Cuáles son los síntomas y motivos de consulta en el paciente neurológico. El estudiante debe estar en capacidad de:

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Acto Médico

Objetivos-Rotación por semiología neurológica.

I. COMPETENCIAS Competencias en el ser

Debe practicar ante todo el respeto por el paciente y sus familiares, interactuar

adecuadamente con el equipo de trabajo, y ceñirse a las normas esenciales de la institución que nos permite la práctica.

Como futuro médico debe en la práctica de la rotación ser diligente, ecuánime, compasivo y comprensivo de la condición humana, seguro de sí, honesto, conocedor de sus limitaciones.

Competencias en el saber El estudiante debe conocer:

Cuáles son los síntomas y motivos de consulta en el paciente neurológico.

Cuáles son los elementos de una historia clínica neurológica completa, anamnesis, examen físico general, examen neurológico, resumen y planteamiento del caso.

Cuáles son los principales síndromes neurológicos (confusional agudo, demencial, hipertensión endocraneana, síndrome meníngeo, síndromes de tallo y pares craneanos, síndromes motores, síndromes sensitivos, principales síndromes neuropsicológicos), sus síntomas, signos,

mecanismos y causas.

Competencias en el hacer y comunicar El estudiante debe estar en capacidad de:

Realizar una historia clínica neurológica completa.

Identificar los principales síndromes neurológicos a partir de la anamnesis, examen físico general y examen neurológico del paciente.

Hacer el diagnóstico topográfico a partir del síndrome encontrado.

Elaborar la hipótesis de las posibles causas del síndrome encontrado

Interactuar apropiadamente con el paciente y familiares en el proceso de elaboración de historia clínica.

Interactuar con el personal médico para coordinar información que se de a paciente y familiares de manera adecuada.

II. ACTIVIDADES

Clases en el curso introductorio los que los estudiantes deben estudiar el tema

previamente:

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“ Historia clínica neurológica”; términos usados en neurología, breve repaso neuroanatomía. 4 horas.

Contenido: Se explican todos los componentes de la historia clínica neurológica.

(anexo)

Clase “Grandes síndromes neurológicos”; dos horas.

Clase: Síndromes neuropsicológicos. Dos horas Contenido:

Síndrome mental orgánico agudo, síndrome mental orgánico crónico, síndrome de hipertensión endocraneana, síndrome meníngeo,

síndromes de pares craneanos (especialmente neuritis óptica, síndrome de III

“par”, síndrome de parálisis facial, y síndromes de tallo cerebral “cruzados”), síndrome piramidal,

síndrome de neurona motora inferior, síndrome de unión neuromuscular, síndrome miopático,

síndrome cerebeloso, síndromes extrapiramidales, síndrome sensitivo superficial, síndrome sensitivo profundo, síndrome sensitivo cortical (parietal),

síndrome frontal y síndromes neuropsicológicos principales (síndrome afásico, síndrome amnésico).

De cada síndrome se analizan sus manifestaciones, fisiopatología, y principales entidades causales.

Presentación de historias clínicas: Se asigna el primer día un paciente por cada pareja o trío de estudiantes; la pareja elabora una historia clínica neurológica completa y la presenta oralmente a todo el grupo. Se analiza el caso, se complementa el examen neurológico se hace el planteamiento sindrómico topográfico y etiológico, y finalmente cada pareja o trío presenta informe escrito de la historia que elaboraron.

HISTORIA CLÍNICA NEUROLÓGICA

A. ANAMNESIS

1. Filiación Historia clínica Nº___

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Nombre y Apellidos completos:___

Fecha de nacimiento: Edad___ Estado civil___ No. de Hijos___

Ocupación: _____ Natural de___

Dirección: ___ Teléfono: ___

Referido por: ___ Fecha de ingreso: ___Informante: ___

2. Motivo de consulta. Queja principal, en palabras del paciente.

3. Enfermedad actual. (La fecha de iniciación de los síntomas. Eventos asociados.

Descripción semiológica de los síntomas (anotación en su orden cronológico). Juicio sobre la evolución de la enfermedad actual; si es súbita o progresiva, anotar el estado de incapacidad que produce el síntoma principal).

Atención médica previa para la enfermedad actual. (Hospitalizaciones, exámenes complementarios, tratamientos anteriores):

4. Revisión de sistemas. (Averiguar por síntomas constitucionales; por otros síntomas neurológicos: Pérdida del conocimiento, convulsión, cefalea y vómito. Síntomas sensoriales:

visuales, auditivos, gustatorios, y olfatorios. Síntomas motores y sensitivos. Trastornos de la marcha, equilibrio y coordinación. Compromiso de esfínteres. Además indagar por síntomas psiquiátricos y luego por síntomas referidos a otros aparatos y sistemas):

5. Antecedentes personales. (Historia perinatal y del desarrollo psicomotor, según sea necesario. Enfermedades previas, en relación con la enfermedad actual y tratamientos.

Enfermedades venéreas. Alcoholismo - tabaquismo. Consumo de sustancias psicoactivas.

Traumas, alergias, cirugías, inmunización. Causas de Hospitalizaciones anteriores).

6. Antecedentes familiares. Enfermedades y causa de muerte en los padres y hermanos.

Enfermedades con componente hereditario (diabetes, hipertensión, cardiopatía, etc).

Enfermedades Neurológicas hereditarias.

7. Historia personal y social. Condiciones de la vivienda. Hábitos de alimentación, de sueño. Relaciones personales, familiares, laborales. Consumo de sustancias psicoactivas.

B. EXAMEN FÍSICO GENERAL

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- Aspecto general.

- Signos vitales: PA ___ Pulso: ___ Frec. Resp.: ___ Temperatura:___ Peso___

Talla:___

- Hacer examen físico completo, anotando hallazgos positivos y negativos.

C. EXAMEN NEUROLÓGICO

- Anotar todo lo examinado, hallazgos negativos y positivos.

1. Estado mental

1.1. Nivel de conciencia:

Aplicar escala de coma de Glasgow si es necesario.

1.2. Orientación en persona tiempo y espacio:

1.3 Lenguaje:

Espontáneo:

Nombrar objetos:

Repetición:

Comprensión de órdenes habladas, escritas y mímicas:

Lectura, escritura:

Identificar afasias:

1.4 Memoria: Reciente, antigua.

1.5 Cálculo, según nivel intelectual:

1.6. Lateralidad Diestro - Zurdo - Ambidextro.

1.7. Interpretación de Refranes.

1.8. Juicio sobre nivel de inteligencia:

Si es del caso aplicar el examen corto del estado mental (MMSE)

2. Cráneo y cara

- Cráneo: forma, perímetro, inspección, palpación, percusión y auscultación:

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- Cara: simetría, deformidades, estigmas de enfermedad:

3. Cuello y columna vertebral

- Cuello: motilidad, palpación, auscultación:

- Columna vertebral.

- Inspección, percusión, motilidad, palpación:

Signos meníngeos: rigidez de nuca: signo de Kernig: signo de Brudzinski:

- Signos de irritación radicular: signo de Lasegue:___ maniobra de Naffziguer:___ signo de L'Hermitte: signo del timbre:

4. Nervios craneanos:

Olfatorio (I): Percepción y discriminación de olores:

Óptico (II): Agudeza visual lejana (carta de Snellen) OD sc: cc: OS sc cc: De cerca (carta de Rosembaum): OD sc: cc: OS sc: cc:

Campos visuales, campimetría por confrontación:

Fondo del ojo: Tamaño del disco, bordes, excavación fisiológica.

Vasos: Calibre, tortuosidades:

Retina: Cicatrices, exudados, hemorragias:

Mácula: Reflejos, lesiones:

Capa de fibras:

Pupilas: Forma, tamaño, posición:

Reflejo fotomotor directo (0 a ++++):

Consensual – Acomodación:

Defecto pupilar Aferente (DPA):

Motor Ocular Común (III), Patético (IV), Motor Ocular Externo (VI): Motilidad ocular.

Hendiduras palpebrales (medirlas):

Trigémino (V): Reflejos corneanos - Sensibilidad de la cara:

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Motilidad y Trofismo de músculos maseteros:

Facial (VII): Simetría facial: en reposo, voluntaria, mímica:

Paresia central, periférica:

Gusto en 2/3 anteriores de la lengua:

Auditivo-Vestibular (VIII): Agudeza auditiva:(previo examen de C.A.E.).

Logometría: (voz cuchicheada).

Diapasón: Weber, Rinne.

Nistagmus postural.

Glosofaríngeo (IX) y Vago (X): Fonación: disfonía, voz bitonal.

Deglución: disfagia, regurgitación.

Posición de la úvula, Movimientos del velo del paladar.

Reflejos faríngeos.

Espinal (XI): Elevación de los hombros y rotación del cuello.

Trofismo de los músculos esternocleidomastoideos y trapecios.

Hipogloso (XII): Posición de la lengua en reposo y protruida.

Motilidad lingual - Atrofias - Fasciculaciones

5. Sistema motor

Motilidad y fuerza segmentaria:

(Calificación: 0 =Ningún movimiento. 1 =Trazas de movimiento, contracción palpable o visible.

2 =Actividad voluntaria, no vence la gravedad. 3 =Actividad voluntaria, vence la gravedad.

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4 =Actividad voluntaria vence la gravedad y hace resistencia. 5 =Fuerza normal).

Hombro: Elevación, Aducción (Add)/Abducción (Abd).

Codo: Flexión (F), Extensión (E) Muñeca F/E

Dedos F/E Cadera F/E Rodilla F/E Tobillo F/E

- Evaluación del déficit motor:

Tipo: Flácido, Espástico

Distribución : Hemi, Mono, Para, Cuadri.

Predominio: Proximal, Distal, Global.

- Atrofia y fasciculaciones

Describir y medir las masas musculares

- Tono muscular. Evaluar para las principales articulaciones en escala de o a ++++.

Consistencia muscular, distensibilidad, hipotonía, rigidez, espasticidad.

- Coordinación:

Pruebas: dedo-nariz, dedo-dedo, talón-rodilla

(con ojos abiertos). Movimientos rápidos alternantes, Stewart- Holmes.

- Movimientos involuntarios patológicos.

Descripción semiológica, partes del cuerpo comprometidas, ritmicidad, frecuencia, modificaciones con la actitud voluntaria, el reposo, el sueño y la emoción:

- Marcha. Descripción de la marcha natural, en la punta de los artejos, en los talones.

Sobre una línea con los ojos abiertos, en tándem: Patrón de marcha:

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6. Reflejos

- Superficiales : Faríngeos (IX-X):

Abdominales Sup.Med.Inf. (D7-D12):

Cremasteriano (L1-L2):

Plantares (S1-S2):

- Reflejos profundos:

Calificación::

0 = Ausencia + = Disminución ++ = Normal +++ = Hiperactivo

++++ = Muy activo, con clonus.

para cada reflejo, calificarlo comparando siempre derecho e izquierdo (excepto el maseterino)

Maseterino (V Par) Bicipital (C6) Triccipital (C7) Supinador (C6) Flexor dedos (C8) Patelar (L8) Aquiliano (S1)

Clonus: Maseterino o Mandibular, Rotuliano, Aquiliano.

- Reflejos patológicos: Babinski, Hoffmann

Signos de liberación frontal: Succión: Hociqueo: Búsqueda: Prensión palmar:

Prensión plantar: Palmomentoniano (Marinesco):

Signo de la glabela (Meyerson)

7. Sensibilidad

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- Superficial: Dolor superficial: Térmica: Táctil: Presión superficial:

- Profunda: Propiocepción conciente: Palestesia. Dolor profundo:

S. de Romberg.

Sensibilidad cortical: Estimulación simultánea bilateral: Discriminación de dos puntos:

Estereognosia: Barognosia: Gnosia digital: Grafognosia:

8. Esfínteres: Control, incontinencia, retención, reflejo anal.

D. RESUMEN Y PLANTEAMIENTO DEL CASO

1. Resumen del caso: Datos positivos solamente de la historia y del examen Neurológico.

2. Diagnóstico

a. Semiológico (Síndrome o síndromes):

b. Topográfico:

c. Etiológico (enumerar posibilidades diagnósticas en orden de importancia):

3.

Plan de manejo y exámenes complementarios.

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