CASO CLINICO
Equipo Multidisciplinario
• Es aquel que esta formado por un grupo de profesionales de diferentes disciplinas, donde uno de ellos es el responsable del trabajo que se lleva a cabo.
Quienes lo forman: • Cirujano. • Oncólogo Clínico. • Radioterapeuta. • Odontólogo (Estomatologo). • Psicoterapeuta. • Endocrinólogo. • Neumonólogo. • Fonoaudiologo.
• Estadificación correcta y completa.
Fibrolaringoscopía (esquema, foto o video). Laringoscopía directa con biopsia .
TAC de MCF, cuello y tórax (cartílagos, espacios, metástasis, segundos primarios sincrónicos).
• Evaluación clínica completa del paciente:
• Laboratorio completo.
• Examen funcional respiratorio.
• ECG y examen de función ventricular.
• Examen de la deglución previa al tratamiento. • Evaluacion Odontológica.
Antecedentes de enfermedad Actual
• AP: – Ex TBQ 20 Pack/year – Enolista – Hipotiroidismo • Aqx: – Amigdalectomia 1970 • MH: – Levotiroxina 125 ug/dia • AF: – No refiere HCl: 08-07391 Edad 64• Antecedentes de enfermedad actual:
– Marzo - 2008 comienza con disfagia y
dificultad respiratoria progresiva, asociado a
dolor cervical, perdida de peso de 20 kg, en 3
meses, cambio en el tono de voz y
expectoración hemoptoica.
HCl: 08-07391 Edad 64
Ingresa al IOAR el 19/06/08
•
Examen físico:
– cuello: adenopatía de 2cm nivel II derecho.
– LI: lesión vegetante que obstruye la supraglotis a
predominio derecho y posterior. – Traqueostomía (20/06/08) de
urgencia
– LD + Bx (27/06/08): lesión
vegetante que compromete base de lengua, epiglotis cara lingual, ambos senos piriformes y
repliegues ariteno-epigloticos.
Segovia Andrés HCl: 08-07391 Edad 64
• A-P:
03/07/2008
Carcinoma pavimentoso
queratosico e infiltrante
HCl: 08-07391 Edad 64
(15/07/08): CA de orofaringe
EIV: T4a N1 M0
HCl: 08-07391 Edad 64
• Realiza:
– INOP el cual finaliza (24/10/08) – RT 7000 cGy finaliza (14/11/08) • Consultorio de c y c (16/12/08):
– Examen físico :cuello negativo – LI: no se evidencia lesión
• Continua en controles por Oncología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Paciente en buena evolución.
• 07/04/2010 Se decide decanulación y se coloca tapón. Cuello (-). LI: Dificultosa por reflejo nauseoso.
• FLC: Cavum SP. CV móviles, edema glotis y supraglotis, sin lesiones mucosas.
HCl: 08-07391 Edad 64
• 06/10/11: Examen Fisico: Cuello indurado , con importante retraccion. En área carotidea derecha dudosa adenopatía. Se solicita TC.
• TC cuello y tórax (21/10/11): asimetría de la luz en oro e hipo faringe. Elemento ganglionar parcialmente calcificado en nivel yugulo-carotideo derecho de 17 mm.
PAAF guiada por Eco (19/01/12):células escamosas necróticas Segovia Andrés HCl: 08-07391 Edad 64
• (14/06/12) se solicita PET-TC para considerar eventual VAC de rescate:
– PET-TC (26/06/12): en rama horizontal derecha de la mandíbula foco hipercaptante (SUV max: 8,8).,
presumiblememnte en relacion a cambios inflamatorios /infecciosos locales de origen odontologicos. No evidencia captación patológica en cuello , axilas , mediastino ,
abdomen y pelvis.
• (16/08/12) : piezas en mal estado general; cuello: se palpa adenopatía nivel II derecho de 2 cm., duro y fijo.
• Paciente continua controles habituales.
• fonoaudiologia (04/02/14): aspiración de líquidos, indica espesantes.
Segovia Andrés HCl: 08-07391 Edad 64
• (12/08/14):
Examen físico ( de difícil evaluación) se palpa en región
cervical indurado, nivel II probable adenopatía duro elástica, ligeramente móvil de 2 cm de diámetro, no dolorosa.
Se solicita TC de cuello y torax.
Paciente no regresa a la consulta por 2 años.
HCl: 08-07391 Edad 64
HCl: 08-07391 Edad 64
• 26/07/16
:
paciente consulta con estridor laríngeo, fibrosis extensa en región cervical (pos actínica) que impide extensión cefálica.VFLC (26/07/16): formación en región de hipofaringe,
exofÍtica, que involucra seno piriforme y repliegue ariteno-epiglótico derecho, CV derecha fija, gran edema de región supraglótica y glótica, con disminución de la luz glótica.
• Paciente se interna para tratamiento medico y programar LD + Bx + Traqueostomía (29/07/2016).
• LD + Bx + retraqueostomía
– formación que
compromete la valécula derecha, seno piriforme homolateral y repliegue ariteno-epiglótico
derecho, se toma biopsia de repliegue ariteno-epiglótico y de epiglotis cara laríngea • Evolución: buena • Egreso Hospitalario: 04/08/16 • IC con psicopatología y fonoaudiología HCl: 08-07391 Edad 64
29/07/16
• Carcinoma escamoso moderadamente diferenciado e infiltrante.
HCl: 08-07391 Edad 64
• TC (01/08/16): engrosamiento parietal difuso de
hipofaringe acompañado de irregularidad de la luz a
dicho nivel, obliteración de senos piriformes y valeculas bilaterales, retracción de epiglotis anterolateral
izquierdo. En cadena yugulocarotidea derecha se
evidencia imágenes ganglionares calcificadas de 12 x 13 mm y 13 x18mm
HCl: 08-07391 Edad 64
• Fonoaudiología (12/08/16): blue test (-) para
líquidos en forma inmediata como en diferido, se dan pauta de alimentación vía oral.
• Consultorio de c y c (30/08/16): se presenta caso, planea rescate quirúrgico.
• (13/9/16) CyC
– Se recibe informe de TAC. Se solicita IC con
endocrinología, psicopatología y Fonoaudiología. – Montgomery de 16 cm.
HCl: 08-07391 Edad 64
•(19/9/16 )Psicopatología
• (22/9/16) Endocrinología – TSH 93,08
– T4L 0,86
– Clínicamente hipotiroideo. Inicio LT4, desconoce dosis. Traer dosis que toma.
• (8/11/16) CyC :
– Se solicita nueva TAC MCF, cuello y Torax. Nuevo perfil tiroideo.
• VFLC: (03/01/17): Se observa epiglotis decapitada
inflamatoria, con cartílago descubierto , hemilaringe derecha con edema de la banda ventricular homolateral, senos
piriformes S/p.
HCl: 08-07391 Edad 64
• Se planea Cirugía Para el día
02/12/2016
– La misma se pospone por hipotiroidismo severo
• Se reprograma para el día
03/03/2017
– Se pospone por falta de turno quirúrgico
HCl: 08-07391 Edad 64
TC: 10/02/2017 HCl: 08-07391Edad 64
• MCF y Cuello :
– A nivel de la hipofaringe se observa engrosamiento parietal , a
predominio anterior. También se identifica engrosamiento de ambos repliegues ariteno-epigloticos, a correlacionar.
– Ensanchamiento de las partes blandas y alteración de la densidad de base de la lengua.
– Se observan imágenes ganglionares en ambas regiones
submaxilares y región sublingual, la mayor submaxilar derecha de 12mm
• Torax:
– Mediastino con imágenes ganglionares subcentimetricas de aspecto inespecífico. Aislados nodulillos pulmonares bilaterales, milimétricos, de aspecto inespecífico.
Segovia Andrés HCl: 08-07391 Edad 64 Segovia Andrés HCl: 08-07391 Edad
Segovia Andrés HCl: 08-07391 Edad 64 Segovia Andrés HCl: 08-07391 Edad
Segovia Andrés HCl: 08-07391 Edad 64
• VFLC: (23/03/2017): Lesión hipo faríngea derecha que abomba y se extiende hacia repliegue ariteno-epiglótico homolateral , respeta
base de la lengua, amputación de epiglotis, edema glótico
HCl: 08-07391 Edad 64
•Autorización de cirugía por parte de endocrinología (23/01/17)
•Riesgo Quirúrgico: (21/02/2017) ASA II
•Laboratorio (07/02/17)
Hto 39, Hb 12,9; T3 1,31; T4L 2,03; TSH 0,44
•Plan de:
–LARINGUECTOMIA TOTAL + VAC CERVICAL+
HCl: 08-07391 Edad 64
• 11/04/2017:
– Presenta fistula faringocutanea (+) para Blue Test – Se realiza escarectomia peri traqueostomia
– Drenajes (-)