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La EPS-ISS y la cancelación de su licencia: Las nuevas alternativas para el Sistema
Fanny Parada y Jorge Espitia
La política pública desarrollada a través del Entidad Promotora de Salud (EPS) del Instituto de Seguros Sociales (ISS) entra nuevamente en crisis al coincidir el anuncio, por parte del Gobierno Nacional y la Superintendencia de Salud, de cancelar su licencia de funcionamiento. Si a esto se le adiciona la difícil situación financiera por la que atraviesa la EPS-ISS, se puede pensar en que dicha decisión correspondería a la estocada contra la Entidad y los beneficiarios de menores recursos.
El Gobierno Nacional, presionando posiblemente la decisión de la Superintendencia, esta pensando en estudiar, analizar y evaluar posibles alternativas de solución al problema que se avecina, pues el hecho de acabar con la EPS-ISS cambia necesariamente la dinámica y el entorno del mercado de la seguridad social en Colombia. Pensemos en esta alternativa, altamente viable dentro de la estructura social y conceptual del gobierno nacional.
En el evento que el Gobierno Nacional y la Superintendencia de Salud, apuesten por la supresión de la EPS-ISS, surge un conjunto de cuestiones y opciones que hay necesidad de considerar.
La cuestión central es ¿Se elimina la EPS del ISS? En otras palabras, ¿Se elimina la EPS Pública?
Si la respuesta a esta pregunta es ¡No!; entonces hay necesidad de cambiar fuertemente la actual estructura de ingresos y gastos de la Entidad, que dada su actual composición no deja los recursos suficientes para que la EPS-ISS atienda, como es debido, la demanda de sus afiliados.
En la parte de los ingresos y gastos encontramos lo siguiente:
Ingresos
Tras la aprobación de la Ley 100 de 1993, la Entidad entró en una nueva etapa de la prestación de servicios de salud. A partir de ese momento debió ajustarse a los lineamientos del régimen vigente, guiados por un mecanismo de financiamiento y cobertura de la prestación de los servicios de salud, apoyado en las normas que rigen el aseguramiento y en un sistema de redistribución de los recursos de cotización captados hacia las EPS para garantizar un aseguramiento igual para cada afiliado. Sin embargo, diversos aspectos han generado dificultades en su adaptación a este esquema.
El hecho que las bases de datos de los afiliados al ISS no estuvieran depuradas cuando entró en vigencia el actual sistema de seguridad, no ha permitido la ejecución plena del proceso de compensación, y por ende, de los recursos que el sistema reconoce en el aseguramiento dentro del periodo correspondiente. Situación que aún se mantiene, como lo muestra el reconocimiento de la afiliación por parte del Fosyga y la Entidad, pues para 2005 el primero reportó cerca de 2.800.000 personas como afiliados de la EPS- ISS, mientras la segunda registró un monto cercano a los 3.000.000 de personas. Este aspecto constituye uno de los principales problemas de desequilibro financiero, aunque al respecto es importante reconocer que el Instituto ha venido trabajando en este punto, pero aún hoy en día este es uno de los problemas neurálgicos.
De otra parte, el actual esquema de seguridad social en salud introdujo el componente de competencia regulada, que le permite al afiliado cotizante escoger la EPS de su preferencia donde desee recibir la atención en salud para él y sus beneficiarios. La EPS del ISS, con la entrada en competencia de las EPS privadas por la afiliación, disminuyó de manera notoria el número de sus cotizantes. De los 3,4 millones de personas que registraba en 1993, cuando funcionaba bajo un esquema monopólico, pasó a 1,4 millones de afiliados en 2005.
Cuadro 1 Estados financieros EPS
(1) Corresponde a administración de los recursos del régimen de seguridad social en salud (2) Recursos transferidos par el gobierno
Fuente: ISS. Cálculo de los autores.
Esta situación condujo de una parte a reducir el monto de sus ingresos y, de otra, originó para el ISS un problema de selección adversa, al quedar allí concentrada la población con mayor riesgo de enfermedad (personas con mayor edad y menor ingreso), lo cual
(Miles de millones $2005) Porcentaje
2001 2002 2003 2004 2005 2001 2002 2003 2004 2005
INGRESOS 2.145 1.707 1.685 1.964 1.793 100 100 100 100 100
INGRESOS OPERACIONALES 2.014 1.607 1.303 1.410 1.391 94 94 77 72 78
Venta de servicos (1) 1.912 1.607 1.303 1.410 1.391 89 94 77 72 78
Operaciones interinstucionales 102 0 0 0 0 5 - - - -
OTROS INGRESOS 131 99 382 554 402 6 6 23 28 22
Transferencias (2) 0 0 0 132 103 0 0 0 7 6
Otros ingresos 131 99 382 422 299 6 6 23 21 17
GASTOS 2.437 1.809 3.002 1.817 1.901 100 100 100 100 100
COSTO DE VENTAS 2.437 1.463 1.255 1.136 1.260 100 81 42 63 66 Costo de venta de servicios 389 380 172 - - 16 21 6 - - Costo de operación de servicios 1.211 1.083 1.083 1.136 1.260 50 60 36 63 66 GASTOS OPERACIONALES 833 776 873 646 692 34 43 29 36 36 De operación 320 429 794 556 582 13 24 26 31 31 Provisiones, agotamiento,
depreciaciones y amortiaciones 78 66 79 91 110 3 4 3 5 6 Operaciones interinstitucionales 435 281 - - - 18 16 - - - OTROS GASTOS 5 -431 874 35 -50 0 -24 29 2 -3
EXCEDENTES (DEFICIT) -292 -102 -1.316 147 -108 100 100 100 100 100
representa otro grave elemento de desequilibrio financiero. Esto se refleja en la composición de la estructura etárea de los afiliados a las EPS en relación con la de los afiliados al ISS. Mientras en el ISS el porcentaje de afiliados mayores de 60 años entre 2000 y 2005 pasó de 10% a 20%, en el resto de EPS el porcentaje se mantiene en el 10%.
De esta situación es ejemplo claro el hecho que en el periodo analizado, 2001-2005, el recaudo de ingresos proveniente del aseguramiento haya mostrado una tendencia decreciente, al pasar de $2,0 a $1,4 billones (cifras reales de 2005) (Cuadro 1)
Gastos
Bajo estas circunstancias, a la par que la Institución tiene un presupuesto de ingresos restringido por la creciente disminución de los afiliados, debe responder por unos gastos de operación fijos y crecientes destinados a los pagos de los jubilados (22% de los gastos totales en 2005), los gastos administrativos (14% de gastos totales de 2005) y los costos de operación por la atención de enfermedades de alto costo de 43.500 pacientes (1,4%
de la afiliación total), concentrados en la Entidad (15% de los gastos totales). Mientras tanto, para la atención del aseguramiento del restante número de afiliados (98,6% de los afiliados) sólo ha quedado disponible el 49% de los gastos del ISS-EPS.
Por una parte, la entidad ha destinado alrededor del 20% de sus ingresos de UPC en pacientes de alto costo durante el periodo analizado, los cuales pasaron de 40.000 en 2002 a 43.500 en 2005, agrupados principalmente en tratamiento de quimioterapia y radioterapia (16.500 en 2005), con lo cual se concentra el mayor número de pacientes de alto costo de enfermedades, que significan una mayor erogación con respecto a las otras EPS.
De otro lado, el pago de los jubilados de la EPS-ISS como patrono, surgida de los acuerdos de la convención colectiva de trabajo del Instituto, ha hecho incurrir en gastos cada vez mayores y que el gobierno haya tenido que transferir recursos para realizar la cobertura total del pago. Así, por ejemplo, en 2005 la EPS incurría en gastos para el pago de 16.500 jubilados ex - funcionarios del ISS por un monto de $393,1 millardos. De estos, con recursos propios la Entidad pagó $250,1 millardos, mientras que el valor restante fue aportado por la Nación que proyectó transferir $143 millardos como consecuencia de la aplicación de la Ley 758 de 2002.
Es importante considerar que si el Instituto no tuviera que hacer el pago de las pensiones de los ex funcionarios jubilados del área de salud que en la actualidad asume por un periodo de 5 años, el resultado financiero sería superavitario. Así pues, si descontamos de los gastos totales el pago por pensiones y los recursos transferidos por el gobierno en los años 2004 y 2005 para este fin, el Instituto hubiera tenido en 2001 un superávit de $75,4 millardos y, para 2005, éste hubiera sido de $202.2 millardos. De esta manera, el Instituto podría haber contado con mayores recursos para la atención de sus afiliados. Se exceptúa de este resultado superavitario el año 2003 como consecuencia de la escisión de las clínicas y los centros de atención de la EPS.
Los indicadores financieros
Las razones financieras para medir el comportamiento del Instituto permiten el análisis de diversos aspectos. Las razones de liquidez miden la capacidad de pago que tiene la
empresa, las razones de actividad miden la efectividad y la eficiencia de la gestión en la administración del capital de trabajo, las razones de endeudamiento o apalancamiento muestran la cantidad de recursos que son obtenidos de terceros para el negocio y las razones de rentabilidad miden la capacidad de generación de utilidad de la empresa.
A este respecto, los indicadores que arroja el Instituto muestran una pérdida de liquidez durante el periodo analizado. Si bien los activos de corto plazo han sido superiores a los pasivos de corto plazo, lo que le ha permitido atender sus obligaciones de corto plazo, el Instituto presentó un mayor crecimiento de los pasivos corrientes que de sus activos corrientes, motivo por el cual el indicador de “razón corriente” pasó de 1,5 en 2001 a 1,1 en 2005 (cuadro 2).
El indicador de rotación de cartera pasó de 0,25 a 0,28 lo que indicó que la cartera rotó aproximadamente cuatro veces al año y que el número de días de cobro pasó de 57 en 2002 a 128 en 2005 (cuadro 2). Por otra parte, el periodo medio de proveedores, que indica en el caso del ISS las cuentas por pagar referidas a las deudas que tiene el ISS-EPS con el Fosyga, mostró que el periodo va en aumento. El indicador pasó de 129 días a 160 días entre 2001 y 2005 Así, la entidad incrementó el número de días que mantiene los recursos correspondientes a la deuda que tiene con Fosyga.
En relación con las cuentas por pagar que el Instituto tiene con el Gobierno, el indicador muestra que el tiempo promedio de rotación de proveedores es mayor a un año. Esta situación indica que el Instituto ha venido aprovechando el crédito de la Nación y que aún no esta haciendo los desembolsos sobre el capital.
Cuadro 2 Indicadores Financieros
Razones de liquidez Razones de liquidezRazones de liquidez Razones de liquidez
Indicador 2001 2002 2003 2004 2005
Razón corriente 1,48 1,79 1,09 1,11 1,08
Razón o prueba acida
inventario 1,42 1,69 1,04 1,02 1,01
cuentas por cobrar 0,87 1,25 0,69 0,72 0,38
Razones de Actividad Razones de ActividadRazones de Actividad Razones de Actividad
Indicador 2001 2002 2003 2004 2005
Dias periodo de cobro 111 57 76 81 128
Rotacion de cartera 0,25 0,19 0,20 0,28 Periodo promedio pago proveedores
(FOSYGA en salud) 129 120 172 160 Dias promedio pago proveedores
(deudas con Gobierno) 267 393 421 381 Razones de Endeudamiento
Razones de EndeudamientoRazones de Endeudamiento Razones de Endeudamiento
Indicador 2001 2002 2003 2004 2005
Estructura de capital - 2,93 - 2,25 - 1,38 - 1,56 - 1,54 Endeudamiento 1,52 1,80 3,60 2,78 2,84 Razones de rentabilidad
Razones de rentabilidadRazones de rentabilidad Razones de rentabilidad
Indicador 2001 2002 2003 2004 2005
Rentabilidad sobre patrimonio 0,28 0,09 0,53 - 0,07 0,05 Rentabilidad sobre activos totales
Fuente: ISS, cálculos propios.
En los cinco años analizados se observa que la carga de la entidad en su participación en la cobertura de los pasivos ha disminuido, lo cual es una situación favorable, dada la tendencia decreciente del déficit, aunque que todavía no muestra resultados positivos.
La estructura de capital muestra que dada la situación financiera del ISS, en 2001 la entidad presentó un pasivo que no alcanzaba a cubrir con sus activos y para hacerlo debía poner un valor adicional, correspondiente al 193% de sus activos. Para 2005, se observó que el Instituto debería adicionar el 54% del valor de sus activos para cubrir las obligaciones registradas en sus pasivos totales.
De otra parte, los resultados presentados por el indicador de rentabilidad sobre patrimonio muestran que por cada peso adicional de obligación generado para cubrir los pasivos, se le adicionó 0,28 centavos en 2001 y 0,05 centavos en 2005 (Cuadro 2). Su reducción es explicada a raíz del déficit decreciente y del resultado superavitario registrado en 2004.
En cuanto al indicador de “rentabilidad sobre activos totales”, éste muestra que el activo de la Entidad no ha sido capaz de contribuir en generar utilidades, y que en especial, para 2003, de cada peso en el activo total se generó 0,37 centavos de pérdidas.
Finalmente, el indicador de “margen neto sobre ventas” permite señalar que las ventas no fueron insuficientes para alcanzar un resultado superavitario. Éstas participaron en las pérdidas en una proporción decreciente a partir de 2003, pues el indicador pasó de 1,01 a 0,08 (Cuadro 2).
Ahora bien, si la respuesta es que ¡Si! Se quiere acabar con la EPS-ISS; entonces surge la siguiente cuestión. ¿Quien va atender a los afiliados de la EPS-ISS? Y aquí, se pueden abrir tres posibilidades: i) Que la actual EPS-ISS mantenga a la población con enfermedades de alto costo, la población adulta (mayor probabilidad de enfermedad) y los actuales costos pensionales de los ex - trabajadores de la EPS-ISS; ii) Se crea una Nueva EPS y se le hace entrega del resto de afiliados no incluidos en la opción anterior;
y, iii) se crea una Nueva EPS que asume a toda la población afiliada en la EPS-ISS, mientras que el Gobierno Nacional asume la actual estructura de gastos que hace inviable financieramente a la entidad, entre ellas, la pensión de los ex – trabajadores de la EPS-ISS.
1. La actual EPS-ISS se queda con la población afiliada de alto riesgo, la población adulta y los actuales costos pensionales de sus ex –trabajadores. Aquí la pregunta que surge, es ¿cómo se va a financiar ese conjunto de gastos, si se sigue manteniendo las deficiencias en la base de datos para que el Fosyga reconozca sus deudas con la EPS-ISS, y si necesariamente los costos de las enfermedades no se alcanzan a cubrir con los ingresos de esos afiliados? En este caso, el Gobierno Nacional tiene que asumir ese costo por la vía del Presupuesto General de la Nación. Esto necesariamente, va a presionar el aumento del déficit fiscal, al mantenerse la actual estructura tributaria, y para que todo lo anterior tenga un efecto neutral en el déficit sería necesario aumentar los impuestos.
2. Se crea una NUEVA EPS y se le hace entrega del resto de afiliados no incluidos en la opción anterior. Por ésta vía se presenta un conjunto de acciones, entre ellas:
i) se incrementa la selección adversa en el Sistema General de Seguridad en contra del sector público y a favor de las EPS privadas; ii) Hay posibilidad que se incremente el aseguramiento, sin embargo, no esta completamente garantizado que mejore la atención de los actuales afiliados de la EPS-ISS, en la medida en que existen serias dudas que la capacidad instalada de esta Nueva EPS sea la necesaria para atender a los afiliados cedidos; iii) ¿Existe la posibilidad que se le garantice a la Nueva EPS la tasa interna de retorno que ella considera necesaria para participar en el negocio, dada la actual estructura poblacional y de ingresos de los afiliados cedidos? iv) En la medida en que no se garantice la rentabilidad a la Nueva EPS, ésta entidad y el resto de EPS van a presionar para que se aumente la Unidad de Capitación (UPC) del Sistema por la vía de un aumento de la tarifa de cotización de los trabajadores y de los empresarios, en el caso del régimen contributivo. Para atender el régimen subsidiado, el gobierno nacional debería pensar en el aumento de los impuestos para atender dicha demanda. Ahora bien, el aumento de la cotización lleva a una reducción del ingreso disponible de los trabajadores y a una posible reducción de la tasa de retorno de los empresarios.
3. Se crea una NUEVA EPS que asume toda la actividad de la EPS- ISS, menos el pasivo pensional de los ex - trabajadores de la EPS. Esta nueva entidad tendría, además de las anteriores consideraciones, la situación de controversia que siempre ha existido en la EPS-ISS y el Fosyga para que esta última le reconozca los recursos con el fin de garantizarle una viabilidad financiera, o será que en estas circunstancias el Fosyga ya se da la pela de reconocerle a la Nueva EPS el conjunto de afiliados que durante años le negó a la EPS-ISS?
En suma, ante la solicitud de la Superintendencia, el gobierno nacional decidió constituir una nueva EPS con las Cajas de Compensación Familiar y él como socio. Sin embargo, queda la inquietud, de si la Superintendencia y el Gobierno Nacional están actuando de manera coordinada. De ser esto así, la Superintendencia de Salud se convierte en un apéndice del gobierno; y, el Gobierno en juez y parte del Sistema de Seguridad Social, una situación difícil de manejar para la EPS-ISS, la cual no aceptarían las EPS privadas si se les diera el mismo tratamiento. Así pues, el Gobierno Nacional en estos momentos actúa de manera perversa frente a la EPS del ISS.
