AVANCES EN EL MANEJO DEL PACIENTE HIPERTENSO DE
ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR
El paciente de alto riesgo es, según el SCORE, aquel con un riesgo de muerte de causa cardiovascular a diez años mayor o igual al 15%.
DEFINICIÓN
DeBacker et al. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610
c b
No fumador Fumador No fumador Fumador
Edad
Puntuación
P re s ió n a rt e ri a l s is tó lic a
Colesterol mmol
15% o m ayor 10%-14%
5% - 9%
3% - 4%
2%
1%
< 1%
Riesgo alto
Estratificación del RCV
2003 ESH/ESC. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. Journal of Hypertension 2003; 21:1011-1053
Riesgo añadido muy elevado Riesgo añadido
muy elevado Riesgo añadido
muy elevado Riesgo añadido
muy elevado Riesgo
añadido elevado Condiciones
clínicas asociadas
Riesgo añadido muy elevado Riesgo añadido
elevado Riesgo añadido
elevado Riesgo añadido
elevado Riesgo
añadido moderado 3 FRCV/ Lesión
órgano Diana/
Diabetes Mellitus
Riesgo añadido muy elevado Riesgo añadido
moderado Riesgo añadido
moderado Riesgo añadido
bajo Riesgo
añadido bajo 1-2 FRCV
Riesgo añadido elevado Riesgo añadido
moderado Riesgo añadido
bajo Riesgo de
referencia Riesgo de
referencia Sin otros FR
Grado 3 PAS>180 o
PAD > 110 Grado 2
PAS160-179 o PAD 100-109 Grado 1
PAS 140-159 o PAD 90-99 Normal-Elevada
PAS 130-139 o PAD 85-89 Normal
PAS 120-129 o PAD 80-84
Riesgo añadido muy elevado Riesgo añadido
muy elevado Riesgo añadido
muy elevado Riesgo añadido
muy elevado Riesgo
añadido elevado Condiciones
clínicas asociadas
Riesgo añadido muy elevado Riesgo añadido
elevado Riesgo añadido
elevado Riesgo añadido
elevado Riesgo
añadido moderado 3 FRCV/ Lesión
órgano Diana/
Diabetes Mellitus
Riesgo añadido muy elevado Riesgo añadido
moderado Riesgo añadido
moderado Riesgo añadido
bajo Riesgo
añadido bajo 1-2 FRCV
Riesgo añadido elevado Riesgo añadido
moderado Riesgo añadido
bajo Riesgo de
referencia Riesgo de
referencia Sin otros FR
Grado 3 PAS>180 o
PAD > 110 Grado 2
PAS160-179 o PAD 100-109 Grado 1
PAS 140-159 o PAD 90-99 Normal-Elevada
PAS 130-139 o PAD 85-89 Normal
PAS 120-129
o PAD 80-84
La HTA en España
Banegas JR, Artalejo FR, Ruilope LM, et al. J Hypertens 2002;20:2157-2164
Según el estudio de Banegas et al (2002), sólo el 16,3% de los hipertensos españoles están controlados.
68,3
44,4
37,8
16,3 0
10 20 30 40 50 60 70
%
HTA Conocimiento Tratamiento Control
Control de la hipertensión arterial en España
Sólo el 23,6% de los pacientes incluidos en Cardiorisc presenta un adecuado control de la PA en la consulta
Banegas JR, et al for the Spanish Society of Hypertension Ambulatory Blood Pressure Monitoring Registry Investigators.
Effectiveness of blood pressure control outside the medical setting. Hypertension 2007; 49: 62-68
N=12.897
76,4%
23,6%
Controlados No controlados
Control de la hipertensión arterial en España
Banegas JR, et al for the Spanish Society of Hypertension Ambulatory Blood Pressure Monitoring Registry Investigators.
Effectiveness of blood pressure control outside the medical setting. Hypertension 2007; 49: 62-68
Si bien dicho control alcanza el 51,6% cuando se mide la PA mediante la monitorización ambulatoria de la PA
N=12.897
48,4%
51,6%
Controlados No controlados
Variables asociadas al mal control de la HTA en la población total
Llisterri Caro JL, et al. Estudio PRESCAP 2002. Med Clin(Barc) 2004;122(5):165-71
Las variables asociadas al estilo de vida son las primeras causas de mal control de HTA según el PRESCAP 2002
1,86
1,46 1,35 1,33
1,26 1,24 1,22
1,11 1,09 1,06
0,2 0 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2
OR
Cons umo
a lco ho l Se denta
ris m o IM C> 30
An t. F am de ECV
Sin E CV
Muj er
Estratificación del RCV
Casi 4 de cada 10 pacientes incluidos en Cardiorisc presentan riesgo alto o muy alto
Normal PAS: 120-129
PAD: 80-84
Normal-Alta PAS:130-139
PAD: 85-89
Grado 1 PAS:140-159
PAD: 90-99
Grado 2 PAS:160-179 PAD: 100-109
Grado 3 PAS > 180 PAD > 110
Sin otros F.R.
2,2% 2,9% 10,5% 5,6% 1,6%
1-2 F.R
3,8% 5,5% 19,6% 11,0% 3,8%
> 3 F.R o LOD o Diabetes
1,8% 2,3% 8,2% 5,6% 2,5%
Estados Clínicos Asociados*
1,6% 1,8% 5,1% 3,2% 1,3%
Riesgo basal Riesgo bajo Riesgo Moderado Riesgo alto Riesgo muy alto
5,2% 19,8% 38,0% 19,4% 17,6%
* Ictus, enfermedad cardiaca, enfermedad renal, enfermedad vascular periférica, retinopatía avanzada
37,0%
37,0%
37,0%
37,0%
Sierra C y cols en representación de los investigadores del registro Nacional de MAPA de la SEH-LELHA. Registro Nacional de monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA): características clínicas de 31.350 pacientes incluidos en el registro.
Med Clin (Barc) 2007; en prensa.
Variable Riesgo bajo o moderado
Riesgo
elevado P
Número (%) 10.658 (62,1) 6.534 (37,9)
Edad (años) 56,6 + 13,7 63,8 + 12,1 <0,001
Hombre (%) 5.516 (51,6) 3.566 (54,6) <0,001
Media de fármacos antihipertensivos 1,1 + 1,1 1,9 + 1,3 <0,001 PAS en consulta (mmHg) 144,5 + 15,8 158,8 + 21,0 <0,001 PAD en consulta (mmHg) 87,4 + 10,1 89,9 + 13,5 <0,001
PAS 24h (mmHg) 128,4 + 13,1 135,8 + 16,2 <0,001
PAD 24h (mmHg) 77,8 + 9,6 77,0 + 11,2 <0,05
PAS diurna (mmHg) 131,8 + 13,6 138,6 + 16,6 <0,001
PAD diurna (mmHg) 80,8 + 10,1 79,7 + 11,7 <0,05
PAS nocturna (mmHg) 118,5 + 14,9 127,7 + 18,5 <0,001 PAD nocturna (mmHg) 68,9 + 9,7 69,6 + 11,4 <0,05 PA consulta <140/90 mmHg (%) 27,0 12,8 <0,001
PA 24h <125/80 mmHg (%) 36,1 23,7 <0,001
PA diurna <135/85 mmHg (%) 51,1 39,3 <0,001
PA nocturna <120/70 mmHg (%) 45,3 30,6 <0,001
Variabilidad PAS (%) 11,9 17,0 <0,001
Comparación entre pacientes con riesgo bajo o moderado y pacientes con riesgo elevado
Gorostidi M, et al on behalf or the Spanish Society of Hypertension ABPM Registry Investigators. Ambulatory blood pressure monitoring in hypertensive patients with high cardiovascular risk. A cross-sectional analysis of a 20,000 patient database in Spain. J Hypertens 2007; in press.
Condiciones clínicas de alto riesgo
1. Diabetes
2. Cardiopatía Isquémica: Infarto agudo de miocardio 3. Insuficiencia Cardiaca
4. Enfermedad Renal Crónica
5. Patrón circadiano no-dipper
Framingham study,1998
Diabetes
15 3123
48 36
74 56
113
24 50
38 77
59 119
90 174
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
Razón ajustada por edad
105 135 165 195 105 135 165 195
Presión Arterial Sistólica (m m Hg)
No diabéticos Diabéticos
c b
El riesgo de padecer eventos cardiovasculares es mucho más
elevado en pacientes diabéticos que en no diabéticos.
Diabetes
OBJETIVO 130/80 mmHg
Se requerirá más de un fármaco antihipertensivo
El fármaco inicial será un agente bloqueante del SRAA ARA-II / IECA Prevención nefropatía diabética
en pacientes DM tipo 2 y microalbuminuria, con o sin HTA
Guía Española de Hipertensión Arterial 2005.
Hipertensión 2005;22 Supl 2:58-69
Guía Española de Hipertensión Arterial de 2005:
Diabetes
36% más de reducción en Tasa de Excreción de albúmina que amlodipino (p<0.001)
Viberti GC, Wheeldon NM for the microalbuminuria reduction with Valsartan (MARVAL) Study Investigator. Circulation 2002; 106:672-678
Tasa excreción albuminuria
0 20 40 60 80 100 120
0 4 8 12 18 24
Tiempo (semanas) C a mb io % E x c re c ió n a lbúm in a
Valsartán Amlodipino
Diabetes
23% de reducción en diabetes de nueva aparición
Julius S, et al. Outcomes in hypertension patients at high cardiovascular risk treated with regimens based on valsartan or amlodipino: the VALUE randomised trial. Lancet 2004;363:2022-31.
Diabetes de nueva aparición
845 690
Valsartan Amlodipino
Paciente con Cardiopatía Isquémica
40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Edad
Mortalid ad por EC Riesgo abso lu to y IC 95 %
256 128 64 32 16 8 4 2 1
120 140 160 180 Presión arterial sistólica (mm Hg)
Edad
Mortalid ad por EC Riesgo abso lu to y IC 95 %
256 128 64 32 16 8 4 2 1
70 80 90 100 110
Presión arterial diastólica (mm Hg) 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Lewington, et al.
Lancet. 2002;360:1903-1913.
Riesgo de enfermedad coronaria en función de la PAS, PAD y edad
Paciente con Cardiopatía Isquémica
Pfeffer MA, McMurray JJV, Velázquez EJ, Rouleau JL, Køber L, Maggioni AP, et al, for the Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med. 2003;349; 1893-906.
Dickstein K, Kjekshus j, and the OPTIMAAL Steering Committee, for the OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and captopril on mortalilty and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Lancet. 2002;360:752-60.
Guía Española de Hipertensión Arterial de 2005:
Ensayos con pacientes con disfunción ventricular
o IAM anterior extenso han evidenciado unos
resultados similares entre IECA y ARA-II.
Paciente con Cardiopatía Isquémica
Pfeffer MA et al for the Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators. N Engl J Med 2003;349:1893-906
Valsartán fue tan eficaz como captopril en pacientes de alto riesgo que había sufrido un IAM, aunque mejor tolerado.
85 245
32 61
13 31 12
22 0
50 100 150 200 250
Tos Prurito Alteraciones gustativas
Angioedema
Efe ctos secundarios
Valsartán Captopril
Insuficiencia cardiaca post-IAM
La IC es la complicación grave más frecuente tras un IAM (25-35%) 1
El IAM complicado con IC presenta mayor riesgo de mortalidad precoz y a largo plazo 2
Los IECAs/ARAII y β-bloqueantes han demostrado prolongar la supervivencia en estos pacientes 3
1Maris Macín S. Rev Esp Cardiol 2005
2Hasdai D. Am Heart J. 2003
3Villella M. Am Heart J. 2003
Insuficiencia cardiaca
Cohn JN et al. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med, 2001;345:1667-1675
El bloqueo de los receptores de angiotensina con valsartán consiguió reducir un 53% las hospitalizaciones por IC.
Hospitalización por IC
57% 43%
Valsartán Placebo
Paciente con Enfermedad renal
TFG (ml/minTFG (ml/min por añopor año ))
PA media (mmHg)
r = 0.66; p < 0.05
-10 -8 -6 -4 -2 0
98 100 102 104 106 108 110
Estudios clínicos de duración > 3 años
Adaptación de Bakris. Progression of diabetic nephropathy. A focus on arterial pressure level and methods of reduction Diabetes Res Clin Pract 1998;39:S35
Paciente con Enfermedad renal
1.Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engl J Med 1993; 329:1456.
2.The GISEN Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non- diabetic nephropathy. Lancet 1997; 349: 1857-1863.
3.ACE Inhibition in Progressive Renal Disease Study Group. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and progression of nondiabetic renal disease. A meta-analysis of patient-level data. Ann Intern Med 2001; 135: 73-87.
4.African American Study of Kidney Disease and Hypertension. Effect of ramipril vs amlodipine on renal outcomes in hypertensive nephrosclerosis. A randomised controlled trial. JAMA 2001; 285: 2719-2728.
5.Parving HH, Lehnert H, Brochner-Mortensen J, Gomis R, Andersen S, Arner P. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345:870–878.
6.Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Eng J Med 2001; 345:851–
860.
7.Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001; 345:861–869.
8.Viberti G, Wheeldon NM; MicroAlbuminuria Reduction With VALsartan (MARVAL) Study Investigators. Microalbuminuria reduction with valsartan in patients with type 2 diabetes mellitus: a blood pressure-independent effect.
Circulation 2002;106:672-678.
9.Nakao N, Yoshimura A, Morita H, Takada M, Kayano T, Ideura T. Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease (COOPERATE): a randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 117-124.
Guía Española de Hipertensión Arterial de 2005:
Numerosos estudios han demostrado que el uso
de ARA-II o IECA ofrece, probablemente, un
beneficio adicional al del efecto antihipertensivo
(organoprotección).
Registro Nacional de MAPA:
45000 MAPAs Octubre 2006
Patrón circadiano no-dipper
Los pacientes no dipper presentan un RCV mayor que los pacientes dipper.
Ohkubo T et al. Estudio OHASAMA. J Hypertens 2002;20:2183-2189
Riesgo Relativo ECV
PA normal 5,37
2,67
2,35
1
0 2 4 6
No dippers Dippers
PA alta
Patrón circadiano no-dipper
La administración nocturna de un bloqueante de los receptores de angiotensina (valsartan) correspondió con una reducción relativa del 73% en el número de pacientes no-dipper.
Hermida et al. Administration time-dependent effects of valsartan on ambulatory blood pressure in hyperetnsive subjects. Hypertension. 2003;42;283-90
Efectos de la disminución relativa de PA nocturna respecto a la media diurna (ratio diurna-nocturna) de valsartán (160mg/día) administrado por la mañana
o por la noche.
0,2
5,5
1,4
6,3
0 1 2 3 4
Cambio en ratio día/noche
Día Noche Día Noche
PAS PAD
