ROL ACTUAL DEL ULTRASONIDO EN EL DIAGNOSTICO TEMPRANO DE ARTRITIS REUMATOIDE
MAGALY ALVA LINARES
REUMATOLOGA-ECOGRAFISTA
HNERM
INTRODUCCIÓN
Técnica inocua ,dinámica, bien tolerada, económica, comparativa, rápida
Instrumento útil en constante evolución en reumatología
Recomendada como técnica de imagen por EULARColebatch y col. Ann Rheum Dis 2013 Salaffi y col. Clin and exp rheu 2014 Micu y col . Med Ultrason 2015
INTRODUCCIÓN
Requerimientos ABCDE
Escala de grises: Morfología
Doppler : Vasos de baja velocidad y flujo (neoformación de vasos en sinovia)Filippucci E y col. Clin and exp rheu 2006 Sakellariou y col. Clin and Exp Rheum 2014
• Sinovitis
• Tenosinovitis
Clínica
• Daño estructural tendineo
• Daño estructural óseo(erosión)
Rx
US EN ESCALA DE GRISES ES MAS SENSIBLE QUE ….
En detección de erosiones en MCF ( 6.5)
Adaptado de Naredo y col. Clin Exp Rheumatol. 2016
Detectan flujo patológico
Doppler US y Color
Tenosinovial
Sinovial
Adaptado de Naredo y col. Clin Exp Rheumatol. 2016
VALOR PREDICTIVO DX Y DX DIFERENCIAL
1.-En artritis muy temprana para predecir artritis reumatoide, si se
encuentra tenosinovitis cubital anterior y tenosinovitis flexora de dedos (OR 6.6) 2.-Utilidad de US en FM y AR
3.-Reclasificar oligoartritis
(
Ghib y col. Med Ultrason 2015
Filer y col. Estudio BEACON (Birmingham arthritis cohort) Naredo y col. Clin Exp Rheumatol. 2016
VALOR PREDICTIVO DX Y DX DIFERENCIAL
Jacobson J . Fundamentals of musculoskeletal ultrasound. 2013
4.- Diferenciar compromiso
intra y periarticular
OMERACT MSUS group
Estandarización
Validación Definiciones
Rutinas definidas de
evaluación
Técnica operador - dependiente
Naredo y col. Clin Exp Rheumatol. 2016
SINOVITIS EXUDATIVA
DEFINICION OMERACT
(Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials ) Contenido anormal hipoecóico o anecóico que se desplaza y se comprime y no tiene señal doppler
Wakefield.. J Rheum 2005 Ohrndorf S. ARD 2012
SINOVITIS PROLIFERATIVA
Wakefield.. J Rheum 2005 Ohrndorf S. ARD 2012
DEFINICION OMERACT (Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials )
Contenido intra-articular anormal que no se
desplaza y es poco compresible, que puede
o no tener señal Doppler
CUANTIFICACIÓN DE SINOVITIS
EN ESCALA DE GRISES EN DOPPLER
Hamed Rezazi y col . Rheum 2017
EROSIONES
DEFINICION OMERACT
(Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials )
Se definen como interrupciones de la
superficie ósea, vistas en 2 planos(>2mm) con reverberación posterior
Es posible evaluar vascularidad de erosiones (calientes y frías)
Es posible medir y evaluar su progresión
Normal: Menor de 2mm
Pequeña: 2mm
Moderada: Mayor de 2mm y menor de 4mm
Grande: Mayor de 4mm
US-long -US trv
Brown y col. Clin & Exp Rheum 2004
Ostergaard y col. Best Pract & Res Clin Rheum 2005 Filippucci y col. Clin & Exp Rheum 2007
Ohrndorf S. ARD 2012
CUANTIFICACIÓN DE EROSIONES
0 Normal
1 Irregularidad en cortical ósea
2 Defecto bien definido en 2 ejes
3 Extensa destrucción óseaScoring by UltraSound Structural Erosion ( ScUSSe )
Szkudlarek. Arth Rheum 2003 Sommier. Arth Rheum 2006 Riente . Clin Exp Rheum 2011
0 No hay señal
1 Vasos aislados
2 Menos de la mitad con flujo
3 Mas de la mitad con flujo En DopplerEn escala de grises
TENOSINOVITIS
DEFINICION OMERACT (Outcome Measures in
Rheumatology Clinical Trials) Tejido engrosado anecoico o hipoecoico, dentro de la vaina tendinea, que debe verse en dos planos, perpendiculares y que puede mostrar señal
doppler
Wakefield.. J Rheum 2005
CUANTIFICACIÓN DE TENOSINOVITIS
ESCALA DE GRISES EN DOPPLER
Naredo. Y col. Ann Rhem Dis 2012 Alcalde y col , Rheum 2012 Bruyn y col : Ann Rheum Dis 2014
VALOR AÑADIDO EN TENDONES
US ES MÁS SENSIBLE QUE CLÍNICA PARA DETECTAR TENOSINOVITIS
US ES MÁS SENSIBLE QUE CLX PARA DETECTAR DAÑO TENDINEO
Grassi W. Arthritis Rheum 1995 Bianchi S. Skeletal Radiol 2005
INDICES ECOGRÁFICOS
60 vs 12 articulaciones Y 44 vs 12 articulaciones
Mediciones semicuantitativas de sinovitis, tenosinovitis y erosiones en grises y en Doppler (Varias propuestas)
Indices compuestos aún en validación
Aún no número ni articulación idealSzkudlarek y col. Arthr and Rheum 2003 Naredo y col . Clin & exp Rheum 2005 Naredo y col. Clin & Exp Rheumatol 2005 Naredo y col. Arthr & rheum 2008 Mendoza R. Cln Rheum 2013
Multiples regiones con puntaje combinado
Pacientes en remisión clx con eco+, se le incrementa tx : Valor de hallazgossubclínico.
US rutinario y estandarizado
TUI
SÍNTOMAS INFLAMATORIOS Y /O FR-ANTI CCP
ULTRASONIDO EN AR TEMPRANA
Sinovitis clínica +
AR con criterios completos
EULAR
¿Completa criterios
EULAR?
Ultrasonido
Sinovitis ultrasonido por
Tx dependiendo de factores de pronóstico
Reafirmación/
Considerar otro diagnóstico SI
NO
NO
SI
SI NO
SINTOMAS INFLAMATORIOS Y/O FR+, ANTI-CCP +
D’Agostino y col. Ann Rheum Dis 2016
Se confirma AR
Suficientes articulaciones con sinovitis
Manejo de acuerdo a evaluación de
riesgo
Número insuficiente de articulaciones con sinovitis
Cumple criterios AR US
No sinovitis
Re-evaluación
Adaptado de D’Agostino y col. Ann Rheum Dis 2016
Utilidad de US en el diagnóstico de AR
Reevaluación en paciente que no cumple criterios
Confirmar el diagnóstico en posible falso +
Detección de sinovitis subclínica
Brown y col. Clin and exp rheu 2004 Scire y col. Rheumatol 2009
NUESTRA EXPERIENCIA
UNER ( UNidad de Ecografía Reumátologica) del HNERM
•
Quince años, 4 médicos, segundo lugar en casuística latinoamérica•
Centro organizado de enseñanza•
Formación tutorial a reumatólogos, rehabilitadores y radiólogos•
Sede UNMSM postgrado por 5 años•
Integrantes y fundadores del grupo de estudio de ecografía de SPR (ecoSPeRú)R
NUESTRA EXPERIENCIA
•
1300 pacientes anuales•
USME extensiva•
US reumatológico UNERR
Hombro (48%) , índice de artritis(13%), muñeca y mano(12%), rodilla (11%), tobillo(6%), índice de espondiloartropatias (4%),codo(2%), cadera(2%)
Reumatología (64%), traumatología(30%), MF y RH( 5%)
50 pacientes: 70% tx, 30%dx
DX: 15% D/C artritis, 85% confirmación no artritis TX: Se corrobora: Actividad en 86% , inactividad en 7%. Se determina: Remisión en 3.5% , detección subclínica en 3.5%. Erosiones en 50%
OTRAS EXPERIENCIAS GEEP
•
7167 pacientes-18 centros•
Reuma-Orto- MF y RH•
Hombro•
OA-AR•
Dx 55% y TX 37%Gutierrez y col .Clin Rheum 2016
EUROPA
•
572 pacientes. AR-OA. Tx 56%. Manos•
2810 pacientes. Mayoría dx. Un tercio monitoreo•
5 centros. 200 pac.Tx- 48%, Dx-45%. Muñecas 66%, más articulaciones para dxIagnocco y col. Med Ultrason 2014 Mandl y col . Rheum 2016 Aydin SZ y col. Clin Rheum 2017
R
ULTRASONIDO EN DX TEMPRANO DE AR...
LA TÉCNICA ES……
Factible, amigable, dinámica, disponible, inocua, con una curva larga de aprendizaje y operador dependiente, que sigue en evolución muy útil en nuestra especialidad
POR DEFINIR…
Número mínimo de regiones a explorar?
Cual es el mínimo
compromiso aceptable?
Cual es la frecuencia de monitoreo?
Se debe evaluar sólo con Doppler?
Indice diferenciado según estadio de enfermedad?
Impacto a largo plazo
CONCLUSION…
Herramienta complementaria, que acompañada de la clínica, ha demostrado ser útil para dx temprano, para decidir una
estrategia de tratamiento y para monitoreo estricto de la enfermedad
GRACIAS
Preguntas?
maggyalva@yahoo.com
