Tratamiento de recesiones múltiples localizadas:
a propósito de un caso
ROCHA ABRAMOVICH A*
FERRUS CRUZ J**
RESUMEN
Las recesiones gingivales constituyen una preocupación tanto estética como funcional para el paciente odontológico. En el caso que se presenta se emplean tres distintas técnicas con injer- to de tejido conectivo para tratar cinco recesiones gingivales que afectaban a cinco dientes en los tres sextantes del maxilar superior en una paciente mujer de 29 años. Todas las recesiones gingivales clase II de Miller se trataron con éxito. Se consiguió un recubrimiento total de las raíces.
PALABRAS CLAVE
Recesiones gingivales. Injertos, Recubrimiento radicular.
Fecha de recepción: Julio 2005
Aceptado para publicación: Octubre 2006
Rocha Abramovich A, Ferrus Cruz J. Tratamiento de recesiones múltiples localizadas: a propósito de un caso. Av Periodon Implantol.
2007; 19, 1: 19-28.
* Odontólogo. Alumno curso de experto en clínica periodontal.UCM.
** Alumno Master de Periodoncia. Universidad Complutense de Madrid.
INTRODUCCIÓN
Las recesiones gingivales, se definen como el despla- zamiento apical del margen gingival con respecto al límite amelocementario de uno o varios dientes.
Se trata de un hallazgo común tanto en pacientes con enfermedad periodontal incipiente hasta avanzada, como en pacientes sin enfermedad periodontal y una buena higiene oral (1).
Por ello, profesionales corrigen quirúrgicamente las recesiones gingivales debido a causas estéticas, sensi- bilidad, caries o abrasión cervical sin estar necesaria- mente tratando un problema mucogingival. Si conside-
ramos que estamos ante un problema mucogingival cuando existe inflamación y recesión gingival en áreas con poca o nula encía adherida (2).
ETIOLOGÍA
Con respecto a las causas que producen recesión lo- calizada debemos diferenciar entre factores predispo- nentes y factores desencadenantes. Entre los factores predisponentes se encuentran las dehiscencias en la tabla vestibular, que son un prerrequisito para que se produzca una recesión, pero no producirán necesaria- mente una recesión por existir. Un biotipo gingival fino, poca cantidad de encía queratinizada en altura, o in-
fluyen y pueden predisponer hacia una futura recesión, pero no son causa directa de ellas (3,4).
Sin embargo, el acúmulo de placa, o un trauma mecá- nico como el cepillado, sí pueden ser factores desen- cadenantes de recesiones gingivales (2,5,1,6). No exis- te ninguna evidencia de que el trauma oclusal, ya sea primario o secundario, juegue papel alguno a la hora de producir este tipo de lesiones.
Existe evidencia científica para sugerir que la causa principal de las recesiones localizadas en pacientes jóvenes es el cepillado traumático, mientras que en adultos la enfermedad periodontal puede ser la causa principal (5).
CLASIFICACIONES
Se han descrito diferentes clasificaciones de las re- cesiones gingivales a lo largo de la historia (7,8). En- tre las más utilizadas se encuentra la de Miller, des- crita en 1985, y en el presente artículo seguiremos dicha clasificación, ya que es la única que sirve ade- más para establecer un pronóstico a nuestro tratamien- to con injertos.
— Clase I: recesión del tejido marginal que no exce- de la línea mucogingival, sin afectación del perio- donto interproximal. Se puede conseguir un recu- brimiento radicular del 100%.
— Clase II: recesión del tejido marginal que excede la línea mucogingival, sin afectación del periodon- to interproximal. Se puede conseguir un recubri- miento radicular del 100%.
— Clase III: recesión del tejido marginal que alcanza o sobrepasa la línea mucogingival, existe afectación del hueso interproximal o de la papila, o una mal- posición del diente que imposibilita conseguir un recubrimiento radicular del 100%. Se puede espe- rar un recubrimiento parcial de la lesión.
— Clase IV: recesión del tejido marginal que alcanza o sobrepasa la línea mucogingival, existe una afec- tación del hueso interproximal, de la papila o una malposición dentaria tan severas, que no es acon- sejable intentar el recubrimiento radicular.
En el siguiente caso clínico se describen tres técnicas distintas en las que se emplea injerto de tejido conec- tivo para tratar recesiones gingivales de clase II.
MEDIANTE CIRUGÍA MUCOGINGIVAL
Debemos diferenciar dos situaciones distintas: cuan- do existe una recesión gingival y queremos cubrirla por motivos estéticos o de sensibilidad, y otra diferen- te cuando exista poca o nada de encía queratinizada (asociada o no a una recesión). Ambas situaciones se tratan mediante cirugía mucogingival.
Hoy día se sabe que la cantidad de encía queratiniza- da no es un factor esencial para el buen mantenimien- to de la integridad del periodonto (9,3,10,4). Sin embar- go hablamos de inadecuada cantidad de encía queratinizada según la situación del diente en concreto.
Existen situaciones en las que estará indicado este tipo de tratamientos no sólo por motivos estéticos, sino tam- bién por motivos profilácticos para evitar una futura recesión, o que la presente no progrese. Entre las indi- caciones principales estarán restauraciones subgingi- vales, movimientos ortodóncicos o una inadecuada hi- giene oral a ese nivel por molestias referidas por el paciente debidas a la ausencia de tejido queratinizado.
En cuanto al tratamiento ortodóncico, si el diente es movido exclusivamente dentro del hueso alveolar en bloque, la recesión gingival no se produce (3). Si se va a realizar un movimiento de versión hacia vestibular y se sospecha que parte de la raíz quedará fuera del proce- so alveolar se asegurará un mínimo de encía insertada, tanto en altura como en grosor, para evitar la recesión.
La elección de la técnica a emplear en el tratamiento de las recesiones depende de cuatro puntos: éxito, re- producibilidad, ausencia de morbilidad y coste. Bási- camente, cuanto más sencilla es la técnica más repro- ducible será. Los injertos de tejido conectivo se consideran una buena alternativa para el tratamiento de recesiones gingivales (11).
DESCRIPCIÓN DEL CASO
Paciente mujer, de 29 años, con un buen estado de sa- lud general, acudió al Master de Periodoncia de la U.C.M (Universidad Complutense de Madrid). Debido a que presentaba recesiones gingivales múltiples en los tres sextantes del maxilar superior. Había recibido tratamiento ortodóncico hace unos años.
Al paciente le preocupaba sobre todo la estética de sus encías, pero también refería problemas de sensi-
bilidad dentinaria. Las recesiones que presentaba eran clases II de Miller (Figura 1).
Su nivel de higiene oral era bueno, pero su técnica fue modificada en favor de un cepillado más suave me- diante técnica de Stillman. Estaba motivada para reci- bir el tratamiento.
En una primera cita, se le realizó la historia clínica y una profilaxis en toda la boca, se citó al paciente una semana después.
En el primer sextante se decidió colocar un injerto de tejido conectivo empleando la técnica de Langer (12).
Una vez administrado el anestésico local (lidocaína 2%
1:100.000), se realizó una incisión horizontal a nivel del límite amelocementario respetando las papilas junto con una incisión liberadora en distal, en la línea ángulo del 15. Se separó colgajo a espesor parcial, hasta so- brepasar la línea mucogingival unos milímetros. A ni- vel del 13 se evitó realizar incisión liberadora debido al compromiso estético, en su lugar no se separó la papila y se creó un sobre de espesor parcial por la parte me- sial. (Figura 3).
Se tomó el injerto en el mismo lado para circunscribir el área cruenta al lado derecho, y mejorar el confort del paciente durante el postoperatorio. Se realizó una incisión por palatino del 16 al 13 con una incisión libe- radora en mesial para acceder al injerto de tejido co- nectivo mediante la técnica de trampilla (Figuras 4 y 5), se obtuvo un injerto de conectivo de 25 mm de lon- gitud y entre 6 y 9 mm de ancho suficiente para cubrir las recesiones en 15, 14 y 13 (Figura 6). Se suturó la zona donante con sutura Supramid® de 4 ceros (Figu- ra 7).
El injerto fue suturado en la zona receptora mediante suturas reabsorbibles, en las zonas que iban a ser cu- biertas por el colgajo, ancladas al periostio y conecti- vo remanente no desinsertado en la reflexión del col- gajo (Figura 8). Para alcanzar un mayor recubrimiento del injerto con el colgajo, se realizaron varias incisio- nes en el fondo del vestíbulo. Una vez liberado, se su- turó a nivel de las papilas (Figura 9). Se prescribieron analgésicos y antiinflamatorios durante 4 días (Ibupro-
Fig. 1: Situación inicial del paciente. Obsérvese la magnitud de las recesiones y el escaso grosor del periodonto.
Fig. 2: situación inicial del 1er Cuadrante.
Fig. 3: Se despega un colgajo a espesor parcial con incisiones ini- ciales intrasurculares y una liberadora en distal. También se des- pega en sobre por debajo del 12 sin despegar la papila del 13-12.
Fig. 4: Amplia incisión en la zona donante para adquirir un injerto de dimensiones adecuadas.
Fig. 5: Despegamiento del paladar a dos espesores .
Fig. 6: Obtención del injerto de más de 20 × 8 mm.
Fig. 7: Cierre de la zona donante dejando en nudo por vestibular.
Fig. 8: El injerto obtenido es suficiente para cubrir las múltiples recesiones.
Fig. 9: Injerto suturado en su posición.
feno 600 cada 8 horas y paracetamol 1 g cada 12 h). Se recomendó no cepillar esa zona durante 2 semanas y aplicar Clorhexidina 0,12% en Spray sobre la zona re- ceptora del injerto 3 veces/día. No se utilizó ningún tipo de cemento quirúrgico. El paciente sufrió moles- tias moderadas durante los tres primeros días, a pesar de la medicación, a nivel del paladar. Las suturas a ni- vel del paladar se retiraron a la semana y las de la zona receptora a las dos semanas.
El paciente acudió dos semanas después de la pri- mera cirugía para tratar el tercer sextante. En este sextante se decidió realizar en un principio una téc- nica de reposición coronal descrita por G. Zucchelli y M. De Sanctis (13). Sin embargo al apreciarse que la mucosa era demasiado fina se prefirió adjuntar un injerto de tejido conectivo. Se administró el anestési- co local, se realizaron unas incisiones oblicuas sub- marginales en las zonas interdentales junto con una incisión intrasurcular en la zona de la recesión (Figu- ras 11 y 12). Las papilas se denudaron para dejar el tejido conectivo subyacente expuesto para así sutu- rar a ese nivel nuestro colgajo desplazándolo coro- nalmente.
Se tomó un injerto de 15 mm de tejido conectivo del paladar del mismo lado, en este caso se hizo una sola incisión horizontal en la zona de premolares y primer molar para acceder a la toma del injerto. (Figura 13).
Se suturó la zona donante con Supramid® de cuatro ce- ros, el injerto se colocó con sutura reabsorbible SSA®
de seis ceros y el colgajo se reposicionó coronalmente con Supramid® de seis ceros y puntos dento-suspendi-
Fig. 10: Imagen a las 8 semanas de la intervención. Fig. 11: Situación inicial previa a la intervención. Se marcan las in- cisiones para realizar un colgajo de avance coronal según Zuchelli y DeSanctis 2004. Sin embargo se utilizó un injerto para garantizar el recubrimiento de las raíces.
Fig. 12: Despegamiento a espesor parcial.
Fig. 13: Obtención del injerto del paladar homo-lateral.
antiinflamatorios durante 4 días (Ibuprofeno 600 cada 8 h y paracetamol 1 g cada 12 h). El paciente, esta vez, no refirió molestias durante el postoperatorio.
Tras las dos intervenciones, el paciente presentaba una recesión remanente de 2 mm a nivel de 22 (Figura 17).
Se decidió realizar una técnica de sobre descrita por P. Raetzke (14). Se administró anestésico local y se pre- paró el sobre con una incisión a espesor parcial en la zona de la recesión sin liberadoras y sin reflejar el col- gajo. Se utilizó un micro bisturí daba la dimensión de la zona receptora y la técnica a realizar. El injerto de tejido conectivo se tomó del paladar del lado izquier- do con una incisión horizontal del 26 al 27. Se suturó la
zona donante y el injerto con sutura Supramid® de seis ceros (Figuras 18 y 19).
DISCUSIÓN
El tratamiento de las recesiones gingivales siempre re- presenta un reto terapéutico. Diversas técnicas, inclu- yendo las técnicas que utilizan injertos de tejido conec- tivo, son parte del armamentarium que el profesional tiene hoy día para conseguir de forma predecible recu- brimiento radicular y una buena estética.
En la literatura podemos observar unos buenos resul- tados obtenidos con diversas técnicas que emplean injertos de tejido conectivo (5,15,12,14,16,17,13).
Fig. 14: Injerto en su posición.
Fig. 15: Sutura.
Fig. 16: Imagen a las 6 semanas de la intervención. Obsérvese la recesión de 1.5mm que permanece e incluso ha aumentado tras la intervención a nivel del 22.
Fig.17: Situación previa a la intervención .
Bouchard y cols. (2001) en una revisión de la litera- tura nos muestran diversos estudios prospectivos donde se compara el uso de injertos de tejido co- nectivo sumergidos con diferentes técnicas de re- cubrimiento radicular (tabla 1). Para estos autores las técnicas que no utilizan membranas, incluyendo las que emplean injertos de tejido conectivo, son su preferencia a la hora de conseguir recubrimiento radicular con necesidades estéticas. Sin olvidar la posibilidad de conseguir nuevo hueso con el uso de membranas.
Fig. 18: Injerto en sobre colocado y fijado con 2 puntos colchoneros internos en los dos extremos del injerto y un punto tipo Holbrook.
Fig.19: Sutura a nivel de la zona donante.
Fig. 20: Situación final 8 semanas después de la intervención.
Fig. 21: Situación inicial del paciente.
Es de suma importancia una buena selección del pa- ciente. La cantidad de recubrimiento radicular está directamente relacionado con la colaboración del pa- ciente a corto y largo plazo (11). Pacientes que sean incapaces de mantener una higiene oral e instruccio- nes preoperatorias y postoperatorias adecuadas, no son buenos candidatos para este tipo de tratamiento.
SUMERGIDOS DE TEJIDO CONECTIVO CON EL USO DE DIFERENTES PROCEDIMIENTOS DE RECUBRIMIENTO RADICULAR
Autor Diseño del estudio Clase Nº de Nº de % medio % de dientes
del pacientes dientes de con recubrim.
defecto cobertura radicular
radicular total Injertos no sumergidos
Sbordone et al. Injerto de tejido conectivo subepitelial I o II 12 12 52 S -
Injerto libre de tejido conectivo I o II 12 12 11 -
Jahnke et al. Injerto de tejido conectivo (técnica
del sobre) I y II 9 con 9 80 S 56
Injerto libre de tejido conectivo I y II defectos 9 43 11
pareados
Paolantonio et al. Injerto de tejido conectivo subepitelial I y II 35 35 85 S
Injerto libre de tejido conectivo I y II 35 35 53
Injertos pediculados Wennström
y Zucchelli Injerto de tejido conectivo subepitelial I 35 58 98 NS 88
Colgajo de reposición coronal 32 45 97 80
Procedimientos de RTG con membranas no reabsorbibles
Ricci et al. Injerto de tejido conectivo subepitelial I y II - 18 77 NS -
Gore-Tex + Colgajo de reposición
coronal - 18 81 -
Jepsen et al. Injerto de tejido conectivo (técnica I y II 15 con 15 87 NS 47
del sobre) defectos
Gore-Tex reforzado con titanio pareados 15 87 47
+ colgajo de reposición coronal Procedimientos de RTG con membranas reabsorbibles
Harris Injerto de tejido conectivo 1 10 10 97 NS 90
+ colgajo de doble papila
Guidor + colgajo de reposición coronal 1 10 10 75 60
Harris Injerto de tejido conectivo
subepitelial I y II 12 19 95 NS 74
Guidor + colgajo de reposición coronal I y II 12 18 92 72
Zucchelli et al. Injerto de tejido conectivo subepitelial I y II 18 12 93,5 S 66
Guidor + colgajo de reposición coronal I y II 18 86 S 39
Gore-Tex + colgajo de reposición
coronal I y II 18 80,5 NS 28
Trombelli et al. Injerto de tejido conectivo subepitelial I y II 12 con 12 6 81 S Resolut + colgajo de reposición coronal I y II defectos
pareados 12 48
Borghetti et al. Injerto de tejido conectivo subepitelial I 14 con 14 6 76 SN
Guidor + colgajo de reposición coronal I defectos
pareados 14 70
Müller et al. Injerto de tejido conectivo (técnica
del sobre) I y II 13 14 6 80 S
Guidor + colgajo de reposición coronal I y II 9 14 45 S: diferencia estadísticamente significativa entre tratamientos. NS: no significativa.
En el caso clínico presentado, se decidió emplear tres distintas técnicas con injerto de tejido conectivo del paladar para las distintas recesiones clase II de Miller, debido a la gran predecibilidad que ofrecen este tipo de técnicas y a la buena colaboración y motivación de la paciente. Se obtuvieron unos buenos resultados con las tres técnicas.
CONCLUSIÓN
Este caso clínico demuestra, que utilizando técnicas de cirugía mucogingival que emplean injertos de teji- do conectivo del paladar, es posible tratar varias rece- siones de clase II de Miller. Obteniendo unos resulta- dos satisfactorios en cuanto a las expectativas estéticas del paciente y reducción de la sensibilidad dentinaria.
ABSTRACT
Gingival recessions are of concern both esthetically and functionally for the dental patient. In the present case, three different procedures involving connective tissue graft were used to treat five gingival recessions on five teeth in the three maxillary sextants of a 29-year-old woman. All Miller class II recessions were successfully treated; complete root coverage was obtained at all treated sites.
KEY WORDS
Gingival recessions, grafts, root coverage.
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CORRESPONDENCIA
Alejandro Rocha Abramovich Torquedama, 21, 1º 3
28043 Madrid