S
i bien la incidencia de enfermedad cardiovascular va en aumento, y continúa siendo la primera causa de morbimortalidad en el mundo1, el adecuado controlde los eventos vasculares agudos y el intento por con-trolar los factores de riesgo ha devenido en una mayor expectativa de vida2. Este hecho dio origen a otros
pro-blemas, entre ellos la aparición de más pacientes con deterioro cognitivo (DC) o demencia (Dm), los cuales son y se proyectan como un creciente problema para la salud pública3.
Muchos estudios dan cuenta de que el riesgo de pre-sentación de DC o Dm en la edad adulta, incluyendo la enfermedad de Alzheimer (EA), puede ser consecuen-cia del estado vascular de la personas en la edad media de la vida4, tanto que en la actualidad se considera que
el 60% de las demencias cursan con un componente vascular. El daño vascular del cerebro, debido princi-palmente a la hipertensión arterial (HTA), puede mani-festarse, independientemente de la aparición del acci-dente cerebrovascular, como un trastorno funcional (DC, Dm).
En la Argentina, en el segmento problacional > 65 años, se estima que el DC y la Dm presentan una preva-lencia del 23% y el 12,4% respectivamente3, datos
coin-cidentes con estadísticas de otros países5,6.
Por lo tanto, es menester tener una actitud preventi-va que propenda a preserpreventi-var el estado preventi-vascular de los pacientes, a fin de proteger tanto al corazón como al
ARTICULOS ORIGINALES
La paradoja entre "el decir y el hacer". Una encuesta
sobre hipertensión arterial y deterioro cognitivo
AUGUSTO VICARIO*†‡¶, GUSTAVO H. CEREZO*†¶, JUDITH ZILBERMAN*†¶,
MILDREN DEL SUELDO*‡§¶, MARIANO CARASA*¶, NORA E. VAINSTEIN*†‡¶
* FEDERACIÓN ARGENTINADE CARDIOLOGÍA. † Sociedad de Cardiología de Buenos Aires. ‡ Asociación Argentina de Ateroesclerosis. § Sociedad de Cardiología de Córdoba. ¶ Grupo de Investigación CERTUS.
Dirección postal: Augusto Vicario. E. Ravignani 2393, piso 2 dpto. B. C1425FYE Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Argen-tina.
e-mail: [email protected]
Los autores de este trabajo declaran al mismo no afectado por conflictos de intereses.
Recepción del artículo: 09-DIC-2009 Recepción de las correcciones: 15-ENE-2010 Aceptación: 01-FEB-2010
La versión digitalizada de este trabajo está disponible en www.fac.org.ar
El daño vascular cerebral debido a hipertensión arterial puede manifestarse como deterioro cognitivo o demencia. Clínicos y cardiólogos tienen un papel de importancia creciente en la detección precoz de estas patologías. Los objetivos del estudio fueron: 1) evaluar el conocimiento de clínicos y cardiólogos sobre la relación hipertensión-deterioro cognitivo y/o demencia; 2) conocer los métodos utilizados para el diagnóstico, prevención y tratamiento en la práctica asistencial. Material y método: cuestionario de 8 preguntas, respuestas cerradas, enviado a clínicos y cardiólogos (n = 398) vía correo electrónico, agrupa-das en tres ítems: epidemiológico, diagnóstico y tratamiento. Las respuestas fueron anónimas. Resulta-dos: respondieron 143 médicos (35%): 67 clínicos y 76 cardiólogos. Mujeres: 49%; edad 31 ± 11 años; 42,8% cardiólogas. Hombres: 63%; cardiólogos; edad 41 ± 12,2 años. El 97,9% consideró existente al vínculo, y el 98,5% creyó necesario conocer el estado cognitivo de sus pacientes. El 34,2% realiza evalua-ciones cognitivas, el 46% lo hace en casos especiales y el 19,7% nunca. El 32,8% utiliza el Mini-Mental Test, el 5,2% el test del reloj y el 30,2% otros. El 22,3% aplica distintos scores para depresión. El 25% considera no riesgoso tratar la hipertensión arterial en mayores. Para el 57,8% el riesgo es leve, y moderado para el 15,7%. El 59,2% considera que el tratamiento enlentece la progresión de la enfermedad cerebral. Las conductas no fueron diferentes entre clínicos y cardiólogos ni entre géneros, excepto en el tratamiento (p < 0,05). Conclusiones: 1) existe acuerdo en que la hipertensión arterial es causa de deterioro cognitivo y/ o demencia; 2) tres de cada 10 médicos realiza evaluaciones cognitivas rutinarias; 3) sólo el 25% trata enérgicamente la hipertensión arterial.
cerebro, dado que los factores de riesgo vascular dañan tanto a las arterias coronarias como a las cerebrales. Si bien los médicos cardiólogos, entre las especialidades clínicas, cumplen un papel creciente en la detección precoz de tales patologías, la evaluación funcional del cerebro es soslayada.
Esta encuesta, dirigida desde el Comité de Epide-miología y Prevención Cardiovascular de la Sociedad de Cardiología de Buenos Aires (SCBA) y avalada por la FEDERACIÓN ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA (FAC), fue dise-ñada para evaluar la postura de los médicos cardiólo-gos y clínicos sobre la relación que la HTA, el principal de los factores de riesgo vascular, mantiene con la apa-rición del DC y la Dm, así como conocer las conductas implementadas para el diagnóstico y tratamiento de las mismas en la práctica diaria asistencial.
MATERIAL Y METODO
Objetivo. 1) Evaluar las posiciones tomadas por los médicos clínicos y cardiólogos sobre la relación existente entre la HTA y el daño funcional del cere-bro como órgano blanco (DC y/o Dm). 2) Conocer los métodos o prácticas que utilizan estos profesio-nales para la prevención, diagnóstico precoz y tra-tamiento de tales problemas.
Diseño. Estudio observacional de corte transver-sal. El análisis se basó en los datos obtenidos a tra-vés de una encuesta realizada por correo electróni-co. Las respuestas fueron centralizadas y recibidas en una casilla de correo electrónico en el Centro Coor-dinador de la Sociedad de Cardiología de Buenos Aires.
Participantes. Médicos clínicos y especialistas en cardiología que integraban una base de datos (n = 398). La encuesta fue enviada a todos los integran-tes de esa base de datos, independientemente de la edad, sexo, perfil profesional o los datos demográfi-cos en que los profesionales ejercían su práctica asistencial. A pesar de la vía de comunicación utili-zada (correo electrónico) con la cual resulta imposi-ble, en algunos casos, desconocer el destinatario, se aseguró el anonimato de las respuestas.
Cuestionario. Fue diseñado por los investigado-res del estudio de manera que las investigado-respuestas obteni-das pudieran ser agrupaobteni-das en tres categorías, apor-tando conocimiento sobre datos epidemiológicos, métodos diagnósticos y tratamientos. Consta de ocho preguntas con respuestas de alternativas múltiples cerradas (Anexo A).
Los procedimientos estadísticos utilizados en la encuesta son de tipo descriptivo, con indicación de frecuencia y porcentajes. Las pruebas estadísticas fueron realizadas para un nivel de significación < 0,05. Los resultados se incorporaron en una base de datos con formato Microsoft-Excel y para su análi-sis se utilizó el programa SPSS versión 11.
RESULTADOS
Convocatoria
Ciento cuarenta y tres médicos (67 clínicos y 76 car-diólogos) respondieron el cuestionario (35%), el 49% mujeres (edad promedio 31 ± 11 años) de las cuales el 43% fueron especialistas en cardiología. El 63% de los hombres era cardiólogo (edad promedio 41 ± 12,2 años).
Datos epidemiológicos: preguntas 1, 2 y 3
P1. El 97,3% consideró insoslayable la relación entre la HTA u otros factores de riesgo y el DC y/o la Dm.
P2. El 96% entiende que los pacientes con hiperten-sión y/o daño vascular que asisten presentan riesgo de padecer Dm vascular y/o EA.
P3. El 100% confirmó la necesidad de conocer el es-tado cognitivo de los pacientes con enfermedad vascular.
Datos sobre el tratamiento: preguntas 4, 5 y 6
P4. El 57,8% (n = 82) consideró que el tratamiento de la hipertensión en individuos > 65 años conlleva un riesgo leve, el 15,7% (n = 23) un riesgo moderado, y el 1,3% (n = 2) alto. Sólo el 25% (n = 36) lo consideró sin riesgo.
P5. En lo que refiere a los fármacos utilizados en los pacientes hipertensos con DC o Dm, las opiniones es-tuvieron repartidas entre el 30,3% (n = 43) que descono-ce si existe preferencia de unos sobre otros, el 31,5% (n = 45) que refiere diferencias, y el 38,1% (n = 55) que consideró que no las hay.
P6. Respecto del beneficio de tratar la HTA con el objetivo de mejorar, estabilizar o enlentecer la progre-sión del daño funcional del cerebro, más de la mitad (59,4%; n = 85) estuvo de acuerdo en que el tratamiento antihipertensivo enlentece la progresión de daño cere-bral. En tanto el resto de los encuestados repartió sus respuestas entre quienes creen que solamente lo estabiliza (17,4%; n = 25) y quienes creen que lo mejora (19,5%; n = 28). Sólo 5 respondieron que el tratamiento no tiene efecto alguno (3,5%).
Datos diagnósticos: preguntas 7 y 8
P7. Respecto de la evaluación cognitiva de los pa-cientes, el 34,2% (n = 49) de los médicos manifestó rea-lizarla de manera rutinaria a todos los pacientes, y el 46% (n = 66) sólo en casos especiales, es decir, en aque-llos pacientes cuya sintomatología puede hacer sospe-char la posibilidad de padecer DC o Dm. El restante 19,7% (n = 28) no la realiza.
P8. No hubo consenso acerca de las pruebas o tests diagnósticos que permiten conocer el estado cognitivo. El 57,8% (n = 83) utilizaba un solo test, y sólo el 3,9% (n = 6) más de un test. Entre las pruebas más utilizadas para la evaluación, el Examen del Estado Mental
(Mini-Mental Test) ocupó el primer lugar (32,8%; n = 47); el
30,2% utilizó otras escalas y el 5,2% (n = 7) utilizó el test del reloj. El 22,3% refirió utilizar escalas para detectar
alteraciones del estado anímico (depresión).
No hubo diferencias en las conductas entre clínicos y cardiólogos, como tampoco entre géneros (masculi-no/femenino), excepto en el tratamiento de los pacien-tes hipertensos con DC o Dm, en cuyo caso los cardiólo-gos consideraron más que los clínicos que dicha prácti-ca enlentece la progresión de la enfermedad cerebral (p < 0,05).
DISCUSION
A pesar de la creciente magnitud del problema en cuestión, la convocatoria alcanzada por nuestra encues-ta fue baja (respondió el 35% de los encuesencues-tados; n =
143). La respuesta voluntaria, la falta de tiempo, las direcciones electrónicas erróneas, la no certeza del ano-nimato y la falta de interés pudieron ser algunas de las causas de este resultado.
Fue evidente que todos los participantes encuestados tenían pleno conocimiento del papel que la enferme-dad vascular desempeña en la patología cerebral. Las respuestas que reunían tales datos (epidemiológicos) consideraban insoslayable la relación entre la hiper-tensión arterial y la Dm vascular o EA y, como conse-cuencia, estimaban necesario que, tanto clínicos como cardiólogos, conozcan el estado cognitivo de sus pa-cientes. La HTA es considerado el factor de riesgo más ANEXO A
CUESTIONARIOPARAMEDICOSCARDIOLOGOSSOBRECOGNICION
,
DEMENCIAYCORAZON Dado el vínculo entre la enfermedad cardiovascular, los factores de riesgo y los trastornos del cerebro, el médico cardiólogo cobra un rol creciente en la identificación de aquellos pacientes con signos o sínto-mas tempranos que comprometen las funciones cerebrales.Con tal finalidad hemos confeccionado un cuestionario, cuyo objetivo no es evaluar el conocimiento profesional, sino contar con suficiente información para proyectar nuestras conductas futuras, en cuanto a la confección de guías que nos ayuden a reconocer los grupos poblacionales en riesgo y a utilizar tests de rápida y sencilla aplicación.
Por lo antes expuesto solicitamos a Ud. completar, del modo más exacto posible, este breve cuestionario, cuyo resultado será procesado en forma totalmente anónima y de seguro redituará en mejorar nuestra práctica médica.
Muchas gracias por su cooperación.
1. ¿Considera usted que existe algún vínculo entre la hipertensión arterial u otros factores de riesgo vasculares con el deterioro cognitivo y/o la aparición de demencia?
Si 䡺 / No 䡺
2. ¿Cree usted que los pacientes que habitualmente asistimos tienen riesgo de padecer Demencia Vascular
y/o Enfermedad de Alzheimer?
Si 䡺 / No 䡺
3. ¿Cree usted que los cardiólogos debemos conocer el estado cognitivo de nuestros pacientes? Si 䡺 / No 䡺
4. ¿Considera usted que el tratamiento de la hipertensión arterial es riesgoso en pacientes añosos? Sin riesgo 䡺 / Riesgo Leve 䡺 / Riesgo Moderado 䡺 / Riesgo Alto 䡺
5. ¿El tratamiento de la enfermedad cardiovascular en pacientes con demencia vascular o enfermedad de
Alzheimer, es:
Igual 䡺 / Diferente 䡺 / Desconozco 䡺
6. ¿El tratamiento de la enfermedad cardiovascular, con respecto a la enfermedad cerebral, la: Mejora 䡺 / Estabiliza 䡺 / Enlentece 䡺 / Sin Efecto 䡺
7. ¿Evalúa usted , en la práctica diaria, el estado de cognición y/o depresión de sus pacientes? Siempre 䡺 / Nunca 䡺 / Casos seleccionados 䡺
8. En caso que su respuesta sea afirmativa, ¿qué métodos o test utiliza?
importante para el DC o la Dm7. A partir de estudios
realizados en la década del 70 es clara la evidencia de la hipertensión arterial en la edad media de la vida como causa de demencia8. Los estudios de Launer9,
Skoog10 y Kilander11, han demostrado, con más de dos
décadas de seguimiento, que los pacientes con hiper-tensión arterial presentan años más tarde mayor inci-dencia tanto de accidente cerebrovascular como de Dm. El acuerdo fue mayoritario en lo que respecta al he-cho de que el tratamiento antihipertensivo enlentece la progresión del daño cerebral (59,4%); entre el resto de los encuestados, las opiniones se repartieron entre quie-nes consideraban que solamente lo estabiliza y quiequie-nes consideran que lo mejora. Sin embargo, y en contrapo-sición con las respuestas anteriores, la mayoría de las respuestas consideran que el tratamiento de la hiper-tensión en individuos > 65 años conlleva un riesgo leve a moderado, y sólo el 25% consideró que no es riesgoso. Sobre este punto, en la actualidad pareciera no haber discusión. El Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur), estudio que debió ser suspendido a causa de la impor-tante diferencia entre los grupos placebo y control, de-mostró que el tratamiento intensivo de la hipertensión arterial reduce el riesgo de demencia en un 50%12 y se
debe destacar que, entre los 32 casos que desarrollaron demencia, el 71,8% fue tipo Alzheimer. Este hecho tiene significación relevante si tenemos en cuenta que la in-cidencia de demencia en la población general es de 2,5 por 1.000 (0,25%) por año, riesgo que se duplica cada 5 años6.
Un metaanálisis realizado por el Prospective Study
Collaboration, sobre 61 estudios prospectivos que
inclu-yeron un millón de adultos, demostró que la mortali-dad, tanto por enfermedad coronaria como por enfer-medad vasculoencefálica, se duplica por cada incre-mento de 20 mmHg de la presión arterial sistólica, en cualquier década de la vida, estimando que el valor de 115/75 mmHg sería el umbral (objetivo terapéutico) por debajo del cual aún no existe evidencia13. En este
pun-to, existen discordancias entre los estudios epidemio-lógicos y los de intervención. Los epidemioepidemio-lógicos de-muestran esto y los de intervención aún no.
Otros estudios también han demostrado similares resultados respecto del tratamiento de la hipertensión en > 60 años. En el Systolic Hypertension in Elderly
Program (SHEP), redujo significativamente el riesgo de
accidente cerebrovascular fatal y no fatal en un 36%14 y
el Swedish Trial in Old Patients with Hypertension15
(STOP-H), con pacientes entre 70 y 84 años, mostró resultados en el mismo sentido.
Por último, en cuanto a las diferencias entre los fármacos utilizados en los pacientes hipertensos con DC o Dm, las opiniones estuvieron repartidas. Si bien aún el tema es materia de discusión, es sabido que las drogas con acción central perjudican, de algún modo, el rendimiento cognitivo (alfa-metil-dopa y clonidina)16.
El uso de betabloqueantes parece empeorar el rendi-miento cognitivo, al igual que el uso de diuréticos ad-ministrados como monodroga17. En forma coincidente,
en un grupo de 202 pacientes hipertensos estudiados por nuestro grupo en quienes la evaluación cognitiva fue compatible con Dm (Mini-Mental-Test ⭐ 24 puntos), el uso de betabloqueantes y diuréticos fue más frecuen-te que en los grupos con DC o con cognición normal18.
No obstante, es importante destacar el papel de otros dos grupos de fármacos: los bloqueantes cálcicos y los antagonistas de los receptores de la angiotensina (AT-1). Respecto de los primeros, existe evidencia experi-mental y clínica sobre la mejoría que producen sobre la cognición19,20, en tanto que los antagonistas AT-1
pare-cieran tener un papel cerebroprotector21.
Con tales evidencias sería lógico suponer que la implementación de métodos diagnósticos para cono-cer el estado cognitivo de los pacientes fuese rutinaria. Sin embargo, el 19,7% de los profesionales nunca rea-lizaba las evaluaciones cognitivas, y el 46% sólo lo ha-cía en casos seleccionados, considerados "especiales", es decir aquellos en quienes la sintomatología cognitiva o los cambios conductuales eran referidos por el pa-ciente y/o por familiares, u observados por el médico. Estos resultados, en conflicto con los anteriores, no se deben al desconocimiento del tema sino, tal vez, al des-conocimiento de la existencia de tests de sencilla y rá-pida administración que sirven como herramientas de evaluación rápida.
La cuestión se agrava aún más debido a la falta de consenso acerca de las pruebas utilizadas. Entre las respuestas evaluadas, el Mini-Mental-Test fue el más uti-lizado, y sólo el 3,9% utilizó más de un test. A pesar de ser criticado por su baja sensibilidad y especificidad, el test Mínimo del Examen del Estado Mental
(Mini-Men-tal State Examination) continúa siendo una herramienta
útil en la detección de las alteraciones cognitivas, máxi-me si nos atenemos a las normas de aplicación sugeri-das y validasugeri-das para cada país, siendo la Sociedad Argentina de Neurología el referente nuestro22,23.
Con-formado por una serie de preguntas que evalúan varios dominios cognitivos, tales como la orientación, la aten-ción, la memoria inmediata y diferida, el lenguaje, la praxis, etc., este test presenta algunas debilidades en el momento de conocer, por ejemplo, el estado de las "fun-ciones ejecutivas", aquellas alteradas en las lesiones de la corteza prefrontal o como resultado de la desconexión de los circuitos prefrontales con la subcorteza debido a la patología vascular del cerebro24. La asociación con
otros tests, tales como el "test del reloj"25, los "test
seria-les"26 y/o el "test mínimo de denominación" que evalúa
la memoria semántica alterada precozmente en las en-fermedades degenerativas tipo Alzheimer27, aumenta
su exactitud diagnóstica, conformando todos ellos un "Mínimo Examen Cognitivo" (MEC)28, instrumento útil
Sociedad de Cardiología de Buenos Aires en una re-ciente publicación29, habida cuenta de la dificultad para
utilizar otros test más complejos, que demandan tiem-po y entrenamiento previo para su administración. La aplicación del MEC no pretende alcanzar diagnósticos sino realizar una evaluación rápida, con alto grado de certeza diagnóstica.
Las escalas para medir el estado anímico (depresión), fueron utilizadas por el 22,3% de los participantes. Este aspecto cobra jerarquía por dos razones. La primera, es que la depresión es reconocida como un factor de ries-go cardiovascular independiente e indicador de pro-nóstico negativo30,31 y además puede acompañar a otras
patologías a lo largo de la historia vascular de un pa-ciente. La segunda es que su presencia interfiere con el rendimiento en los tests cognitivos, pudiendo en mu-chos casos sugerir el diagnóstico de "pseudodemencia". El trastorno cognitivo, característica sintomatológica de la depresión en la población de adultos mayores, puede relacionarse también con el daño vascular, sien-do esta la "hipótesis vascular" del origen de la depre-sión32,33.
En definitiva, ¿por qué nuestra insistencia en cono-cer precozmente la situación cognitiva de nuestros pa-cientes? En primer lugar, el incremento poblacional de adultos mayores implica una mayor prevalencia e inci-dencia de síndromes demenciales que están siendo subdiagnosticados34, y en segundo término porque el
diagnóstico precoz, unido al uso de nuevas drogas anticolinesterásicas o moduladores de los receptores de glutamato, ha demostrado mejorar el pronóstico y enlentecer la evolución de la patología cerebral.
En lo que refiere a las limitaciones de nuestro trabajo debemos decir que, si bien el número de respuestas ana-lizadas no es importante, la aleatoriedad con la que se obtuvieron las respuestas permite asumir que los resul-tados de esta encuesta describen una tendencia en la actitud de clínicos y cardiólogos durante la atención primaria. Los resultados no pueden considerarse esta-dísticamente representativos de toda la población mé-dica.
CONCLUSIONES
Existe sobrada evidencia médica para acordar que la hipertensión arterial es causa, o al menos uno de los más importantes factores de riesgo "modificables", para el DC y/o la Dm. Sin embargo sólo 3 de cada 10 médi-cos realiza evaluaciones cognitivas rutinarias en sus pacientes y, lamentablemente, no existe acuerdo en re-lación con los tests empleados. Por otra parte sólo el 25% trata enérgicamente la hipertensión arterial en adultos mayores, a pesar de que la mayoría considera que ese tratamiento enlentece la progresión del daño cerebral. Así, el diagnóstico precoz y el tratamiento efi-caz, tanto de los factores de riesgo como del empleo de determinadas drogas, mejoraron el pronóstico de los
deterioros cognitivos y los síndromes demenciales. Es evidente la necesidad de consensuar nuestro modo de pensar y trabajar en este tópico de importancia cre-ciente, de modo que nuestra labor preventiva cumpla su razón de ser.
SUMMARY
THE PARADOX BETWEEN "WHAT YOU SAY AND WHAT YOU DO"
The cognitive (Cog) disorder or dementia (Dm) is most frequent in arterial hypertension patients. The clinicians (CLI) and cardiologists (CAR) plays an important role in detect-ing these pathologies with anticipation. The aim of this study was: 1) to evaluate the CLI and CAR knowledge about the relationship between hypertension (HT), Cog disorders and Dm; 2) to know the methods applied in diagnostic, preven-tion, and treatment in the practice-office assistants.
Material and method. A simple questionnaire, eight ques-tions with closed answers was sent by e-mail to CLI/CAR (n = 398). The questions were clustered in three items: epide-miologic, diagnostic and treatment. The answers remained anonymous.
Results. One hundred forty three physicians (n = 67 CLI and n = 76 CAR) answered the questionnaire (35%). Female: 49% (average age 31 ± 11 yrs), 42,8% CAR, and male: 63% CAR (average age 41 ± 12.2 yrs). The 97.9% considered the link between HT, Cog and Dm existent, and 98.5% claimed they should know the cognitive state of their patients. The 34.2% always carries out cognitive evaluations, the 46% in special cases, and the 19.7% never does. The Mini Mental Statement Examination (MMSE) is used by 32.8%, the drow clock test by 5.2% and 30.2% others. The 22.3% applies depression's score for screening. The 25% considers the HT treatment in older without risk, but others consider risk is mild (57.8%) and moderate (15.7%). There were no behav-iour differences between CLI and CAR, or between genders, except in the treatment of hypertensive patients with Cog or Dm: the CAR considered the treatment of HT delays the pro-gression and it's different respect to CLI (p < 0.05).
Conclusions. 1) Everybody agrees on the fact that HT is a cause of Cog impairment and/or Dm. 2) Only 3/10 physi-cians often carries out cognitive evaluations. 3) Only 25% hardly treat HT despite knowing this practice delays the progression of vascular brain damage.
Key words: Arterial hypertension. Cognitive disorders. Dementia.
Agradecimientos
A todos los colegas que colaboraron anónimamente, dedicando parte de su tiempo para completar la encuesta que hizo posible la realización de este trabajo.
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