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Embolización de las arterias uterinas

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

1Médico Becado. Servicio de Obstetricia y Ginecología,

Hos-pital Dr. Luis Tisné Brousse.

2Médico Residente. Servicio de Obstetricia y Ginecología,

Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.

3Médico Becado. Servicio de Obstetricia y Ginecología,

Hos-pital San Borja Arriaran.

E mail: doriantenorio@hotmail.com

Embolización de las arterias uterinas

Juan Tenorio N1, Hernán Rojas V2, Aníbal García Huidobro C1, Carlos López T3.

RESUMEN

Los miomas uterinos son tumores de tejido muscular y fibroso del útero de carácter benigno, que tienen una alta prevalencia en mujeres en edad fértil. La mayoría son pequeños y asinto-máticos, pero frecuentemente pueden causar síntomas que interfieren con las actividades de la vida diaria de la mujer y que la hacen buscar tratamiento. Los tratamientos farmacológicos a largo plazo no han probado ser efectivos por lo que el tratamiento quirúrgico es la alternativa de elección. Los dos abordajes quirúrgicos principales son la miomectomía y la histerectomía, ambos asociados con diversas complicaciones.

La embolización de arterias uterinas (EAU), es una terapia mínimamente invasiva que se rea-lizó por primera vez en 1995 como alternativa en el tratamiento de los fibromas. Este procedi-miento ha presentado gran desarrollo en la última década y se ha transformado en una alternativa a la histerectomía y la miomectomía.

En este trabajo se revisa la técnica de embolización de las arterias uterinas, se revisan sus indi-caciones, contraindiindi-caciones, ventajas y complicaciones. Además se compara la efectividad y seguridad de la embolización de arterias uterinas en relación con las técnicas clásicas. La decisión de qué tipo de sustancia embolizante usar, depende de varios factores y debe manejarse caso a caso. Se observa con la embolización una reducción significativa de la estancia hospitalaria y reanudación de actividades diarias más rápida, sin embargo, se observan más complicaciones menores, sin diferencia significativa en la tasa de complicaciones graves, existiendo un grado de satisfacción similar entre los tres procedimientos. La embolización evita 75% de las histerectomías, sin embargo, 20% de las pacientes necesitaron reintervención por fallas del procedimiento. No se encontraron diferencias significativas en la calidad de vida postratamiento.

En conclusión, la embolización de arterias uterinas es una alternativa efectiva para tratar miomas sintomáticos, además de requerir menor tiempo de hospitalización y recuperación.

Palabras clave: Embolización arteria uterina, mioma uterino.

SUMMARY

Uterine fibroids are benign smooth cell and extracellular matrix tumors that arise in the myo-metrium, which are highly prevalent in women of child bearing age. The majority are small and asymptomatic, but can often they can cause symptoms that interfere with a woman’s daily activities and lead her seek treatment. Long-term drug therapies have not proven effective, so

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INTRODUCCIÓN

Los fibromas uterinos son tumores benignos de tejido fibroso y muscular del útero, tienen una alta prevalencia en mujeres en edad fértil, con una frecuencia del 25%-40% en las mujeres entre 35 y 50 años1. Su sintomatología más frecuente es hiperpoli-menorrea, dishiperpoli-menorrea, sensación de masa pélvica, congestión pélvica, subfertilidad y anemia.

El método tradicional de tratamiento establecido ha sido la cirugía dado que los tratamientos farmaco-lógicos a largo plazo no han probado ser efectivos. Los análogos de la hormona liberadora de gonado-tropina reducen eficazmente la hemorragia y dismi-nuyen el tamaño del fibroma, pero solamente se puede utilizar durante un tiempo limitado debido a sus efectos adversos. Los tratamientos farmacológi-cos para la menorragia, como los anticonceptivos orales combinados, los fármacos antiinflamatorios no esteroidales y los progestágenos (incluido el disposi-tivo intrauterino medicado, Mirena®) no siempre son

efectivos en presencia de los fibromas uterinos, aunque pocos estudios han abordado este tema2.

Los dos abordajes quirúrgicos son la miomecto-mía y la histerectomiomecto-mía, ambos procedimientos asocia-dos con diversas complicaciones. La cirugía por miomatosis uterina tiene una incidencia de hasta aproximadamente el 3% de complicaciones graves3. La miomectomía está asociada con problemas a largo plazo como la recurrencia de fibromas, la formación de adherencias y la mayor posibilidad de rotura uterina durante el embarazo y el parto vaginal4.

La embolización de las arterias uterinas (EAU) es una terapia mínimamente invasiva, se realizó por

primera vez en 1995 como técnica alternativa en el tratamiento de los fibromas5. Este procedimiento ha

presentado un gran desarrollo en la última década y se ha transformado en una alternativa terapéutica a la histerectomía y la miomectomía múltiple al punto de haber sido aprobado por la FDA y reconocido por el Colegio Americano de Gíneco-Obstetricia. La embolización es un procedimiento seguro, que ha probado su eficacia a través de estudios clínicos controlados alrededor del mundo. Se estima que desde el primer caso publicado en 1995 hasta ahora, se han realizado más de 100.000 procedimientos en EE.UU. y Europa. En Chile, esta terapia se comenzó a realizar recientemente.

Indicaciones

1. Hemorragia aguda, precoz o tardía en el posparto y posaborto.

2. Sangrado agudo en el embarazo ectópico. 3. Traumas pélvicos.

4. Malformaciones arteriovenosas. 5. Usos profilácticos.

6. Embolización terapéutica de fibromas uterinos: La EAU se usó inicialmente para reducir la pérdida de sangre durante la extirpación de los fibromas uterinos6. Se descubrió que después de la embo-lización, mientras las pacientes esperaban la realización de su cirugía, los síntomas desapare-cían, y a menudo la intervención quirúrgica no era necesaria. La EAU está indicada tanto en mujeres posmenopáusicas con miomas uterinos sintomáticos, pero que no deseen la histerecto-mía como tratamiento7.

surgery is the preferred treatment. The two major surgical procedures are hysterectomy and myomectomy, both present diverse complications.

Uterine artery embolization is a minimally invasive procedure that was performed for the first time in 1995 as an alternative treatment for fibroids. This procedure has grown over the last decade and has become a viable alternative for hysterectomy and myomectomy.

In this article we thoroughly review the uterine artery embolization technique, its indications, contraindications, benefits and complications. Besides, we compare the effectiveness and safety of uterine artery embolization versus the classical surgical procedures.

Deciding which type of embolic substance will be used depends on various factors and must be handled case by case. Embolization has shown a significant reduction in hospital stay and quicker resumption of daily activities; however, there are more minor complications, but no significant difference rate of serious complications. There is a similar degree of satisfaction amongst procedures. Embolization avoids 75% of hysterectomies; however, 20% of patients re-quire reoperation due to failure of the procedure. There were no significant differences in qua-lity of life after treatment.

Uterine artery embolization is an effective therapeutic alternative with safety outcomes at least equivalent to traditional surgical methods, plus it has been proven that this procedure has shor-ter inpatient course and quicker return of patients to daily activity.

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Selección de pacientes

Las pacientes deben tener evaluación ginecológica completa. La variabilidad en las manifestaciones clíni-cas, en la morfología de las lesiones (número, tamaño y localización de los fibromas) y las condiciones de cada paciente (edad, deseo de embarazo, intervencio-nes previas, deseo de conservar el útero). También para la aplicación de la técnica es necesaria una evaluación ginecológica por imagen, basada en eco-grafía y resonancia magnética. La evaluación ginecoló-gica tiene como objetivos descartar otras patologías causantes de sangrado o de masas pélvicas y valorar contraindicaciones como infección pélvica, cirugía o radioterapia pélvica recientes, embarazo, alergia al contraste, alteraciones de la coagulación, etc.

La resonancia magnética es la técnica de imagen de elección, por varias razones:

- Proporciona mayor información sobre el tamaño, número y localización de los miomas previo al tratamiento, así como en el seguimiento8. - Los datos obtenidos, a diferencia de la ecografía,

no dependen del operador.

- La ecografía tiene dificultad para precisar los hallazgos en úteros de gran tamaño.

- Permite valorar mejor la arquitectura interna del mioma y su grado de degeneración. Además, con la inyección de contraste puede medirse el nivel de captación, lo que ayuda a predecir la eficacia de la embolización y permite valorar, en posterio-res controles, la posterio-respuesta a la oclusión arterial. - Es más sensible y específica para la adenomiosis.

Criterios anatómicos

Desde el punto de vista anatómico los fibromas intramurales y de diámetros inferiores a 10 cm son los más adecuados para la embolización. Los miomas submucosos, pediculados, son fácilmente tratables mediante resección histeroscópica, mientras que la embolización tiene el riesgo de desprendimiento intracavitario y evacuación por vía vaginal. Los fibro-mas subserosos pediculados, son mejores candidatos a miomectomía porque, aunque la embolización es posible, hay mayor riesgo de formación de adheren-cias y de desprendimiento en la cavidad peritoneal. Además, la posible participación de colaterales pélvi-cas en la vascularización de estos miomas, impediría su infarto completo9. Finalmente, los úteros

miomato-sos de gran tamaño (longitud >22-24 cm) y los miomas de tamaño superior a 10-12 cm son mejor tratados mediante cirugía, ya que la lenta reducción de volumen, después de la embolización, puede ser insuficiente para una mejoría de los síntomas.

PROCEDIMIENTO Y TÉCNICA

Tras infiltración con anestesia local, se realiza acceso vascular a través de la arteria femoral dere-cha, mediante introductor, guía y catéter (técnica de Seldinger) hasta la parte distal de la aorta abdominal (Figura 1). A continuación se practica el mapa de los vasos pélvicos mediante arteriografía. Se avanza primero por el lado contralateral al de la punción (habitualmente el izquierdo) realizándose arteriogra-fía selectiva de la hipogástrica y supraselectiva de las uterinas para conocer el flujo arterial de los miomas, se procede a inyectar medio de contraste no iónico en cantidad necesaria para definir las fases arterial, tisular y venosa de la arteria uterina estudiada, sin sobrepasar 200 ml. Es importante, utilizar equipos digitales para reducir al mínimo la radiación fluoros-cópica. Se realizan angiografías con sustracción digital en múltiples proyecciones para identificar las uterinas. Una vez cateterizadas la arteria iliaca inter-na y posteriormente la arteria uteriinter-na, a unos 4-5 cm de su origen (porción horizontal), se emboliza a flujo libre ya que la arteria uterina es un vaso de alta resistencia y velocidad, utilizando macropartículas, que pueden ser de varios tipos; por ejemplo alcohol polivinílico, microesferas y almohadillas (de gelatina) Gelfoam®, estas últimas son el material más frecuen-temente utilizado en casos de embolización de urgencia con la posibilidad de recanalización tres semanas después10. Todos estos tipos de agentes de

embolización son seguros y efectivos. Cualquiera sea el tipo usado, las partículas quedan encajadas en los vasos sanguíneos del útero, lo que evita el peligro de que migren a otras partes del cuerpo. Se inyectan de 300 a 700 micras, cantidad necesaria para condicio-nar obstrucción total al flujo distal de la arteria uterina por embolizar. Se corrobora obstrucción distal total con nueva inyección de medio de contras-te. Posteriormente repite el procedimiento en el lado ipsilateral a la punción. Dentro de las dificultades técnicas se enumeran el espasmo de las arterias uterinas y las variaciones anatómicas.

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Las partículas utilizadas, micropartículas, están calibradas en tamaños alrededor de los 300 a 500 micrómetros. Las arterias que nutren al útero miden al máximo 200 micrómetros. Las arterias que nutren a los tumores son generalmente mayores de 500 micróme-tros. Esta diferencia en el tamaño de la arteria permite que las partículas calibradas no puedan ocluir vasos que irrigan al útero y viajan de forma selectiva a los vasos sanguíneos que irrigan al tumor. Al bloquear selectivamente la arteria que alimenta al fibroma, éste queda sin soporte nutricional, produciéndose necrosis isquémica sin afectar al resto del útero (Figura 2).

El procedimiento como tal, dura aproximadamente 1 a 2 horas, dependiendo de la anatomía de la paciente. La oclusión de los vasos uterinos se confirma por angiografía y el catéter se retira. Durante este procedi-miento la mujer está expuesta a aproximadamente 20 rad (20 cGy) de radiación ionizante a los ovarios11. Las

pacientes se mantienen en observación hasta 24 horas después del procedimiento y se tratan con analgésicos para el dolor. Generalmente requiere reposo aproxima-do de 10-15 días. La EAU se asocia con un síndrome posembolización constituido por dolor pelviano, decai-miento, náuseas y vómitos. Estos síntomas se presentan en grado variable durante las primeras horas.

Seguimiento

El control se realiza a los 15 días posteriores, 3, 6 y 12 meses después a la EAU. Se realiza anamnesis de síntomas, de la incorporación a la actividad habitual y exploración clínica evaluando volumétricamente la disminución de los diámetros uterinos individualmente. Los miomas parecen estar irrigados por arterias finales sin el flujo secundario encontrado en el miometrio normal, y por consiguiente, son afectados preferente-mente por la reducción del flujo. La reducción de la irrigación sanguínea da lugar a una disminución en el volumen del mioma entre 30% a 50%.

Beneficios

• Mínimamente invasivo: Las pacientes por lo general pueden reanudar sus actividades normales semanas antes que si se les hubiera hecho una histerectomía. La pérdida de sangre durante la EAU es mínima, el tiempo de recuperación es mucho menor que para la histerectomía, y por lo general no es necesario dar anestesia general.

• Alivio de los síntomas: Los estudios de seguimiento han mostrado que aproximadamente el 85% de las mujeres con fibromas tratados con EAU, tienen una reducción significativa o una eliminación total de los síntomas causados por los fibromas. Esto es cierto para mujeres con sangrado abundante y para las que sufren síntomas asociados con el tamaño del tumor, como dolor o presión en la pelvis. En general, los fibromas disminuyen hasta la mitad de su tamaño original seis meses después de la EAU.

• Efecto duradero: Los estudios de seguimiento por varios años han demostrado que es raro que los fibromas tratados vuelvan a crecer, o que aparezcan fibromas nuevos después de la EAU. Esto se debe a que es posible tratar todos los fibromas presentes en el útero, hasta las masas pequeñas en etapas tempranas que pueden ser demasiado pequeñas para ver en estudios radiográficos. Una revisión sistemática de la EAU publicada por The Cochrane Database señaló que la EAU aventaja a la histerecto-mía (vaginal y abdominal) en tiempos de hospitaliza-ción más cortos, en promedio 3,27 días menos en el grupo sometido a EAU (p <0,001) y en regreso a sus actividades cotidianas en tiempo significativamente menor (9,5 días ± 7,2 días versus 36,2 ± 20,5 días)4.

Efectos adversos Frecuentes

1. Dolor: Severo en el 100% de las pacientes cuando se hace bilateral (isquémico), lo que obliga al uso de analgesia con narcóticos en infusión. Poste-riormente se controla bien con AINES y la necesidad de medicación no suele durar más allá de 7-10 días, aunque el control del dolor es el motivo más frecuente de alargar la estancia hospitalaria. Tan solo en 5%-10% de las pacientes se mantiene dolor más de dos semanas12. 2. Fiebre: Aproximadamente en un tercio de las

pacientes aparece fiebre y leucocitosis, asociada a dolor abdominal, malestar, nauseas y vómitos. Es el llamado síndrome posembolización, al parecer causado por el infarto y necrosis de los miomas. Es motivo de readmisión hospitalaria en aproxi-madamente 10%-15% de las pacientes.

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3. Flujo vaginal: Flujo sero-sanguinolento o amari-llento, intermitente, que puede prolongarse du-rante 4-6 semanas.

Infrecuentes:

1. Adherencias: Pélvicas o intestinales, con la posibi-lidad de afectación tubárica, debidas a inflamación secundaria a la necrosis de miomas subserosos, sobre todo cuando no tienen cubierta de tejido miometrial normal.

2. Atrofia endometrial

3. Expulsión simple de miomas subserosos o sub-mucosos.

4. Adelgazamiento en la pared miometrial.

5. Infertilidad: No se conoce realmente si la emboliza-ción terapéutica de los miomas disminuye la fertili-dad, no se ha demostrado cuando se hizo por hemorragias agudas en el posparto, dado que inicialmente no se recogieron los deseos de fertilidad de las pacientes y que suelen ser mujeres con edades medias de alrededor de 40 años13. A la fecha existe un déficit en cuanto a estudios prospectivos que analicen y comparen el impacto sobre la fertilidad de las distintas alternativas terapéuticas para los fibro-mas21. Las posibles complicaciones después de la

EAU incluyen la insuficiencia ovárica debido a una alteración del flujo sanguíneo al ovario, infección, que conduzca a daños en trompas de Falopio con infertilidad posterior22. También existe el riesgo teórico de efectos adversos sobre el flujo sanguíneo a la placenta después de la EAU. En estas circunstan-cias, cualquier embarazo posterior al procedimiento, podría verse complicada por restricción del creci-miento intrauterino, parto prematuro y la hemorragia posparto con secuelas a largo plazo para el niño22. En los casos que se han producido embarazos, se han evidenciado diferencias tanto en la tasa de abortos como en la evolución de los embarazos. Para ambos casos ha sido mayor en el grupo de pacientes sometidas a EAU21.

6. Amenorrea posembolización: En más del 90% de las pacientes la menstruación no sufre ninguna variación, en un pequeño porcentaje reaparece en 3-6 meses. 7. Menopausia: Por falla ovárica demostrada, ocurre

en 1%-2% de los casos, habitualmente debido a la redistribución del flujo arterial de las arterias ováricas, en la mayoría de los casos son pacientes cercanas a la menopausia.

8. Revascularización.

Complicaciones

Son raras en pacientes bien seleccionadas y evaluadas, en manos expertas y dependen en gran

parte del tamaño de las partículas y del número de émbolos utilizados.

Ligadas a la técnica:

- Imposibilidad de una correcta canalización de ambas arterias femorales y uterinas (1%-10%). (Fracaso del método).

- Reacciones alérgicas al contraste: leves (náuseas, prurito, rash), graves (lesión renal), excepcional-mente la muerte (1:100.000). (Tratamiento habi-tual, forzar y controlar la diuresis).

- Hematoma, equimosis o infección inguinal (com-presión, reposo, tratamiento tópico).

- Asociadas a la inmovilización, lesiones por el apósito. (Cuidados de enfermería)

Son excepcionales:

- Perforación de grandes vasos.

- Complicaciones isquémicas, de la extremidad puncionada. (Control del pulso pedio, temperatu-ra).

- Complicaciones isquémicas por reflujo o inyec-ción errónea del material de embolizainyec-ción. - Sepsis.

Ligadas al procedimiento:

- Expulsión vaginal de fibromas submucosos. - Complicaciones infecciosas (endometritis,

Infec-ción urinaria).

- Hidro-hemato-piometra. Son excepcionales:

- Complicaciones isquémicas-infecciosas. - Íleo-peritonitis.

- Hemorragia digestiva alta, por vómitos. - Sepsis.

- También ha habido un informe de rotura uterina luego de EAU durante el parto. Existe también el riesgo teórico de efectos adversos sobre el flujo sanguíneo placentario luego de EAU.

Contraindicaciones

Generales: Pacientes con:

- Miomas asintomáticos.

- Sintomáticas, pero con deseos inmediatos de fertilidad.

- Miomas subserosos puros, pediculados, suscepti-bles de miomectomía.

- Miomas submucosos, susceptibles de resección histeroscópica.

- Trastornos de la coagulación.

- Sospecha de patología maligna (sarcoma) - Existencia de infección en la pelvis

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Técnicas: Pacientes con:

- Alergia demostrada al contraste o al material de embolización.

- Disección quirúrgica y ligadura de alguna de las hipogástricas.

- Contraindicación o imposibilidad de analgesia.

RESULTADOS

Los resultados de las mayores series publicadas entre 1998 y 2003 demuestran:

A nivel funcional: Las pacientes encuentran mejo-ría en sus síntomas en 50% a los dos meses y hasta 93% a los seis meses. Mejoría de los síntomas de la menorragia entre 81% y 94% y mejoría de los síntomas de compresión entre 64% y 96%15.

A nivel anatómico: La reducción del tamaño uterino oscila entre 40%-70%, esta es significativa-mente más importante en las pacientes menores de 38 años, con reducción de más del 50% en el 82% y reducción del 81% en el 54%.

En los miomas dominantes la reducción media es de 60%-65%. Sin embargo, el grado de reducción del mioma no parece relacionarse con el pronóstico. La desvascularización completa del mioma, en general tiene buen pronóstico a largo plazo, sin recurrencias en tres años en la mayoría de los casos. Habitual-mente el peak de máximo dolor sucede durante las primeras 24 horas, disminuyendo rápidamente des-pués. El malestar de las pacientes no excede habi-tualmente de una semana y el cese laboral de dos semanas. El grado de satisfacción es alto en todas las pacientes (cercano al 100%). El índice de éxitos oscila según series entre el 81%-89%. El porcentaje de mujeres que tienen que ser sometidas a histerec-tomía oscila entre el 5%-10%, bien por fracaso del método o por complicaciones. El fracaso está asocia-do más a las pacientes jóvenes.

DISCUSIÓN Comparación con otras terapéuticas

La Revisión Cochrane realizada por JK Gupta concluye que los tres ensayos que comparan la embolización con la histerectomía y la miomectomía, muestran una reducción significativa de la estancia hospitalaria y una reanudación de las actividades diarias más rápida con la embolización16. El grado de satisfacción de las pacientes es similar en los tres

procedimientos. En lo referente a seguridad, parece haber más complicaciones menores asociadas con la embolización, durante el procedimiento y después del mismo, pero ninguna diferencia significativa en la tasa de complicaciones graves. El fracaso técnico (hasta 12%), da lugar a una mayor tasa de tratamien-tos quirúrgicos posteriores17. En la actualidad se dispone de resultados a medio plazo de alguno de estos estudios. El REST trial, ensayo clínico aleatori-zado que compara la embolización versus la cirugía, (pudiendo decidir las pacientes si la cirugía era conservadora o preferiría una histerectomía) indica que la recuperación es más rápida en la emboliza-ción y se observan menos complicaciones durante los ingresos más cortos, pero el 20% de estas pacientes necesitaron tratamiento subsiguiente con histerectomía o reembolización por fallo del procedi-miento (la mitad durante el primer año posterior al tratamiento)18. El ensayo EMMY19, compara la histe-rectomía y la embolización de fibromas uterinos con dos años de seguimiento, concluyendo que la embo-lización puede evitar la reaembo-lización de 75% de las histerectomías, pero no modifica el dolor, ni los síntomas por compresión previos, a pesar de dismi-nuir el tamaño uterino en 48,2% y el volumen del fibroma dominante en 60,5%. No se encuentran diferencias significativas en la calidad de vida poste-riormente al tratamiento entre las dos opciones, representando la embolización de fibromas uterinos una buena alternativa a la histerectomía20. A pesar

de que algún estudio observacional muestra mayor satisfacción de las pacientes con la histerectomía, quizás por la persistencia de sintomatología residual en algunas pacientes sometidas a embolización. Otro ensayo clínico aleatorizado compara la embolización versus miomectomía mostrando que los dos procedi-mientos son igualmente efectivos y seguros, pero la embolización evidencia peores resultados reproduc-tivos que la miomectomía21. El American College of Obstetrics & Ginecology, ha señalado que la EAU provee un adecuado alivio tanto de los síntomas hemorrágicos como de masa producidos por mio-mas, con baja tasa de complicaciones. Una revisión en la cual se analizaron 11 publicaciones con 2.126 procedimientos, encontró mejoría en los síntomas por sangrado en 88% de las pacientes (rango: 79%-98%), y 71% en los síntomas por efecto de masa (rango: 64%-98%). En cuanto a la variación de volumen en el caso de un mioma dominante, éste disminuyó de tamaño entre 20% y 60% La recidiva del mioma o una remisión incompleta del mismo no impide una reembolización. Se realiza reemboliza-ción en 10% de los casos3.

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CONCLUSIÓN

La evidencia disponible señala que la emboli-zación de arterias uterinas es una alternativa terapéutica efectiva y con resultados de seguridad al menos comparables con los métodos de

trata-miento quirúrgicos para el tratatrata-miento de los miomas sintomáticos. Esta técnica ha mostrado requerir menor tiempo de hospitalización y rein-corporación más rápida de las pacientes a la vida cotidiana, con alto porcentaje de satisfacción de las pacientes.

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Referencias

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