La radiografía de tórax. Una herramienta útil para la enfermera

La radiografía de tórax. Una herramienta útil para la enfermera

Introducción

La radiografía de tórax (RxT) es una técnica simple, barata e incruenta que se realiza con frecuencia en diferentes servicios, ya sea en la valoración de patologías torácicas o como prueba complementaria en otras enfermedades. Se solicita una RxT en caso de síntomas torácicos o pulmonares, siendo los más frecuentes: tos persistente, expectoración abundante, expectoración con sangre, dolor torácico, dificultad respiratoria, fiebre con síntomas pulmonares y estudios preoperatorios.

La utilización de la radiografía de tórax (RxT) como una herramienta adicional proporciona información útil para el diagnóstico médico, pero también puede servir de ayuda para tomar decisiones de cuidados enfermeros (1, 2). Si se conocen algunas habilidades básicas en la lectura de RxT se pueden reconocer y localizar los cambios patológicos evidentes en una radiografía. La utilización de esta información, junto al resto de los datos que de forma continua se recaban del estado del paciente, permite a la enfermera reconocer signos importantes referentes al estado clínico actual de un paciente y decidir las intervenciones enfermeras más adecuadas.

En las unidades de pacientes críticos (Urgencias, UCI, Reanimación) la RxT se utiliza con mucha frecuencia porque permite realizar el diagnóstico, valorar la eficacia del tratamiento y la evolución del paciente. Además, se emplea para valorar la colocación de catéteres, como las vías venosas centrales, los tubos endotraqueales y los tubos de toracostomía principalmente (3, 4, 5, 6).

Conceptos básicos

Los rayos Roentgen o rayos X, se producen cuando los electrones impactan contra una placa metálica. Las estructuras situadas dentro del tórax poseen diversas densidades que impiden el paso de los rayos X en mayor o menor grado. Según la densidad radiográfica que posea la estructura atravesada así alcanzarán los rayos X la película y aparecerá más o menos negra. Un objeto con mayor densidad radiográfica impide más el paso de los rayos X así que la película es más blanca en esas áreas. Los tejidos y las lesiones visibles en radiografía se nombran según su densidad radiográfica como aire, grasa, agua, y calcio (o metal) (7) (Tabla 1). El aire que contienen algunas estructuras, como los pulmones, se inscribirá en áreas de baja densidad radiográfica, mientras que las estructuras que impidan el paso de los rayos X, como los huesos (densidad calcio)

aparecen más oscuras o con mayor densidad radiográfica. La imagen obtenida se puede imprimir en una película o radiografía, donde reconocer las estructuras anatómicas (8).

Las proyecciones clásicas por excelencia (9) son las radiografías (Rx) postero-anterior (PA) y lateral izquierda (L) en inspiración forzada y bipedestación. En pacientes encamados y con imposibilidad de realizar la exploración en bipedestación (encamados por patología grave, politraumatizados, postquirúrgicos, etc.), se efectúa la Antero-Posterior (AP) en decúbito supino. En esta proyección los vasos pulmonares superiores aumentan su calibre y el mediastino superior y la silueta cardiaca son menos valorables, ya que aparecen magnificados.

La preparación del paciente es simple, puesto que no suele ser preciso estar en ayunas. Es necesario que se quite la ropa de la zona a explorar, los objetos metálicos (collares, pulseras, relojes, pendientes, cinturones, etc.) y en el caso de las mujeres, deben de informar de un posible embarazo.

La interpretación correcta de una RxT PA debe hacerse en un negatoscopio y de forma sistemática siguiendo el siguiente esquema (10):

1. Identificación: nombre del paciente y fecha de

realización.

2. Las características técnicas incluyen: a) Debe estar centrada. Los extremos internos de las clavículas deben encontrarse a la misma altura; si ha sido realizada en bipedestación se observará el nivel aire-líquido de la cámara gástrica. b) Debe visualizarse la trama pulmonar hasta la periferia. Si la RxT se ha realizado en inspiración al contar los arcos costales anteriores el punto más alto de la cúpula diafragmática derecha debe proyectarse sobre el 6º-7º

arco anterior.

3. Estructuras (11): observar el esqueleto y partes

blandas (costillas, escápulas, columna vertebral y la simetría de partes blandas extratorácicas), mediastino (visualice las líneas mediastínicas, traquea y bronquios principales), pleura y parénquima pulmonar (desde los vértices a las bases pulmonares, comparando ambos

hemitórax).

La interpretación de una RxT L (12) sigue un análisis similar a la RxT PA, observando las dos cúpulas diafragmáticas, forma y volumen cardiaco, las arterias pulmonares y la aorta y parénquimas pulmonares, que se encuentran superpuestos.

Las estructuras y su localización se observan en las Fotos 1A y 1B.

Radiografía de tórax normal

Las características principales de las diferentes estructuras que se visualizan en la RxT son (13):

Tráquea

La tráquea aparece como una columna de densidad gas situada a mitad del camino de las clavículas o superpuesta a la columna dorsal. La desviación traqueal está presente cuando la tráquea se coloca a la derecha o la izquierda de la línea media y puede ser debida a la presencia de un tumor, de un cambio del mediastino, de un neumotórax o de un atelectasia importante. La carina se sitúa aproximadamente a nivel de la sexta costilla posterior. Cuando un tubo endotraqueal se coloca correctamente, la extremidad del tubo debe situarse aproximadamente entre 3 y 5 centímetros sobre la carina. Caja torácica

Los húmeros, los omóplatos, las clavículas, la espina dorsal y las costillas deben ser identificables como densidad calcio (blanco). En una radiografía obtenida durante la inspiración deben visualizarse hasta la 9ª y 10ª costillas posteriores. Se debe seguir cada costilla a lo largo de su trayecto para determinar cualquier muesca o deformidad y su simetría bilateral. Las radiografías de pacientes con traumatismo torácico se deben explorar detenidamente para evidenciar las posibles fracturas costales.

Espacios intercostales

Cada espacio intercostal se numera según la costilla situada sobre él. La anchura de los espacios intercostales se determinada midiendo el grado del ángulo costovertebral concerniente a las costillas posteriores. El ángulo normal se considera 45°, con los espacios ensanchados del ángulo intercostal puede duplicarse hasta 90°. Los espacios intercostales ensanchados ocurren en enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumotórax y derrame pleural. Los espacios intercostales estrechados se asocian a las condiciones que disminuyen la capacidad pulmonar, como atelectasia y fibrosis intersticial.

Diafragma

El diafragma tiene una densidad agua y cada hemidiafragma posee forma de cúpula. El hemidiafragma izquierdo se encuentra normalmente más elevado que el hemidiafragma derecho debido al hígado. La elevación diafragmática es evidente cuando son visibles menos de 9 ó 10 costillas y puede ser debido a distensión abdominal, compresión del nervio frénico, colapso pulmonar o atelectasia. Se habla de depresión diafragmática cuando son visibles la 11ª y 12ª costillas, que se asocia a hiperinsuflación pulmonar como ocurre en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Estructuras subdiafragmáticas

Casi todas de las estructuras debajo del diafragma tienen densidad agua. La excepción es la burbuja de aire gástrica (14) que puede ser visible en la radiografía.

Pleura

Las superficies pleurales aparecen normalmente como unas finas líneas a lo largo de los bordes laterales del tórax y del diafragma. La pleura está formada por dos capas:

Parietal: encargada de recubrir la cavidad torácica. Visceral: recubre la superficie pulmonar.

En la radiologÍa normal estas hojas no son visibles al mezclarse su imagen con la de los tejidos blandos de la pared torácica, mediastino y diafragma. Cuando la línea pleural se desvía hacia el centro y aparece en los campos del pulmón puede ser debido a un neumotórax, en este caso la línea del borde lateral del tórax y el pulmón aparecerán más radiopaca. En caso de un neumotórax masivo el mediastino puede estar desviado hacia el pulmón, mientras que si es un neumotórax a tensión se encuentra desviado hacia el pulmón contralateral. Los ángulos costofrénicos deben aparecer como puntos agudos profundos en forma de “V”. Si los ángulos costofrénicos no son profundos y son distintos en ambos lados, puede ser debido a derrame pleural.

Mediastino

Las estructuras que incluye el mediastino son el corazón, los vasos sanguíneos principales, la tráquea y los bronquios principales derechos e izquierdos. El corazón y los vasos sanguíneos se muestran como densidades agua, mientras que la tráquea y los bronquios son densidades aire. La aurícula derecha forma el límite derecho del corazón. El ventrículo derecho no se puede visualizar directamente en una radiografía de tórax porque queda situado en el centro de la sombra cardiaca. La aurícula izquierda y parte del ventrículo izquierdo forman la frontera izquierda del corazón.

El cociente o ratio cardiotorácico se utiliza para determinar el tamaño total del corazón. Este cociente se determina midiendo la anchura horizontal del corazón y dividiendo esa anchura por el intervalo más amplio del tórax. Su valor normal es 0,5 o menor (1:2 o inferior). Si el cociente cardiotorácico es mayor de 0,5 o 1:2 es sugestivo de hipertrofia o crecimiento cardiaco. En estos casos suele ser útil comparar la evolución con otras radiografías previas si se dispone de ellas (un aumento en el diámetro del corazón de 1 centímetro o mayor se considera crecimiento anormal).

Hilio

El hilio engloba las arterias y venas pulmonares, los nervios y los ganglios linfáticos y aparece enturbiado debido a las diferentes áreas del radiopacidad asociadas a los diversos tamaños y calibres de los vasos sanguíneos. La silueta del corazón oscurece el área hiliar izquierda y hace que el hilio izquierdo parezca más pequeño y más arriba que el derecho.

Pulmones

Los campos pulmonares consisten principalmente en el aire, el parénquima y la sangre. Consecuentemente el pulmón se debe visualizar como densidad de aire/gas. Las anormalidades del pulmón en las RxT incluyen los patrones intersticiales y los patrones alveolares de consolidación.

Imágenes radiográficas patológicas

Las imágenes anormales de la RxT se generan por dos mecanismos:

1. Modificación de imágenes normales en cuanto a densidad, forma, tamaño, situación, relaciones, etc. 2. Aparición de elementos nuevos.

Aunque la variedad de imágenes que estos mecanismos pueden generar es enorme, por su relevancia para la toma de decisiones enfermeras, se ha decidido profundizar en los aspectos relativos a las patologías pulmonares y a la visualización de tubos y catéteres.

Alteraciones pulmonares en la Rx tórax (15) En numerosas enfermedades pulmonares el tejido pulmonar se ve afectado y disminuyen las áreas ventiladas, produciéndose un aumento de densidades llamadas también opacidades (visualizándose el área de color blanco) (16). El parénquima pulmonar está formado por dos compartimentos, el espacio aéreo y el tejido intersticial. Según se vean afectados tendremos:

1. Afectación predominante de los espacios aéreos: patrón alveolar.

2. Afectación predominante del intersticio: patrón intersticial.

3. Patrón destructivo: cavidades y bullas. 4. Masas pulmonares y nódulos.

Atelectasias (Foto 2)

Cuando un pulmón, un lóbulo o una pequeña área del pulmón no se encuentran ventilados pueden colapsarse. Esto ocurre por la obstrucción de esa vía aérea (debido a secreciones, tumores o compresiones por fibrosis, sangre o aire). Los signos radiológicos son la consecuencia de la pérdida de volumen y del aumento de densidad al ser reabsorbido, se caracterizan por:

 Densidad grasa (color gris) del área atelectásica.  Disminución del hemitórax afectado.

 Hiperinsuflación compensadora del pulmón contralateral.  Desviación de la traquea y de las sombras hiliares hacia el

lado afectado.

 Elevación del hemidiafragma ipsolateral.

Neumonías (Foto 3)

La ocupación de los alveolos por líquido, exudado o tejido se manifiesta radiológicamente por un patrón alveolar con carácter localizado o difuso. Las patologías más representativas son las neumonías y el edema agudo de pulmón. Los bronquios permanecen permeables rodeados de parénquima condensado, existiendo

broncograma aéreo. En la periferia se pierde la definición excepto que la lesión limite con cisuras. Los signos radiológicos son:

 Broncograma aéreo.  Límites poco definidos.  Sombra acinosa.  Ausencia de colapso.

 No existe distribución segmentaria.  Confluencia central.

Los infiltrados debidos a una neumonía pueden tener diferente localización según el área afectada. Existe una condensación similar al edema pulmonar, por lo que los datos clínicos y de laboratorio orientarán el diagnóstico.

Neumotórax

Es la entrada de aire libre en el espacio pleural (17). Sus causas pueden ser múltiples, desde la aparición espontánea, causas iatrogénicas (barotrauma por ventilación mecánica o canalización de vías venosas) o patológicas (lesiones penetrantes, tumores). La gravedad viene dada por el volumen del aire que colapse el pulmón. En la RxT el neumotórax se caracteriza por un área más negra que el pulmón normal. En casos de Neumotórax a tensión (Foto 4), considerado una urgencia vital que debe solucionarse evacuándolo inmediatamente, los signos son:

 La oscuridad ocupa un hemitórax.

 Desviación del mediastino hacia el pulmón sano.

 Ensanchamiento de los espacios intercostales y aplanamiento del diafragma del pulmón afectado.

Hemotórax

Es la ocupación por sangre del espacio aéreo pulmonar. Puede deberse a numerosas causas como traumatismos, tumores, tuberculosis, vasculitis, etc. La RxT mostrará la ocupación con un color gris (líquido). Si el paciente está en decúbito, al redistribuirse la sangre por la espalda, puede enmascararse el hemotórax. Con cierta frecuencia puede verse asociado el hemotórax (densidad gris) con el neumotórax (densidad aire).

Derrame pleural

Es otra patología que se objetiva con la radiología. Para determinar si es libre o encapsulado se realiza una radiografía en decúbito lateral. Así, si el derrame está encapsulado no se moviliza con el decúbito, mientras que si es líquido, si lo hace. Son causas de derrame pleural la insuficiencia cardiaca, tuberculosis y procesos paraneumónicos y neoplásicos.

Visualizar tubos y catéteres (Foto 5)

A los pacientes que se les han insertado un tubo o catéter en la cavidad torácica se les realiza una RxT para comprobar el correcto emplazamiento de los mismos (18). Los más comunes son:

Tubo endotraqueal (ET)

Idealmente la punta del tubo ET debe estar situada a nivel de la línea imaginaria que une los extremos de las clavículas. El tubo debe estar en la línea media y encontrarse paralelo a la pared traqueal. Si el tubo está demasiado alto al inflar el globo de neumotaponamiento se puede dañar la laringe o la tráquea del paciente. Además, es más fácil que se desplace fuera de la vía aérea y se salga si el paciente está agitado, realiza movimientos bruscos o tose.

Si se encuentra demasiado dentro (cerca de la carina), dificultará la aspiración del pulmón izquierdo y además podría desplazarse accidentalmente a un bronquio principal (típicamente el derecho). Si esto ocurre y el paciente se encuentra con ventilación mecánica, el volumen tidal programado irá totalmente a un pulmón, pudiendo ocasionar un barotrauma (neumotórax o neumotórax a tensión) y/o atelectasia del pulmón no ventilado o de ambos pulmones.

Cánula de traqueostomía (CT)

Debe estar situada en posición media. Si el ángulo de la cánula se inclina, por la tracción de las tubuladuras hacia el ventilador, se estará presionando en la pared traqueal, pudiendo lesionarla. Si el tubo está demasiado bajo se sitúa cercano a la arteria innominada y los movimientos de la extremidad de la cánula pueden erosionar Ia tráquea y la arteria, con el consiguiente riesgo de hemorragia si esta se rompe.

Catéteres venosos centrales (CVC)

Una vez insertado, la punta del catéter debe situarse en la desembocadura de la vena cava superior, paralela a la pared vascular y no debe apoyarse en ella, evitándose así la erosión y la infusión de líquidos en el espacio pleural o el mediastino. La punta del catéter venoso central no debe penetrar en la aurícula derecha, debido al riesgo de perforación auricular y de la progresión espontánea del catéter al ventrículo derecho, que podría producir arritmias ventriculares recurrentes y peligrosas para el paciente.

Sonda nasogástrica (SNG)

Aunque la comprobación de la colocación de la SNG se realiza auscultando el aire introducido en el estómago mediante una jeringa, antes de iniciar la alimentación u otra solución por la SNG, conviene verificar en la

radiografía que el tubo no se haya introducido inadvertidamente en otra localización, tal como un bronquio. También conviene cerciorarse de que los agujeros laterales de toda la sonda estén dentro del estómago. Bibliografía

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Cómo citar:

Garcia-Velasco Sanchez-Morago S. La radiografia de torax. Una herramienta util para la enfermera. Metas de Enferm sep 2005; 8(7): 57-63