CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO LOCALMENTE AVANZADO
Dr. Santiago Cabezas Camarero Unidad de Tumores de Cabeza y Cuello
Servicio de Oncología Médica
Hospital Clínico Universitario San Carlos Madrid
SITUACIONES CLÍNICAS EN CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
Coordinador: Dr. Pedro Pérez Segura
SITUACIÓN CLÍNICA 1
Quimioterapia de inducción seguida de concomitancia con platino
Unidad de Tumores de Cabeza y Cuello Servicio de Oncología Médica Hospital Clínico Universitario San Carlos
Madrid
Situación Clínica 1
ANTECEDENTES
• Varón 54 años.
• No alergias medicamentosas positivas.
• Fumador activo con IPA 40.
• Consumidor de 100 gramos alcohol al día durante 20 años (en abstinencia desde hace 10 años).
• Pancreatitis aguda de origen enólico hace 15 años.
PRESENTACIÓN & DIAGNÓSTICO 1
• Odinofagia progresiva (EVA 7/10) y pérdida de 4 kilos en 3 meses.
• Valorado por ORL en Nov 2015:
o Lesión tumoral que abarca toda la base de la lengua, que se biopsia.
o Ganglio laterocervical izquierdo de 15 mm del que se realiza ECO-PAAF.
o BIOPSIA BASE LENGUA: CARCINOMA EPIDERMOIDE P16 y DNA HPV NEGATIVOS.
o PAAF GÁNGLIO CERVICAL: METÁSTASIS DE CARCINOMA EPIDERMOIDE.
PRESENTACIÓN & DIAGNÓSTICO 2
• PET/TC: aumento de partes blandas en base de lengua con diámetro máximo de 4 cm que afecta al margen superior del hioides, espacio preepiglótico y cara lingual de epiglotis con SUVmax patológico. Se visualiza adenopatía laterocervical izquierda de 15 mm con SUVmax patológico.
• ESTADIAJE:
o OROFARINGE HPV (-) cT4a N1 M0 (estadio IVA, AJCC 8ª Ed).
TRATAMIENTO & RESULTADOS
• QT de inducción: TPF X 3 CICLOS (+ profilaxis levofloxacino y G- CSF) (Posner et al.; Vermorken et al. NEJM 2007)
o Neutropenia febril tras 1er y 2º ciclos.
o Mucositis G3 tras 1º, 2º y 3º ciclos.
o Emesis G3 y diarea G2 tras 1er ciclo.
o ESTUDIO MUTACIONAL DPD: NEGATIVO (Higgs J Precis Oncol 2018;
Hendricks Ann Oncol 2017).
o 2º y 3er ciclos con reducción de dosis.
• PET/TC post-QTi: RESPUESTA COMPLETA
• QT-RT radical con CDDP trisemanal (100 mg/m2/21d; 70 Gy):
o Emesis G3/4 tras 1º y 2º ciclos y Mucositis G3 tras 2º, a pesar de reducir dosis Se suspendió el 3er y último ciclo dada la toxicidad.
• PET/TC post-QTRT: RESPUESTA COMPLETA
o Se descarta vaciamiento electivo (Mehanna NEJM 2016).
1
Figura 1. Imágenes del PET/TC del diagnóstico con gran tumoración ocupando toda la base de la lengua de 4 cm de eje máximo e infiltración del hueso hioides, con captación patológica de FDG (SUVmax 22) (A; flechas).
Respuesta completa de la lesión en base de la lengua tras la quimioterapia de inducción (B). Persistencia de la
respuesta completa tras el tratamiento con cisplatino y radioterapia (C). En el último control, a los 30 meses del
diagnóstico, no existe evidencia de enfermedad (D).
Situación Clínica 1: discusión
• Carcinoma epidermoide de orofaringe: HPV+ vs. HPV-
• QT de inducción: toxicidad esquema TPF.
• Utilidad estudio DPD en esquemas con fluoropirimidinas.
• Reevaluación con PET/TC tras la QT-RT: vaciamiento electivo vs. terapéutico.
1
Carcinoma epidermoide orofaringe: HPV+ vs. HPV-
Weinberger. JCO 2006
https://newsnetwork.mayoclinic.org/discussion/hold-for-620-needs-image-text-review-mayo-clinic-q-and-a-symptoms- of-throat-cancer-depend-on-which-throat-structures-are-affected/
Fig 6. Univariate 5-year survival analysis by human papillomavirus (HPV)/p16 class. Kaplan-Meier analysis was performed, with log-rank for determining statistical significance. Class III patients (p16 overexpressors/HPV16 positive) had lower (A) local recurrence rates, as well as improved (B) disease-free survival and (C) overall survival compared with classes I or II.
Toxicidad QT de inducción (TPF vs. PF)
TAX-324 Posner. NEJM 2007
TAX-323 Vermorken. NEJM 2007
1
Utilidad estudio DPD en esquemas con fluoropirimidinas
Henricks. Ann Oncol 2017 Figure 1. Metabolic pathway of fluoropyrimidines
150 x 150 mm (300 x 300 DPI)
Reevaluación con PET/TC tras QT-RT:
vaciamiento electivo vs. terapéutico
PET-NECK. Mehanna. NEJM 2016
1
BIBLIOGRAFÍA
1. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/head-and-neck.pdf
2. Weinberger PM, Yu Z, Haffty BG, et al. Molecular classification identifies a subset of human papillomavirus--associated oropharyngeal cancers with favorable prognosis. J Clin Oncol 2006 Feb 10;24(5):736-47.
3. Lewis JS Jr, Beadle B, Bishop JA, et al. Human Papillomavirus Testing in Head and Neck Carcinomas: Guideline From the College of American Pathologists. Arch Pathol Lab Med 2018 May;142(5):559-97.
4. Vermorken JB, Remenar E, van Herpen C, et al. Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N Engl J Med 2007;357:1695-704.
5. Posner MR, Hershock DM, Blajman CR, et al. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med 2007;357:1705-15.
6. Recommendations for the Use of WBC Growth Factors: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update. J Clin Oncol 2015;33:3199-212.
7. Higgs EJ, Phillips KA, Lo LL, et al. Maximizing the Clinical Benefit of DPYD Genotyping: Extending the Opportunity of Personalized Management to Family Members Through Cascade Testing. J Precis Oncol 2018; DOI: 10.1200/PO.18.00093
8. Henricks LM, Opdam FL, Beijnen JH, et al. DPYD genotype-guided dose individualization to improve patient safety of fluoropyrimidine therapy: Call for a drug label update. Ann Oncol 2017;28:2915-22.
9. https://newsnetwork.mayoclinic.org/discussion/hold-for-620-needs-image-text-review-mayo-clinic-q-and-a-symptoms-of- throat-cancer-depend-on-which-throat-structures-are-affected/
10. Adelstein DJ, Li Y, Adams GL, et al. An intergroup phase III comparison of standard radiation therapy and two schedules of concurrent chemoradiotherapy in patients with unrespectable squamous cell head and neck cancer. J Clin Oncol 2003;21:92-8.
11. Mehanna H, Wong WL, McConkey CC, et al. PET-CT Surveillance versus Neck Dissection in Advanced Head and Neck Cancer. N Engl J Med 2016;374:1444-54.
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO LOCALMENTE AVANZADO
Dr. Santiago Cabezas Camarero
Unidad de Tumores de Cabeza y Cuello Servicio de Oncología Médica Hospital Clínico Universitario San Carlos
Madrid
SITUACIÓN CLÍNICA 2
Quimioterapia de inducción seguida
de concomitancia con cetuximab
Situación Clínica 2
ANTECEDENTES
• Varón 69 años.
• No alergias medicamentosas positivas.
• Fumador activo con IPA 50.
• Consumidor de 60 gramos alcohol al día durante 40 años.
• HTA en tratamiento farmacológico.
• IQx: amigdalectomía, faquectomía bilateral.
PRESENTACIÓN & DIAGNÓSTICO 1
• Masa laterocervical derecha de 6 meses de evolución, con disfagia para sólidos y dolor EVA 3/10. Pérdida de 10 Kg.
• Valorado por ORL en Nov 2015:
o Masa laterocervical derecha de 9 cm.
o ECO-BAG masa cervical: METÁSTASIS DE CARCINOMA EPIDERMOIDE MODERADAMENTE DIFERENCIADO.
PRESENTACIÓN & DIAGNÓSTICO 2
• PET/TC:
o Conglomerado adenopático laterocervical derecho de 9 cm con SUVmax 46.8.
o Masa contacta en 50% de circunferencia con carótida común y bifurcación carotídea, con probable infiltración de la misma.
o Infiltra también vena yugular, musculatura cervical anterior y comprimía vía aérea y posiblemente también el suelo de la boca.
• ESTADIAJE:
TOD HPV (-) cTx N3b M0 (estadio IVB, AJCC 8ª Ed).
TRATAMIENTO & RESULTADOS
• QT de inducción: TPF X 3 CICLOS (+ profilaxis levofloxacino y G- CSF) (Posner et al; Vermorken et al NEJM 2007)
o Neutropenia y astenia G2 Retraso y reducción 20% dosis 2º ciclo.
• PET/TC post-QTi: RESPUESTA COMPLETA
• QT-RT radical con cetuximab semanal (400 mg/m2 (carga); 250 mg/m2 siguientes) (NCCN 2018, Ghi Ann Oncol 2017, Geoffrois JCO 2018, Hitt ASCO 2016).
o Mucositis G3 que obligó a suspender 4 días la Rt y a reducir cetuximab a dosis de 200 mg/m2 en las últimas 2 administraciones.
• PET/TC post-QTRT: RESPUESTA COMPLETA
o Se descarta vaciamiento electivo (Mehanna NEJM 2016).
Figura 1. Imágenes de PET/TC de la respuesta a la QT de inducción (QTi) y tras el tratamiento con radioterapia (RT) y cetuximab.
Gran masa cervical derecha correspondiente a un conglomerado adenopático de 9 cm con captación patológica de FDG (SUVmax 46.8) (A). Después de 3 ciclos de QTi con TPF se observan respuestas radiológica y metabólica completas (B). En el PET/TC realizado a las 12 semanas de finalizar la RT no se objetivaba enfermedad, respuesta que se mantiene a los 16 meses del diagnóstico (C).
2
Situación Clínica 2: discusión
• QT de inducción: evidencia clínica.
• Concomitancia con cetuximab tras inducción con platino.
• Reevaluación con PET/TC tras la QT-RT: vaciamiento electivo vs.
terapéutico.
QT de inducción: controversia
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/head-and-neck.pdf
2
QT de inducción: evidencia clínica
Ghi. Ann Oncol 2017 TAX-324 Posner. NEJM 2007 TAX-323 Vermorken. NEJM 2007
QT de inducción: evidencia clínica
Geofrois. JCO 2018
2
Concomitancia con cetuximab tras inducción con platino
TAX-324 Posner.
NEJM 2007
TAX-323 Vermorken. NEJM 2007
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/head-and-neck.pdf
Reevaluación con PET/TC tras QT-RT:
vaciamiento electivo vs. terapéutico
PET-NECK. Mehanna. NEJM 2016
2
BIBLIOGRAFÍA
1. Rimmer J, Giddings CE, Vaz F, Brooks J, et al. Management of vascular complications of head and neck cancer. J Laryngol Otol 2012;126:111-5.
2. Vermorken JB, Remenar E, van Herpen C, et al. Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N Engl J Med 2007;357:1695-704.
3. Posner MR, Hershock DM, Blajman CR, et al. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med 2007;357:1705-15.
4. Hitt R, Grau JJ, López-Pousa A, et al. A randomized phase III trial comparing induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy versus chemoradiotherapy alone as treatment of unresectable head and neck cancer. Ann Oncol 2014;25:216.
5. Ghi MG, Paccagnella A, Ferrari D, et al. Induction TPF followed by concomitant treatment versus concomitant treatment alone in locally advanced head and neck cancer. A phase II-III trial. Ann Oncol 2017;28:2206.
6. Geoffrois L, Martin L, De Raucourt D, et al. Induction chemotherapy followed by cetuximab radiotherapy is not superior to concurrent chemoradiotherapy for head and neck carcinomas: results of the GORTEC 2007-02 phase III randomized trial. J Clin Oncol. 2018 Jul 17:JCO2017762591.
7. Lefebvre JL, Pointreau Y, Rolland F, et al. Induction chemotherapy followed by either hemoradiotherapy bioradiotherapy for larynx preservation: the TREMPLIN randomizedphase phase II study. J Clin Oncol 2013 Mar1;31(7):853-9.
8. Hitt R, Mesia R, Grau JJ, et al. Randomized phase III trial of induction chemotherapy (ICT) with docetaxel-cisplatin-5fluorouracil (DCF) followed by cisplatin-radiotherapy (CRT) or cetuximab-radiotherapy (CetRT) in patients (pts) with locally advanced unresectable head and neck cancer (LAUHNC). J Clin Oncol 34 2016(suppl;abstr 6001).
9. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/head-and-neck.pdf
10. Mehanna H, Wong WL, McConkey CC, et al. PET-CT Surveillance versus Neck Dissection in Advanced Head and Neck Cancer. N Engl J Med 2016;374:1444-54.
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO LOCALMENTE AVANZADO
Dr. Santiago Cabezas Camarero
Unidad de Tumores de Cabeza y Cuello Servicio de Oncología Médica Hospital Clínico Universitario San Carlos
Madrid
SITUACIÓN CLÍNICA 3
Quimio-radioterapia adyuvante con
cisplatino trisemanal
Situación Clínica 3
ANTECEDENTES
• Varón 60 años.
• No alergias medicamentosas positivas.
• Fumador activo con IPA 30.
• Consumidor de 30 gramos alcohol al día durante 40 años.
PRESENTACIÓN & DIAGNÓSTICO
• Dolor gingival izquierdo de 5 meses de evolución.
• Valorado por Maxilofacial en Nov 2017:
o Tumoración ulcerada en encía mandibular izquierda.
o BIOPSIA LESIÓN ENCÍA MANDIBULAR IZQDA: CARCINOMA EPIDERMOIDE P16 y DNA HPV NEGATIVOS.
o RMN: realce plano de 15 mm en mucosa gingival inferior izqda con probable infiltración del hueso mandibular. Se observa también adenopatía sospechosa en nivel Ib izquierdo de 12 mm.
TRATAMIENTO 1
• Diciembre 2017: mandibulectomía izquierda con reconstrucción con colgajo de peroné y vaciamiento ganglionar ipsilateral.
• A-P: CARCINOMA EPIDERMOIDE GRADO 2 DE ENCÍA MANDIBULAR DE 11 MM, BORDE A 2 MM E INVASIÓN PERINEURAL. 1 GÁNGLIO AFECTO DE 12 GÁNGLIOS ENE (-).
• ESTADIAJE:
o CA. CAVIDAD ORAL HPV (-) cT4a N1 M0 (estadio IVA, AJCC 8ª Ed) CON BORDE A 2 MM E INFILTRACIÓN PERINEURAL.
TRATAMIENTO 2
• FACTORES DE RIESGO A-P: BORDE A < 5 MM, cT4a, infiltración perineural QT-RT radical con CDDP trisemanal (100 mg/m2/21d; 70 Gy):
o Mucositis y radiodermitis G3 tras 2º ciclo Se suspendió RT durante 4 días y se disminuyó dosis de cisplatino un 20%.
(Cooper NEJM 2004, Bernier NEJM 2004, Pignon Radiother Oncol 2009, Trifiletti JCO 2017).
• PET/TC post-QTRT: RESPUESTA COMPLETA, que se mantiene a los 6 meses de finalizar el tratamiento.
Figura 3. Imágenes de RMN (T1 postcontraste) del diagnóstico del tumor en la encía mandibular izquierda que, aunque es de pequeño tamaño (15 mm), infiltra el hueso mandibular (flecha). Se observa también una adenopatía patológica de 12 mm con centro necrótico (círculo) (A). Se realizó una reconstrucción con hueso de peroné, observándose en la figura el defecto óseo resultante (B). El último PET/TC, realizado a los 6 meses de finalizar la radioterapia (RT), muestra remisión completa, observándose únicamente los cambios postquirúrgicos en la hemimandíbula izquierda (C).
3
Situación Clínica 3: discusión
• QT-RT adyuvante: evidencia clínica.
Cooper. NEJM 2004
3
Trifiletti. JCO 2017
BIBLIOGRAFÍA
1. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;350:1937-44.
2. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;350:1945-52.
3. Pignon JP, le Maître A, Maillard E, et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): An update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiother Oncol 2009;92:4-14.
4. Trifiletti DM, Smith A, Mitra Nandita, et al. Beyond Positive Margins and Extracapsular Extension: Evaluating the Utilization and Clinical Impact of Postoperative Chemoradiotherapy in Resected Locally Advanced Head and Neck Cancer. J Clin Oncol 2017;35:1550-60.
3
Unidad de Tumores de Cabeza y Cuello Servicio de Oncología Médica Hospital Clínico Universitario San Carlos
Madrid
SITUACIÓN CLÍNICA 4
Quimio-radioterapia radical con
cisplatino trisemanal
Situación Clínica 4
ANTECEDENTES
• Mujer de 55 años.
• No alergias medicamentosas positivas.
• Fumadora activa con IPA 40.
PRESENTACIÓN & DIAGNÓSTICO 1
• Enero 2017: disfonía de meses de evolución.
• Valorado por ORL:
o Neoformación en la cuerda vocal derecha (CVD) con parálisis de la misma, sin extensión subglótica.
o BIOPSIA CON CANAL DE TRABAJO: CARCINOMA EPIDERMOIDE MODERADAMENTE DIFERENCIADO.
o PET/TC: masa de partes blandas en la comisura anterior con extensión fundamentalmente hacia la CVD y con afectación del ventrículo laríngeo. Se observaba infiltración de la lámina derecha del cartílago tiroides y era dudoso un mínimo componente de extravasación del cartílago. No se objetivaban adenopatías laterocervicales
o RMN cuello: alteración de la señal de la lámina derecha del cartílago tiroideo con realce en el estudio postcontraste, pero sin alteración ni infiltración del pericondrio interno, y por tanto descartándose la extravasación del cartílago.
ESTADIAJE
CARCINOMA EPIDERMOIDE DE LARINGE (GLOTIS) cT3 N0 M0 (estadio III, AJCC 8ª Ed).
TRATAMIENTO & RESULTADOS
• QT-RT radical con CISPLATINO trisemanal (100 mg/m2)<.
o Nefrotoxicidad G2 que obligó a administrar el 3er ciclo a 80 mg/m2.
o Neumonía neumocócica G3 que obligó a ingreso hospitalario a las 2 semanas de finalizar el tratamiento.
• PET/TC 12 semanas post-QTRT: RESPUESTA COMPLETA, que se mantiene más de 2 años después.
4
Figura 4. Estrategia de preservación de órgano de un cáncer de laringe estadio III. Mujer de 55 años diagnosticada de carcinoma
escamoso afectando a la cuerda vocal derecha (A-C). Para la estadificación local se completó el estudio mediante una RMN que
demostró alteración de la señal de la lámina derecha del cartílago tiroideo que realzaba en el estudio postcontraste, pero sin
infiltración del pericondrio interno, y por tanto descartándose la extravasación del cartílago, por lo que se estadificó como un cáncer
de laringe cT3 N0 M0 (estadio III) (B, C). En el PET/TC realizado 3 y 6 meses después de finalizado el tratamiento presenta respuesta
completa, que se mantiene más de 2 años después.
Adelstein, et al. J Clin Oncol 2003;21:92-8
Supervivencia global Supervivencia específica de cáncer
An intergroup phase III comparison of standard radiation therapy and two schedules of concurrent chemoradiotherapy in patients
with unresectable squamous cell head and neck cancer
4
Forastiere, et al. J Clin Oncol 2012;31:845-52
1. Posner MR, Hershock DM, Blajman CR, et al. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med 2007;357:1705-15.
2. Vermorken JB, Remenar E, van Herpen C, et al. Cisplatin, fluorouracil, and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N Engl J Med 2007;357:1695-704.
3. Adelstein DJ, Li Y, Adams GL, et al. An intergroup phase III comparison of standard radiation therapy and two schedules of concurrent chemoradiotherapy in patients with unresectable squamous cell head and neck cancer. J Clin Oncol 2003;21:92-8.
4. Forastiere AA, Goepfert H, Maor M, et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 2003;349:2091-8.
5. Forastiere AA, Zhang Q, Weber RS, et al. Long-term results of RTOG 91-11: a comparison of three nonsurgical treatment strategies to preserve the larynx in patients with locally advanced larynx cancer. J Clin Oncol 2012;31:845-52.
BIBLIOGRAFÍA
4
Unidad de Tumores de Cabeza y Cuello Servicio de Oncología Médica Hospital Clínico Universitario San Carlos
Madrid
SITUACIÓN CLÍNICA 5
Radioterapia concomitante con
cetuximab
Situación Clínica 5
ANTECEDENTES
• Varón 76 años.
• No alergias medicamentosas positivas.
• Fumador activo con IPA 50.
• EPOC en tratamiento con broncodilatadores.
• IQx: herniorrafia inguinal bilateral, prótesis de cadera derecha.
PRESENTACIÓN & DIAGNÓSTICO 1
• Enero 2017: disfonía de 3 meses de evolución.
• Valorado por ORL :
o Lesión en cuerda vocal izquierda (CVI) con afectación de comisura anterior.
o TC cervical y torácico lesión en CVI con extensión al ventrículo laríngeo y banda subglótica donde cruza la línea media, sin invadir el cartílago tiroides. No adenopatías patológicas. .
o BIOPSIA CON CANAL DE TRABAJO: CARCINOMA EPIDERMOIDE MODERADAMENTE DIFERENCIADO.
ESTADIAJE:
CARCINOMA EPIDERMOIDE DE LARINGE (GLOTIS) cT2 N0 M0 (estadio II, AJCC 8ª Ed).
TRATAMIENTO & RESULTADOS
• QT-RT radical con CETUXIMAB semanal (400 mg/m2 (carga);
250 mg/m2 (siguientes)):
o Mucositis G3 a la 6ª semana de tratamiento, que obligó a suspender última dosis de cetuximab y a interrumpir 48 horas el tratamiento radioterápico.
• PET/TC 12 semanas post-QTRT: RESPUESTA COMPLETA.
5
Figura 5. Imágenes del PET/TC de planificación/estadificación que muestran tumoración afectando a la cuerda
vocal izquierda (CVI), que alcanza la comisura anterior. No se observa afectación adenopática cervical (A). El
PET/TC realizado a las 12 semanas de finalizar el tratamiento con cetuximab y radioterapia muestra respuesta
completa (B). En la última reevaluación realizada en junio de 2018 persiste la respuesta completa (C).
Bonner. NEJM 2006
5
Mehanna. Presentado en Sesión Plenaria ESMO Congress 2018, Munich, Alemania
BIBLIOGRAFÍA
1. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2006;354:567-78.
2. Mehanna H, Kong A, Hartley A, et al. Cetuximab versus cisplatin in patients with HPV-positive, low risk oropharyngeal cancer, receiving radical radiotherapy. Presentado como Comunicación Oral en Presidential Symposium 3, dentro del ESMO 2018 Congress, 19-23 Octubre 2018, Munich, Alemania https://oncologypro.esmo.org/Meeting-Resources/ESMO-2018-Congress/Cetuximab-versus- cisplatin-in-patients-with-HPV-positive-low-risk-oropharyngeal-cancer-receiving-radical-radiotherapy