Manual Psicopatologia Mesa

PEDRO J. MESA CID JUAN F. RODRÍGUEZ TESTAL

PROFESORES TITULARES DE PSICOPATOLOGÍA DE LA UNIVERSIDAD DE SEVILLA

MANUAL

DE

PSICOPATOLOGÍA

GENERAL

Prefacio

ios elaborado este manual con el propó-de iniciar en la psicopatología no sólo a los os que cursan esta materia en las facul-¡ psicología, sino también a los estudian-de medicina en sus programas de psiquiatría .: : ecología médica (o medicina psicosocial, ? ahora se llama en algunos planes de es-orno parte esencial de su formación. En :ta justicia, debemos reconocer que se tra-. resultado de muchos años de trabajo con . liantes y licenciados a través de la docencia » ¿el diálogo (¡aunque no siempre ni estricta-:e de diálogo científico!), pero también de - .;r.o> años de trabajo con los pacientes. • _:estra pretensión es que este manual de . : patología general sirva como introducción .rundo volumen de fundamentos de psicología clínica, pues para conocer los sín-r.e> y los trastornos hay que conocer presente las manifestaciones

particulares de modos de padecer en el plano psicológico, r. los signos y los síntomas, las vivencias -males y patológicas que los pacientes re-:

i-±?.

en la clínica.

;

e entenderá mejor este planteamiento si unos al ejemplo de la tradición docente en ::cina, por ser un campo afín. La patología ■ral siempre ha constituido el estudio de r< elementos comunes a todas las enfermedades y a los diferentes órganos, mientras que la

patología clínica ha significado la

aplicación de aquellos conocimientos generales y comunes a la solución de los problemas clínicos particulares de cada enfermo.

Por tanto, al igual que los estudiantes de medicina no pueden entender síndromes como el tifus exantemático o la leucoeritroblastosis sin saber antes, respectivamente, qué es la fiebre tifoidea o la mieloptisis, los estudiantes de . psicología no pueden entender síndromes y trastornos como el delírium, la esquizofrenia o el síndrome de Korsakov sin que sepan manejar previamente los conceptos de onirismo, eco del pensamiento o amnesia anterógrada, respectivamente. De aquí la necesidad de consolidar el estudio de la psicopatología general, pues, conociéndola, será más factible identifi-car en los pacientes sus vivencias alteradas, ya que el clínico, al no contar con ellas, no sabrá revelarlas en la exploración.

Este enfoque obedece, precisamente, a que uno de los criterios actuales de la investigación en este campo es el de regirse por los síntomas clave de las distintas formas de conducta anormal y que son ampliamente compartidos por la comunidad científica —como son los conceptos de idea delirante, disociación o ansiedad—, lo cual permite otorgar a la psicopatología un

rol unificador, así como una mayor clarificación en el análisis de los grandes síndromes o cuadros clínicos.

Este primer volumen sobre fundamentos de psicopatología general se compone de una introducción sobre reflexiones en torno al desarrollo de la psicopatología como ciencia y diez capítulos generales. Nueve de ellos se dedican al estudio de los conceptos básicos de la Psicopatología general y a la descripción y explicación de las alteraciones de los procesos psicológicos y de la conducta, y el décimo trata sobre las bases cerebrales de la actividad mental y sus patologías más representativas. Se trata de una exposición de los temas que todo alumno que deba superar la materia está obligado a conocer, con descripciones conceptuales actualmente admisibles en el campo de la psicopatología y, particularmente, con todo aquello que de la psicopatología general resulta útil para nuestro ámbito de trabajo.

Con respecto a la bibliografía, hemos tratado de no hacer de la lectura una sucesión agotadora de citas —dada la proliferación de referencias de todo tipo, mal habitual en nuestra disciplina, que no sólo hacen difícil la asimilación de un texto sino que se convierten en

un verdadero ejercicio de paciencia— y, en su lugar, hemos incluido notas aclaratorias a pie de página siempre que nos ha parecido necesario para una mejor comprensión del texto. Al final de cada capítulo, hemos seleccionado una serie de lecturas recomendadas, aquellas que nos han parecido más interesantes y actuales y que pueden servir de complemento a sus res-pectivos contenidos.

Finalmente, cabe decir, como autocrítica, que quizá hemos procedido en algunas cuestiones de manera simplificadora. Pero el lector debe comprender que describir y analizar el marco de la psicopatología general en un texto de fundamentos de la materia es como dibujar un mapa en una hoja de papel. Porque condensar tan vasta información en unas páginas causa el mismo efecto que el ejemplo del mapa: éste, al fin y al cabo, no es más que un esbozo, un bosquejo en el que posteriores descubrimientos pueden irse situando. Por tanto, si el contorno parece a veces confuso e indistinto, como habrá sucedido aquí en ocasiones, tal vez una visión posterior y ampliada de él lo haga más claro.

Los AUTORES

© Ediciones

Introducción

= 5 = .EXIONES ENTORNO

_A PSICOPATOLOGÍA: IES DE

LA METAFÍSICA f*lSTA EL

MÉTODO EXPERIMENTAL

« Qué es un psicopatólogo? Yo creo que es rrsona sorprendentemente rara, incluso

- ¿el grupo en el cual se ha preparado du-j licenciatura y sus prácticas en un hos-que consume su tiempo estudiando las

je explican los trastornos mentales y tra-. ? a los llamados enfermos psíquicos. Esta :JL refleja una situación

muy diferente a la 7>ervamos, por ejemplo, en los estudiosos ^Biiolín, entre los cuales se podría decir que -uy extraños los que se parecen en virtuo-

-

: i

- :ocan todos el mismo instrumento, sino ;unos tocan instrumentos que otros des-

tzn

- W orden: Questions about man 's

attempt 'Stand himself.

«Durante los dos o tres últimos decenios se ha producido una expansión considerable de las investigaciones científicas en psicopatolo-gía. Este desarrollo se ha debido, principalmente, a la aplicación seria de los principios de la psicología experimental a los problemas de la conducta anormal, así como a las innovaciones de la psicobiología.»

B. A. Maher: Principios de

psicopatología.

EL PROBLEMA DE LA

METÁFORA MUSICAL

Estas dos citas describen el estado de la psicopatología: un pasado que todavía es, en muchos aspectos, presente y un presente con decidida vocación de futuro. Un estado que no difiere mucho —como era de esperar— del de sus ciencias aplicadas, la psicología clínica y la psiquiatría: los músicos no tocan el mismo instrumento y parece difícil que lleguen a formar una orquesta bien acoplada, porque ¿quién estaría dispuesto a ser su director?

La confusión de lenguas, de ideas y de teorías es, aún hoy y en determinados ambientes, un hecho innegable: profesionales que trabajan

Introducción I 5

en el mismo campo pero que utilizan métodos y herramientas distintas y que hablan diferentes lenguajes.

Naturalmente, no todo es cacofonía en este confuso panorama de la metáfora musical, pues en esta Babel contemporánea destacan algunos temas sobre los cuales empieza a percibirse, como refleja la segunda cita, una cierta armonía, una nueva y más útil perspectiva. Pero resulta cuando menos asombroso que, aún hoy, haya resistencias en determinados ámbitos respecto a cuál es su objeto de estudio: ¿es la enfermedad mental o la conducta anormal? Y, ya sea que aceptemos uno u otro, ¿cómo distinguir la anormalidad de la normalidad?

En cualquier caso, estas cuestiones son prácticamente las mismas que han estado vigentes desde la más remota antigüedad, porque el interés por la psicopatología es un acontecimiento de naturaleza universal e intemporal. Es decir, ha interesado desde siempre a todas las culturas conocidas, razón por la cual todas poseen y han poseído un término, al menos, para designar e identificar lo que hoy llamamos

en-fermedad mental o conducta anormal.

Otra cosa es el asunto de la explicación de sus causas o, más bien, de las explicaciones, porque han sido muy diferentes según el Zeitgeist o tiempo histórico particular en que fueron concebidas, ya que de cultura a cultura y de época en época ha ido cambiando la respuesta a la pregunta: ¿por qué algunas personas manifiestan actos, ideas y sentimientos francamente irracionales, contrarios a la realidad compartida y que provocan sufrimiento tanto a ellos como a los que los rodean?1.

EL INTERÉS POR LA

PSICOPATOLOGÍA O EL

PROBLEMA DE COMPRENDER LO INCOMPRENSIBLE

Si la filosofía tiene su origen, según Platón, en el asombro (pathós) ante el hecho que induce a filosofar, no es menos cierto que los hechos psicopatológicos producen idéntico o mayor asombro a quienes los observan, ya que la primera característica que los define es su rareza. Es más, el asombro se ve muchas veces superado para transformarse en fascinación, una fascinación no exenta de cierto temor e, incluso, por desgracia, de cierto morbo.

Parece razonable que dichos sentimientos estén justificados, ya que los psicopatólogos estudian cosas fuera de lo común, como pensamientos ilógicos y conductas extrañas que producen sentimientos de malestar tanto a los propios interesados como a los que los rodean. Pero, y esto es también lo paradójico, pensamientos y conductas que se consideran clíni-camente anómalos se insertan en la cotidianei-dad, de manera que muchas veces la línea divisoria entre lo que la gente llama cordura y locura, normalidad y anormalidad, es tan fina, tan tenue, que resulta casi imposible de distinguir.

Existen personas que prefieren subir diez pisos de escalera antes de soportar la experiencia de un viaje de veinte segundos en un ascensor. A otras les resulta imposible pasear a solas por la calle, ir a comprar a grandes almacenes o asistir a eventos en que se aglomeran grandes cantidades de personas. Los hay que desarrollan úlceras de estómago o problemas del tracto in-

Alianza Editorial; el de Porter, R. (1989).

Historia social de la locura. Barcelona: Crítica; o

el de Hare, E. H. (2002). El origen de las

enfermedades mentales. Madrid: Tria-castela

(original en inglés, 1998).

© Ediciones

Pirámide

1 _{Para un estudio detallado acerca del desarrollo histórico de la}

psicopatología, puede resultar muy útil la lectura del libro de Rosen, G. (1974). Locura y sociedad. Sociología histórica de la enfermedad mental. Madrid:

testinal sin que los médicos descubran causas físicas a sus dolencias. Y, por fin, algunos tienen que comprobar una y otra vez si han cerrado la llave del gas antes de salir de su casa o lavarse las manos tantas veces al día y con tanta intensidad que acaban por acudir al dermatólogo con heridas sangrantes.

Así que en todos estos casos, cuando nos preguntan por qué, solemos responder: se trata de problemas psicológicos, ya saben, la ansiedad, el estrés, el modo en que les criaron los padres, temores irracionales, personalidades inseguras, inmaduras, desequilibradas...

Pero si convenimos en aceptar el enfoque natural de los trastornos mentales, ¿debemos entender que cualquier «problema» o «desorden» mental es, en realidad, una enfermedad al igual que cualquier otra enfermedad del cuerpo? ¿Acaso no confundimos, con más frecuencia de lo que sería deseable, elevados motivos humanos basados en principios o modelos de vida o bien los hechos que configuran la «psicopatología de la \ ida cotidiana» con las formas más graves de psicopatología? ¿Es siempre adecuado el término «enfermedad» para referirlo a muchas de las conductas humanas que intentamos comprender?

Para ilustrar estas dudas acerca de motivaciones, irracionalidad e intentos de comprender lo aparentemente incomprensible, recurramos al retrato que Platón hace de Sócrates (Fedón, 97-98 a. C), al cual presenta discutiendo en la cárcel mientras espera su ejecución tras haber preferido la muerte al exilio. Sus enemigos se preguntaban si estaba loco; sus amigos estaban perplejos y confundidos. Ni unos ni otros en-tendían la situación, es decir, aquella decisión «irracional» a todas luces.

¿Cómo podemos explicar que Sócrates dialogase con calma mientras esperaba la cicuta? Entonces, recordó a sus amigos el primer encuentro que tuvo con Anaxágoras. El esperaba que, tal como el gran maestro prometió,

empezaría sin dilación a estudiar la «mente», la «psique», pero se desilusionó al oír al viejo filósofo renegar de la «mariposa etérea» para reivindicar, en cambio, el aire, el agua, el fuego y otras «excentricidades».

Un pensador de este tipo, de acuerdo con la caricatura de Sócrates acerca de Anaxágoras, intentaría explicar la conducta en términos de biología del cerebro y física de los músculos y los huesos que permiten a un hombre estar sentado tranquilamente mientras espera al verdugo. Pero esta clase de explicación es, seguramente, la típica confusión de condiciones y causas. Sócrates permanecía en prisión porque él «eligió», en un acto de voluntad personal, guardar obediencia a las leyes de Atenas antes que atender a su supervivencia personal.

Además, decidió que huir sería traicionar la misión filosófica a la que había consagrado su larga y fecunda vida: hacer que los hombres tomen sus decisiones guiados por principios éticos. He aquí cómo, para Sócrates, el intento de comprender la conducta humana fue primero y sobre todo una indagación de los motivos que la gente tiene para comportarse como lo hace.

Así que había sido la «filosofía», casi encarnada en el mismo Sócrates, la causante de aquel callejón sin salida. ¿Es una locura morir para dar testimonio de un estilo de vida, de la vida interrogadora? Quizá, responde Platón, pero él enjuicia esta elección como un acto de testarudez, por supuesto no exenta de ironía y de refinada perversidad hacia la estulticia de sus contemporáneos, más que como una expresión de locura.

Puede que esta y otras cuestiones similares sólo planteen un problema a los filósofos, que, según creencia muy extendida, «desconocen» los duros datos de la realidad. Sin embargo, también interesan a las personas prácticas, a ese tipo de personas que tratan de ayudar a los pacientes psíquicos, a los perturbados, a los

Introducción I 7

que cometen actos asombrosamente parecidos en su «irracionalidad» al de Sócrates.

Este intencionado ejemplo puede servir para mostrar no sólo la complejidad y la sutileza de los motivos que subyacen en muchas de nuestras conductas y los errores que fácilmente pueden cometerse si se enfoca cualquier problema humano unilateralmente, porque lo más proba-ble es que se obtenga, como dicen los estadísticos, un sesgo en los resultados, sino también la disparidad de explicaciones que pueden ofrecerse según el punto de vista del observador del fenómeno.

¿QUÉ CLASE DE ENFERMEDAD

ES LA «ENFERMEDAD

MENTAL»?

A propósito de las «preferencias» de Sócrates, si se defiende el concepto de enfermedad como objeto de estudio científico de la psico-patología, entonces ¿qué clase de enfermedad es la enfermedad mental? Porque algunos

han llegado a sugerir, en concreto el mismo Freud, que una persona histérica «prefiere» (¡también!) sufrir un dolor antes que afrontar las desilusiones de la vida diaria, al igual que otros psicoanalistas han llegado a afirmar que muchos esquizofrénicos, en cierto sentido, «prefieren» (una vez más) la alienación a las posibles con-secuencias de sus sentimientos: conducta suicida, homicida o cualquier otro tipo de desintegración de la personalidad.

Pero un psicopatólogo que postulase la idea de que los trastornos mentales están causados por algún tipo de desorden químico del cerebro —teoría que gana puntos en la actualidad a

pa-sos agigantados, al menos para ciertos tipos de psicopatología— podría argumentar que resulta cruel y anticientífico decir que estos pacientes se «ven obligados a volverse enfermos mentales», ya que sería como decir que un minusvá-lido tiene que «elegir» una distrofia muscular antes que aceptar ciertas consecuencias desagradables de su vida.

Este último argumento deriva del hecho de que el concepto de «enfermedad mental» es una consecuencia de la aplicación del modelo médico para explicar y tratar las patologías mentales. Por tanto, tiene su lógica que si el modelo médico elabora el concepto de enfermedad como objeto de estudio para designar cualquier patología corporal, al asumir las patologías psíquicas como parte de su cuerpo de conocimientos y en cuanto exclusiva responsabilidad de sus tratamientos, ha de ampliar el concepto al de enfermedad mental.

Además, este planteamiento, que cobra mayor fuerza sobre todo desde el siglo xvm, cumplió una importante misión histórica: sustituir a los enfoques basados en criterios morales o sobrenaturales para explicar la psicopatología humana por otros más cercanos a postulados científicos y humanitarios, con lo que se logró, ante todo, dignificar la figura de los llamados locos o lunáticos y, posteriormente, sobre todo con los avances de la psicofarmacología y de la psicoterapia en los últimos treinta años, contribuir por vez primera en la historia a paliar con más efectividad el sufrimiento de muchos pacientes.

Pero también es cierto que en estos «últimos treinta años» los estudiosos de la psicopatología2 han podido constatar ciertas observaciones

diferentes niveles sociales dentro de dichas culturas. El primer tipo de estudio adopta un punto de vista diacró-nico o longitudinal (ayer y hoy), y el segundo, sincrónico o transversal (hoy), aunque es muy frecuente asociar ambos enfoques desde una perspectiva más global.

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Pirámide

2

En concreto, los especialistas en estudios transhis-tóricos y transculturales, que se dedican a realizar investigaciones comparadas entre diferentes épocas históricas (por ejemplo, la sociedad del siglo xix con la actual) y entre grupos humanos de diferentes culturas e incluso de

más bien inquietantes que les han obligado a plantearse serias dudas acerca del sagrado concepto de «enfermedad mental», en especial es-tas dos:

1. Las formas patológicas de conducta han ido cambiando de

expresión y de frecuencia a lo largo de la historia.

2. La expresión clínica de muchas

de estas formas patológicas de conducta es cualitativamente

distinta de unos grupos humanos a otros, tanto en su sintomatologia como en su evolución.

O sea, que:

1. Hoy se observan algunas «enfermedades mentales» que

antes no se observaban.

2. Hoy se observan algunas «enfermedades mentales» que, en ciertos aspectos, parecen ser idénticas a las que se observaban

antes pero que también

pre-sentan ciertos aspectos (síntomas) diferentes.

3. Hoy se observan algunas «enfermedades mentales» en su distribución en la población general más que antes, y otras, por el contrario, menos que

antes.

4. Hoy sabemos que muchas formas de «enfermedad mental» también cambian en su aspecto (síntomas) y en su modo de evolucionar en el tiempo según se presenten en individuos que vivan en España o en Japón, en Noruega o en Zaire.

Dichas observaciones permiten extraer, al menos, tres conclusiones:

1. Que el fenómeno conocido como «enfermedad» no es un

acontecimiento intemporal, sino

histórico, es decir, que se trata

de un proceso dinámico con-sustancialmente unido a la naturaleza de la especie,

caracterizándose dicha naturaleza, entre otras dimensiones, por la plasticidad o capacidad para intentar adaptarse a los cambios.

2. Que no existe una sola enfermedad que sea únicamente un acontecimiento biológico, sino que todas son, en parte, hechos socioculturales3.

3. Que cuanto mayor es la influencia causal de los factores biológicos, mayor estabilidad histórica tienen las enfer-medades, y menor estabilidad histórica cuanto mayor es la influencia causal de los factores psicosociales.

En este sentido, cada vez resulta más indefendible la idea acerca de que las enfermedades, tal como hoy las

conocemos, han acompañado al hombre desde sus orígenes y seguirán haciéndolo, incluso para la viruela, una enfermedad felizmente erradicada (quizá la única), pero que tampoco parece haber estado presente desde el inicio de la especie humana.

Las enfermedades infecciosas aparecen siempre que se altera el equilibrio ecobiológico al que había logrado adaptarse un determinado germen, y todas las grandes enfermedades epidémicas han seguido esta constante, desde la peste bubónica, que se transmitió de las marmotas de los desiertos del Asia Central al hombre cuando empezó a comerciar con sus pieles, hasta el sida, cuyo contagio se inicia por el consumo humano de carne de ciertas especies de psiquiatría. Madrid: McGraw-Hill. Véase

también el planteamiento de Guimón, J. (2002).

Clínica psiquiátrica relaciona!. Madrid: Core

Academic.

G Ediciones Pirámide

3

Para ampliar datos sobre este interesante asunto, puede consultarse a Gracia, D. y Lázaro, J. (1992). Historia de la Psiquiatría. En Ayuso, J. L. y Salvador, L. Manual

Introducción I 9

de simios que portan el virus pero que no sufren la enfermedad en virtud de otra mutación que les protege.

Las autopistas para la propagación de las grandes enfermedades epidémicas han sido las rutas comerciales y militares, tanto para la viruela como para la sífilis, así que la humanidad, más o menos conscientemente, ha jugado desde siempre el peligroso juego del contagio mutuo.

La tercera conclusión que señalaba el diferente peso de los factores biológicos y psicoso-ciales en el desarrollo de las enfermedades y su mayor o menor estabilidad en el tiempo puede explicar, por ejemplo, que ciertos procesos, como la epilepsia o la depresión endógena (melancolía), la primera determinada por una disfunción cerebral y la segunda por una presumible transmisión hereditaria, estén descritos en textos muy antiguos de diversas civilizaciones, como la egipcia, la asiría, la griega o la india. Sin embargo, los trastornos que actualmente se conocen como

neurosis, cuyo núcleo es la ansiedad y en las que tienen un mayor peso causal los factores psico-sociales, raramente se encuentran descritos en esos mismos textos, salvo la histeria, sobre todo en su forma clásica de crisis psicomotora y que hoy apenas se ve.

Incluso la idea de que la esquizofrenia es una enfermedad mental que siempre habría existido se ha empezado a criticar recientemente, entre otras cosas porque resulta sorprendente su ausencia de los textos anteriores al siglo xix, llegándose a plantear la hipótesis de que su aparición es muy reciente y que su causa puede ser un virus de acción

lenta. En cualquier caso, lo que sí

parece indiscutible es la acción más o menos directa del funcionamiento

alterado de ciertos neurotransmisores cerebrales y de la migración neuronal en su origen.

Pero más allá de la discusión sobre sus causas, ni siquiera la esquizofrenia ha permanecido inmutable a lo largo de la historia en su expresividad clínica. Así, mientras que a principios del siglo xx la forma más frecuente era la

catatónica, hoy es una rareza.

Pero hace un momento decíamos que cada vez resulta más indefendible la idea acerca de que las enfermedades han acompañado al hombre desde sus orígenes, o por lo menos tal como hoy

las conocemos. Con respecto a la

esquizofrenia, cabría preguntarse: ¿habrá mutado la esquizofrenia, tal como hoy la conocemos, a partir de otros procesos patológicos ya existen-tes y con distinta expresividad clínica?

Veamos, en primer lugar, algunos datos aportados por las investigaciones transhistóricas y transculturales sobre la esquizofrenia. En contra de la errónea creencia mantenida entre las décadas de 1930 y 1950 acerca de que la esquizofrenia era una enfermedad mental propia del mundo occidental y extremadamente rara en culturas que no hubiesen tenido contacto con occidentales, hoy existe la certeza de que no se halla ausente en ninguna cultura, ni siquiera en las que no están expuestas a los procesos de aculturación4.

Ahora bien, los resultados de la mayor parte de las investigaciones comparadas acerca de la sintomatología esquizofrénica entre grupos culturales diferentes permiten afirmar:

1. Que la estructura fundamental de la esquizofrenia es siempre la misma, el déficit de la actividad

o del control del yo, que consiste

en la percepción de fenó-

una incidencia constante que se estima en el 1 por 100. Ambas afirmaciones pueden cuestionarse; véase: Read. J., Mosher, L. R. y Bentall, R. P. (2006). Modelos de locura. Barcelona: Herder (original en inglés, 2004).

€> Ediciones Pirámide

4

El argumento de la etiología fisiológica de la esquizofrenia también se ha fundamentado precisamente en el hecho de que aparece en todas las culturas (¡aunque no se corroboró con una muestra de 3.000 melanesios!) y con

menos psicológicos extraños y nuevos para el paciente, como el control, el eco o el robo del propio pensamiento, que se experimentan como impuestos desde fuera por medio de algún poder mágico o tecnológico en el contexto de un delirio, observándose en esquizofrénicos de todas las culturas. 2. Que los cambios afectan a la expresión de las formas clínicas y a ciertos rasgos específicos de cada una de ellas. Por ejemplo, el tipo de esquizofrenia clásicamente conocido como hebefrenia (hoy esquizofrenia desorganizada), que consiste en una alteración básica de la afectividad, es mucho más frecuente entre asiáticos y africanos, así como en general en todas las culturas poco evo-lucionadas. En cambio, entre nosotros predomina el tipo

paranoide, cuyo rasgo distintivo es

un delirio de persecución.

Otras diferencias interculturales en la es---izofrenia son las siguientes:

1. En los países asiáticos o africanos, y en general en las culturas menos evolucionadas, abundan las esquizofrenias de comienzo agudo, con síntomas de confusión o perplejidad y apariencia histeroi-de o histérica, las alucinaciones visuales y táctiles y los delirios de temática mágica o religiosa. 2. Entre los occidentales abundan

las formas de comienzo lento con síntomas poco llamativos, los delirios muy elaborados so-bre temáticas tecnológicas, hipocondríacas o, como ya dijimos, persecutorias, así como las alucinaciones auditivas, presumiblemente porque el pensamiento abstracto se encuentra aquí mucho más ex-tendido y dichos fenómenos requieren su actividad.

Como acertadamente señaló Alonso-Fernández5, parece como si la

magia del mundo esquizofrénico

afroasiático tomase entre nosotros la forma racional de la técnica y la hipo-condría. Pero he aquí otro dato curioso: en Ghana (África) los indígenas que padecen esquizofrenia suelen manifestar delirios sobre vivencias de influencias externas que quieren controlar su mente y su cuerpo, pero mientras que en Ghana del norte abundan los temas delirantes relativos a demonios y otros seres maléficos, en el sur del país, un territorio más occi-dentalizado por el proceso colonial, los delirios de los indígenas esquizofrénicos suelen referirse a medios tecnológicos, como la radio, la televisión o la misma electricidad, es decir, los delirios del «hombre blanco»6.

En cuanto a la histeria, en su forma

clásica de crisis con

pseudoconvulsiones (o pseudocri-sis) remedando a la epilepsia, o en sus formas parciales con síntomas de ceguera o de parálisis funcionales, siempre ha sido más frecuente en mujeres y, por regla general, en personalidades inmaduras o primitivas y muy sugestionables, en culturas poco evolucionadas y, entre nosotros, en poblaciones más rurales que indus-triales y más en el sur que en el norte. También se observó mucho más en la Primera Guerra Mundial (primera causa de baja en combate después de las heridas) que en la Segunda (du-

moldeada socioculturalmente. Puede profundizarse en: Rossi Monti, M. y Stanghellini, G. (1993). Influencing and being Influenced: The Other Side of«Bizarre Delu-sions».

Psychopathology, 26, 159-164.

5 _{Alonso-Fernández, F. (1978). Formas actuales de neurosis.}

Madrid: Paz Montalvo.

6 _{Se trata de la clásica distinción jaspersiana entre forma y}

contenido: mientras que la forma (el proceso esquizofrénico) es común, la temática delirante viene

Introducción I 11

rante la cual la primera causa de baja psicológica fue la depresión).

Pero esta extraña forma de patología mental, centro de interés de todos los grandes autores antes y después de Freud, hoy es muy poco frecuente en su forma más completa (la categoría diagnóstica actual es el trastorno de somatiza-ción). De hecho, cabe decir que la histeria no es que haya desaparecido, sino que se ha

desdra-matizado, que ha perdido su carácter

histriónico, teatral, y se ha

metamorfoseado en un amplio conjunto de síntomas vagos y poco espectaculares. Pero, aún así, se mantiene su distribución epidemiológica tanto en lo geográfico como en las diferencias de género y de personalidad.

No cabe duda de que la histeria es una de las formas más primitivas de comunicación de conflictos o de circunstancias que no son aceptables para el individuo. Y puede que, por esta misma razón, sea una especie de comunicación «mágica» de carácter no verbal. Pero para ello se necesita disponer de un sistema de creencias

congruente con el pensamiento mágico y una capacidad de comunicación no verbal muy desarrollada, algo que nuestra actual sociedad occidental, con sus parámetros tecnológicos y su feroz individualismo, ha perdido al deterio-rarse notablemente el hábito de la comunicación interpersonal, sea por la palabra o por el gesto.

Este puede ser el principal motivo7 por el que los síntomas histéricos clásicos se ven enmascarados por síntomas predominantemente viscera-les y psicosomáticos, síntomas que afectan a los órganos internos y que se expresan como soma-tizaciones de los conflictos personales que necesitan una «solución de compromiso»: ser expresados para que los demás tomen consciencia de ello y, al mismo tiempo,

para aliviar la ansiedad y el malestar general que provocan al paciente.

Después de lo dicho, ¿qué clase de enfermedad es la «enfermedad mental»? ¿Cómo es posible aprehender su naturaleza sin estar mínimamente seguros de sus causas? ¿Cómo se pueden definir sus límites si la influencia de los factores socioculturales va cambiando su apariencia con enorme rapidez en cortos períodos de tiempo0

En realidad, el concepto de «enfermedad no es más que un constructo teórico, es decir, una abstracción. Pero la realidad clínica no presenta abstracciones, sino «enfermos», y lo que está comprometido en cada enfermo es su propio ser (esencia, naturaleza, modo de existir de cada uno). Por eso, al cambiar el hombre o el ser del hombre, sus expectativas, sus ideologías, sus horizontes, sus intereses, también cambian las enfermedades.

Por eso, también, su aparente solidez como concepto «mesiánico» y su contribución al desarrollo de la psicopatología no han podido resistir el peso de algunas críticas, como la que señala que su uso y su abuso in extenso promocionan una actitud pesimista con respecto a los tratamientos de los pacientes y al pronóstico o la que hace referencia al impacto negativo que tiene sobre la autopercepción del paciente, la imagen proyectada como tal y sus probables consecuencias so-ciales.

Pero quizá la más importante se haya centrado en la llamada esterilidad de la pauta patológica, esto es, en la incapacidad de m< siglo de intensa investigación para sustancióla presunción de que todos los desórdenes m -

mismo sentido resulta intrigante, remontándonos a ñn¿-les del siglo xix y principios del siglo xx, que las manifestaciones pseudoneurológicas de la histeria que b aprecian raramente se dieran en la época de mayor desarrollo y esplendor de la neurología.

© Ediciones

Pu-?—1,3?

7 _{Pero no el único motivo. Parece que el conocimiento de la}

población general acerca de la naturaleza de este fenómeno a través de los medios de información y la negativa percepción social del término«histérico/a», como insulto, son también factores importantes a tener en cuenta para la explicación de esta patomorfosis. En este

tales se originan siempre por acción directa de _ gún agente patógeno neuroquímico o neuro-siológico. Pero esto no tiene mucha impor-mcia, dicen algunos, porque la confirmación de dicha hipótesis es sólo una cuestión de tiempo y de trabajo de laboratorio.

De hecho, este enfoque de la psicopatología lo ha triunfado, como cabría esperar, en cier-:os desórdenes caracterizados por groseros de-: retos neurológicos o por alteraciones bioquímicas del cerebro, que anteriormente eran mal diagnosticados como trastornos meramente psi-. ógicos y atribuidos a causas ambientales

intrapsíquicas, dependiendo, una vez más, del enfoque doctrinal de turno.

Pero el modelo médico es menos efectivo en su capacidad explicativa totalizadora frente al resto de la psicopatología mayor o menor, que. por otra parte, es la inmensa mayoría epidemiológicamente hablando, con independencia de su forma de presentación y causas.

Así pues, hoy resulta indefendible su aplica-. n general a todas las formas de psicopatolo-| pues sólo puede explicar con pleno rigor los desórdenes mentales con causa corporal o cerebral conocida, como ciertos procesos tóxicos o

- recelosos que afectan al sistema nervioso central, o los deterioros cerebrales que conocemos . mo demencias, así como aquellos en los que

liste una clara influencia genética; y también puede explicar, aunque parcialmente, algunos üpos de psicosis, un campo más complejo en el que la interacción de factores somáticos y psí-

- .icos es evidente, aunque con distinto peso cgún las formas clínicas que se aborden.

En este sentido, cabe recordar que un modelo teórico, cualquiera que sea, siempre supone una mera aproximación a la realidad, no la explicación de la realidad, por lo que puede coexistir con otros modelos diferentes que intenten aprehender el mismo fenómeno. Parece que la postura más razonable en la actualidad,

desde un enfoque epistemológico, es la que plantea que el modelo médico aplicado a la psicopatología y su concepto central, la enfermedad, es definitivo en algunos casos, ineficaz en otros y, en fin, complementario con otros modelos explicativos según las necesidades en cuanto a la generalidad de los casos. A la postre ésta viene a ser la actitud más sensata y productiva, dado que hoy se reconoce que las causas de la mayoría de los trastornos severos y moderados de la conducta son múltiples y variadas, debiendo ser contempladas desde un enfoque multifactorial.

Por todo ello, uno de los planteamientos más novedosos de la psicopatología ha consistido en rechazar el concepto de «enfermedad mental» como término genérico para designar cualquier tipo de alteración psicológica. De hecho, las reciente ediciones del Manual diagnóstico y

estadístico de los trastornos mentales o

DSM (auspiciado por la Asociación Americana de Psiquiatría), y de su equivalente europeo, aprobado por la Organización Mundial de la Salud (CIE 10, capítulo F-V, trastornos men-tales y del comportamiento), han optado por sustituirlo por el más aséptico de «trastorno».

Aun aceptando que no es un término preciso, sí puede usarse más genéricamente que aquél para señalar la presencia de un comportamiento o de un grupo de síntomas identificables en la práctica clínica, que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o interfieren en la actividad de un individuo. Además, tiene la ventaja de estar desprovisto de implicaciones teóricas de manera que no pueda identificársele con ninguna escuela o modelo explicativo concretos.

LA NECESIDAD DE MODELOS EXPLICATIVOS

INTEGRADORES EN

PSICOPATOLOGÍA

Son muchos los que opinan que, para explicar los fenómenos psicopatológicos y sus

22 / Introducción

causas, existe una inflación de modelos teóricos, que además adolecen, por lo general, de una inquietante falta de comunicación. Éste es el motivo por el que una de las tareas más importantes en el campo de la psicopatología consiste en buscar una convergencia integradora. Pero aún llevará tiempo conseguirla, sobre todo por ciertas resistencias basadas en posturas dogmáticas.

El estado actual del conflicto representa, como han señalado Price8 o el mismo Kuhn9, una etapa bien definida en el desarrollo de cualquier ciencia; dicha etapa de diversidad antagónica de criterios caracteriza el primer estadio de una disciplina que aspira a convertirse en ciencia de hecho. Según este planteamiento, la ciencia no es una mera acumulación de hechos o de experiencias, sino que su historia consta de períodos de «ciencia normal», en los cuales predominan y rigen nuestra forma de ver el mundo una o dos concepciones a lo sumo: así, las teorías geocéntrica y heliocéntrica de Pto-lomeo y Copérnico, respectivamente, en astronomía.

Toda mera observación que puede subvertir el orden conceptual establecido es, habitual -mente, rechazada, a veces de forma violenta. Entonces, el paradigma predominante es rígido y, como tal, productivo para sí mismo. Pero sus bases conceptuales se revelan a la larga como arbitrarias, y además resulta imposible ignorar indefinidamente las nuevas ideas. Estas se van imponiendo, a veces lentamente, con mayor rapidez otras, cuando surge, por ejemplo, un descubrimiento extraordinario. El nuevo paradigma aporta nuevos conceptos, nuevos enfo-ques, nuevos métodos, que acaban por «chocar» con el paradigma «oficial».

Estos períodos dan lugar a épocas de enfrentamientos y polémicas que pueden llegar a versar sobre cuestiones metafísicas, es decir, sobre la esencia de los paradigmas en cuestión, de manera que ninguno de los «bandos» acepta los postulados que el contrario necesita para aprobar su opinión.

A pesar de que no se hagan explícitos sino cuando los científicos se orientan directamente hacia la filosofía, los paradigmas son parte integrante de la ciencia y desempeñan una función vital en cuanto a indicar cómo se debe «jugar el juego». En términos de percepción, un paradigma puede compararse a un conjunto general, es decir, a una predisposición para ver ciertos factores e ignorar otros. En la psicología y la psicopatología contemporáneas, el psicoanálisis y el conductismo pueden considerarse como paradigmas. Pero a medida que se estudian en detalle, se ve lo difícil que es para sus respectivos seguidores relacionarse entre sí en el plano científico (la relativa cacofonía orquestal del principio) dado que el conflicto entre dichos paradigmas pre-senta las siguientes dimensiones básicas: 1) a sus respectivos partidarios les resulta difícil comunicarse entre sí, porque 2) todos operan con distintos niveles de análisis y, además, 3) son de índole preteórica.

Un ejemplo bien ilustrativo de la incomunicación que sufren los partidarios de diferentes paradigmas consiste en comparar los adjetivos con los que califican, mutuamente, sus respectivas teorías y métodos de investigación, como ya señaló uno de nosotros en otro lugar10.

La psicopatología aún vive, en cierta medida, este tipo de conflicto, porque aún existen

10

Mesa, P. J. (1986). El marco teórico de la

psicopatología. Sevilla: Publicaciones de la

Universidad Hispalense.

© Ediciones

Pirámide

8

Price, R. H. (1981). Perspectivas sobre la conducta anormal. México: Interamericana.

9

Kuhn, T. (1981). La estructura de las revoluciones científicas. Madrid: F.C.E.

en el campo enfrentamientos de paradigmas. Pero la pugna se ha suavizado notablemente -especto a épocas pasadas (si bien no muy lejanas en el tiempo). Por una parte, porque el r sicoanálisis ha perdido notablemente terreno en los últimos veinte años debido a la imposibilidad no sólo de demostrar sus postulados, sino también de falsarios, y a que hace mucho más tiempo que dejó de hacer aportaciones al conocimiento de los trastornos mentales, siendo ya una tarea inútil saber si el paradigma psicoa-nalítico, aparte de legado cultural y testimonio le su creador, es una doctrina antropológica, una teoría sobre la sociedad y sus orígenes, una filosofía de la cultura, un método exploratorio :erapéutico ¡o todo esto a la vez!11

Por otra, porque en estas dos últimas décadas existe un decidido deseo de reconducir el eroblema de los modelos explicativos hacia la . nvergencia e integración.

Para lograr la pretensión de una psicopato-eía unitaria, que no unificada, se ha impues-I a necesidad de investigar con tres postulados

epistemológicos básicos:

1. Estudiar la conducta anormal con cuatro niveles de análisis: el clínico, el neu-rofisiológico, el

bioquímico y el

com-portamental.

2. Aplicar la metodología experimental siempre que sea posible y necesario (análisis observacional, precisión en la delimitación de hechos a observar y control de la situación y de las variables intervinientes).

3. Trabajar con hipótesis sencillas, pues, mientras más particulares

y concretas, más fácilmente pueden validarse o refutarse parcial o totalmente.

Sólo el trenzado de estos niveles se ofrece como la única vía eficaz para la construcción, hoy por hoy, de una psicopatología seria y rigurosa como ciencia. Los investigadores en este campo deben abandonar la clásica obcecación por demostrar la validez absoluta de una teoría determinada, pues todas ellas serán, antes o después, perecederas. Pueden resultar válidas o útiles durante un tiempo, pero acaban por ser reemplazadas parcial o totalmente por otras que se muestran más válidas y útiles de acuerdo con los avances del conocimiento humano.

EL PROBLEMA

EPISTEMOLÓGICO DE LA

PSICOPATOLOGÍA: UN OBJETO DE ESTUDIO TRIDIMENSIONAL

Hace ya treinta años que Sandler, un notable especialista en la materia, se preguntaba qué puede hacer la ciencia para mejorar los enfoques convencionales que se habían venido aplicando al estudio de la conducta anormal. «Después de todo —señalaba— es larga la historia de los intentos hechos por la humanidad para enfrentarse a este problema, pero en ningún campo ha habido mayor resistencia al análisis científico que en el estudio de la psicopatología, aunque, paradójicamente, no ha sido una posición antideterminista la que ha potenciado dicha resistencia, sino un tipo equivocado de determinismo. La historia abunda en nociones que plantean relaciones significativas

lítica Especial de las Psicosis. En Diez Patricio, A. y Luque Luque, R. (Eds.), Psicopatología de los

síntomas psicóticos (pp. 137-178). Madrid:

Asociación Española de Neuropsiquiatría.

e Ediciones Pirámide

11 _{Más recientemente, asistimos a un esfuerzo por parte de los}

teóricos y clínicos del psicoanálisis por in-. rporar precisiones en sus presupuestos. En este sentido, véase: Tizón, J. L. (2006). Psicopatologia Psicoana-

Introducción I 15

entre ciertos eventos, por una parte, y la desviación por otra. Se pueden diferenciar esas nociones llamándolas sabiduría popular, pseu-dociencia o superstición. La bibliografía popular está repleta de generalizaciones defec-tuosas sobre las condiciones psicopatológicas y, por desgracia, muchas veces se aceptan esas generalizaciones sin valorarlas críticamente, al tiempo que suelen dictar el modo en que la sociedad trata de controlar las desviaciones de la conducta.»12

En la década de los ochenta, Polaino-Lo-rente se expresaba en parecidos términos: «La psicopatología, como ciencia, está en cierto modo aún por hacer. Y ello en razón del estado en que se encuentra: un estado todavía pre-crítico en muchos de los problemas que trata de resolver y, por consiguiente, precientífico. La llamada crisis de la psicopatología reside en estar parcialmente varada, todavía hoy, en un estadio falto de objetividad. Parodiando a Ortega, diré que lo que nos pasa a los psico-patólogos es que

no sabemos lo que le pasa a la psicopatología. Tal vez el día que lo sepamos podamos modificar realmente lo que en la conducta de cada uno sucede psicopatoló-gicamente».13

Gran parte del problema, en su origen, parece residir en la necesidad de un cuerpo doctrinal que integre los conocimientos procedentes de la relación dialéctica sujeto-objeto: personalidad, conducta y mundo sociocultural. Porque la psicopatología se ocupa de un objeto de estudio que se presenta bajo tres dimensiones fundamentales: la biológica, la psicológica y la social, y su objetivo consiste en extraer conclusiones válidas del ser biopsicosocial para

poder estructurarse, a su vez, como ciencia.

Pero es ciertamente difícil sintetizar conocimientos y elaborar teorías válidas sobre un objeto tan proteico, complejo y voluble como el que nos ocupa. Y no se entienda esto como la manida disculpa del científico que esconde su ignorancia con nubes de humo y divinas palabras ante la ignorancia de los profanos. Sim-plemente es una realidad incuestionable que debe aceptarse, sin dejar de trabajar para mejorarla.

Los problemas en torno a la definición del concepto de anormalidad, a la validez de los modelos explicativos y su perversa unilatera-lidad, a la validez y utilidad de los sistemas de clasificación diagnóstica, a las concordancias y controversias entre la investigación básica y aplicada, entre otros, han entorpecido el desarrollo de la psicopatología.

Pero, según Berrios14, un autor nada proclive a especulaciones gratuitas, las principales dificultades con las que tropieza la psicopatología para elaborar principios y teorías válidas sobre su objeto de estudio son las siguientes:

1. La aprehensión del objeto, esto

es, todo fenómeno

psicopatológico en sí mismo, porque la introspección y la observación, que aún son las vías regias para la captación de fenómenos psíquicos, están sujetas a múltiples condicionantes por su carácter subjetivo y porque en el mismo fenómeno psicopatológico coexisten, como ya se dijo, un factor biológico, que da estabilidad y constancia al

14

Berrios, G. (1988). Historical background to abnormal psychology. En E. Miller y P. Cooper (Dirs.), Adult Abnormal Psychology. Edimburgo: Churchill Livingstone.

© Ediciones

Pirámide

12

Sandler, J. y Davidson, R. S. (1977). Psicopato- logía. México: Trillas.

13

Polaino-Lorente, A. (1983). Presentación a la edición española de: J. D. Maser y M. E. P. Seligman, Modelos experimentales en psicopatología. Madrid: Alhambra.

fenómeno, y un factor psicosocial, que le confiere la dimensión individual y/o cultural. Debe recordarse que el factor personalidad del investigador, en cuanto factor de sesgo de los datos provenientes de la realidad, es inevitable y, en cierta medida, determinante. Esto ha quedado demostrado incluso en ciencias consideradas tan poco «subjetivas» como la física. Así, según el conocido premio Nobel Niels Bóhr, el investigador que trabaja en el campo de la mi-crofísica, cuando interpreta determinados aspectos de la mecánica cuántica, interfiere como observador en el experimento de una forma que no puede medirse ni, por tanto, eliminarse. Y ello por su particular forma de ver, de percibir la realidad, modulada siempre por sus más íntimos aspectos de personalidad. Esto requiere que los científicos deban aceptar la imposibilidad de describir aspectos o cualidades de los objetos de una manera completamente independiente, sean automóviles o personas, aunque dicha descripción sea estrictamente

objetiva y, por supuesto, factible, como han señalado Holton15 o Eysenck y Eysenck16. En definitiva, como el hombre es el objeto y el sujeto que pretende aprehender el fenómeno, no es de extrañar que se obtengan, hasta el momento, bajos índices de correlación entre la per-sonalidad, la actividad psíquica, la conducta, los síntomas y las bases neuro-biológicas que los sustentan. 2. La contaminación ideológica de

las ciencias psicológicas, entre las

cuales se encuentra, porque si la

neutralidad es difícil de mantener en cualquier ciencia, la psicopatología y sus disciplinas aplicadas, la psicología clínica y la psiquiatría, son especialmente sensibles a las crisis sociales y a la manipulación ideológica, justo por todas las razones expuestas en el apartado anterior y también por el hecho de que el hombre es un ser social, que actúa siempre en un contexto. De manera que una psicopatología seria y auténtica debería ser, además, psicopatología social. En este sentido, quizá no sería recomendable, por ejemplo, plantear la pregunta: ¿existe la esquizofrenia?, sino más bien: ¿en qué medio ambiente y bajo qué circunstancias se desarrolla un proceso patológico que hemos designado como esquizofrenia?

Ya no es posible mantener las viejas tesis propugnadas por el movimiento antipsiquiátrico, que consideraba al enfermo mental siempre como la víctima de una «sociedad enferma» y de un sistema represivo. Y no sólo porque la expresión «sociedad enferma» no transciende lo puramente metafórico, sino también porque los términos «salud» y «enfermedad» no se dejan definir fácilmente. Así que extender su aplicación de los individuos a las sociedades con otro propósito que no sea la pura retórica implica embrollar una discusión ya de por sí confusa.

En este sentido, lo peor que podría ocurrir es que la psicopatología quedara desbordada por todo un cúmulo de conflictos humanos que, si bien pueden ser muy dramáticos, se alejan, en realidad, de su competencia y de sus posibilidades de actuación.

16

Eysenck, H. J. y Eysenck, M. W. (1987).

Personalidad y diferencias individuales. Madrid:

Pirámide.

Ediciones Pirámide

15 _{Holton, G. (1982). Los orígenes de la complemen-rariedad.}

Introducción I 17 PRESENTE Y FUTURO DE LA PSICOPATOLOGÍA COMO CIENCIA La evolución contemporánea de la psicopa-tología no puede entenderse sin considerar sus puntos de conexión con los avances en psicología y, a su vez, de ambas con la filosofía. Porque, al tiempo que se producía una recesión progresiva de la influencia del pensamiento filosófico en estas disciplinas, la psicopatología empezaba poco a poco a concebirse como una ciencia cada vez más alejada de especulaciones más o menos estériles.

La psicopatología tiene un largo pasado y una corta historia como disciplina científica, y, al ser una ciencia joven, su andadura es aún vacilante en ciertos aspectos. Durante un larguísimo período ha caminado más próxima a la especulación y al enfoque «poético» que al estudio riguroso de los hechos. No cabe duda de que la primera vía es más atractiva, más seductora... a primera vista y de cara a la galería; pero también, y justo es reconocerlo, más cómoda para el investigador y, desde luego, menos rigurosa y fiable. Claro que la especu-lación no es mala en sí misma, sobre todo cuando se aplica en el sentido más puro y filosófico del término: examinar y registrar algo para reconocerlo. Pero, por desgracia, la especulación, en su aspecto menos noble, entendida como examinar algo sin haberlo reducido a la práctica, ha dominado desde tiempo inmemorial el marco teórico de la psicopatología. Y ahí radica el nudo

del problema: le necesaria verificación de los hechos, que en su aplicación al campo de la conducta anormal con¿_;c elaboración de leyes con validez unr. e: . expliquen las diferentes formas de psioo| logia. Era necesario acabar con el estad confusión, de ambigüedad, de generaliza absolutas, de notables contradicciones, de clusiones provisionales y de enigmas no re tos basados en una psicología per :

La tarea no ha hecho más que empezar, | ya se han conseguido logros importantes. ■ todo porque el saber de la psicopatologB ido cimentándose sobre los conocimiem c-s. mulados por la observación clínica y la ur tigación experimental de la conducta, ampi do así sus horizontes y ofreciendo una insi más rigurosa y efectiva. Han sido, especiali te, dos los factores que han contribuido a jorar y enriquecer su estatus:

1. La consolidación de la psicokr -nica como una de las áreas n tivas de las ciencias psicológ::_ cada vez mayor vinculación al á las neurociencias a través de las I del procesamiento de la inforrr (modelos cognitivos).

2. La incorporación más sistemátic arsenal metodológico del mét d rimental.

Por lo que se refiere al primero de los tores, es sabido que el paradigma conductiai I no es ya el rígido esquema watsoniano de pm-cipios del siglo xx, ni siquiera el skinr. r - _ de entre los años

cincuenta y setenta del pas^r-do siglo.

Aún así, se le reconoce su c;.

al cabo, el ser humano es, por decirlo en términos ¿ice ríanos, experiencia y expresión (además de acción). Pm profundizar en este sentido puede revisarse: ZahavL E (Ed.) (2000).

Exploring the Self. Philosophical and Pn chopathological Perspectives on Self-Experience. AWM terdam: John Benjamins Publishing Company.

© Ediciones

P^Ena«

17 _{Desde ciertos círculos en psicopatología, que podríamos}

llamar «neofenomenológicos», se continúa en el esfuerzo de superar el subjetivismo y la especulación al mismo tiempo que se reconoce la importancia del análisis filosófico para eludir la simplificación y empobrecimiento procedente del positivismo lógico; al fin y

¿portación para dotar de rango científico a la : . ología y, por extensión, a la psicopatología, debido a su capacidad para elaborar conceptos operativos, establecer proposiciones verifica-bies y diseñar métodos para mejorar la predic-n y el control de la conducta. La mencionada «suavización» del paradigma conductista ha venido de la mano de los modelos cognitivistas y, como ya se dijo, de su ; ■ ronque con la neurobiología a partir de los : >s ochenta. Lejos de ser, como algunos qui-ñeron creer, un retorno del psicoanálisis encu-bierto, ha demostrado, mediante su flexibilidad >u superación del trasnochado positivismo cico de tres décadas (ejemplificado en el inpostulado de la «caja negra» del condueño radical), su utilidad en múltiples campos de las ciencias psicológicas, a cuyo enriquecimiento ha contribuido decididamente.

Pero una novedad importante ha sido el he-. b 3de que el cambio de enfoque no ha puesto el acento en rechazar todos los anteriores plañimientos, sino en ampliarlos, dando así más . asistencia a su verdadera utilidad. Por ello, r plantea que la psicología se interesa en cualquiera de los niveles de conducta existentes en tanto y en cuanto se relacionan con procesos ológicos (consciencia, imaginación, pen-::iiento, memoria, etc.), siendo la conducta ■n indicador de dichos procesos, que, al ser difícilmente accesibles a la observación direc-- ^n inferidos a partir de la observación de i conducta manifiesta y/o de la actividad ce-rebral que los sustenta.

De lo que se trata, simple y llanamente,

a

Entonces, lo psíquico sería una propiedad de los organismos vivos, y de aquí se deduce que una concepción materialista de la vida debe reconocer la emergencia, o sea, el hecho de que los sistemas vivos poseen propiedades que no tienen sus componentes.

Pero lo más curioso es que las razones que avalan dichos postulados no sólo provienen del seno de la investigación psicológica, como cabría esperar, sino de las neurociencias, que actualmente mantienen una posición mucho más afín con la opción emergentista defendida por los modelos cognitivistas que con los enfoques puramente materialistas. De hecho, un número creciente de neurofisiólogos defiende la idea del «interaccionismo emergente» de los organismos como el planteamiento más cercano a los datos aportados por la investigación más rigurosa. Así lo hace, por ejemplo, otro premio Nobel, John Eccles, en una de las obras más influyentes de los últimos años: El yo y

su cerebro, escrita en colaboración con

el filósofo Karl Popper.

El enfoque cognitivo en psicopatología parte de tres postulados fundamentales:

1. Los desórdenes de los procesos psíquicos son la causa y no el efecto de los trastornos mentales y del comportamiento.

2. El individuo que presenta una alteración psíquica es un sujeto activo que selecciona, elabora, procesa y recupera información, y no un sujeto pasivo que meramente sufre y padece dicha alteración.

3. Cada individuo desarrolla un estilo cognitivo de percepción de la realidad que es personal e intransferible, determinando el modo en que cada uno de nosotros procesa la realidad y la interpreta. Cuando las

percepciones sean

distorsionadas,

Introducción I 19

no porque lo sean en sí, sino porque nuestro particular estilo las perciba como tales, entonces la conducta será, probablemente, desadaptada.

Este último postulado vendría a ser la traducción científica de la célebre sentencia: «en este mundo traidor nada es verdad ni es mentira, todo es según el color del cristal con que se mira», una idea ya expresada por los estoicos hace más de dos mil años en su aforismo: «los problemas no lo son por el hecho de serlo, sino por el modo en que cada cual los percibe como problemas». Así que todo consiste en descubrir por qué las señales ambientales que percibe una persona se procesan de una manera anormal, y el interés aquí se centra, como puede verse, mucho más en los procesos no observables que condicionan la aparición de conductas anómalas observables que por las conductas en sí, como han señalado Ibáñez y Belloch18.

Inevitablemente, tanto la psicopatología como las psicoterapias se han visto influidas por estos cambios, especialmente por el estudio del procesamiento de la información, quizá uno de los aspectos más complejos de la conducta humana.

La llamada «revolución cognitiva» y su integración con los más modernos planteamientos de la neurobiología han propiciado que la investigación en psicopatología se esté centrando en los últimos años, entre otros, en los siguientes temas: los procesos perceptivos y su implicación en el complejo problema de las alucinaciones; los aspectos psicofarmacológi-cos y psicogenéticos del efecto de ciertas sustancias adictivas; los efectos de la estimulación cerebral en procesos cognitivos y afectivos;

los errores atencionales y de memoria en pacientes psicóticos; los estados alterados de consciencia y el nivel de sugestionabilidad en individuos con trastornos disociativos; la indefensión aprendida como simulación de ciertos tipos de depresión; la actividad de pensamiento delirante, buscando la consecución de un modelo artificial y consistente de paranoia; la actividad de las imágenes mentales en la desensibilización sistemática; el lenguaje interior en las terapias de reestructuración cognitiva, y los procesos atribucionales y las al-teraciones de la autoestima y de la imagen corporal en distintos cuadro clínicos.

En cuanto al segundo factor, es sabido que utilizando el método experimental se logra más adecuadamente un análisis funcional de relaciones. Y aunque la psicopatología de corte filosófico haya rechazado el estudio de las variables independientes y dependientes, cada día se hace más evidente que su manipulación permite al investigador establecer las condiciones necesarias para causar y/o explicar la conducta que se investiga. Entendida la investigación de ese modo, resulta más provechoso, que no fácil, establecer la naturaleza real de los procesos pico-patológicos, además de controlar y/o eliminar aquellas condiciones responsables de los resultados indeseables que el científico descubre.

Sin que caigamos en un exceso, cabe afirmar que la metodología experimental ha cambiado el rostro de la psicopatología y se ha convertido por derecho propio en una herramienta indispensable para los investigadores.

La psicopatología tradicional o decimonónica fue una disciplina científica que trató de observar y

describir con el mayor rigor los

tras-tornos mentales y de la conducta. Sin embargo, la psicopatología puede definirse, hoy, no sólo

© Ediciones

Pirámide

18 _{Ibáñez, E. y Belloch, A. (1982). Psicología clínica. Valencia:}

como una ciencia que observa y

describe fenómenos, sino que también

se plantea como principal objetivo

llegar a la formulación de los principios y leyes generales que permitan explicar los distintos y variados tipos de trastornos mentales y del comportamiento, para lo val utiliza, entre otros recursos, el método experimental.

De esta definición pueden extraerse varias consecuencias importantes. En primer lugar, que desde esta nueva perspectiva, y en tanto que disciplina de carácter más básico que aplicado, proporciona tanto a la psicología clínica como a la psiquiatría un cuerpo doctrinal y teórico que permite a ambas comprender plenamente el significado y la naturaleza de dichos trastornos, además de aprovechar esos conoci-mientos en la práctica clínica asistencial.

En segundo lugar, que la psicopatología es la ciencia de los

trastornos mentales y de la conducta anormal y/o patológica, y no

mera-mente de la enfermedad mental, término más impreciso y menos operativo.

En tercer lugar, que puede operar

con el método experimental para lograr

sus fines, un método que, en cuanto aplicación inmediata y rigurosa del razonamiento a los hechos que su-ministran la información y la experimentación, hace de la psicopatología una ciencia cada vez más explicativa y menos interpretativa, que deduce de las hipótesis resultados que más tarde son verificados y que sólo se atiene a lo probado.

Todo ello supone que la psicopatología, además de observar y describir fenómenos psíquicos anormales, puede y debe proporcionar información sobre las causas de dichos fenómenos, para lo cual debe constituirse como una materia

in-terdisciplinar, ya que necesita de los

datos aportados por otras disciplinas científicas fronterizas, como la psicología, la sociología, la genética, la neurología, la fisiología, la bioquímica del sistema nervioso, etc.

Dado que la psicopatología depende del método científico, su tarea y su meta consisten en encontrar respuestas a las preguntas que ha planteado la naturaleza, conocer qué variables son responsables de la producción de fenómenos psicopatológicos y qué variables pueden ser manipuladas para modificarlos.

Como reflexión final cabe decir que la psicopatología está dotada de una peculiaridad que la hace muy especial en el vasto panorama de las ciencias: es difícil encontrar otra disciplina que haya logrado acumular, a través de la historia, tantos puntos de vista radicalmente diferentes entre sí, tantas concepciones sin evidencia y, frecuentemente, basadas en creencias, cuando no en supersticiones, ni que haya sembrado, en consecuencia, tanta desconfianza respecto a sus posibilidades y a su utilidad.

Pero su verdadero presente es el de una ciencia multidisciplinar y convergente, que trabaja epistemológicamente por la consecución tanto de modelos explicativos «útiles», no «verdaderos», como de un cuerpo doctrinal amplio, riguroso y flexible y de un sistema de comunicación más depurado y de uso común.

Ya no caben dudas acerca de que una verdadera avalancha de investigaciones básicas y aplicadas, así como de avances tecnológicos, están remodelando positivamente el marco de la psicopatología. Veamos: la reforma de los sistemas de clasificación de trastornos, basados en enfoques ateóricos y en definiciones opera-cionales, la aplicación de las técnicas de calibración cuantitativa a la semiología psicopa-tológica y las innovaciones procedentes de la neuroquímica en el campo de los marcadores biológicos (influencia de los neurotransmisores en la etiopatogenia de ciertos trastornos, la actividad enzimática de ciertas aminas cerebrales y de los metabolitos y sus relaciones con la psicofarmacología) o los avances de la neuro-fisiología, especialmente en el campo de las