Shipman E y col 2013-5-55-VI-49
Shipman E, Holt AD, Gama R. Fosfatasa alcalina elevada en un paciente asintomático, ¿qué hacer? Interpretación de un nivel de fosfatasa alcalina sérica elevada aislado en un paciente asintomático. Brit Med J. 2013 346:
F976
Este artículo analiza las causas más comunes de los niveles elevados de fosfatasa alcalina en un paciente asintomático y ofrece asesoramiento sobre las investigaciones pertinentes.
Puntos de aprendizaje
Si la fosfatasa alcalina se eleva en un paciente asintomático y la bilirrubina sérica, transaminasas hepáticas, creatinina, calcio, función tiroidea, y el recuento sanguíneo son normales:
Considere la posibilidad de brotes de crecimiento en los adolescentes, el embarazo en las mujeres, las drogas, y los aumentos relacionados con la edad.
Como la mayoría de las fuentes probables son o huesos o el hígado, se diferencian por la medición de γ-glutamil transferasa (elevada en causas hepáticas) e investigar en consecuencia.
Para los casos de causa hepática investigar con ecografía abdominal (colestasis hepática y lesión ocupante) y anticuerpos antimitocondriales (cirrosis biliar primaria).
Para los casos de causa ósea investigar: niveles de vitamina D.
Viñeta clínica:
Una mujer asintomática de 51 años consulta a su médico de cabecera para el cribado por una hipercolesterolemia familiar. Los análisis de sangre revelaron un recuento de sangre completo, función renal, función tiroidea, perfil de lípidos, los niveles de glucosa, perfil óseo y hepático normales, excepto por un aumento de la fosfatasa alcalina aislada (FA) con una concentración de 171 U/L (intervalo de referencia 30-130) .
¿Cuál debería ser la siguiente investigación?
La Fosfatasa Alcalina se encuentra en altas concentraciones en el hígado, los huesos, los riñones, el intestino, y la placenta. En los adultos, la FA circulante es predominantemente de origen hepático y óseo.
Los niveles de FA en suero aumentan durante el embarazo y en el tercer trimestre pueden ser dobles a cuatro veces mayor, como resultado de un aumento fisiológico en FA placentaria.
Los intervalos de referencia son la edad y el sexo relacionado, aumentando gradualmente desde los 40 años hasta los 65 años, especialmente en las mujeres, y puede ser hasta tres veces al siete veces mayor en los adolescentes que crecen rápidamente.1
Los intervalos de referencia contienen el 95% de la población, por lo tanto, el 2,5% del población normal tiene valores por encima del límite superior de referencia.
La variación analítica y biológica combinada para FA en suero es de alrededor de 8%,1 2 y los niveles de aumento en hasta un 6% si el análisis se retrasa durante 96 horas en las muestras almacenadas a temperatura ambiente.3 Por ejemplo, un resultado de FA 125 U/L podría ser de entre 108 U / L y 143 U / L, que abarca el límite de referencia superior. Aumentos menores en los niveles de fosfatasa alcalina sérica son por lo tanto más probables como consecuencia de anomalías analíticas, fisiológicas, o estadística en lugar de indicar la enfermedad.
Se carece de pruebas en el diagnóstico diferencial y de evolución basadas en evidencias para el resultado de un aumento de FA en suero “aislado” que se define como: nivel de FA sérica elevada en presencia de niveles séricos normales de bilirrubina, transaminasas (alanina aminotransferasa o la aspartato aminotransferasa, o ambos) y calcio.
Es tranquilizador saber que más del 95% de los pacientes ambulatorios con un nivel de FA sérica elevada sin explicación durante un examen permanecen sin que se les detecte enfermedad manifiesta durante dos años de seguimiento.4 Además, todas las enfermedades importantes en el 5% restante habrían sido detectadas por la historia clínica simple, el examen físico y la rutina de laboratorio.4
En una serie de casos de pacientes ingresados en el hospital, un nivel de fosfatasa alcalina sérica elevada aislada se asocia con una variedad de enfermedades médicas, incluyendo la insuficiencia cardiaca congestiva (16%), enfermedad ósea benigna (8%, fracturas y osteomielitis), hipertiroidismo (2% ) y enfermedad renal terminal (5%). 5 En más del 50% de los pacientes, los niveles de fosfatasa alcalina sérica regresaron a la normalidad dentro de un año y en su mayoría dentro de los tres meses. Por lo general, había una causa conocida clínicamente evidente como: cáncer metastásico. Un elevado nivel persistentemente aislado de FA sérica fue más probable si el nivel inicial fue de más de 1,5 veces el límite superior de referencia.5
El paso siguiente
Un enfoque razonable en adultos con un nivel de FA sérica elevada aislada es tomar una historia clínica cuidadosa y evaluar el consumo de drogas junto con un examen físico detallado. 4 6 7
Las características clínicas clave incluyen:
• Dolor o distensión abdominal
• Pérdida de peso involuntaria
• Dolor de espalda
• Dolor de huesos
• Indicadores clínicos de enfermedad hepática, insuficiencia cardíaca congestiva, o enfermedad renal crónica terminal.4 5
Si los pacientes son asintomáticos, pero presentan niveles elevados de fosfatasa alcalina de causa desconocida, la prueba de FA deberá repetirse junto con la determinación de γ- glutamil para confirmar y definir la anormalidad y evaluar los niveles ajustados de calcio, pruebas de función tiroidea, perfil renal y los niveles de hemoglobina dentro de un plazo de cuatro semanas. Estas pruebas pueden identificar las principales causas patológicas, con anemia que indica posible enfermedad sistémica.
La evaluación hematológica, renal, tiroidea y del calcio se deben investigar más y manejarse apropiadamente.
Elevado nivel de FA hepática: con nivel de γ-glutamil transferasa elevada
Los niveles de γ-glutamiltransferasa elevados indican un origen hepático en lugar de origen óseo para los niveles de FA evaluados.6
En algunos pacientes un nivel elevado puede originarse a partir tanto del hígado como de los huesos (por ejemplo, en el cáncer metastásico), pero en general tienen síntomas o una historia de cáncer.
Si el nivel de fosfatasa alcalina en suero es elevado, pero menos de 1,5 veces el límite superior de referencia la prueba debe ser repetida en tres meses.
Si el nivel es más de 1,5 veces el límite superior de referencia o persistentemente elevado, entonces las investigaciones adecuadas serían una ecografía hepática para detectar la colestasis o una lesión infiltrante hígado8 y la medición de anticuerpos antimitocondriales para detectar la cirrosis biliar primaria, y cualquier otra anomalía debe ser investigados en consecuencia.8 9 Aunque la cirrosis biliar primaria es infrecuente, su tratamiento precoz mejora el resultado.
Si estas pruebas producen resultados normales y el nivel de FA sérica es inferior a 1,5 veces el límite superior de referencia, a continuación, los pacientes deben ser evaluados clínicamente por síntomas en seis. meses4 10
Sin embargo, si el nivel de FA sérica es persistentemente más de 1,5 veces el límite superior de referencia y la ecografía y la serología dan resultados normales, el paciente debe ser referido a un hepatólogo para su estudio mediante una biopsia de hígado y más imágenes especializadas.8 9
Incremento NO hepático del nivel de FA: elevada FA sérica, pero con concentración sérica de γ-glutamil normal
Un nivel sérico de γ-glutamiltransferasa normal indica que el nivel de fosfatasa alcalina sérica elevada no es hepática y lo más probable es que su origen sea óseo debido a la deficiencia de vitamina D,11 enfermedad de Paget (aumento en la incidencia con una edad de 55 años en adelante y particularmente significativo en los mayores de 75 años de edad),12 13 o brotes de crecimiento en los adolescentes.
Otras causas poco comunes de aumento de los niveles séricos de FA óseas, tales como tumores óseos y fracturas en curación, serán clínicamente evidentes.
La hipercalcemia del hiperparatiroidismo primario puede estar enmascarada por la deficiencia de vitamina D, y sólo se hacen evidentes después de la sustitución de vitamina D.14
En los pacientes con aumentos elevados o persistentes aislados en los niveles séricos de fosfatasa alcalina no hepáticos y sin síntomas, los niveles séricos de vitamina D deben ser medidos y cualquier deficiencia de vitamina D corregida.
Si los niveles de vitamina D están en el rango normal y el nivel de FA sérica es inferior a 1,5 veces el límite superior de referencia, se debe continuar la observación del paciente, con nuevas investigaciones si desarrollan síntomas.4
Los estudios para aclarar la FA isoforma pueden considerarse en presencia de incertidumbre diagnóstica y aumentos notables en los niveles de fosfatasa alcalina en suero.
Fuera del embarazo, el aumento de los niveles de fosfatasa alcalina placentaria en el suero puede ser debido a la secreción de un tumor, pero rara vez se aumenta el nivel sérico total.
El aumento de los niveles séricos de fosfatasa alcalina intestinal puede ocurrir en la enfermedad intestinal o como una entidad benigna familiar.
El aumento de los niveles de FA renales en el suero se pueden encontrar en las enfermedades renales.
Rara vez la FA se une a una inmunoglobulina para formar macroFA, que puede ser detectada por los estudios de precipitación. La macroFA no es de importancia, pero se ha asociado con la enfermedad inflamatoria intestinal.16
Evolución clínica
El paciente estaba asintomático, no recibía drogas, y no presentaba hallazgos físicos anormales, su médico de cabecera repitió la prueba para de fosfatasa alcalina sérica.
También se comprobó su nivel sérico de γ-glutamil transferasa. Este fue normal, al igual que su FA sérica, ahora a 121 U / L. El paciente se tranquilizó y no necesitó más de seguimiento.
Referencias bibliográficas:
↵Schiele F, Henny J, Hitz J, Petitclerc C, Gueguen R, Siest G. Total bone and liver alkaline phosphatases in plasma:
biological variations and reference limits. Clin Chem1983;29:634-41.Abstract/FREE Full Text
↵Ricós C, Iglesias N, García-Lario JV, Simón M, Cava F, Hernández A, et al. Within-subject biological variation in disease: collated data and clinical consequences. Ann Clin Biochem2007;44:343-52.Abstract/FREE Full Text
↵Lott JL, Wolf PL. Clinical enzymology: a case-orientated approach. Field, Rich and Associates, 1986.
↵Rubenstein LV, Ward NC, Greenfield S. In pursuit of the abnormal serum alkaline phosphatase: a clinical dilemma.
J Gen Intern Med1986;1:38-43.CrossRefMedline
↵Lieberman D, Phillips D. “Isolated” elevation of alkaline phosphatase: significance in hospitalized patients. J Clin Gastroenterol1990;12:415-9.Medline
↵Aragon G, Younossi Z. When and how to evaluate mildly elevated liver enzymes in apparently healthy patients.
Cleve Clin J Med2010;77:195-204.Abstract/FREE Full Text
↵Green RM, Flamm S. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests.
Gastroenterology2002;123:1367-84.CrossRefMedlineWeb of Science
↵American Gastroenterological Association. AGA technical review on the evaluation of liver chemistry tests.
Gastroenterology2002;123:1367-84.CrossRefMedlineWeb of Science
↵Collier J, Bassendine M. How to respond to abnormal liver function tests. Clin Med2002;2:406.FREE Full Text
↵Sorbi D, McGill DB, Thistle JL, Therneau TM, Henry J, Lindor KD. An assessment of the role of liver biopsies in asymptomatic patients with chronic liver test abnormalities. Am J Gastroenterol2000;95:3206- 10.CrossRefMedlineWeb of Science
↵Pearce SH, Cheetham TD. Diagnosis and management of vitamin D deficiency. BMJ2010;340:b5664.FREE Full Text
↵Josse RG, Hanley DA, Kendler D, Ste Marie LG, Adachi JD, Brown J. Diagnosis and treatment of Paget’s disease of bone. Clin Invest Med2007;30:E210-23.MedlineWeb of Science
↵Kotowicz KK. Paget disease of bone. Diagnosis and investigation for treatment. Aust Fam Physician2004;33:127- 31.Medline
↵Mikhail N. Clinical significance of vitamin D deficiency in primary hyperparathyroidism, and safety of vitamin D therapy. South Med J2011;104:29-33.CrossRefMedlineWeb of Science
↵Smellie WSA, Forth J, Ryder S, Galloway MJ, Wood AC, Watson ID. Best practice in primary care pathology:
review 5. J Clin Pathol2006;59:1229-37.Abstract/FREE Full Text
↵McTaggart MP, Rawson C, Lawrence D, Raney BS, Jaundrill L, Miller LA, et al. Identification of a macro-alkaline phosphatise complex in a patient with inflammatory bowel disease. Ann Clin Biochem2012;49:405-7.Abstract/FREE Full Text
Young DS. Effects of drugs on clinical laboratory tests, vol 1: listing by test (5th ed). American Association for Clinical Chemistry Press, 2000.
Citar como: BMJ 2013; 346: F976
BMJ 2013; 346 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f976 (Publicado 3 de abril de 2013)
Trabajo enviado al Boletín por el Dr. Rafael Muci Mendoza
