estar relacionados tanto con el desarrollo fetal como con el metabolismo lipídico de los adipocitos maduros. La PRL presenta un marcado polimorfismo molecular. La heterogeneidad molecular se ha propuesto como uno de los posibles mecanismos para explicar la diversidad de funciones de algunas hormonas.

El aumento de los niveles circulantes de PRL se asocia frecuentemente con la infertilidad, por los trastornos que produce la hormona sobre el metabolismo y la biosíntesis de las células del ovario, sin embargo, se ha demostrado la existencia de niveles circulantes elevados de PRL con función ovárica conservada.

Esta dicotomía significa que la presencia de di-versas variantes de pesos

(47)

46

moleculares de la prolactina y/o la variabilidad en su actividad biológica pudiera ser la causa de los efectos de la hormona en el ciclo menstrual.

3.8.- EFECTO DE LA LACTANCIA SOBRE EL CICLO MENSTRUAL

Las mujeres que no amamantan a los lactantes por lo general presentan su primera menstruación a las seis semanas después del parto. Sin embargo, las mujeres qua amamantan presentan amenorrea durante 25 a 30 semanas. El amamantamiento estimula la secreción de prolactina y hay pruebas de que la prolactina inhibe la secreción de GnRH, y la acción de ésta sobre la hipófisis y antagoniza la acción de las gonadotropinas sobre los ovarios. La ovulación se inhibe y los ovarios permanecen inactivos de manera que la generación de estrógenos y progesterona disminuye a valores escasos.

En consecuencia, solo 5 a 10 % de las mujeres quedan embarazadas de nuevo durante el período de amamantamiento, y éste se conoce desde hace mucho tiempo como un métodos importante, si bien eficaz sólo en parte, de control de natalidad. Además, casi 50 % de los ciclos durante los primeros seis meses después de la reaparición de la menstruación es anovulatorio.

(48)

47

CAPITULO IV

METODOLOGIA DE TRABAJO.

4.1.- TAMAÑO DE LA MUESTRA

Tomando en cuenta que esta investigación no está basada en medir incidencia si no más bien probar un método innovador, como lo es la realización de quimioiluminiscencia en suero para el diagnóstico de hiperprolactinemia, así como validar una prueba de rutina como Microelisa en suero, mediante comparación de los resultados que se obtengan, hemos considerado realizar el estudio en 30 pacientes, trabajando las muestras por los dos métodos por duplicado.

4.2.- SELECCIÓN DE PACIENTES.

Este estudio se realizó en pacientes de consultas particulares de la ciudad de Cuenca , dicha población debía ser mayor de 20 años hasta 35 por ser el grupo que acude con mayor problema de alteración de dicha hormona.

La principal característica que deben tener el grupo de pacientes para dicha investigación es:

¾ No haber recibido tratamiento farmacológico (estrógenos), al menos en los 6 meses previos a la toma de muestra, ya que podría obtener resultados

(49)

48 falsos-positivos para Microelisa, puesto que puede haber interferencias.

Al cumplir con este requisito el resultado de esta prueba indicará un resultado certero del análisis de prolactina.

4.3.- OBTENCIÓN Y PROCESAMIENTO DE LAS MUESTRAS.

Para la presente investigación estudiamos los ciclos menstruales de 30 mujeres; 15 con ciclo menstrual regular y 15 con ciclo irregular con historia de ciclos ovulatorios y que participaron en el estudio en forma voluntaria.

Obtuvimos las muestras en la fase lútea de su ciclo menstrual (14 días después del sangrado). En cada extracción tomamos 5 mL de sangre por punción antecubital en tubos ausentes de anticoagulante; los cuales centrifugamos durante 5 min a 2 000r.p.m y conservamos el suero a -20 °C hasta su procesamiento.

FOTOGRAFIA DE TOMA DE MUESTRA

(50)

49

Es importante mencionar que la toma de muestra debe realizarse entre las nueve y las doce del medio día; por lo que los niveles de prolactina se incrementan durante el sueño.

Nuestra investigación se fundamenta en el diagnóstico de hiperprolactinemia mediante el desarrollo la quimioiluminiscencia en suero, comparada con los resultados obtenidos por Microelisa en suero del mismo paciente, por lo que hay que considerar los dos métodos.

Analizamos todas las muestras y los controles de calidad por duplicado y en forma paralela para comprobar la reproducibilidad y la repetibilidad a concentraciones altas, medias y bajas según la curva patrón utilizada.

4.4.- TECNICAS DE ESTUDIO

4.4.1.- MICROELISA

“La técnica de Elisa es un procedimiento de ensayo inmunoenzimático cuyo nombre resulta de la asociación de las iniciales de su denominación inglesa (enzyme linked inmuno sorbent assay). Como todo ensayo inmunoenzimático, la prueba recurre al empleo de inmunógenos, haptenos ó anticuerpos marcados con una enzima, para revelar el reactivo complementario a nivel de distintos fluidos biológicos.

(51)

50

Fue concebida independientemente en 1971 en Suecia y Holanda, siendo aplicada posteriormente a la revelación y a la cuantificación de los más diversos tipos de sustancias presentes en líquidos orgánicos (antígenos, anticuerpos, hormonas, fármacos, etc.).

El área de sus aplicaciones médicas se ha expandido en forma sostenida, siendo utilizada como el primer sustituto de la técnica de Radioinmunoensayo* en la medición de hormonas, inmunoglobulinas, antígenos y anticuerpos en infecciones bacterianas, micósicas, parasitarias o virósicas.

De un modo general se procede que a uno de los componentes de la reacción antígeno-anticuerpo (Ag-Ac) se le adhiere una enzima. Al tener lugar la reacción Ag-Ac la enzima se pone en contacto con un sustrato adecuado y da una reacción que origina una coloración especial que se mide fotométricamente. De todos los inmunoensayos biológicos es el más preciso y permite medir concentraciones muy bajas de Antígeno, droga u hormona.” (27)

4.4.1.1.-ANALISIS ELISA TIPO “SANDWICH”

“Se trata de un análisis para antígenos polivalente. El anticuepo específico en la fase sólida reacciona con el antígeno y, tras una fase de lavado, se añade a continuación un exceso de anticuerpo marcado enzimáticamente (conjugado). La actividad enzimática en la fase sólida es directamente proporcional al antígeno.” (11)

(52)

51

10Análisis inmunoenzimométrico tipo sándwich.

4.4.1.2.- FUNDAMENTO DE LA PRUEBA ELISA

“Principio – Sándwich EIA- para la determinación cuantitativa de prolactina (PRL).

El análisis PRL ELISA está basado en la clásica técnica ELISA sandwich.

Como un análisis de segunda generación, hace uso del sistema de alta afinidad Biotina-Estreptavidina. Los micropocillos ELISA se recubren con Estreptavidina. En la primera parte de incubación, las muestras, calibradores o controles, conjugado enzimático (anti-PRL marcado con Peroxidasa) y un segundo anticuerpo monoclonal biotinado anti-PRL se agrega para formar el complejo sándwich el cual se une a la superficie de los pocillos por la interacción de la biotina con la estreptavidina inmovilizada. Al final de la incubación, el exceso de conjugado enzimático y de anticuerpos monoclonales son eliminados por lavado. Se agrega TMB/Sustrato (cromógeno) (etapa 2) y el color resultante es azul, el cual se

10 DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CLINICOS POR EL LAB. JOHN BERNARD. (7)

(53)

52

mide fotométricamente. El incremento de la absorbancia es directamente proporcional a la concentración de PRL en la muestra. La concentración se evalúa por medio de una curva de calibración la cual se establece con los calibradores provistos en el estuche.” (16)

4.4.1.3- PROCEDIMIENTO DE LA PRUEBA

1. Los reactivos y las muestras deberían estar a temperatura ambiente antes del uso.

ETAPA 1

ƒ Pipetear 50 ul de calibradores con concentraciones de: 0. 5, 10, 25, 50, 100.

ƒ Asimismo pipetear 50 ul de las muestras

ƒ Colocar 100 ul de conjugado enzimático

ƒ Mezclar y cubrir los micropocillos con cinta adhesiva

ƒ Incubar por 60 minutos a 20-25 °C

ƒ Lavar tres veces, cada 30 segundos con los lavadores automáticos, se deben cebar con solución de lavado (WASH) 300 ul.

ETAPA 2

ƒ Preparar cantidad necesaria mezclando partes iguales de reactivo substrato A y substrato B (50 ul de cada uno para cada muestra);

seguidamente colocar 100 ul en los micropocillos respectivos.

ƒ Incubar por 15 minutos a 20-25 °C, evitando la luz intensa durante el

(54)

53 desarrollo del color

ƒ Colocar 50 ul de solución de parada (STOP), para terminar una reacción cinética.

ƒ Mezclar cuidadosamente

ƒ Por último, medir la absorbancia a 450 nm. Lo más pronto posible o dentro de 10 minutos después de terminar la reacción, usando una longitud de onda de referencia de 630-690 nm.

4.4.1.4.- VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA PRUEBA Los análisis inmunoenzimáticos gozan de ciertas ventajas:

ƒ Es menos sensible pero muy específico

ƒ Se aplica en el imnunodiagnóstico con conjugados enzimáticos.

ƒ Pueden desarrollarse análisis sensibles por el efecto de amplificación de las enzimas

ƒ Los reactivos alcanzan una larga vida media de conservación (90 días)

ƒ Pueden desarrollarse varios análisis simultáneamente”

Las desventajas de este análisis son:

ƒ Las actividad enzimática puede verse afectada por los constituyentes del plasma

ƒ Puede ser mas complejo medir la actividad de las enzimas que la de algunos tipos de radioisótopos

(55)

54 4.4.2.- QUIMIOLUMINISCENCIA

4.4.2.1.- GENERALIDADES

“Se han desarrollado sistemas automatizados para el uso de inmunoensayos por quimioluminiscencia (emisión de luz asociada con la energía) desplazando aquellas metodologías como el Radioinmunoanálisis (RIA), Inmunoradiometría (IRMA) y otras, haciendo hincapié que cada vez son más sencillas las determinaciones inmunológicas con esta tecnología.

Es un método de lectura que se basa en el principio de emisión luminosa a través de una reacción (Enzima-Sustrato). La variedad de pruebas que conforman esta metodología permite realizar diferentes determinaciones de casi todas las áreas del Laboratorio Clínico tales como: Endocrinología, Inmunología, Virología, Epidemiología, Hematología, Bioquímica Clínica, etc.

Los laboratorios de investigación que han desarrollado estos ensayos de quimioluminiscencia han demostrado la excelente correlación con los ensayos de referencia, como los automatizados y Radioinmunoanálisis, donde encuentran precisión, baja reactividad cruzada, gran sensibilidad analítica sobre el orden de diez veces más sensible que la mayoría de los ensayos de hoy en día. La mayor parte de los ensayos se determinan en aproximadamente 15 a 60 minutos y por su simplicidad se ha convertido en una opción muy propia para evitar los riesgos inherentes en la metodología del RIA como lo son la utilización de isótopos radioactivos.

(56)

55

Este sistema posee una gran especificidad y sensibilidad ya que con este método radiométrico se puede determinar una reacción antígeno-anticuerpo aunque su concentración sea del orden de los picogramos y con un mínimo de desnaturalización. Hoy en día los principios del RIA se aplican a otros sistemas que usan agentes inmunológicos como receptores de membrana, factor intrínseco, enzimas (en farmacología clínica, oncología, hematología, etc.), y es aplicado ampliamente en el campo de la endocrinología clínica para cuantificar hormonas con exactitud.” (26)

4.4.2.2.- DEFINICION

“La luminiscencia es definida como la emisión de luz asociada con la disipación de energía con una sustancia electrónicamente excitada.

Si los electrones de un componente luminiscente son estimulados por una luz en estado normal, estos dan energía en forma de luz cuando ellos regresan al estado.

En quimioluminiscencia, la emisión de luz es causada por los productos de una reacción específica química, en la cual se involucran las siguientes sustancias según el sistema automatizado que sea utilizado: éster de acridina, peróxido-ácido, hidróxido de sodio, fosfatasa alcalina. En el caso de esta reacción el agente quimioluminiscente es el éster de acridina que es oxidado por el peróxido-ácido y el hidróxido de sodio.” (24)

(57)

56 4.4.2.3.- FUNDAMENTO DE QUIMIOLUMINISCENCIA

“Es la cuantificación de una sustancia, utilizando una reacción antígeno anticuerpo, un marcador como indicador de la reacción que puede se el éster de acridina u otro. Que en combinación con los reactivos: peróxido-ácido e hidróxido de sodio, en contacto con la muestra y el analizador proporcionan la reacción quimioluminiscente. El peróxido-ácido provee el agente oxidante para el éster de acridina. El hidróxido de sodio, proporciona el cambio de pH necesario para que la reacción de oxidación ocurra.

La emisión de luz es causada por los productos de una reacción química específica. Los ensayos de separación y no separación que han sido proyectados, han sido basados con la marcación de éster de acridina. La combinación de las propiedades de aplicación de una enzima y una reacción de detección usando quimioluminiscencia o bioluminiscencia proporciona una alta sensibilidad analítica.

En la luminiscencia, el antígeno en la muestra del paciente compite covalentemente unido a las partículas paramagnéticas para limitar los sitios sobre al anticuerpo marcado con éster de acridina. Una relación inversa existe entre la concentración del anticuerpo unido marcado al antígeno, y el antígeno en la muestra del paciente.

Para cuantificar el antígeno en la muestra, el sistema automatizado inyecta un reactivo 1 y después el reactivo 2 en las cubetas conteniendo la mezcla de reacción. Esto dispara la reacción que resulta en la emisión de fotones de luz. El

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