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Indicaciones para la gastroprotección

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294 FMC. 2009;16(5):294-8

L o esencial en...

M

uchos medicamentos pueden causar efectos indesea- bles en el aparato digestivo, como náuseas, vómitos o dispepsia (tabla 1), aunque actualmente sólo hay evidencia probada de la relación causal entre los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (incluido el ácido acetilsalicílico [AAS]) y el ulcus y las complicaciones derivadas: hemorragia diges- tiva alta (HDA), perforación, etc.

Los AINE pueden producir daños en el epitelio de la mucosa gástrica por una acción directa agresora del ácido sumada a una acción indirecta, mediante la inhibición de la acción protectora de las prostaglandinas. Actualmente se re- conoce que casi la totalidad de los ulcus están relacionados con Helicobacter pylori y/o con el consumo de AINE.

Últimamente también se está evaluando la incidencia y la gravedad de los efectos gastrointestinales (GI) de los bisfos- fonatos, así como nuevas estrategias de protección con mela- tonina o con antagonistas de los receptores de leucotrienos, pero no se han realizado estudios suficientes para realizar recomendaciones en este sentido.

El término citoprotección fue introducido por Robert en 1979, cuando describió la acción protectora de las prosta- glandinas frente a agresiones de la mucosa gástrica con sus- tancias como etanol o ácidos fuertes. El mecanismo preciso todavía no está bien definido, pero tiene estrecha relación

con la acción estimulante sobre la secreción de mucus y bi- carbonato por la mucosa gástrica, así como por un aumento de la microcirculación y de los compuestos sulfidrilos. Los antihistamínicos H2 (anti-H2) y los inhibidores de la bomba de protones (IBP) ejercen su acción protectora por la inhibi- ción de la secreción ácida.

En prevención primaria (pacientes sin úlcera péptica previa) el omeprazol en dosis de 20 mg/día, el misoprostol 200 μg/6 h y la famotidina 40 mg/día han demostrado ser eficaces para disminuir el riesgo de gastropatía derivada del consumo de AINE. La ranitidina sólo ha demostrado ser eficaz en la prevención del ulcus duodenal, pero no del gás- trico. En pacientes con antecedentes de ulcus, el omeprazol, el misoprostol y los anti-H2 han demostrado ser eficaces, aunque el efecto protector de los IBP es superior al de los anti-H2. Misoprostol presenta una elevada incidencia de efectos adversos, por lo que los IBP son el tratamiento de primera elección.

En un inicio, la gastroprotección tenía como objetivo prevenir las complicaciones graves que pudieran producirse con el consumo crónico de AINE en pacientes con riesgo GI elevado y que no tuvieran otra alternativa terapéutica.

Actualmente, el consumo de los denominados protecto- res gástricos es muy elevado y la indicación de protección

Indicaciones para la gastroprotección

Rosa Madridejos Mora y Eva Llobet Traveset

Unidad de Farmacia de Atención Primaria. Hospital Mútua de Terrassa. CAP Sant Cugat del Vallès. Sant Cugat del Vallès. Barcelona. España.

Hay evidencia probada de la relación causal entre los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (incluido el ácido acetilsalicílico) y el ulcus y las complicaciones derivadas:

hemorragia digestiva alta, perforación, etc.

Los inhibidores de la bomba de protones son el tratamiento de elección para la gastroprotección.

Se recomienda gastroprotección en los pacientes tratados con AINE que presentan un riesgo alto o muy alto de sufrir reacciones adversas gastrointestinales.

Errores a evitar

No valorar otras alternativas analgésicas o antiinflamatorias a los AINE en los pacientes que presenten un riesgo elevado de efectos adversos gastointestinales.

Indicar fármacos gastroprotectores de forma preventiva en pacientes asintomáticos que no toman AINE.

No pautar gastroprotección junto con tratamiento de AINE o ácido acetilsalicílico en dosis bajas en pacientes de riesgo elevado.

Úlcera • AINE • Gastroprotección.

Palabras clave:

Puntos clave

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se ha ampliado al alivio de cualquier molestia dispéptica producida por medicamentos. No hay datos suficientes para realizar recomendaciones en este sentido. En la

“protección gástrica” no relacionada con las complicacio- nes graves producidas por AINE deberían valorarse otros factores relacionados con la iatrogenia medicamentosa de los protectores gástricos, el incremento del riesgo de interacciones y la relación coste-beneficio de dichas pau- tas, así como su posible influencia en el cumplimiento terapéutico.

Aspectos clínicos: paciente en tratamiento con AINE

Los AINE producen un amplio abanico de efectos adversos GI; los más frecuentes son la dispepsia y el ulcus (en el 25%

de los casos). Las complicaciones, como la HDA o las per- foraciones, se producen en un porcentaje muy inferior (un 1-3%). Sin embargo, no hay una correlación clara entre la

dispepsia y las complicaciones, ya que hasta el 60% de los pacientes que sufren una complicación grave no han presen- tado síntomas o signos de alerta previos.

No todos los AINE tienen el mismo grado de gastrolesi- vidad. Varios estudios han demostrado que el aceclofenaco, el diclofenaco, el ibuprofeno (en dosis < 1.500 mg/día) y los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (coxib) presentan un menor riesgo de producir HDA, mientras que el ketorolaco y el piroxicam presentan un riesgo más ele- vado.

¿Qué pacientes necesitan gastroprotección?

En la actualidad, hay consenso para recomendar la gastro- protección únicamente en los pacientes tratados con AINE que presentan un riesgo alto o muy alto de sufrir reacciones adversas GI (tabla 2).

¿Cómo se puede minimizar el riesgo?

Antes de prescribir un AINE, debería valorarse adecuada- mente si es necesario, así como las alternativas disponibles según el tipo de enfermedad o síntoma que se va a tratar (p.

ej., paracetamol en dolor, colchicina en la gota, etc.). En el caso de ser necesario el tratamiento con un AINE, seguir las pautas indicadas en la tabla 3 puede ayudar a reducir el ries- go de complicaciones GI.

Actuación y seguimiento

En el momento de establecer un tratamiento gastroprotector, es imprescindible valorar el perfil del paciente que se va a tratar (fig. 1).

Paciente con “nulo, bajo o moderado riesgo”

gastrointestinal

No hay evidencia de la necesidad de gastroprotección en estos pacientes.

TABLA 1. Frecuencia de síntomas dispépticos AINE (tradicionales y coxib),

AAS

10-25%

Clopidogrel 4-6%

Antibióticos (macrólidos) Azitromicina 1%

Eritromicina < 10%

Bisfosfonatos 1-9%

Sales de hierro 10-20%

Metformina 1-5%

AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; coxib:

inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa.

TABLA 2. Factores de riesgo gastrointestinal

Pacientes de “alto riesgo” gastrointestinal

– Pacientes ≥ 65 años de edad (un metaanálisis de 18 estudios observacionales demostró que a partir de los 60 años el riesgo se duplica cada 10 años, por lo que tienen 9,2 veces más riesgo los pacientes de más de 80 años que los de 25-49 años)

– Historia previa de ulcus, hemorragia digestiva o perforación gastroduodenal

– Uso concomitante de fármacos que aumentan el riesgo de complicaciones GI (anticoagulantes orales, AAS [incluso en dosis bajas], corticoides, ISRS*)

– Comorbilidad grave (enfermedad cardiovascular, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, diabetes mellitus, hipertensión arterial) – Necesidad de uso prolongado de AINE en las dosis máximas recomendadas

Pacientes de “muy alto riesgo” gastrointestinal

– Historia previa de hemorragia por úlcera u otras complicaciones GI

AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; GI: gastrointestinales; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

Basado en las recomendaciones del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) 2001.

*Los ISRS se han incluido por las nuevas evidencias disponibles (De Abajo et al. Arch Gen Psychiatry. 2008;65:795-803).

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Paciente con “alto riesgo” gastrointestinal (tabla 1) La evidencia disponible demuestra que se debe establecer gas- troprotección en estos pacientes cuando utilicen AINE, ya sea de forma crónica o aguda. La estrategia gastroprotectora vendrá modulada también por el riesgo cardiovascular del paciente. En los pacientes sin riesgo cardiovascular, tanto la asociación de un AINE clásico más IBP como los coxib han demostrado su efica- cia; la asociación de AINE clásico más IBP es la opción más cos- te-efectiva y la más recomendada. Los aspectos relacionados con el riesgo cardiovascular se comentan en un apartado posterior.

En los pacientes tratados de forma concomitante con fármacos que aumentan el riesgo de complicaciones GI (an- ticoagulantes orales, corticoides, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), debe valorarse la necesidad del AINE antes de pautar la gastroprotección.

Un aspecto controvertido es la necesidad o no de erradicar H. pylori en los pacientes tratados con AINE, dada su demos- trada acción sinérgica en la producción de la úlcera péptica y sus complicaciones. En función de la evidencia disponible actualmente, parece razonable recomendar la erradicación únicamente en los pacientes con historia previa de úlcera. Si además presentan otros factores de riesgo, es necesario instau- rar un tratamiento gastroprotector posterior a la erradicación.

Paciente con “muy alto riesgo” gastrointestinal (tabla 2) La mejor estrategia en estos pacientes es evitar el consumo de AINE.

Los estudios disponibles sugieren que ni los coxib ni la asociación de un AINE clásico más IBP confieren una pro- tección suficiente, por lo que la asociación de un coxib más IBP podría ser la estrategia más beneficiosa.

Aspectos clínicos: paciente en tratamiento con AAS en dosis bajas para la prevención cardiovascular

El uso de AAS en dosis bajas se asocia a un riesgo incre- mentado de complicaciones GI. Los datos disponibles de

estudios controlados frente a placebo muestran que los pa- cientes que toman AAS en dosis de 50-162,5 mg presentan un riesgo de HDA con una odds ratio entre 1,5 y 3,1 frente al grupo sin tratamiento. Un estudio español reciente ha de- mostrado que hasta un 12% de todas las complicaciones GI graves pueden atribuirse a la utilización de aspirina en dosis bajas.

¿Qué pacientes necesitan gastroprotección?

Los estudios han demostrado que tienen un mayor riesgo GI los pacientes con antecedentes de úlcera o HDA y los que toman concomitantemente AINE. La evidencia del papel de la dosis, la edad, la presencia de H. pylori, el tra- tamiento con anticoagulantes, antiagregantes o corticoides como factor de riesgo en estos pacientes es muy escasa, y no permite extraer conclusiones definitivas. Sin embar- go, los consensos de expertos recomiendan considerar los mismos factores de riesgo que en la gastroprotección por AINE.

¿Cómo se puede minimizar el riesgo?

Hay dudas sobre el beneficio global de la aspirina en dosis bajas en la prevención primaria cardiovascular debido al incremento de riesgo GI y sus consecuencias. En prevención secundaria, cuando la indicación de forma profiláctica es indefinida, el seguimiento del tratamiento debe dirigirse a valorar los posibles efectos adversos, y a evitar los factores y fármacos concomitantes que pueden aumentar el riesgo.

Actuación y seguimiento

Algunos estudios epidemiológicos demuestran que la utiliza- ción de omeprazol y otros IBP reduce de forma significativa el riesgo de HDA asociada a la toma de AAS en dosis bajas.

La efectividad del misoprostol o los anti-H2 es controverti- da. La opción de tratar con un IBP es preferible a la de susti- tuir el AAS por clopidogrel.

Por tanto, se recomienda asociar un IBP en los pacientes de alto riesgo GI en tratamiento con AAS en dosis bajas. En los pacientes que han presentado úlcera o HDA se recomien- da también la erradicación de H. pylori, aunque debe conti- nuarse también con el tratamiento con IBP.

Los pacientes que toman simultáneamente AINE y AAS en dosis bajas deben considerarse pacientes con riesgo car- diovascular y un alto riesgo GI. Cabe destacar que el uso de AAS concomitantemente a un coxib reduce el beneficio marginal de estos AINE frente a los convencionales. Si estos pacientes tienen antecedentes de úlcera o complicaciones relacionadas, la mejor estrategia es evitar el uso de cualquier AINE.

Casi un 20% de los pacientes que toman AAS en dosis bajas presentan dispepsia, pero, como con los AINE, hay una escasa correlación entre dichos síntomas y la HDA o sus complicaciones. No hay evidencia de que las personas con

TABLA 3. Recomendaciones para minimizar el riesgo gastrointestinal de los AINE

Utilizar sólo un AINE al mismo tiempo (incluidas la vía oral y la vía tópica)

Escoger AINE menos gastrolesivos

Utilizar la mínima dosis posible, ya que el riesgo de reacción adversa es dependiente de la dosis

Tratar durante el mínimo tiempo posible

Gastroproteger a los pacientes de “alto riesgo” y “muy alto riesgo”

AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

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FMC. 2009;16(5):294-8 297 dispepsia por la toma de AAS mejoren sus síntomas si se

cambia este fármaco por clopidogrel.

Aspectos clínicos: otros

Pacientes en tratamiento con paracetamol o metamizol

En dosis terapéuticas inhiben la ciclooxigenasa 1 de forma muy débil, por lo que producen con menor frecuencia efec- tos GI. Hay pocos estudios que evalúen el riesgo de com- plicaciones. En un estudio de casos y controles, el riesgo de HDA de metamizol fue similar al de aceclofenaco, para-

cetamol, clonixinato de lisina y propifenazona. En un estu- dio realizado en voluntarios sanos a los que se administraba metamizol se observaron lesiones en la mucosa gástrica más frecuentes y graves, comparado con placebo, al utilizar la dosis de 3 g/día durante 15 días. No se observaron diferen- cias con la dosis de 1,5 g/día.

No hay suficiente evidencia para recomendar gastropro- tección en pacientes tratados con paracetamol ni con me- tamizol. Algunas recomendaciones de expertos consideran aplicar medidas preventivas cuando se utiliza metamizol en pacientes de edad avanzada y de muy alto riesgo GI. En cualquier caso, se recomienda no sobrepasar las dosis reco- mendadas en la ficha técnica.

Valoración del riesgo gastrointestinal

AINE sin gastroprotección

Valorar riesgo cardiovascular3

Sin riesgo cardiovascular

Valorar riesgo cardiovascular3 Valorar historia previa de úlcera

Erradicación

No

¿Infección por Helicobacter pylori?

Erradicación

No

Nulo, bajo o moderado riesgo

gastrointestinal Alto riesgo gastrointestinal Paciente que requiere tratamiento con AINE

(previa valoración de las alternativas farmacológicas disponibles)

¿Infección por Helicobacter pylori?

Con riesgo cardiovascular

Coxib + IBP

Evitar todos los AINE

Sin riesgo cardiovascular

Con riesgo cardiovascular

AINE clásico + IBP o coxib

Evitar AINE o AINE clásico + IBP

Muy alto riesgo gastrointestinal

Sin antecedentes de úlcera

Antecedentes de úlcera no complicada

Figura 1. Algoritmo para la gastroprotección en pacientes tratados con antiinflamatorios no esteroideos (AINE). AAS: ácido acetilsalicílico;

coxib: inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa; IBP: inhibidores de la bomba de protones.

1Según los factores de riesgo recogidos en la tabla 1.

2Los pacientes con antecedentes de úlcera hemorrágica se consideran pacientes de muy alto riesgo gastrointestinal.

3Los pacientes en tratamiento con AAS en dosis bajas se consideran pacientes con riesgo cardiovascular.

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Paciente que toma fármacos que producen dispepsia

La alternativa mejor pasa por evitar el fármaco, o probar una alternativa y reducir la frecuencia de pauta y/o la dosis. Si las molestias dispépticas son importantes, se puede añadir un fármaco antisecretor (estas recomendaciones están basa- das únicamente en la experiencia práctica clínica).

Bibliografía general

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Referencias

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