Dra. Carme Bertral ABS Cardona
Dra. Clotilde Morales Unitat de Risc Vascular Althaia
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
Tractament en dislipèmies
actualització
La
Hipercolesterolèmies
Hipertrigliceridèmies
Hipoalfalipoproteinèmies Dislipèmies mixtes
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
Objectiu del tractament :
Reduir el RCV i la morbimortalitat per la malaltia cardiovascular isquèmica
Es molt important assolir objectius terapèutics
Els objectius de cLDL han anat baixant en pacients d’alt risc i “prevenció secundària”
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
Actuació davant una dislipèmia
Pacient amb una alteració lipídica detectada per analítica
Col, TG, o ambdós i/o HDL
Confirmar-la
Determinar si és Primària o “secundària”:
Història clínica, exploració i analítica
Una vegada descartada sigui “secundària”
Avaluar el risc vascular associat
Marcar un objectiu terapèutic
Prendre la decisió d’intervenció
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2005 www.dislipemia.org
Hàbits de vida saludable
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
Circulation 2005
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
Circulation 2005
Hipercolesterolèmies
Objectiu: Reduïr cLDL i el Risc CV
Associació del Bages i Berguedà per a l’estudi dels lípids © 2007 www.dislipemia.org
NCEP = National Cholesterol Education Program ATP = Adult Treatment Panel
CC= Cardiopatia coronaria Ptes = Pacientes
Third Joint Task Force of the European and other Societies on Cardiovascular Prevention
Tomado de Grundy SM et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation. 2004; 110:227-239; De Backer G et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003;24:1601-1610.
Objetius de c-LDL actuals
NCEP ATP III (Actualització 2004)
• CC I equivalents de risc:
< 100 mg/dL
• Pts de Molt Alt Risc:
< 70 mg/dL
• 2 factors de risc de CC:
< 130 mg/dL
• 0–1 factors de risc de CC:
< 160 mg/dL
•Assimptomàtics i risc de mort CC a 10 anys <5%:C-LDL<115 mg/dL;
c-total <190mg/Dl
• Pacients assimptomàtics i risc de mort CC a 10 anys 5% i pacients amb CC i diabetis:
c-LDL < 100 mg/dL; c-total<175 mg/dL
Publicades en Circulation Maig 16, 2006
Objetiu:
- Revisió dels resultats dels nous estudis clínics per a actualitzar les guies de prevenció secundària en pacients coronaris o amb altres procesos ateroscleròtics.
- Interesant ús de la Clasificació de Recomanacions I Nivell d’
Evidència Científica.
Tomado de Smith Sidney, et al. AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update. Circulation 2006; 113: 2363-2372
Actualització de les Guies AHA/ACC
AHA/ACC Update ORIGINAL ARTICLE
AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients with Coronary and Other Atherosclerotic
Vascular Disease: 2006 Update
Sidney C. Smith; Jerilyn Allen, RN; Steven N.Blair; Robert O. Bonow; Lawrence Brass;
Gregg Fonarow; Scott Grundy; Loren Hiratzka; Dniel Jones; Harlan Krumholz; Mosca Lori;
Thomas Pearson; Pfeffer Marc. Endorsed by the National Heart, Lung and Blood Institute
Objetiu c-LDL en Prevenció Secundària per a pacients amb malaltia coronària:
c-LDL<100mg/dl Recomanació Clase I i Nivell Evidència “A”
c-LDL<70mg/dl Objetiu Raonable: Clase IIa i N.E. “A”
Si c-LDL>100mg/dl Iniciar teràpia hipolipemiant: Clase I i N.E. “A”
Tomado de Smith Sidney, et al. AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update. Circulation 2006; 113: 2363-2372
Actualització de les Guies AHA/ACC
N.E.= nivel de evidencia
Si amb tractament el c-LDL >100mg/dl,
intensificar la teràpia (pot requerir combinació:
estatina a dosis estàndar + Ezetimiba, primera
opció). Clase I i N.E. “A”
Opcions farmacològiques en Hipercolesterolèmies
Monoteràpia
Estatina sola
Ezetimibe
Resines
Fibrats
Àcid nicotínic
Combinació
Estatines+ resines
Estatines+ ezetimibe
Estatines+fibrats
Estatines+àc.nicotínic
Fibrats + ezetimibe
Drugs 2007;67 (1)121-153
Hipercolesterolèmies
Reducció de cLDL
10 mg 20mg 40mg 80mg
Lovastatina -17-20% -29% -31% -48%
Pravastatina -19% -24% -34%
Simvastatina -28% -36% -42% -46-49%
Fluvastatina -17% -23% -38%*
Atorvastatina -38% -46% -51% -47-55%
Rosuvastatina -48% -55% -62% -65%**
Adaptat de Jones P y cols.: Am J Cardiol 1998;81:582-587
Reducció de c-LDL i reducció de
events coronaris segons els darrers estudis
Summary of outcomes trials
1° prevention – placebo 2° prevention – placebo 1° prevention – statin 2° prevention - statin
210 170
150 130
110 90
70 190
LDL-C (mg/dL) 30%
20%
25%
10%
15%
5%
0%
Incidence of major coronary events
4S
LIPID
PROSPER
HPS 4S
LIPID
HPS
ASCOT
WOSCOPS
WOSCOPS AFCAPS/
TexCAPS ALLHAT
ALLHAT
AFCAPS/
TexCAPS ASCOT
PROSPER
50
TNT atorva 80 mg
TNT atorva 10 mg CARE
Secondary prevention
Primary prevention
PROVE-IT atorva
PROVE-IT
prava CARE
CARDS
CARDS
Adapted from
Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:e-version.
Colhoun, HM et al. Lancet 2004; 364:685-96
LDL INICIAL
mg/d (mml/L)
% RED LDL
<130 (3.37)
% RED LDL
<100 (2.59)
% RED LDL
<7 0 (1.81)
S20 S40 S80 P40 L40 L80 F80 A10 A20 A40 A80 S10
+ EZ
S20 + EZ
S40 + EZ
S80 + EZ
P20 + EZ
P40 + EZ
L20 + EZ
L40 + EZ
L80 + EZ
F80 + EZ
A10 + EZ
A20 + EZ
A40 + EZ
A80 + EZ 300(7.77) 57 67 77
295(7.64) 56 66 76 290(7.51) 55 65 76 285(7.38) 54 65 75 280(7.25) 53 64 75 275(7.12) 53 64 74 270(6.99) 52 63 74 265(6.86) 51 62 73 260(6.73) 50 61 73 255(6.6) 49 61 72 250(6.47) 48 60 72 245(6.34) 47 59 71 240(6.22) 46 58 71 235(6.09) 45 57 70 230(5.96) 43 56 69 225(5.83) 42 55 69 220(5.7) 41 54 68 215(5.57) 39 53 67 210(5.44) 38 52 67 205(5.31) 37 51 66 200(5.18) 35 50 65 195(5.05) 33 49 64 190(4.92) 31 47 63 185(4.79) 30 46 62 180(4.66) 28 44 61 175(4.53) 26 43 60 170(4.4) 24 41 59 165(4.27) 21 39 57 160(4.14) 19 37 56 155(4.01) 16 35 55 150(3.88) 13 33 53 145(3.75) 10 31 52
140(3.62) 7 29 50
135(3.5) 4 26 48
130(3.37) 23 46
125(3.24) 20 44
120(3.11) 17 42
115(2.98) 13 39
110(2.85) 9 36
105(2.72) 5 33
º
%RED: % REDUCCIÓN NECESARIO; S:SIMVASTATINA;L:LOVASTATINA; P:PRAVASTATINA;F:FLUVASTATINA; A:ATORVASTATINA; EZ: EZETIMIBA.Masana L, Plana N. Med Clin 2005
LDL INICIAL
mg/d (mml/L)
% RED LDL
<130 (3.37)
% RED LDL
<100 (2.59)
% RED LDL
<7 0 (1.81)
S20 S40 S80 P40 L40 L80 F80 A10 A20 A40 A80 S10
+ EZ
S20 + EZ
S40 + EZ
S80 + EZ
P20 + EZ
P40 + EZ
L20 + EZ
L40 + EZ
L80 + EZ
F80 + EZ
A10 + EZ
A20 + EZ
A40 + EZ
A80 + EZ 300(7.77) 57 67 77
295(7.64) 56 66 76 290(7.51) 55 65 76 285(7.38) 54 65 75 280(7.25) 53 64 75 275(7.12) 53 64 74 270(6.99) 52 63 74 265(6.86) 51 62 73 260(6.73) 50 61 73 255(6.6) 49 61 72 250(6.47) 48 60 72 245(6.34) 47 59 71 240(6.22) 46 58 71 235(6.09) 45 57 70 230(5.96) 43 56 69 225(5.83) 42 55 69 220(5.7) 41 54 68 215(5.57) 39 53 67 210(5.44) 38 52 67 205(5.31) 37 51 66 200(5.18) 35 50 65 195(5.05) 33 49 64 190(4.92) 31 47 63 185(4.79) 30 46 62 180(4.66) 28 44 61 175(4.53) 26 43 60 170(4.4) 24 41 59 165(4.27) 21 39 57 160(4.14) 19 37 56 155(4.01) 16 35 55 150(3.88) 13 33 53 145(3.75) 10 31 52
140(3.62) 7 29 50
135(3.5) 4 26 48
130(3.37) 23 46
125(3.24) 20 44
120(3.11) 17 42
115(2.98) 13 39
110(2.85) 9 36
105(2.72) 5 33
º
%RED: % REDUCCIÓN NECESARIO; S:SIMVASTATINA;L:LOVASTATINA; P:PRAVASTATINA;F:FLUVASTATINA; A:ATORVASTATINA; EZ: EZETIMIBA.Masana L, Plana N. Med Clin 2005
Criteri de valoració principal:
temps fins l’ictus mortal o no mortal
RR ajustada*=0,84 IC (95% 0,71 – 0,99), P=0,03
16%
RR
Años desde la aleatorización
Ictu s mo rtal o no mo rtal (% )
0 1 2 3 4 5 6
0%
4%
8%
12%
16%
Placebo
Atorvastatina
* Efecto de tratamiento según los modelos de riesgos proporcionales de Cox ajuste preespecificado de región geográfica, episodio inicial, tiempo desde episodio inicial, sexo y edad basal.
RR, reducción del riesgo; RR, razón de riesgos; IC, intervalo de confianza.
The SPARCL Investigators. N Engl J Med. 2006;355:549-559.
SPARCLE
LDL INICIAL
mg/d (mml/L)
% RED LDL
<130 (3.37)
% RED LDL
<100 (2.59)
% RED LDL
<7 0 (1.81)
S20 S40 S80 P40 L40 L80 F80 A10 A20 A40 A80 S10
+ EZ
S20 + EZ
S40 + EZ
S80 + EZ
P20 + EZ
P40 + EZ
L20 + EZ
L40 + EZ
L80 + EZ
F80 + EZ
A10 + EZ
A20 + EZ
A40 + EZ
A80 + EZ 300(7.77) 57 67 77
295(7.64) 56 66 76 290(7.51) 55 65 76 285(7.38) 54 65 75 280(7.25) 53 64 75 275(7.12) 53 64 74 270(6.99) 52 63 74 265(6.86) 51 62 73 260(6.73) 50 61 73 255(6.6) 49 61 72 250(6.47) 48 60 72 245(6.34) 47 59 71 240(6.22) 46 58 71 235(6.09) 45 57 70 230(5.96) 43 56 69 225(5.83) 42 55 69 220(5.7) 41 54 68 215(5.57) 39 53 67 210(5.44) 38 52 67 205(5.31) 37 51 66 200(5.18) 35 50 65 195(5.05) 33 49 64 190(4.92) 31 47 63 185(4.79) 30 46 62 180(4.66) 28 44 61 175(4.53) 26 43 60 170(4.4) 24 41 59 165(4.27) 21 39 57 160(4.14) 19 37 56 155(4.01) 16 35 55 150(3.88) 13 33 53 145(3.75) 10 31 52
140(3.62) 7 29 50
135(3.5) 4 26 48
130(3.37) 23 46
125(3.24) 20 44
120(3.11) 17 42
115(2.98) 13 39
110(2.85) 9 36
105(2.72) 5 33
º
%RED: % REDUCCIÓN NECESARIO; S:SIMVASTATINA;L:LOVASTATINA; P:PRAVASTATINA;F:FLUVASTATINA; A:ATORVASTATINA; EZ: EZETIMIBA.Masana L, Plana N. Med Clin 2005
Hipercolesterolèmia
NO aconseguim objectius de cLDL
amb monoteràpia
Teràpia combinada
EZETIMIBA COADMINISTRADA AMB ESTATINES REDUCCIÓ DE C-LDL
La reducció adicional de c-LDL de ezetimiba més estatina va ser de un 20% a un 22% afegit a reducció de l’estatina sola.
C -LDL mig (mmol/ l) al fi nal del es tud i
0.5 1.5 2.5 3.0 3.5
0 1.0 2.0
Estatina sola
Estatina + ezetimiba
Atorvastatina 2.1 2.7 22%
Simvastatina 2.3 2.9 21%
Pravastatina 2.8 3.5 20%
Lovastatina 2.8 3.5 20%
Tomado de Ballantyne C et al. Circulation 2003;107:2409-2415,
2Melani L et al. Eur Heart J 2003;24:717-728,
4Davidson M
et al. JACC 2002;40(12):2125-34i,
5Kerzner B et al. Am J Cardiol 2003;91:418-424
6–55 –35
Cambio % desde el nivel basal
–15
-51 -50
-60 Atorva
80 mg EZE 10 mg Atorva 10 mg
EZE 10 mg Atorva 80 mg
–55 –35
Cambio % desde el nivel basal
–15
-46 -46.2
-61 Simva
80 mg EZE 10 mg Simva 10 mg
EZE 10 mg Simva 80 mg
Tomado de Cannon, C et al The New England Journal of medicine Abril 8, 2004;350; Nissen, Steven Jama Marzo 3 2004, vol 291 No 9; Ballantyne et al. Circulation. 2003;107:2409-2415, Goldberg et al Mayo Clinic Procedures 2004:79:620-629,,
–55 –35
Cam bio % de s de e l niv e l bas a l –15
-51
-46.3 Atorva
80 mg Atorva 80 mg
PROVE-IT REVERSAL
Opcions Terapèutiques per a la reducció del c-LDL
“quant més baix millor”
Objetiu c-LDL en Prevenció Secundària per a pacients amb malaltia coronària:
c-LDL<100mg/dl Recomanació Clase I i Nivell Evidència “A”
c-LDL<70mg/dl Objetiu Raonable: Clase IIa i N.E. “A”
Si c-LDL>100mg/dl Iniciar teràpia hipolipemiant: Clase I i N.E. “A”
Tomado de Smith Sidney, et al. AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update. Circulation 2006; 113: 2363-2372
Actualització de les Guies AHA/ACC
N.E.= nivel de evidencia
Si amb tractament el c-LDL >100mg/dl,
intensificar la teràpia (pot requerir combinació:
estatina a dosis estàndar + Ezetimiba, primera
opció). Clase I i N.E. “A”
Objectius de tractament
CATEGORIA DE RIESGO cLDL C noHDL EC y equivalentes
(riesgo > 20% a 10 años) < 100 < 130
2 factores de riesgo y
riesgo 20% a 10 años < 130 < 160 0 – 1 factor de riesgo < 160 < 190
NCEP ATP III. JAMA 2001;285:2486-97.
Conclusions
El que és important és aconseguir l’objectiu terapèutic, sobre tot en el pacient d’alt risc vascular
Iniciar tractament amb una estatina - Si està molt lluny de l’objectiu i
hem de reduir més d’un 40 -50% de LDL, seria raonable plantejar-se
associar ezetimibe ja en la segona
visita
Hipertrigliceridèmia
Reduir els TG i Augmentar el cHDL
Pancreatitis
VLDL
HDL
QM
Hipertrigliceridèmia:
Indicació de tractament
TG > 500 mg/dl, malgrat les mesures de canvi d’hàbits
TG > 1000 mg/dl alt risc de Pancreatitis
TG > 200 mg/dl
Risc vascular alt
Un altre FRV
BMJ 2006;333:1257-60
Objectius de tractament en la HTG
CATEGORIA DE RIESGO cLDL C noHDL EC y equivalentes
(riesgo > 20% a 10 años) < 100 < 130
2 factores de riesgo y
riesgo 20% a 10 años < 130 < 160 0 – 1 factor de riesgo < 160 < 190
* Pacientes con TG 200 mg/dL
NCEP ATP III. JAMA 2001;285:2486-97.
Opcions farmacològiques en la Hipertrigliceridèmia
Fibrats:
Fenofibrat Gemfibrozilo
Àcids grassos -3
Càpsules –
EPA (àcid eicosapentaenoic) 465 mg
DHA (àcid docosahexaenoic ) 375 mg
Monoteràpia o en teràpia combinada
Drugs 2007;67 (1)121-153
Fibrats
Fibrats
risc de cardiopatia isquèmica en els grands estudis clínics amb fibrats
VA-HIT
DAIS HHS
PS
PP/PS
PP
Reducción RR Total DM2 22% 22%
--- 11%
--- 18%
34% 60%
(gemfibrozilo)
(gemfibrozilo) (fenofibrato)
FIELD
(fenofibrato)
Àcids grassos -3
Reducció de TG en 19-47%
Persones sense cardiopatia isquèmica documentada:
Consumir peix( preferiblement greixosos) mínim 2 vegades a la setmana i aliments rics en alfa-linolènic (nous ….)
Pacients amb cardiopatia isquèmica
documentada: - Ingerir aproximadament 1 gr.
Dia de EPA+DHA
Hipertrigliceridèmia- 2-4 gr al dia de EPA+DHA
en càpsules.
Els AGPI -3 s’absorbeixen millor administrats amb l’aliment
S’incorporen als fosfolípids de les membranes cel·lulars
Seguretat i tolerància:
Les Reaccions Adverses més freqüents son les digestives- dispepsia, nàusees, molèsties
abdominals, gastritis i diarrea.
1 gr. Al dia – 4,9%
>3 gr. Al dia – Risc d’hemorràgia
>4 gr. Control de glucèmia i transaminasses
Amb warfarina – a l’inici i la suspensió
No donar durant l’embaraç ni lactància
Àcids grassos -3
IG/Diabetes tipo 2
Dislipemia aterogénica - c-HDL bajo
- Particulas LDLp-d - Hipertrigliceridemia
Hipertensión
Fibrinolisis alterada - PAI-1
Disfunción Endotelial / inflammation
- CRP, MMP-9 Microalbuminuria IG/Diabetes tipo 2
Dislipemia aterogénica - c-HDL bajo
- Particulas LDLp-d - Hipertrigliceridemia
Hipertensión
Fibrinolisis alterada - PAI-1
Disfunción Endotelial / inflammation
- CRP, MMP-9 Microalbuminuria
Resistencia Insulina
AGL
A ter o s cl er o s is
Síndrome Metabólico
Brunzell J, Hokanson J. Diabetes Care. 1999;22(Suppl 3):C10-3.
McFarlane S, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(2):713-8.
Frohlich M, et al. Diabetes Care. 2000 Dec;23(12):1835-9.
Kuusisto J, et al. Circulation. 1995;91:831-7.
Parulkar AA, et al. Ann Intern Med. 2001;134:61-71.
Hseuh WA, et al. Diabetes Care. 2001 Feb;24(2):392-7.
Lebovitz H. Clin Chem. 1999;45(8B):1339-45.
Cintura hipertrigliceridèmica
Blocador CB 1 : Rimonabant
Adipocito Adiponectina
Hepatocito Lipógénesis
Músculo Captación
glucosa BLOQUEO DE
RECEPTORES CB
1Efectos metabólicos
periféricos
Disminuye ingesta comida
Disminúción del peso Disminución perímetro cintura Oxidación de
acidos
grasos Me
tab oliz ació n
de ácid os
gra so s
– Disminuye hiperinsulinemia
– Aumenta sensibilidad a la insulina – Disminución de TG
– Aumento de HDL-C
El bloqueo de los receptores CB1 reduce múltiples factores de riesgo cardiometabólico mediante su
doble mecanismo de acción
El bloqueig dels receptors CB1 redueix múltiples factors de risc cardiometabòlic amb un doble
mecanisme d’acció.
Disminució de la ingesta
Disminució de pes i cintura
Efectes metabòlics perifèrics Bloqueig de receptors de CB1
Disminució hiperinsulinèmia Augmenta sensibilitat insulina Disminució de TG
Augment de c HDL
Canvis sistemàtics en el PC
Datos acumulados de:
L.Van Gaal, Lancet 2005; 365: 1389-97, Pi-Sunyer FX et al, JAMA. 2006 Feb 15;295(7)761-75.
JP. Després, Int J. Obes. Relat Metab Disod 2004, 28 (Suppl1) pS28; T5:O2-005
-10 -8 -6 -4 -2 0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 LOCF
-4,5 cm*
-8,5 cm*
RIO-Europe
Placebo R 20 mg
RIO-Lipids
Placebo R 20 mg
RIO-NA
Placebo R 20 mg Cambi o en l a c ircunferenc ia de la c intura (cm)
Semanas
* Para los pacientes que finalizaron el estudio RIO EU
P < 0,001
L.Van Gaal, Lancet 2005; 365: 1389-97
ITT, LOCF
COMPLETERS
Placebo Rimonabant 5 mg Rimonabant 20 mg Placebo : 13,4%
R 5 mg : 16,2% (p=0,048 frente a placebo) R 20 mg : 22,3% (p < 0,001 frente a placebo)
Colesterol-HDL
0 5 10 15 20 25 30
0 4 8 12 14 20 24 28 32 36 40 44 48 52
0 5 10 15 20 25 30
0 5 10 15 20 25 30
0 4 8 12 14 20 24 28 32 36 40 44 48 52
0 4 8 12 14 20 24 28 32 36 40 44 48 52
Semanas
27,0%
p<0,001
19,0%
17,3%
ITT, LOCF
COMPLETERS
Placebo : 8,3%
R 5 mg : 5,7% (ns frente a placebo)
R 20 mg : -6,8% (p< 0,001 frente a placebo)
Triglicéridos
-15 -10 -5 0 5 10 15
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
-15 -10 -5 0 5 10 15
-15 -10 -5 0 5 10 15
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52