Analisis y estudio del síndrome de steven Johnson en pacientes adultos, Hospital General Guasmo Sur 2017 2018

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(1)UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS CARRERA DE MEDICINA. “TRABAJO DE TITULACIÓN” PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE MÉDICO. “ANÁLISIS Y ESTUDIO DEL SÍNDROME DE STEVEN JOHNSON EN PACIENTES ADULTOS” HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR 2017-2018. AUTOR: JENNIFER MERCHÁN MOREIRA. TUTOR: DR. CECIL FLORES BALSECA MSc.. GUAYAQUIL – ECUADOR. 2019 ANÁLISIS Y ESTUDIO DEL SINDROME DE STEVEN JOHNSON EN PACIENTES ADULTOS HOSPITAL GUASMO SUR 2017 - 2018.

(2) FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA/CARRERA MEDICINA. ANEXO 10. UNIDAD DE TITULACIÓ. REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN TÍTULO Y SUBTÍTULO:. “ANÁLISIS Y ESTUDIO DEL SÍNDROME DE STEVEN JOHNSON EN PACIENTES ADULTOS”. HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR 2017-2018.. AUTOR(ES) (apellidos/nombres): MERCHÁN MOREIRA JENNIFER DEL ROCÍO REVISOR(ES)/TUTOR(ES) DR. DANILO ESPINOZA CUCALÓN - DR. CECIL FLORES BALSECA. (apellidos/nombres): INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL UNIDAD/FACULTAD: MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: GRADO OBTENIDO: FECHA DE PUBLICACIÓN: ÁREAS TEMÁTICAS: PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:. FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DERMATOLOGÍA- INMUNOLOGÍA MÉDICO No. DE PÁGINAS: 2019 DERMATOLOGÍA. 51. SÍNDROME DE STEVEN JOHNSON, ERITEMA MULTIFORME, NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA.. RESUMEN/ABSTRACT El síndrome de Steven Johnson, enfermedad está conceptualizado como una afección inflamatoria aguda que tiene como base etiopatogenia un estado de hipersensibilidad, clínicamente afecta principalmente la piel y las membranas mucosas que tiene una elevada mortalidad. Es un cuadro grave, que pone el peligro la vida del paciente y entre sus principales causas desencadenantes se señala fundamentalmente la administración de ciertos medicamentos y procesos infecciosos. Su asociación con enfermedades reumáticas, aunque no es frecuente, complica más aún el pronóstico y la evolución de la enfermedad reumática. Según los datos estadísticos en el año 2017 al 2018 en el Hospital General Guasmo Sur se encontraron 30 casos con el SJJ, los cuales se presentaban con mayor frecuencia en el sexo femenino con 70%, entre los factores predisponentes las RAM presentaron un 67%, de aquellos que consumían anticonvulsivantes 55% y quienes tomaban aines de larga data el 30%. No se encontró relación con la edad y la etnia en la presentación del SSJ. ADJUNTO PDF:. SI x. NO. CONTACTO CON AUTOR/ES:. Teléfono: 0991045362. CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:. Nombre: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL/ FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS Teléfono: 042284505 04229-3552 E-mail: fcm.ug.edu.ec. E-mail: [email protected]. REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA MAYO 2019.

(3) CERTIFICADO DEL TUTOR REVISOR.

(4) ANEXO 12. FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA/CARRERA MEDICINA. UNIDAD DE TITULACIÓN. LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS Yo, MERCHÁN MOREIRA JENNIFER DEL ROCÍO con C.I. No. 0930473996, certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo título es “ANÁLISIS Y ESTUDIO DEL SINDROME DE STEVEN JOHNSON EN PACIENTES ADULTOS” son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN*, autorizo el uso de una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil, para que haga uso del mismo, como fuera pertinente. Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros. académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos. MERCHÁN MOREIRA JENNIFER DEL ROCÍO C.I. No. 0930473996.

(5) CERTIFICADO DE PORCENTAJE DE SIMILITUD.

(6) CERTIFICADO DE REVISIÓN FINAL DEL TUTOR DE TESIS.

(7) DEDICATORIA. Dedico este trabajo a Dios por permitirme alcanzar todos mis objetivos como profesional, a mi hermana, tíos, padres y a mis hermanos por brindarme su apoyo incondicional.. vii.

(8) AGRADECIMIENTO. Agradezco a Dios por darme la paciencia para poder culminar este trabajo y a la resiliencia que me brindó en el transcurso de la carrera, a mi hermana por su apoyo moral cuando más lo necesitaba y de esa manera poder superar los obstáculos que me suscitaban, a mis tíos por haberme apoyado durante mi desarrollo estudiantil, al Dr. Cecil Flores por su tiempo y paciencia en dirigir este trabajo, a los doctores que me brindaron su conocimiento y apoyo para mi formación como profesional, a mi hermano Gustavo y a mi amigo Ronnie, gracias a todos por contribuir en el proceso de mi culminación académica.. viii.

(9) ABREVIATURAS DRESS: Reacción a las drogas con eosinofilia y síntomas sistémicos SSJ: Síndrome de Steven Johnson. NET: Necrolisis epidérmica tóxica. AINES: Antiinflamatorios no esteroideos HLA: Antígeno leucocitario humano RAM: Respuesta alérgica a medicamentos OMS: Organización mundial para la salud. VSG: Velocidad de sedimentación globular. TP: Tiempo de protrombina. TTP: Tiempo de tromboplastina parcial.. ix.

(10) INDICE ANÁLISIS Y ESTUDIO DEL SINDROME DE STEVEN JOHNSON EN PACIENTES ADULTOS HOSPITAL GUASMO SUR 2017 - 2018.................................................................. I REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGIA .................................................... II CERTIFICADO DEL TUTOR REVISOR .................................................................................. III LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS ............................................................................................................. IV CERTIFICADO DE PORCENTAJE DE SIMILITUD ................................................................. V CERTIFICADO DE REVISIÓN FINAL DEL TUTOR DE TESIS .............................................. VI DEDICATORIA ...................................................................................................................... VII AGRADECIMIENTO ............................................................................................................. VIII ABREVIATURAS ................................................................................................................... IX INDICE DE ILUSTRACIONES ................................................................................................ 12 INDICE DE TABLAS .............................................................................................................. 12 RESUMEN .............................................................................................................................. 13 INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 15 CAPITULO I ........................................................................................................................... 17 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ......................................................................... 17. 1.5. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA.............................................................................. 19. 1.6. VARIABLES ............................................................................................................... 20. CAPÍTULO II .......................................................................................................................... 21 2.2. FISIOPATOLOGÍA DEL SINDROME DE STEVEN - JOHNSON ................................ 23. 2.3. EPIDEMIOLOGIA ....................................................................................................... 23. 2.4. CUADRO CLÍNICO..................................................................................................... 23. 2.5. DIAGNOSTICO .......................................................................................................... 24. 2.6. TRATAMIENTO .......................................................................................................... 26. 2.7. FACTORES DE RIESGO EN EL SÍNDROME DE STEVEN JOHNSON ..................... 27. 2.8. ETIOLOGÍA ................................................................................................................ 29. 2.9. MARCO CONTEXTUAL ............................................................................................. 31. 2.10 MARCO LEGAL.......................................................................................................... 32 Capítulo III ............................................................................................................................. 33 3.1. METODOLOGÍA ......................................................................................................... 33. 3.2. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO .................................................... 33. 3.3. UNIVERSO Y MUESTRA ........................................................................................... 33. 3.4. VIABILIDAD................................................................................................................ 34. 3.5. TIPO DE INVESTIGACIÓN ........................................................................................ 34. 3.6. RECURSOS HUMANOS Y FISICOS .......................................................................... 34. x.

(11) 3.7. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ................................. 35. 3.8. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES........................................................................... 35. 3.9. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS. ............................................................................ 36. 3.10 REFERENTES EMPIRICOS....................................................................................... 36 CAPITULO IV ......................................................................................................................... 38 4.1 ANÁLISIS DE RESULTADOS OBTENIDOS EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR. ........................................................................................................................... 38 INDICE DE PACIENTES INGRESADOS CON SSJ DE ACUERDO A LA ETNIA O RAZA .. 39 FACTORES ETIOLÓGICOS DEL SSJ ................................................................................ 40 MEDICAMENTOS USADOS DE MANERA FRECUENTE POR LOS PACIENTES CON SSJ. ................................................................................................................................... 41 FRECUENCIA DEL SSJ SEGUN EL USO ANTICONVULSIVANTES ................................. 42 4.2. ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS Y MEDIDAS PREVENTIVAS PARA SINDROME DE SSJ............................................................................................................................. 43 CAPITULO V .......................................................................................................................... 46. 6.. 5.1. DISCUSIÓN ............................................................................................................... 46. 5.2. CONCLUSIONES ....................................................................................................... 47. 5.3. RECOMENDACIONES ............................................................................................... 48 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .......................................................................... 49. xi.

(12) INDICE DE ILUSTRACIONES Ilustración 1.Pacientes con SSJ según el sexo ..................................................................38 Ilustración 2. Porcentaje de pacientes con SSJ de acuerdo a los grupos de edades. .........39 Ilustración 3 Pacientes con SSJ según su raza ..................................................................39 Ilustración 4. Factores etiológicos SSJ ...............................................................................40 Ilustración 5. Medicamentos usados de manera frecuente por pacientes con SSJ .............41 Ilustración 6. Incidencia de anticonvulsivantes en pacientes con SSJ ................................42. INDICE DE TABLAS Tabla 1, Variables asociadas en pacientes con SJJ hospital Guasmo Sur .......................... 20 Tabla 2. Cronograma de actividades Hospital Guasmo Sur ................................................ 35 Tabla 3. Análisis estadístico de pacientes con SJJ según el sexo....................................... 38 Tabla 4. Análisis estadístico según edad ............................................................................ 39 Tabla 5. Análisis estadístico de pacientes con SSJ según la raza....................................... 40 Tabla 6. Análisis estadístico de pacientes con SJJ según factores etiológicos .................... 40 Tabla 7. Análisis estadístico de pacientes con SJJ según medicamentos usados por pacientes. ........................................................................................................................... 41 Tabla 8. Análisis estadístico de pacientes con SJJ según anticonvulsivantes ..................... 42. xii.

(13) RESUMEN. El síndrome de Steven Johnson, es una afección inflamatoria aguda que tiene como base. etiopatogenia. un. estado. de. hipersensibilidad,. clínicamente. afecta. principalmente la piel y las membranas mucosas que tiene una elevada mortalidad. Es un cuadro grave, que pone el peligro la vida del paciente y entre sus principales causas desencadenantes se señala fundamentalmente la administración de ciertos medicamentos. y. procesos. infecciosos.. Su. asociación. con. enfermedades. reumáticas, aunque no es frecuente, complica más aún el pronóstico y la evolución de la enfermedad reumática. Su presentación más severa es la necrolisis epidérmica tóxica con un riesgo potencial de sepsis. En el presente estudio basado en los datos estadísticos en el año 2017 al 2018 en el Hospital General Guasmo Sur se encontraron 30 casos con el SSJ, los cuales se presentaban con mayor frecuencia en el sexo femenino con 70%, entre los factores predisponentes las RAM presentaron un 67%, de aquellos que consumían anticonvulsivantes 55% y quienes tomaban aines de larga data el 30%.. Palabras claves: Síndrome de Steven Johnson, eritema multiforme, necrólisis epidérmica tóxica..

(14) ABSTRACT. The Steven Johnson syndrome, is an acute inflammatory condition that is based on etiopathogenic a state of hypersensitivity, clinically affects mainly the skin and mucous membranes that has a high mortality. It is a serious condition, which puts the patient's life at risk and among its main triggering causes is the administration of certain medications and infectious processes. Its association with rheumatic diseases, although not frequent, further complicates the prognosis and the evolution of rheumatic disease. Its most severe presentation is toxic epidermal necrolysis with a potential risk of sepsis. In the present study based on the statistical data from 2017 to 2018 in the Guasmo Sur General Hospital, 30 cases were found with the SJS, which were more frequent in the female sex with 70%, among the predisposing factors the AMR they presented 67% of those who consumed anticonvulsants 55% and those who took longterm aines 30%.. Key words: Steven Johnson syndrome, erythema multiforme, toxic epidermal necrolysis..

(15) INTRODUCCIÓN. El síndrome de Steven Johnson, dado su nombre por los pediatras estadounidenses Albert Mason Stevens y Frank Chambliss Johnson, En América Latina constituye una enfermedad cutánea no tan frecuente y poco conocida, presenta manifestaciones cutáneas notables en la mayor parte de los casos, así como lesiones en membranas mucosas a nivel vaginal, ocular, nasal, perineal, debido a una reacción inmunológica con complejos inmunes y procesos inflamatorios, en ocasiones suele evolucionar a un cuadro más severo conocido como necrolisis epidérmica tóxica (NTE) con zonas necróticas en la mayor parte de la superficie cutánea la cual puede conducir a complicaciones sistémicas de mayor gravedad manifestando una elevada mortalidad en aquellos pacientes que la presentan, debido a que los dejan en estados vulnerables a que presenten cualquier otra patología. Según datos estadísticos emitidos por la OMS (Organización mundial de la salud), menciona que existe una incidencia de 0.4 - 2 casos por millón de habitantes por año en la población mundial (1).. Debido al desconocimiento en muchas ocasiones referente a esta patología, es indispensable ofrecer a médicos generales, dermatólogos, urgenciólogos, oftalmólogos, médicos internistas, reumatólogos, intensivistas de cómo se debe de abordar a este tipo de pacientes con una prevención, diagnóstico, tratamiento, control y de esta manera poder aportar en la prevención y/o mejorar la calidad de vida de aquellos que padecen de esta enfermedad desestimada en la actualidad.. Por ello es importante saber que en la mayoría de los pacientes es idiopática, y otros a una respuesta de ciertos medicamentos en un 60% entre los que más destacan las sulfas, ampicilina, cefalosporina, ácido valproico, halopurinol,. carbamazepina,. aines. (naproxeno,. ibuprofeno,. oxicanes),. penicilina, eritromicina, ciprofloxacino, vacunas, los cuales son de ayuda para alguna patología de base pero a su vez hace que presenten lesiones en la piel. 15.

(16) características de esta enfermedad, además de otros agentes etiológicos como infecciones por microorganismo tales como virus: coxsakie, herpes simple, influenza, VIH, Epstein BAAR, y bacterias tales como: rikettsia, difteria, Streptococo beta hemolítico del grupo A. (2). En la NET en un 80% de los casos se debe a una reacción adversa medicamentosa, en el SSJ solo en un 50% de los casos.. Estudios demuestran que la respuesta inmune mediadas por las células T, reacciones de hipersensibilidad tipo IV mediadas por células, producen citocinas, y quimoquinas, las cuales hacen daño tisular, y enzimas perforinas, granzimas, y el factor de necrosis tumoral, generando apoptosis o muerte de los queratinocitos. Se menciona otros factores de riesgo como: sexo femenino, inmunodeprimidos,. extremos. de. vida. (infancia. o. edad. avanzada),. enfermedades autoinmunes, defectos en el metabolismo hepático.. A pesar de estudios realizados en la actualidad aún se alude a una respuesta idiosincrática, los cuales tienen un impacto psicosocial muy significativo en aquellos pacientes que lo padecen. Por ello es necesario fortalecer y optimizar la atención de la salud en aquellos casos para la prevención de posibles complicaciones en cada individuo afecto y de cada aparato que suele afectarse con mayor predominio, los cuales pueden llevar a la muerte de quienes padecen esta patología poco frecuente, pero de alta mortalidad.. En el Hospital General Guasmo Sur durante el estudio de casos durante el lapso del 2017 al 2018 mediante un estudio descriptivo en este periodo estimado se realizó el análisis de los casos que se presentaron en el hospital los cuales se determinaron cuáles fueron los agentes etiológicos más frecuentes y que medicación usaban con mayor reiteración estos pacientes que se observaron durante el periodo evaluado.. 16.

(17) CAPITULO I 1. EL PROBLEMA 1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La presencia del Síndrome de Steven Johnson en pacientes adultos entre. 18 a 60 años de edad en el Hospital general Guasmo Sur durante el periodo 2017-2018, debido a la ingestas de fármacos los cuales provocaron una respuesta alérgica a medicamentos (RAM) son una causa importante de morbilidad en el mundo, aquellos presentan un compromiso cutáneo severo no obstante, a pesar de ser poco frecuentes tienen gran impacto en la salud pública debido a la elevada morbilidad y mortalidad. En los últimos años se ha observado asociación entre el riesgo de RAM cutáneas severas luego de la administración de algunos medicamentos, el Síndrome de Steven Johnson (SSJ) en América Latina constituye una enfermedad cutánea no tan frecuente y poco conocida, presenta manifestaciones cutáneas notables en la mayor parte de los casos, así como lesiones en membranas mucosas a nivel vaginal, ocular, nasal, perineal, debido a una reacción inmunológica con complejos inmunes y procesos inflamatorios, en ocasiones suele evolucionar a un cuadro más severo conocido como necrolisis epidérmica tóxica (NTE) con zonas necróticas en la mayor parte de la superficie cutánea la cual puede conducir a complicaciones sistémicas de mayor gravedad manifestando una elevada mortalidad. Según datos estadísticos emitidos por la OMS (Organización mundial de la salud), menciona que existe una incidencia de 0.4 - 2 casos por millón de habitantes por año en la población mundial con una mortalidad estimada entre el 10 al 40% de los pacientes con mencionada patología cutánea. A pesar de los avances en la identificación de mecanismos implicados en su patogénesis es poco lo que se sabe hasta el momento.(1).. Esta patología se pudo evaluar mediante datos estadísticos emitidos por el Hospital Guasmo Sur de la ciudad de Guayaquil en el periodo comprendido entre Enero del 2017 hasta Diciembre del 2018 pudiéndose observar que se han presentado un total de 30 casos con SSJ.. 17.

(18) 1.2. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. ¿Cómo prevenir, diagnosticar y tratar el síndrome de Steven Johnson en el hospital General Guasmo Sur?. 1.3. OBJETIVOS. 1.3.1 OBJETIVO GENERAL Determinar los factores de riesgo que influyen en la adquisición casos del síndrome de Steven Johnson encontrados en los pacientes del Hospital General Guasmo sur de la ciudad de Guayaquil. 1.3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ● Identificar los factores de riesgo, el grupo de edad ● analizar el sexo, la etnia, grupo de medicamentos que influyen en la adquisión de esta enfermedad. ● Determinar los resultados de los datos estadísticos emitidos por el Hospital Guasmo Sur.. 1.4 JUSTIFICACIÓN La Organización Mundial para la Salud (OMS) define las RAM como aquella respuesta nociva e involuntaria a un medicamento, la cual ocurre a las dosis normales utilizadas como profilaxis, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad; son consideradas como un importante problema para la salud pública por ser una amenaza para la vida. En los Estados Unidos, se estima que pueden producir alrededor de 100.000 muertes al año, así como, un incremento considerable en la estancia hospitalaria, lo que representa un costo aproximado de USD 2.500 por paciente, sumando así el 5 al 9% de los costos hospitalarios en este país. Esta investigación se sustenta en base a que en el país existen casos clínicos que en muchas ocasiones pasan desapercibidas desde su inicio por los mismos pacientes los cuales por el desconocimiento general de su etiología, las complicaciones de la patología y en ocasiones el mal manejo por parte del personal de salud debido al poco conocimiento que se tiene sobre el SSJ.. 18.

(19) Este trabajo se realizó con el objetivo de dar a conocer acerca de esta patología, ya que en el Ecuador, debido a la automedicación por parte de los pacientes con ciertos medicamentos estimulan a la manifestación de esta enfermedad, y sus complicaciones como la necrólisis epidérmica toxica la cual pueden conllevar a la muerte de aquellos que la presentan.. En base a los datos estadísticos e información detallada de aquellos pacientes con esta enfermedad proporcionada por el área de estadística del Hospital General Guasmo Sur, se describirá los factores etológicos medicamentosos principales, y el abordaje adecuado para los pacientes que presenten estas lesiones cutáneas y así poder elaborar estrategias de prevención.. 1.5. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA El síndrome de Steven Johnson, como patología mucocutánea es en un. alto porcentaje debido a ciertos medicamentos que suelen ser tomados de larga data por algunos pacientes, otros como respuesta insuficiente de su sistema inmunológico y en la patogénesis de algunos microorganismos, provocando lesiones típicas en la piel de algunos pacientes, es de importancia conocer y de esta manera prevenir una patología que es de alta mortalidad.. El propósito de dar a conocer mediante el diagnóstico, tratamiento oportuno y manejo adecuado en los pacientes adultos en edades comprendidas de 18 a 60 años del Hospital General Guasmo Sur durante el periodo de Enero del 2017 a Diciembre del 2018, lo que permitiría disminuir los niveles de incidencia, previniendo en no administrar medicamentos ya conocidos por su toxicidad en pacientes en riesgo de ocasionar esta enfermedad, y cuando ya se ha diagnosticado la misma evitar en ellos las posibles sobreinfecciones en la piel manteniéndolos en unidades de cuidados intensivos, para su manejo integral de manera oportuna y adecuada.. 19.

(20) 1.6. VARIABLES. 1.6.1 VARIABLE DEPENDIENTE Síndrome de Stevens Johnson 1.6.2 VARIABLE INDEPENDIENTE -. Evolución de la enfermedad. -. Factores medicamentosos y otros asociados al SSJ. -. Tratamiento. Variables. Concepto. Sexo. Distinción según género. Dimensión (categorías clasificación) Hombre Mujer. Indicador (%número) Número de personas según sexo. Escala. Fuentes. Cualitativa Nominal. Formulario de recolección de datos. Raza. Construcción social, prefiriendo en vez del término población. Blanco Negro Mestizo. Número de personas según la raza o etnia. Cuantitativa discreta. Historias clínicas. Edad. Tiempo transcurrido que una persona ha vivido, a partir del nacimiento. Entre los 18 a 60 años. Años cumplidos. Cuantitativa continua. Formulario de recolección de datos. Factores de Riesgo.. Factores que determinaron el SSJ. Medicamentosos Infecciosos Genético otros. Cuantitativa discreta. Historias clínicas. Medicamentos. Es una sustancia con propiedades para el tratamiento o la prevención de enfermedades. Anticonvulsivantes Aines Antibióticos. Número de personas con el factor Número de personas según medicació n. Cuantitativa discreta. Historias clínicas. Tabla 1,Variables asociadas en pacientes con SSJ hospital Guasmo Sur Autor: Jennifer Merchán Moreira. 20.

(21) CAPÍTULO II 2. MARCO REFERENCIAL Y TEORICO TEORÍAS GENERALES Esta enfermedad fue analizada y descrita por los médicos pediatras en la ciudad de New York quienes afirmaron que en las observaciones realizadas en niños durante el año de 1922 su agente causal fue posiblemente de origen infeccioso, años posteriores Lyell en estudios de casos en otros pacientes manifestó el termino de necrolisis epidérmica toxica en las lesiones de la piel que se mostraban irritativas e inflamatorias, en base de las ideas que el consideraba como causal a toxinas por las áreas necróticas que tenían algunos de los pacientes en estudio.. El SSJ es una respuesta a algunos factores etiológicos ya mencionados y también. el. aspecto. genético. tiene. un. rol. muy. importante. en. el. desencadenamiento de la misma. Hay algunos esquemas referentes a la subdivisión del SSJ de acuerdo a los niveles de afectación cutánea que presenten los pacientes en estudio. •. En las formas menores de lesiones cutáneas con un desprendimiento dermo-epidérmico en el 10% de la superficie de la piel se lo denomina como SSJ.. •. Cuando las lesiones afectan al 30% de la superficie cutánea se lo denomina como necrólisis epidérmica tóxica.. 2.1. SÍNDROMES MUCOCUTANEOS STEVENS JOHNSON (SSJ) Y. NECROLISIS EPIDÉRMICA TOXICA (NET). El SSJ Y el NET son procesos inflamatorios mucocutáneos agudo, acompañado de conjuntivitis, estomatitis severa, necrosis extensa en mucosas y máculas purpúreas en piel. (1). La patogénesis de esta enfermedad se la considera como una reacción inmunitaria citotóxica orientada a destruir los queratinocitos. que. expresan. antígenos. heterólogos. (relacionados. con. fármacos). El daño de la epidermis se debe a la inducción de apoptosis. Se ha. 21.

(22) dicho que intervienen interacciones de Fas y Fas-ligando, con la granulisina, la proteína proapoptótica, o ambas. (2). El evento ocurre anualmente en dos casos/1, 000,000; hasta el momento actual la fisiopatología exacta no ha sido completamente aclarada, no obstante que el SSJ fue identificado hace 89 años. (1) La etiología se relaciona más a menudo con infecciones en los niños y en adultos, típicamente a fármacos, infecciones por virus del herpes simple y Mycoplasma pneumoniae. En un 50% de los casos, no se identifica la causa desencadenante. Los fármacos comúnmente asociados son: anti convulsionantes (fenobarbital, fenitoína, carbamazepina y ácido valproico) en 18% de los casos; derivados de sulfas, pirazolonas, halopurinol. Corticoesteroides y antinflamatorios no esteroideos, acetaminofén, antifúngicos imidazólicos, aminopenicilinas, cefalosporinas, quinolonas, tetraciclinas, eritromicinas y bloqueadores del canal de calcio. También se ha relacionado con el uso de tiabendazol, metronidazol y mebendazol, así como el rituxicab. (3). El síndrome de Steven Johnson, como patología mucocutanea es en un alto porcentaje debido a ciertos medicamentos que suelen ser tomados de larga data por algunos pacientes, por ello es de importancia conocer y de esta manera prevenir una patología que es de alta mortalidad si no se la trata a tiempo. Los pacientes adultos que tienen mayor riesgo son los inmuno comprometidos, pacientes infectados con HIV (aumenta el riesgo tres veces en comparación. a. la. población. general),. portadores. de. enfermedades. autoinmunes como lupus eritematoso sistémico (LES) y aquellos con tumores que reciben radioterapia y fármacos antiepilépticos simultáneamente, siendo la principal causa de muerte la sepsis . (4).. La severidad de los cuadros es proporcional a la extensión necrótica de la piel, la potencial colonización bacteriana de la misma unida a una respuesta inmunológica disminuida, aumentan el riesgo de sepsis La pérdida masiva de fluidos transepidérmicos ocurre asociada a un desbalance hidroelectrolítico y es común la azoemia prerrenal. Un estado hipercatabólico con inhibición de la secreción de insulina o resistencia a la misma es también una complicación. 22.

(23) común en estos pacientes, en ocasiones se desarrolla una neumonitis intersticial difusa que puede conllevar a Síndrome de distrés respiratorio del adulto . (5). El Síndrome de Stevens-Johnson cursa con erosiones, vesículas y/o ampollas en mucosas (labios hemorrágicos recubiertos de costras, úlceras orales, querato-conjuntivitis, uretritis, balanitis, vaginitis). 2.2. FISIOPATOLOGÍA DEL SINDROME DE STEVEN - JOHNSON Se involucra a la reacción de tipo IV, de hipersensibilidad retardada en. relación con la manifestación de este síndrome y la susceptibilidad de cierto grupo de personas por su predisposición genética en mayor proporción que la población general. Según estudios realizados el fenotipo de acetiladores lentos en cierto grupo de raza que en su mayor proporción se menciona a la raza blanca, no pueden desintoxicar de manera completa los metabolitos que presentan. medicamentos,. los. mismos. que. pueden. producir. una. hipersensibilidad e interactuar con tejidos en especial receptores en membrana de los queratinocitos realizando una apoptosis de los mismos y las proteasas granzimas provocando una respuesta antigénica como inmunoregulación del sistema inmunitario. (6).. 2.3. EPIDEMIOLOGIA El SSJ y la NET su incidencia se presenta entre 2-4 personas por millón al. año, con una mortalidad del 5% del número de casos, en Europa y Estados Unidos, Puede presentarse en todas las edades y razas, pero como se sabe es en mujeres su mayor número de casos con necrólisis epidérmica tóxica, y en los varones se suele presentar con menor incidencia.. 2.4. CUADRO CLÍNICO Sus manifestaciones clínicas cursan de inicio con un pródromo de alza. térmica, cefalea, pérdida de apetito, faringitis, muy inespecífico similar a otras patologías infecciosas de las vías respiratorias altas, esto tiene una duración entre 3-4 días, en ocasiones puede prologarse hasta 11-12 días con malestar general. Posteriormente se puede observar la aparición de lesiones de. 23.

(24) frecuencia en 2 membranas mucosas ya sea a nivel oral, vaginal, ocular que son entre las primeras en desarrollarse. (8). Estas lesiones de manera general preceden a las lesiones de tipo cutánea en la mayor parte de los casos observados en pacientes adultos, al inicio estas lesiones cutáneas no son tan pruriginosas pero al paso de 2-4 semanas comienzan a presentarlo incluso con blefaroespasmo, fotofobia, diplopía debido a las lesiones en mucosa oral en estos pacientes se les dificulta comer o beber por lo que es indicativo en estos casos el uso de sondas para alimentación del paciente, en las lesiones oculares se debe además dar tratamiento profiláctico para evitar posibles sobreinfecciones bacterianas que pueden progresar incluso a una perforación de córnea (9).. Las lesiones cutáneas se presentan vesiculo-ampollosas, que comienzan simétricamente en la cara para posteriormente manifestarse en parte superior del tronco y extenderse hacia extremidades tanto superiores como inferiores acompañado de los síntomas oculares ya mencionados . En. quienes. presenten la NET encontraremos el signo de Nikolsky positivo al realizar una presión con el pulpejo de los dedos en el borde de la lesión en donde observamos. erosión. debido. al. despegamiento. de. la. unión. dermo-. epidérmica.(10) .. Además de las lesiones descritas este síndrome también puede afectar otras áreas del cuerpo tales como: tráquea, ano, esófago, laringe, vagina, ano, uretra y complicaciones tardías como neumonitis, atelectasia y neumotórax. (7). Otras complicaciones de SSJ y TEN se menciona a la microalbuminuria y aumento de enzimas tubulares renales en orina, artralgia, hepatitis, encefalopatía y miocarditis. (10).. 2.5. DIAGNOSTICO. 2.5.1 DIAGNOSTICO TEMPRANO Erupciones exantematosa producidas por fármacos. Eritema multiforme mayor, escarlatina, erupciones fototoxicas, síndrome del shock toxico,. 24.

(25) enfermedad injerto versus huésped. (3) Aproximadamente de un 25 a un 50 % de los casos tienen solo afectada la mucosa oral, con especial predilección por el borde rojo de los labios y la mucosa oral y raramente afecta las encías.(1).. El signo de Nikolsky (es sugestivo de esta entidad y se practica haciendo presión en el borde lateral de una lesión ampollosa y mediante la tracción de la piel sana se observa erosión). (6).. Para realizar el diagnóstico se necesita una buena historia clínica y en caso de ser necesario realizar una biopsia de piel de una lesión característica. Se observa un despegamiento de la epidermis en su capa basal y los linfocitos CD8.. En la dermis papilar, se encuentra histiocitos, linfocitos CD4 en regiones peri vasculares. Hace 3 años se ha demostrado que la molécula responsable del proceso inmunológico de la reacción cutánea es la granulisina sérica, y esta puede predecir la aparición de lesiones, inclusive si la reacción medicamentosa se presenta como maculopapular antes de que evolucione a Síndrome de Steven Johnson. Como parte del diagnóstico diferencial está el impétigo ampuloso, pénfigo vulgar, septicemia, penfigoide, enfermedad vascular del colágeno y meningococemia . (1). Así como. el. eritema. multiforme, la eritrodermia y otras reacciones eritematosas medicamentosas, pustulosas exantematosa aguda generalizada y otras reacciones pustulosas medicamentosas, reacciones fototóxicas, síndrome de shock tóxico, síndrome de shock tóxico estafilocócico, pénfigo parneoplásico. 2.5.2 PRONOSTICO El proceso de cicatrización de las lesiones o afecciones cutáneas suelen darse entre 1 a 2 semanas, cuando no hay una infección sobreañadida. Con una buena terapia la mayoría de los pacientes se pueden recuperar sin dejar cicatrices o secuelas en la piel.. 25.

(26) Las extensiones y desprendimiento de la piel están asociados a la mortalidad de cada paciente, su nivel de bacteriemia o sepsis asociada y a su alto riesgo de sobreinfección en esa área afecta.. Cuando abarca más del 30% de la superficie cutánea con descamaciones y/o flictenas su índice de mortalidad aumenta 35% al 50%, y cuando es menor al 10% de área de superficie epitelial lesionada su nivel de mortalidad disminuye del 2 al 5%. Se encontraron que el grupo etáreo y la gravedad de las reacciones cutáneas causada por este síndrome tenía un índice de riesgo elevado de mortalidad, presentado en pacientes con síndrome de Steven Johnson . Sin. embargo,. existen. otro. tipo. de. pacientes. que. evolucionan. satisfactoriamente rápido que otros, ya que su reepitelización comienza a los pocos días de haber presentado este tipo de lesiones ya mencionadas, así como sus lesiones extenderse a mucosas, causando que su proceso de regeneración epitelial se enlentezca.. 2.6. TRATAMIENTO El uso de Inmunoglobulina (Ig) es una estrategia prometedora pero no tiene. ningún efecto en la progresión del desprendimiento cutáneo ni en la velocidad de renovación epidérmica. Se usa por vía EV a dosis de 0.8-1 mg/kp/día (hasta 3 gr/kp) por 3-5 días. En numerosos estudios, la administración temprana de la Ig EV en la necrolisis epidérmica tóxica ha demostrado que puede salvar vidas (nivel de evidencia III b, grado de recomendación C) . Aunque el mecanismo de acción no está claro, la administración precoz de altas dosis de Ig se considera que es el tratamiento recomendado cuando hay un caso confirmado de necrolisis epidérmica tóxica, en ausencia de cualquier terapéutica alternativa . La Ig EV debe ser administrada tan pronto como sea posible después de la confirmación del diagnóstico. El tratamiento con Ig puede ser en. monoterapia,. además. de. cuidados. intensivos.. La. administración. concomitante de corticoides o inmunosupresores es controversial . (4).. 26.

(27) Algunos estudios defienden el beneficio de plamaféresis para el tratamiento del SSJ/NET aunque no modifica la mortalidad ni el tiempo de hospitalización . Otros esquemas terapéuticos incluyen el uso de la pentoxifilina como factor modulador del Factor de Necrosis Tumoral (TNF), terapias inmunomoduladoras con ciclofosfamida, ciclosporina o anticuerpos monoclonales contra citoquinas, talidomida y anti TNF como el infliximab, siendo necesario el estudio de investigaciones para determinar el valor real de estos fármacos . (4).. En adultos hay ensayos que analizan el uso de Corticoesteroides en SSJ/NET: En una serie de 54 pacientes con SSJ utilizaron metilprednisolona al momento de diagnóstico, a dosis de 160 a 240 mg/día, con dosis de reducción a los primeros signos de mejoría clínica. No hubo muertes o efectos adversos importantes . Otro estudio retrospectivo multicéntrico de 379 pacientes con SSJ/NET no demostró disminución de la mortalidad con el uso de coticoesteroides. Los pacientes recibieron prednisona, metilprednisolona o dexametasona tanto oral como intravenoso con una amplia variación de las dosis .(12). Se ha mencionado que el uso adecuado y precoz de permanganato de potasio diluido al 1:5 de acuerdo a su superficie corporal usándolo cada 12 horas sobre la piel, es de mucha ayuda para la piel afecta . “Es importante recalcar y darles a conocer a los mismos pacientes y/o familiares que hay que evitar en lo posible el uso de vendas o apósitos debido al daño y lesión que puedan provocar al momento de retirar los mismos. Así como capacitar al personal de salud que no es de ayuda colocar antibióticos por vía intravenosa como medida profiláctica ya que el uso de cultivos en piel, orina, mucosas es de mejor ayuda”.(12). 2.7. FACTORES DE RIESGO EN EL SÍNDROME DE STEVEN. JOHNSON Entre los factores de riesgo más destacables están: la edad avanzada, el uso de consumo de manera prolongada tales como aines, anticonvulsivantes,. 27.

(28) el sexo femenino, pacientes con patologías crónicas, inmunodeprimidos, la raza blanca, predisposición familiar y en portadores de HLA-B.(13). La mortalidad tiene un mayor aumento en pacientes con diabetes mellitus, inmunodeprimidos, aquellos con enfermedades crónicas degenerativas, y en los que presentaron la necrolisis epidérmica toxica que es la variable con zonas necróticas en la piel en las cuales tienen mayor tendencia a la sobreinfección de sus lesiones cutáneas.. Como medidas prioritarias tenemos que tener: un buen control de glicemia en los pacientes diabéticos, mantener los niveles hidroelectrolíticos adecuados ya que por su alteración cutánea son más propensos a presentarlos presentar trastornos hidroelectrolíticos, a nivel ocular se debe tener profilaxis adecuada y cuidados en su conjuntiva ocular donde manifiestan con mucha frecuencia prurito ocular y posible contaminación bacteriana en la que son susceptibles por lo que es muy recomendable en estos pacientes mantenerlos en unidad de cuidados intensivos o también en unidad de quemados.(14) Así como también se debe incluir como factor de riesgo para la presentación de esta patología: •. Infecciones de tipo viral Infecciones virales tales como virus del herpes zoster, VIH, Micoplasmapneumoniae.. •. En. pacientes. con. su. sistema. inmunológico,. quienes. reciben. quimioterapia y trasplantados de órganos. (7). •. Antecedentes de haber presentado SSJ de causa medicamentosa, por lo tanto tiene un mayor riesgo que presente nuevamente esta patología. (8). •. Predisposición genética, la cual presenta un mayor riesgo a tener la enfermedad. ”.(13). •. Antecedentes familiares, tienen más vulnerabilidad de presentar el SSJ a pesar de no haber tenido infecciones, o haber tomado de larga data medicamentos.. 28.

(29) 2.8. ETIOLOGÍA. Son varios los factores etiológicos o etiología. Se los ha clasificado en 4 categorías”.(16) 1). Medicamentoso. 2). Infeccioso. 3). Genético. 4). Idiopático. En pacientes adultos se presenta con mayor frecuencia debido a medicamentos, en relación a edades pediátricas que su mayor parte son debido a infecciones y en un 25-50% son de origen idiopático.. Origen infeccioso Entre los virus de mayor frecuencia se presentan los siguientes: ● Coxsakie virus ● VIH ● Virus de la influenza ● Herpes simple , zoster ● Epstein- Barr ● Enterovirus Los de origen bacteriano tenemos: ▪. Difteria. ▪. Bacilos diftérico. ▪. Rickettsias. ▪. Brucelosis. ▪. Turlemia. ▪. Clamidia trachomatis. Por Hongos: o Dermatofitosis o Histoplasmosis o Coccidioidomicosis Los casos de malaria y la tricomoniasis han sido reportados como agente etiológico a los Protozoarios en su mayor porcentaje”.(15). 29.

(30) Causado por drogas o fármacos: Anticonvulsivantes tipo carbamazepina, fenitoina, acidovalproico, el uso de AINES, también se mencionan a los fármacos que se utilizan para el tratamiento de gota tales como colquicina, y corticosteroides, antibióticos tales como penicilinas, sulfamidas, ciprofloxacina también se los tiene como agentes principales en la provocación de este síndrome.(16). Factores genéticos Entre los antígenos leucocitarios humanos encontramos (16): HLA-A2, HLA-B12, HLA-B *1502, HLA-B * 5801, HLA-B *44, HLA-A29, HLA-DQB1 *0601, HLA-DR7, HLA-DQB1 *0601. “Determinados grupos de alelos HLA se vinculan con el aumento de la posibilidad de fomentar el desarrollo del SSJ al exponerse a medicamentos específicos”. Por Ejemplo en la Health Canadá menciona que se debe de realizar la detección de los antígenos de HLA-B *1502 en aquellos pacientes que tenían como procedencia del sudeste de Asia, previo a la administración de medicamentos tales como la carbamazepina debido a su probable mayor propensión a desarrollar esta patología. (17).. Los HLA-B*44 que esta con mayor predisposición en las personas de raza blanca, suelen ser más susceptibles de desencadenar el síndrome.. Entre la etiología provocada por fármacos los alelos que están presentes con mucha frecuencia son los tipo HLA-A2 y HLA-B12, en casos de afectación ocular con mayor predominio encontramos al HLA-A *0206 y DQB1 y los alelos HLA-A29, HLA-B12, HLA-DR7 se presentan asociados en casos inducidos por sulfonamida. Pese a estudios de estos genes y su predisposición a presentar el SSJ aún se desconoce si estos están en desequilibrio con los ligandos de genes adyacentes que son más relevantes. (18).. 30.

(31) 2.9. MARCO CONTEXTUAL. Hospital General Guasmo Sur Provincia: Guayas Cantón: Guayaquil Parroquia: Ximena Entidad Contratante: SECOP Intervención: Nuevo Horario de atención: 24 horas Beneficiarios Directos: 4207610 Indirectos: 6801071 Beneficiarios totales: 11008681 El Hospital general Guasmo Sur se encuentra ubicado en la provincia del Guayas, cantón Guayaquil, parroquia Ximena zona sur de la ciudad, Frente a la calle Primer pasaje 11 B SE. Coordenadas GPS garmin 2°16´35.04´´ latitud sur; 79° 53´43.22” latitud oeste elevación 1m.. 31.

(32) 2.10 MARCO LEGAL Código orgánico de la salud Art.5.- Toda persona que acuda a recibir atención en un establecimiento. de. salud público o privado, de cualquier nivel, tiene derecho a: a) Que se respete su dignidad, autonomía, privacidad e intimidad;. su. cultura, sus prácticas y usos culturales. b) A ser atendido con dignidad y tratado con respeto, esmero y cortesía. c) A conocer todo lo relativo a su enfermedad en cuanto a su diagnóstico, tratamiento, gravedad, evolución y pronóstico. d) A acceder a medicamentos de calidad, debidamente las autoridades competentes y a. conocer. los. autorizados posibles. por. efectos. colaterales derivados de su utilización. e) A que sus exámenes diagnósticos y terapéuticos, estudios de laboratorio y los equipos utilizados cuenten con el debido control de calidad; del mismo modo tienen derecho al acceso a los resultados. f) A que la consulta, examen, diagnóstico, discusión, tratamiento y cualquier tipo de información relacionada con el procedimiento médico a aplicársele, tenga el carácter de confidencial. Los integrantes de los pueblos indígenas, de ser el caso, serán informados en su lengua materna. g) A. ser. oportunamente. informado. sobre. las. alternativas. de. tratamiento, productos y servicios en los procesos relacionados con su salud, así como en usos, efectos, costos y calidad; a recibir consejería y asesoría de personal capacitado antes. y. después. de. procedimientos establecidos en los protocolos médicos. (Código Orgánico de la Salud, 2012).. 32. los.

(33) CAPITULO III 3. 3.1. MARCO METODOLÓGICO. METODOLOGÍA. Para el desarrollo del proyecto de titulación se ha utilizado la metodología cuantitativa, con estudio de casos clínicos, ya que explora un tema poco estudiado debido a que el contenido de la literatura se demuestra que su etiología es multifactorial, por lo que se busca identificar las causas más frecuentes relacionándolas, la susceptibilidad a presentarla, la evolución, morbilidad y mortalidad de aquellos que la presente en el área. de. Dermatología y estadística del Hospital Guasmo Sur ubicado en la ciudad de Guayaquil.. 3.2. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO. 3.2.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN Área de Dermatología y estadística del Hospital Guasmo Sur ubicado en la ciudad de Guayaquil. 3.2.2 PERÍODO DE LA INVESTIGACIÓN El presente trabajo de investigación comprende desde Enero del 2017 hasta Diciembre del 2018.. 3.3 UNIVERSO Y MUESTRA 3.3.1 UNIVERSO Pacientes adultos con síndrome de Steven Johnson o NET que fueron ingresados en las diferentes áreas del Hospital General Guasmo Sur durante periodo del 2017-2018. 3.3.2 MUESTRA La muestra se tomó en base a los pacientes atendidos en el periodo 2017 2018 que fueron ingresados en el hospital General Guasmo Sur.. 33.

(34) 3.3.3 CRITERIOS DE INCLUSION Dentro del hospital General Guasmo Sur algunos de los criterios para incluir a las personas que puedan presentar síndrome de Steven Johnson son: ● Afección a mucocutánea aguda con presencia de erupciones maculosas de rápida extensión menor al 30% de la superficie corporal. ● Adenopatías ● Edema facial ● Leucocitosis ● Eosinofilia ● Elevación de transaminasas. 3.3.4 CRITERIOS DE EXCLUSION Para pacientes con esta Historia clínica incompleta o no presenten signos y síntomas compatibles con SSJ/NET. 3.4. VIABILIDAD El desarrollo de este trabajo de titulación es viable ya que cuenta con la. intervención de entidades como el Hospital general Guasmo sur, misma que concedió el acceso al cuadro clínico de pacientes que presentaron esta patología y la Universidad de Guayaquil por los conocimientos necesarios para el desarrollo de este proyecto.. 3.5. TIPO DE INVESTIGACIÓN El tipo de investigación a emplearse para el trabajo de titulación es. Analítico descriptivo transversal, no experimental, correlacional. Describe con suficiente detalle el comportamiento, desarrollo patología en torno a las variables de interés, analizando similitudes encontradas en los cuadros clínicos de los pacientes, relacionando las variables con el objeto de estudio.. 3.6. RECURSOS HUMANOS Y FISICOS. 3.6.1 RECURSOS HUMANOS ● Departamento de estadística – Personal. ● Tutor de tesis.. 34.

(35) ● Doctor Especialista del área de Dermatología. ● Estudiante la carrera de medicina.. 3.6.2 RECURSOS FISICOS ● Computador. ● Revistas científicas. ● Tesis relacionadas a Steven Johnson. ● Libros de medicina. ● Cuadro clínico de los pacientes.. 3.7. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS Se realizará de acuerdo a los resultados de la tabulación de los datos, en la. que se describirán los indicadores mayores o altos porcentajes.. ABRIL(2019). MARZO(2019). FEBRERO (2019). ENERO (2019). DICIEMBRE(2018). NOVIEMBRE(2018). CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES. OCTUBRE (2018). CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES SEPTIEMBRE(2018). 3.8. RESPONSABLE. PRESENTACION DEL TEMA. INVESTIGADOR. ANALISIS BIBLIOGRÁFICO. INVESTIGADOR. IDENTIFICACIÓN DE REQUERIMIENTOS. INVESTIGADOR. PRESENTACION DE PROPUESTA. INVESTIGADOR. ELABORACIÓN DE MARCO TEÓRICO REFERECIAL. INVESTIGADOR. MATRICULACION DE TEMA SIUG. INVESTIGADOR. RECOLECCIÓN DE DATOS ESTADÍSTICOS. INVESTIGADOR. ANÁLISIS DE DATOS ESTADÍSTICOS. INVESTIGADOR. REVISIÓN DE TRABAJO (I). INVESTIGADOR. CORRECION I. INVESTIGADOR. REVISIÓN DE TRABAJO (II). INVESTIGADOR. CORRECCION II. INVESTIGADOR. BORRADOR DE TESIS. INVESTIGADOR. REDACCIÓN TESIS. INVESTIGADOR. PRESENTACIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN. INVESTIGADOR. Tabla 2. Cronograma de actividades Hospital Guasmo Sur. Autor: Jennifer Merchán Moreira. 35.

(36) 3.9. CONSIDERACIONES BIOÉTICAS. La privacidad de los pacientes que fueron parte de este estudio fue. principal aspecto ético, se hizo énfasis en la utilización de un número por cada paciente para la tabulación realizada.. 3.10 REFERENTES EMPIRICOS. Las reacciones cutáneas son las reacciones adversas medicamentosas más frecuentes, ocurriendo en 2% de todos los tratamientos. El objetivo de este trabajo es realizar una revisión de los medicamentos que con mayor frecuencia causan el síndrome de Stevens-Johnson, la necrólisis epidérmica tóxica y señalar sus manifestaciones clínicas basados en la literatura y en los reportes del sistema nacional de farmacovigilancia. Especialmente nos interesa señalar estos síndromes como un problema relacionado a los medicamentos, ya que algunos fármacos, muchos de ellos de uso prevalente, son el agente etiológico en la mayoría de los casos. (19).. El síndrome de Stevens-Johnson puede desencadenarse a raíz de una alergia medicamentosa. Los factores de riesgo para el síndrome de StevensJohnson pueden incluir: infecciones virales, sistema inmunitario debilitado, hepatitis, neumonía, antecedentes de haber presentado anteriormente SSJ, si el síndrome fue causado previamente por medicamentos, corre el riesgo de que vuelva a ocurrir si vuelve a tomar el mismo medicamento o medicamentos de la misma familia de medicamentosa, antecedentes familiares con esta patología, se han identificado genes específicos en cierto grupo de personas.(20).. Se presenta un caso en Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, Lambayeque, Perú con reacción adversa medicamentosa en un paciente varón de 25 años, que recibió proﬁlaxis con Terapia Antiretroviral de Gran Actividad. Presentó exantema, que progresa a SSJ y evoluciona a NET. Permaneció en cuidados intensivos, presentando diversas complicaciones; fallece con sepsis. (21).. 36.

(37) El SSJ / TEN su causa principal está dada por medicamentos, la mayoría de los antibióticos. El daño visceral de acompañamiento fue común, los factores que incrementaron el riesgo de muerte: presencia de tumor maligno, enfermedad del tejido conjuntivo, función hepática / renal anormal previa, frecuencia cardíaca> 100 / min, área de piel desprendida> 20%, afectación concurrente de la mucosa en la boca, los ojos y la piel externa. genitales, consecuencia del daño hepático / renal y SCORTEN> . Durante la aplicación de corticoides, deben prevenirse infecciones oportunistas y adquiridas en el hospital. La muerte fue causada principalmente por infección (22).. Se evaluaron críticamente un total de 104 artículos con metanálisis, estudios prospectivos y retrospectivos, revisiones, guías previas y series de casos y la evidencia así reunida se recomendó el retiro rápido del fármaco culpable, el cuidado cuidadoso meticuloso y el inicio temprano (preferiblemente dentro de las 72 h) de dosis moderadas a altas de corticosteroides orales o parenterales (prednisolona 1-2 mg / kg / día o equivalente), disminuyó rápidamente dentro de 7-10 días. La ciclosporina (3-5 mg / kg / día) durante 10 a 14 días también se puede usar sola o. en. combinación. con. corticosteroides. Debido a la naturaleza sistémica de la enfermedad, es útil un enfoque multidisciplinario en el manejo de estos pacientes. (23).. 37.

(38) CAPITULO IV 4.. RESULTADOS Y PROPUESTA TERAPEUTICA. 4.1 ANÁLISIS DE RESULTADOS OBTENIDOS EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR. INCIDENCIA DE SÍNDROME STEVEN JOHNSON EN PACIENTES ADULTOS EN EL PERIODO 2017-2018.. 30% Masculino Femenino. 70%. Ilustración 1. Pacientes con SSJ según el sexo. Fuente: Departamento Estadística Hospital General Guasmo Sur (2017 -2018) Autor: Jennifer Merchán Moreira Sexo. Pacientes. Porcentaje. Masculino. 9. 30%. Femenino. 21. 70%. Total. 30. 100%. Tabla 3. Análisis estadístico de pacientes con SSJ según el sexo. Fuente: Historias clínicas del Departamento Estadística del Hospital del Guasmo Sur. Autor: Jennifer Merchán Moreira. Análisis y Discusión: De los 30 pacientes ingresados el 70% corresponde al sexo femenino, mientras que el 30% al género masculino llegando a la conclusión mediante el análisis de casos que los pacientes que más ingresaron con diagnóstico Steven Johnson eran de sexo femenino. En sonora (México) se presentó en un 70% en Hombres y 30 % mujeres.. 38.

(39) INCIDENCIA DE PACIENTES CON SSJ SEGÚN EL GRUPO DE EDAD.. 13% 30% 27% 30%. Ilustración 2. Porcentaje de pacientes con SSJ de acuerdo a los grupos de edades. Fuente: Departamento Estadística Hospital General Guasmo Sur (2017 -2018).. GRUPO ETÁREO. PACIENTES. PORCENTAJE. 18 a 20 años. 4. 13%. 20 a 30 años. 8. 27%. 30 a 40 años. 9. 30%. 50 a 60 años. 9. 30%. 30. 100%. TOTAL. Tabla 4. Análisis estadístico según edad. Fuente: Historias clínicas del Departamento Estadística del Hospital del Guasmo Sur. Autor: Jennifer Merchán Moreira. Análisis y discusión: Se observó que hubo un mayor porcentaje de casos en pacientes entre rangos de edades de 20 a 60 años.. INDICE DE PACIENTES INGRESADOS CON SSJ DE ACUERDO A LA ETNIA O RAZA. .-. Ilustración 3 Pacientes con SSJ según su raza. Fuente: Departamento Estadística Hospital General Guasmo Sur (2017 -2018) Autor: Jennifer Merchán Moreira. 39.

(40) Raza. Pacientes. Porcentajes. Mestizo. 7. 23%. Afroamericano. 3. 10%. Mulato. 0. 0%. Blanco. 20. 67%. Total. 30. 100%. Tabla 5. Análisis estadístico de pacientes con SSJ según la raza. Fuente: Historias clínicas del Departamento Estadística del Hospital del Guasmo Sur. Autor: Jennifer Merchán Moreira. Análisis: De acuerdo al análisis estadístico en pacientes que presentan SSJ podemos concluir que la raza más vulnerable es la blanca.. FACTORES ETIOLÓGICOS DEL SSJ. Infecciones. Vacunas Ideopaticas. Ilustración 4. Factores etiológicos SSJ Fuente: Departamento Estadística Hospital General Guasmo Sur (2017 -2018) Causas. Casos Frecuencia. Infecciones Medicamentos Vacunas Idiopáticas Total. 5 20 1 4 30. 17% 67% 3% 13% 100%. Tabla 6. Análisis estadístico de pacientes con SSJ según factores etiológicos. Fuente: Historias clínicas del Departamento Estadística del Hospital del Guasmo Sur. Autor: Jennifer Merchán Moreira. 40.

(41) Análisis: De acuerdo al análisis de los Factores etiológicos en los pacientes que presentan SSJ se pudo observar un mayor número de casos asociados al uso de medicamentos y una menor incidencia a las causas idiopáticas y por reacción a las vacunas.. MEDICAMENTOS USADOS DE MANERA FRECUENTE POR LOS PACIENTES CON SSJ.. Antibiotico. Ilustración 5. Medicamentos usados de manera frecuente por pacientes con SSJ Fuente: Departamento Estadística Hospital General Guasmo Sur (2017 -2018). Medicamentos. Casos. Porcentaje. Antibióticos. 3. 15%. Aines. 6. 30%. Anticonvulsivantes. 11. 55%. Total. 20. 100%. Tabla 7. Análisis estadístico de pacientes con SSJ según medicamentos usados por pacientes. Fuente: Historias clínicas del Departamento Estadística del Hospital del Guasmo Sur. Autor: Jennifer Merchán Moreira. Análisis: Según los casos analizados se encontraron que hay una mayor incidencia al uso de anticonvulsivantes en correlación con la administración frecuente de los aines y antibióticos de los pacientes en estudio.. 41.

(42) FRECUENCIA DEL SSJ SEGUN EL USO ANTICONVULSIVANTES. Fenitoina. 27%. Fenobarbital. 46%. 18%. Ilustración 6. Incidencia de anticonvulsivantes en pacientes con SSJ Fuente: Departamento Estadística Hospital General Guasmo Sur (2017 -2018) Anticonvulsivos. Pacientes. Porcentaje. Fenitoina. 5. 45%. Fenobarbital. 2. 18%. Acido Valproico. 1. 9%. Carbamazepina. 3. 27%. 11. 100%. Total. Tabla 8. Análisis estadístico de pacientes con SSJ según anticonvulsivantes Fuente: Historias clínicas del Departamento Estadística del Hospital del Guasmo Sur. Autor: Jennifer Merchán Moreira. Análisis: De los pacientes en estudio y los medicamentos anticonvulsivantes que tomaban el de mayor frecuencia en producir esta patología fue el uso de fenitoína y el de menos número de casos fue el uso de ácido valproico.. 42.

(43) 4.2. ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS Y MEDIDAS PREVENTIVAS PARA SINDROME DE SSJ. 4.2.1. PREVENCION Las medidas preventivas que se indican son: si anteriormente una persona ha presentado este tipo de patología debe de evitar la ingesta de medicamentos que lo conllevaron a la misma, algún familiar haya presentado este síndrome es preferible evitar administrarse o informar al médico acerca de ese antecedente ya que esta enfermedad tiene un factor genético. El personal de salud debe realizar un interrogatorio exhaustivo acerca de que medicación está tomando, si aquella le ha provocado algún tipo de respuesta alérgica antes de la prescripción de la misma, así como tener conocimiento de cuáles son los medicamentos que tienen mayor asociación de riesgo a presentar esta enfermedad, saber que la población de raza blanca y seguida a la mestiza son las d mayor tendencia a presentarla, en otras partes del mundo como el sudeste de Asia, el sexo femenino son quienes tienen aumentada la predisposición a presentar esta patología.. 4.2.2 ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS En estos pacientes se recomienda hospitalizarlo en una Unidad de Cuidados Intensivos o Unidad de Quemados para proporcionar manejo integral temprano. El transporte hacia las mismas áreas mencionadas se debe realizar evitando el traumatismo de la piel ya que por ende es el órgano lesionado, así como realizar la suspensión temprana de medicamentos no que sean sospechosos de causar el SSJ o no estén destinados a sostener una función vital.. En la evaluación inicial dentro de las primeras 24 a 48 horas de la presentación del cuadro, el paciente debe ser valorado por especialistas, se debe realizar la vigilancia de la pérdida de líquidos corporales, controlar la temperatura ambiental y prevenir la broncoaspiración. El antiséptico empleado con mayor frecuencia es la clorhexidina al 0,05%, se recomienda usar permanganato de potasio en baños 2 veces al día en la piel afectada.. 43.

(44) Es importante saber que se debe evitar: el empleo de vendajes o apósitos adhesivos, gasas por el daño y el dolor que se produce al despegarlos, así como provocar traumatismos a la piel al momento de la manipulación o examinación del paciente con estas lesionas ya que facilitan que la extensión de piel afectada aumente, evitar el uso de sulfadiazina argéntica.. No es recomendable el tratamiento profiláctico sistémico con antibióticos, a pesar de que estos pacientes presentan alto riesgo de infección o sepsis por lo que es más favorable realizar mantenerlos en un lugar estéril, los familiares que los visiten usen mandiles protectores, lavado adecuado de manos al igual que el personal de salud que los frecuente, se debe realizar cultivo de manera continua y repetitiva de cultivo de piel, mucosa nasal, urocultivo, hemocultivo, si en estos pacientes se presenta sepsis se debe de administrar antibioticoterapia sistémica en cuanto tengamos los resultados de los cultivos que se han realizado en los mismos y tener un cuidado especial en aquellos que. tengan. alteración. de. su. estado. hemodinámico,. diabéticos. descompensados, que contengan sonda nasogástrica, vía central.. El manejo tópico se asemeja mucho al del gran quemado en donde usaremos gasas vaselinadas, análogos de colágeno, hidrogeles, uso de injertos, en cuanto ya haya presencia de epitelización y el paciente vaya evolucionando favorablemente se puede usar aceite mineral, petrolato, si hay presencia de pérdidas grandes de líquidos se debe valorar pérdidas insensibles y deben ser repuestos por vía intravenosa.. En estos pacientes se requieren entre 5-7L/24 horas, y un volumen urinario de 0.5 a 1.0 ml/kg/h, se debe evitar la sobrecarga de volumen, temperatura entre 10-32° C reduce la pérdida de calor, y se pueden lograr empleándose mantas térmicas.. Además de ser evaluado por dermatología, es importante la valoración oftalmológica, ya que la mucosa ocular se ve muy afectada, y los parpados generalmente se presentan edematizados, eritematosos. Por ello es de mucha. 44.

(45) importancia valorar diariamente a estos pacientes con limpieza conjuntival, del fórnix, debridando epitelio dañado, empleando lubricantes y antibióticos tópicos. Dar nebulizaciones para facilitar la eliminación de secreciones, dando así el cuidado broncopulmonar, si en caso presente hipoxemia se está indicado intubación, ventilación mecánica. Muy recomendable la instauración de nutrición enteral hipercalórica- hiperproteica mediante sonda de silicona. (31).. 45.

(46) CAPITULO V 5. DISCUSIÓN, CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. 5.1 DISCUSIÓN El SSJ representa una enfermedad. cutánea poco frecuente pero de alta. mortalidad. En el estudio realizado por Merchán Moreira Jennifer del año 2017 al 2018, en la ciudad de Guayaquil, se observa que el síndrome d Steven Johnson es una enfermedad poco común pero se pudieron encontrar 30 casos durante ese intervalo de tiempo en el Hospital General Guasmo Sur, en donde dennotaron que los factores etiológicos del SSJ; el 67% fueron por la RAM, 17% por infecciones, el 13 % idiopáticas y el 3% por vacunas confrontándolo con un caso en Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo, Lambayeque, Perú con reacción adversa medicamentosa en un paciente varón de 25 años, que recibió proﬁlaxis con Terapia Antiretroviral de Gran Actividad. Presentó exantema, que progresa a SSJ y evoluciona a NET. (21).. En este estudio la principal causa se dio por la ingesta de medicamento entre ellos el anticonvulsivante: fenitoina seguido de los aines, en la raza blanca, más frecuente en mujeres, de edad entre los 30 a 60 años, con ingesta de la medicación mencionada, en contraste con los antiretrovirales que fue el que provoco el SJJ en el paciente en estudio del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga en Perú.. 46.

(47) 5.2 CONCLUSIONES 1. Mediante este proyecto se pudo concluir gracias a un análisis sistemático del SSJ en el Hospital General Guasmo Sur en el periodo 20172018 con un total de 30 casos 2. La mayor frecuencia de este síndrome en lo que a sexo se refiere es en el femenino con 70% (21) casos mientras que en pacientes de sexo masculino fueron de 30%(9) casos dando un total de 30 casos en el periodo ya mencionado.. 3. En cuanto a los factores etiológicos del SSJ; el 67% fueron por la RAM, 17% por infecciones, el 13 % idiopáticas y el 3% por vacunas.. 4. Las RAM que con frecuencia tomaban los pacientes en el estudio, el uso de anticonvulsivantes como la fenitoína, carbamazepina, seguido del fenobarbital, por último el ácido valproico provocaron en un 55% el síndrome y los otros medicamentos como AINES 30% y los antibióticos pero en una menor incidencia 15%.. 5. Se encontró prevalencia en la raza blanca, mestiza, y en mujeres jóvenes entre rango de edad de 20 a 60 años.. 47.

(48) 5.3 RECOMENDACIONES La prevención es una parte fundamental para evitar el desarrollo de esta patología, hay que indicar a pacientes y familiares las probables reacciones alérgicas. que. tienen. los. diversos. medicamentos. que. están. siendo. administrados, si presentan algún síntoma o signo debe suspender la medicación hasta que sea evaluado adecuadamente, que los pacientes no se auto-mediquen porque pueden presentar esta patología.. Se recomienda como medida profiláctica el uso de enoxaparina 40 mg SC cada 24 horas o dosis terapéutica 1 mg/Kg/día para evitar tromboembolia , más en aquellos que permanecen en cama durante algún tiempo considerable, se cuestiona el uso de Corticoesteroides, pero es recomendable para el manejo del dolor, además de dar antiácidos para evitar ulceras gástricas y hemorragia digestiva alta , en el caso que lo amerite el enfermo se puede administrar ansiolíticos, en concordancia de su función respiratoria y si lo tolere.. El personal de salud debe de tener en cuenta que estos pacientes tienen que estar en un área de cuidados o áreas de quemados, debido a las lesiones características que presentan, las cuales pueden sobreinfectarse y complicar el estado del paciente. Así como una observación de manera integral, viendo su evolución y manteniendo un buen control hidro-electrolítico, control de diuresis y signos vitales del mismo.. 48.

(49) 6.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Ellender R. Clinical considerations for epidermal necrolysis. Ochsner J. 2014; 14(3): p. 413-7. 2. Wong A. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a review. RevAssocMedBras. 2016; 62(5): p. 468-473. 3. C F. A review of causes of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in children. 2013;98. ArchDisChild. 2013; 96: p. 998-1003. 4. Walsh S. U.K. Guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults 2016. Br J Dermatol. 2016; 174: p. 1194-227. 5. Alerhand S. Síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica. Revisión sobre Síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis Epidérmica Tóxica en la población pediátrica. PediatrEmerCare. 2016 Jun; 32: p. 472–478. 6. González-Herrada C. Cyclosporine use in epidermal necrolysis is associated with an important mortality reduction: Evidence from three different approaches. J InvestDermatol. 2017; 137: p. 2092-100. 7. Su S. Interleukin-15 is associated with severity and mortality in StevensJohnson syndrome/Toxic epidermal necrolysis. J InvestDermatol. 2017; 137: p. 1065-73. 8. Gupta L. Guidelines for management of Steven Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis. AnIndian perspective2016..Indian J DermatolVenerolLeprol. 2016; 82: p. 603-25. 9. Law E. Corticosteroids in Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis: Current evidence and implications for future research. Ann Pharmacother. 2014; 49: p. 335-42. 10. Kinoshita Y. A review of the pathogenesis of toxic epidermal necrolysis. J NipponMedSch. 2016; 83: p. 216-22.. 49.

(50) 11. Alerhand S. Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis in the Pediatric Population: A Review. Pediatr. Emerg. 2016; 32(7): p. 472476. 12. Eccard da Silva R. Risk factors for, and treatment of, Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: Evidence from the literature. AfricanJournal of Pharmacy and Pharmacology. 2018 Jan 29; 12(4): p. pp. 61-70. 13. NHS choice. Stevens-Johnson syndrome. [Online].; 2016 [cited May Abr 10. Available from: https://www.nhs.uk/conditions/stevens-johnson-syndrome/. 14. Callahan S. Stevens-Johnson syndrome – A look back. JAMA Dermatol. 2017; 153(240). 15. Sudip D. Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis in Children. IndianJournal of PaediatricDermatology. 2018 Apr; 19(1): p. 9-14. 16. Foster S. Stevens-Johnson Syndrome. Medscape. 2017 Dec 29. 17.Schneider J. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: A concise review with a comprehensive summary of therapeutic interventions emphasizing supportive measures. AdvTher. 2017; 34|: p. 1235-44. 18. Sekula P. Comprehensive Survival Analysis of a Cohort of Patients with. Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis. J InvestDermatol. 2013 Feb. 19. Dodiuk-Gad R. Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal. Necrolysis: An Update. Am J ClinDermatol. 2015 Oct. 20. http://repositorio.ug.edu.ec/handle/redug/30470. 21. http://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=s172859172007000100007&script=. sci_arttext.. 22. Mei X. Retrospective Analysis of Stevens-Johnson Syndrome and Toxic. Epidermal Necrolysis in 88 Chinese Patients. Chin Med J (Engl). 2017 May; 130(9): p. 1062-1068. 23. Creamer D. UK guidelines for the management of Stevens-Johnson. syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults 2016. J PlastReconstrAesthet Surg. 2016 Jun; 69(6): p. e119-53.. 50.