La importancia de la funcionalidad en la persona
mayor
Artículo tomado del libro:
“ATENCIÓN A LAS PERSONAS MAYORES: desde la Atención Primaria”. Grupo de Trabajo de Atención al Mayor de la semFYC. Ediciones SemFyC. Barcelona- España.2010.
Autor:
Mercedes Álvarez Solar (malvarezs@meditex.es). Médico de familia. Miembro del Grupo de Trabajo de Atención al Mayor de la semFYC. Centro de Salud de Otero, Oviedo.
¿Qué entendemos por «capacidad funcional»?
La buena vida, según Lawton, consiste en la competencia del sujeto en cuanto a su comportamiento, su bienestar psicológico, su calidad de vida tal y como él la percibe y el entorno objetivo en el que existe.
Como indica la Organización Mundial de la Salud (OMS), la salud del anciano como mejor se mide es en términos de función, siendo la capacidad funcional mejor indicado de salud que el estudio de prevalencia de enfermedades1. El término «capacidad funcional» se emplea en su sentido más amplio: significa la habilidad para relacionarse y adaptarse a los elementos del entorno y para desarrollar las actividades de la vida diaria. Cuando medimos la capacidad funcional estamos midiendo el nivel de funcionamiento del paciente en un determinado momento o en un período de tiempo. El concepto de capacidad funcional está incluido en el de la salud, el cual a su vez se incluye dentro de la concepción de «calidad de vida»2.
Según la OMS, la discapacidad es cualquier restricción o impedimento para la realización de una actividad, ocasionada por una deficiencia dentro del ámbito considerado normal para el ser humano. La deficiencia es toda alteración anatómica o funcional que afecta al individuo en su actividad diaria. La discapacidad es la consecuencia de la deficiencia en actividades físicas, intelectuales, emocionales o sociales.
¿Qué importancia tiene valorar funcionalmente a los ancianos?
La valoración del estado funcional tiene como objetivo cualificar y cuantificar la habilidad para el autocuidado, aplicada a las áreas denominadas colectivamente «actividades de la vida diaria» dispuestas según una jerarquía y que constituyen uno de los fundamentos de la valoración funcional. Se dividen en: actividades básicas de la vida diaria (ABVD) o actividades para el cuidado personal (ACP) e actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) o actividades para el mantenimiento del ambiente (AMA). Las primeras están en relación con el autocuidado y las últimas en la interacción con el entorno.Decimos que una persona es dependiente cuando presenta una pérdida más o menos importante de su capacidad funcional y necesita la ayuda de otras personas para poder desenvolverse en su vida diaria. Las necesidades básicas de la persona discapacitada deben ser satisfechas por las personas más próximas de su entorno, por lo que se hace necesaria la existencia de un cuidador, bien familiar directo del anciano, como ocurre en la mayoría de las ocasiones, bien una institución pública o privada.
¿Cuál es la magnitud del problema?
La disminución de la tasa de mortalidad y el incremento de la esperanza de vida son responsables del progresivo envejecimiento que viene experimentando la mayoría de los países occidentales. La expectativa de vida en los países desarrollados ha aumentado de forma notable: 72 años para los varones y 79 años para las mujeres. En el año 2000, el porcentaje de personas mayores de 60 años en el mundo fue del 10 %, porcentaje que se eleva hasta el 20 % en los países desarrollados en los que además viven los muy ancianos, con un claro predominio a favor del sexo femenino. En 1991, España contaba con 5,5 millones de personas mayores de 65 años, lo que supone un 13,8 % de la población, y según el Instituto Nacional de Estadística (INE) la proporción de personas mayores de 65 años llegará al 19,6 % en el año 2031, mientras que en el año 2001 fue del 15,1 %3. Según el Eurostat, en el año 2015 la previsión es de un 20,3 % de mayores de 65 años4. La mayoría de las personas de edad suelen estar en buenas condiciones físicas hasta bien entradas en la vejez, y siguen teniendo la capacidad suficiente para cuidar de sí mismas en etapas avanzadas de la vida. Según la Encuesta Nacional de Salud (ENS)5, en el año 1999 la proporción de ancianos con alguna discapacidad era del 32,2 %. La discapacidad les impide realizar las tareas de la vida diaria y seguir desempeñando un papel activo en la vida social. La principal discapacidad referida por los ancianos estaba causada por problemas osteoarticulares (37 %), seguida de las dificultades sensoriales.
La prevalencia de incapacidad funcional aumenta con la edad, y es más elevada en los mayores de 75 años, en las mujeres, en los viudos y en las personas con menor nivel de escolarización6,7. En diferentes estudios6, la proporción de ancianos autónomos oscila entre el 51 y el 84 %, si bien la edad a partir de la cual se incluyen en el estudio varía, así como el método utilizado para detectar incapacidades. En la bibliografía anglosajona el porcentaje de ancianos autónomos es del 64-75 %8,9. Según un estudio realizado en la provincia de Córdoba6, el 29 % de los mayores de 65 años era dependiente para al menos una de las actividades instrumentales de la vida diaria, y el 9 % era incapaz de realizar actividad alguna. Las funciones que precisan más ayuda son realizar las tareas de la casa y utilizar medios de locomoción. Tomar la medicación y administrar el dinero son las actividades que requieren menos ayuda. En relación con las actividades básicas de la vida diaria, un 12 % de los ancianos declaró precisar ayuda para al menos una de estas actividades y el 5 % era dependiente para todas las ABVD. Las más afectadas eran lavarse, vestirse y desplazarse (tabla 1). La proporción de ancianos con deterioro grave de la capacidad funcional oscila en nuestro país entre un 5 y un 10 %, proporción que es mayor que la encontrada en la bibliografía anglosajona (3-5 %) 10.
¿A quién llamamos anciano frágil?
El anciano vulnerable o frágil se caracteriza por encontrarse en una situación inestable que le predispone a un deterioro importante, a la posibilidad de ser institucionalizado, a un riesgo elevado de muerte o de pérdida de su capacidad funcional11. Así, un anciano vulnerable puede tener cuatro veces más riesgo de morir o de sufrir una incapacidad funcional.
Es importante conocer la proporción de ancianos frágiles dadas las implicaciones asistenciales que conllevan. Se han utilizado diferentes criterios para identificar a un anciano frágil: alta hospitalaria reciente, enfermedad incapacitante, deterioro mental, mayor de 80 años, paciente institucionalizado, reclusión en su domicilio, vivir solo o ser viudo, cambio de domicilio reciente, etc. Uno de los criterios más utilizados para
identificarlos es la edad. Normalmente se considera a partir de los 80 años a una persona «anciano de riesgo»12. Se han demostrado otras causas de fragilidad en el anciano. Así, en un metaanálisis13 de estudios longitudinales publicados entre 1985 y 1997 (revisión de 78 artículos que cumplían los criterios de inclusión), la mayor fuerza de evidencia para un riesgo elevado de deterioro funcional se halló para el deterioro cognitivo, la depresión, comorbilidad, aumentos o disminuciones en el índice de masa corporal, limitación en la función de los miembros inferiores, no consumo de alcohol comparado con un consumo moderado, la propia percepción de mala salud, tabaquismo y pérdida de visión. La revisión demostró que algunos factores de riesgo, como la nutrición o el entorno físico, fueron olvidados sistemáticamente en las investigaciones del pasado.
La mejor manera de identificar a los ancianos frágiles es mediante la evaluación de su capacidad funcional14, con la valoración de la capacidad para realizar las ABVD y las AIVD. Debemos tener en cuenta que si utilizamos exclusivamente las ABVD para identificarlos podemos subestimar el número de ancianos vulnerables o frágiles, mientras que si utilizamos las AIVD, los factores socioculturales pueden sobre diagnosticar a los varones15, pero obtendremos una prevalencia de fragilidad más realista16,17.
¿Qué factores contribuyen a la pérdida de capacidad
funcional?
Las causas de la incapacidad funcional en la persona anciana suelen ser múltiples y varían mucho de un anciano a otro. Dichas causas pueden agruparse en tres grandes áreas: la física, la mental y la social. Estas dimensiones son susceptibles de medirse a través de cinco aspectos específicos como son las actividades de la vida diaria, la movilidad, el estado cognitivo, la dependencia emocional y la integración social. Para todas estas áreas se han creado cuestionarios específicos, algunos de los cuales se desarrollarán en otros capítulos.
Los instrumentos de medida del grado de dependencia podrían ser indicadores indirectos y parciales de la calidad de vida del paciente y su nivel de salud18. La discapacidad casi siempre está determinada por más de un antecedente. Entre ancianos frágiles, la pérdida de capacidad funcional se asocia de forma independiente tanto con un ingreso hospitalario como con el deterioro cognitivo19.
Entre los factores que más comúnmente se citan para la pérdida de la capacidad funcional tenemos:
Factores físicos
Fragilidad física y movilidad
El deterioro biológico del organismo provoca una disminución de la fuerza física, la movilidad, el equilibrio, la resistencia, etc., que suele estar asociado al deterioro o empeoramiento de la capacidad de las personas para realizar las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Aunque este declive es común en todos los ancianos, existen amplias variaciones de persona a persona en la forma en que se envejece y cómo se afronta el envejecimiento.
Las alteraciones en la movilidad predicen la mortalidad y la dependencia. Aunque en personas con alteración de la movilidad la actividad física está asociada con riesgos menores, no ocurre lo mismo en personas con buena movilidad en las que el riesgo no difiere entre activos y sedentarios. A pesar de su mayor riesgo, los ancianos con
alteración en la movilidad pueden prevenir un aumento de la misma y una mayor mortalidad mediante el ejercicio físico20.
Enfermedades
El padecimiento de enfermedades crónicas que ya de por sí causan invalidez (artrosis, artritis, fracturas por caídas, etc.) contribuye notablemente a la discapacidad y dependencia. Condiciones clínicas tales como diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular (ACV), osteoporosis, artritis y cáncer, la disminución de la capacidad cognitiva, depresión y tabaquismo se asocian a una capacidad funcional peor. El ejercicio físico y un consumo moderado de alcohol se asocian con mejor capacidad funcional21.
Limitaciones sensoriales
Los problemas de visión y audición contribuyen a la discapacidad, ya que dificultan notablemente la interacción con el entorno. Se estima que de un 20 a un 50 % de las personas mayores de 65 años presenta algún defecto visual. En la ENS22 del año 1997, el 15 % de los ancianos sufría problemas visuales. En esta misma encuesta, el 21,6 % de los ancianos sufría problemas auditivos. Según un estudio23, la proporción de ancianos dependientes para la vida diaria fue 2,2 veces superior entre los que manifestaron dificultades visuales graves y 1,8 veces superior entre los que manifestaron dificultades auditivas. De igual forma, la proporción de los déficit cognitivos fue 1,6 veces superior al existir dificultades visuales y 2,4 veces superior al haber dificultades auditivas. La prevalencia de trastornos depresivos fue 2,2 veces superior en ancianos con dificultades visuales, sin que hubiera una asociación con problemas auditivos. Se observó una tendencia lineal entre una mayor dificultad para realizar actividades instrumentales y una mayor dificultad visual o auditiva.
Consumo de fármacos
La mayor proporción de fármacos consumidos por los ancianos, con el peligro potencial de interacciones y reacciones adversas, confusión, deterioro cognitivo, efectos sedantes, toxicidad cardíaca e hipotensión ortostática pueden contribuir a causar o empeorar el deterioro funcional.
Factores cognitivos y psicológicos
Los trastornos cognitivos son los que más gravemente afectan a la autonomía y capacidad funcional de las personas. En cuanto a la depresión, por una parte contribuye al aislamiento social y aumenta el declive cognitivo y funcional y, por otra parte, la pérdida de capacidad de cuidarse afecta a la autoestima y bienestar de los ancianos, pues es un estado anormal que no les permite seguir desarrollando su vida de forma autónoma, lo cual puede favorecer la magnificación de la depresión y provocar más discapacidad.
Entre los factores psicológicos que pueden influir, la propia percepción de la salud ha demostrado una fuerte correlación con las medidas objetivas de salud y capacidad funcional. Aún no se conocen bien los criterios que las personas establecen para valorar el estado de su propia salud. Se ha podido comprobar que los ancianos aceptan ciertos síntomas, limitaciones y condiciones crónicas como propios del envejecimiento normal, no los consideran como procesos mórbidos y perciben su estado de salud mejor de lo que cabría esperar de su morbilidad objetiva24.
Factores sociales y ambientales
No sólo incluyen el ambiente físico que rodea al anciano, sino también el comportamiento de las personas cercanas a éste que pueden ser favorecedoras o no de la autonomía del anciano.
La relación entre enfermedad e incapacidad no es perfecta. Existe una incapacidad funcional de difícil justificación desde el punto de vista clínico. Es un fenómeno frecuente que los expertos denominan «exceso de incapacidad» y puede definirse como un nivel de funcionamiento de la persona en el desempeño de sus actividades inferior al que pudiera ser explicado por sus condiciones de salud.
Algunos factores psicológicos y ambientales (entendiendo por ambiental tanto el medio donde se desenvuelve el anciano como la actitud de los que lo cuidan) son los responsables de este fenómeno.
Ha de tenerse en cuenta que la experiencia y el aprendizaje a lo largo de la vida hacen que al alcanzar la vejez las personas difieran notablemente en cuanto a sus demandas y la aceptación de ayuda por parte de los demás ante las distintas situaciones de la vida cotidiana, con lo que se muestran más o menos dependientes. Existe una interacción significativa entre la autoeficacia y el cambio en la capacidad física de los ancianos que sugiere que una autoeficacia baja es particularmente predictiva de la incapacidad funcional en el anciano25. La autoeficacia está relacionada con la capacidad funcional independientemente de la capacidad física subyacente26.
Por otra parte, si los cuidadores tienen la idea de que sus familiares de edad avanzada no son capaces de realizar alguna actividad es posible que acaben prestando al anciano más ayuda de la necesaria, con lo cual puede que algunas funciones se pierdan por falta de práctica y que la idea del cuidador acabe cumpliéndose (una profecía que se cumple)27.
¿Cómo diagnosticar una incapacidad funcional en el anciano?
Entre los motivos de la demanda asistencial, es común que el anciano y sus familiares resten importancia a diversas pérdidas de función debido a la creencia de que es una situación producto de la edad.Es una labor fundamental de la Atención Primaria de Salud (APS) detectar y cuidar de los ancianos discapacitados funcionalmente, con lo que se anticipa al deterioro que puede ser evitado e intenta restablecer la funcionalidad, si ello es posible, una vez se ha producido la discapacidad.
La evaluación específica del estado funcional es esencial porque la incapacidad funcional no puede ser predicha por el número o la gravedad de los diagnósticos de un paciente. Si una alteración en la capacidad funcional es descubierta durante la valoración, es importante preguntarse por la razón de esa pérdida de función y cuándo ha ocurrido, ya que esto puede dar la pista de la causa subyacente a dicha discapacidad y ofrecer la posibilidad de recuperación. Las pérdidas agudas o subagudas suelen ser a menudo síntomas de una enfermedad cuyo tratamiento puede permitir la recuperación de la función. En las discapacidades crónicas es más difícil encontrar una sola causa o tratarla, pero pueden permitir establecer un plan de cuidados.
La valoración geriátrica global (VGG) es un proceso diagnóstico estructurado, dinámico y multidimensional destinado a detectar y cuantificar las incapacidades y los
problemas médicos, psicológicos y sociofamiliares de los ancianos, con el objetivo de desarrollar un plan de intervención para el tratamiento y seguimiento de los mismos. Su fin último es ofertar la mejor calidad de vida posible a la población anciana28. La VGG está reconocida actualmente como parte importante de los servicios de atención sanitaria que se proporcionan a los ancianos. Entre los posibles beneficios que se derivan de una adecuada valoración funcional está el aumento de la precisión diagnóstica, la mejora de las decisiones acerca de los cuidados de larga duración, la disminución de los ingresos hospitalarios y en residencias, favorecer el uso racional de la medicación, la mejora del estado funcional, el aumento de la supervivencia y la reducción de los costes sanitarios7.
No existe aún suficiente evidencia para recomendar la aplicación sistemática de la VGG en nuestro medio. En la medida de lo posible debe priorizarse su utilización en ancianos frágiles. Los mayores beneficios se dan en el grupo de ancianos que superan los 75 años, con incapacidades moderadas o leves y, sobre todo, recientes, y en los que tienen un mal apoyo social29.
La VGG normalmente incluye la valoración de la capacidad funcional mediante cuestionarios estandarizados que serán más detalladamente pormenorizados en capítulos posteriores. Otros componentes de la VGG son la revisión de los recursos sociales, familiares y económicos que pueden ser utilizados para obtener atención sanitaria, así como la valoración del estado cognoscitivo y afectivo, ya que estas áreas pueden tener un gran impacto sobre la funcionalidad del anciano.
La valoración del anciano debería incluir una valoración práctica de la movilidad. La capacidad funcional de los ancianos depende de su capacidad física para movilizarse de una forma segura y eficaz. La exploración neuromuscular estándar es insuficiente para detectar los déficit de movilidad30. En el anciano deben explorarse la resistencia, el equilibrio, la habilidad para desplazarse y la funcionalidad de las articulaciones. Existen métodos sencillos para esta exploración de la movilidad: así, la resistencia puede estudiarse preguntando sobre caídas recientes y, más objetivamente, mediante el test Get Up and Go (anexo 1). El equilibrio puede explorarse mediante la maniobra de Romberg modificada (anexo 2) o el Functional Reach Test (FRT) (anexo 3). La disfuncionalidad de los hombros puede producir incapacidad para conducir o vestirse, coger cosas de estantes elevados, etc. Puede explorarse fácilmente mediante la maniobra de pedir a los ancianos que pongan las dos manos juntas detrás de la cabeza y después detrás de la cintura (anexo 4). Es importante examinar la funcionalidad de la mano, ya que puede ser una fuente importante de discapacidad e impedir realizar actividades básicas tales como vestirse, ir al baño o alimentarse solo. Puede explorarse fácilmente pidiendo al anciano que separe dos dedos del examinador utilizando una mano cada vez, o bien que sujete un papel entre el pulgar y el índice mientras el examinador trata de retirarlo.
¿Cómo tratar una incapacidad funcional?
Diversos estudios han demostrado que la valoración geriátrica global puede aumentar la supervivencia y mejorar el estado funcional de los ancianos31,32. Por otra parte, la VGG puede ayudar al clínico a decidir cuál es el mejor sitio para el anciano y a establecer un plan de cuidados realista.
Los programas de rehabilitación son la parte primordial en la asistencia a los ancianos. Definimos rehabilitación como la reducción de los déficit funcionales sin que necesariamente se tenga que curar la enfermedad que los causa. Tiene una doble vertiente aguda y crónica.
Puede actuarse a diferentes niveles: sobre el sistema que está dañado, sobre otros sistemas corporales, con la modificación de actitudes psicológicas, con la adecuación del ambiente físico próximo, con apoyo social. Es, por tanto, necesario un enfoque multidisciplinario.
Las etapas del proceso de rehabilitación comprenden:
- Valoración, identificación y análisis de los problemas mediante la VGG. - Planificación con establecimiento de metas.
- Intervención que disminuya la discapacidad o intervenciones que alivien las consecuencias de la discapacidad.
- Valoración de la efectividad de la intervención y reconsideración de las medidas.
- Consejo sobre las mejores estrategias de afrontamiento de la discapacidad tanto para el paciente como para los cuidadores.
¿Cómo prevenir una incapacidad funcional?
La mejor prevención del deterioro funcional es, junto con otras medidas preventivas y de vida saludable, el ejercicio físico. La proporción de gente que realiza ejercicio físico de forma regular disminuye con la edad. La práctica de ejercicio regularmente mejora la fuerza, el equilibrio, etc. Un ejercicio apropiado de forma regular reduce, en todas las edades, la posibilidad de una enfermedad cardiovascular, aumenta la fuerza del hueso y reduce las caídas33. No existe evidencia en el momento actual de que prescribir ejercicio físico en gimnasios sea efectivo. La revisión de ensayos clínicos aleatorizados muestra que los adultos previamente sedentarios pueden aumentar sus niveles de actividad y mantenerlos. Se conoce mejor el efecto del ejercicio físico habitual de moderada intensidad que puede realizarse solo o con otras personas al menos tres veces por semana, por ejemplo caminar. La práctica de ejercicio físico regular apropiado puede mejorar, incluso en los ancianos discapacitados, de forma notable la funcionalidad34.
Ideas clave
- El mantenimiento del máximo de capacidad funcional es tan importante para los ancianos como verse libre de enfermedades.
- La valoración del estado funcional tiene como objetivo cualificar y cuantificar la habilidad para el autocuidado.
- Cuando medimos la capacidad funcional estamos midiendo el nivel de funcionamiento del paciente en un determinado momento o en un período de tiempo.
- Las causas de la incapacidad funcional en la persona anciana suelen ser múltiples y varían mucho de un anciano a otro.
- La mejor manera de identificar a los ancianos frágiles es mediante la evaluación de su capacidad funcional.
ANEXO 1
Test Get Up and Go
El paciente debe estar sentado en una silla con respaldo y con la espalda bien apoyada en el mismo.
Se observará cómo el paciente pasa de la posición de sentado a levantarse de la silla. Debe instruirse al paciente para que se levante sin utilizar los brazos del asiento y sin apoyarse en cualquier otra superficie, si esto es posible.
A continuación, debe permanecer de pie durante unos momentos, caminar aproximadamente unos 10 pasos y volver. Después debe rodear la silla y volver a sentarse. Se ha demostrado que la imposibilidad de realizar estas maniobras debido a alteraciones de la fuerza y el equilibrio predice la posibilidad de caídas.
ANEXO 2
Exploración del equilibrio: Test de Romberg modificado Con el paciente de pie se observa cómo responde a tareas progresivamente más difíciles.
El paciente adopta diferentes posturas, primero con los ojos abiertos y, luego, cerrados.
En cada postura sucesiva se observa la estabilidad, la sensación subjetiva del paciente de estabilidad y la forma en que responde al intento de desplazamiento por parte del observador cuando éste le empuja suavemente apoyando sus nudillos sobre el esternón del paciente.
Las diferentes posiciones que debe adoptar el paciente se muestran en la siguiente figura: 1. Pies separados. 2. Pies juntos. 3. Pies en semitándem. 4. Pies en tándem. Tomado de www.mayo.edu/geriatrics-rst/balance.html.
ANEXO 3
Exploración del equilibrio: el Functional Reach Test (FRT) Este test es otra forma sencilla de explorar el equilibrio. El paciente apoya un hombro contra una pared con el brazo y el puño extendidos; luego se le pide que lo desplace hacia delante tan lejos como pueda sin que tenga que dar un paso o pierda la estabilidad. El paciente debe desplazar el puño al menos a una distancia de 15 centímetros. Distancias menores indican un riesgo significativo de caídas.
ANEXO 4
Funcionalidad del hombro
Los cambios debidos a la edad que se producen en la articulación del hombro pueden tener como consecuencia una alteración del arco de movimiento del mismo. Múltiples enfermedades musculo- esqueléticas pueden asimismo conducir a un hombro doloroso o congelado.
La afectación de la movilidad del hombro puede llevar a una pérdida de la capacidad funcional en el anciano: imposibilidad para conducir, vestirse sin ayuda, alcanzar objetos situados en lugares elevados, etc.
La discapacidad del hombro es un buen predictor de la incapacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Una forma simple de explorar la funcionalidad del hombro, además de preguntar sobre la existencia de dolor, consiste en mandar al paciente que ponga sus manos juntas detrás de la cabeza y de la cintura, tal como se muestra en la figura:
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