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Revista
Colombiana
de
Cardiología
CIRUGÍA
CARDIOVASCULAR
DEL
ADULTO
−
ARTÍCULO
ORIGINAL
Impacto
de
tres
a˜
nos
de
experiencia
en
tromboendarterectomía
pulmonar
Antonio
Figueredo
Moreno
∗,
Juan
Carlos
Gómez
Nú˜
nez,
Camilo
Ernesto
Pizarro
Gómez,
Adriana
Sofía
Murcia
Tovar,
Aura
Milena
Poveda
Díaz,
Alba
Lucía
Ramírez
Sarmiento,
Mauricio
Orozco-Levi
y
José
Federico
Saaibi
Solano
FundaciónCardiovasculardeColombia,Floridablanca,Colombia
Recibidoel30deabrilde2014;aceptadoel30denoviembrede2015 DisponibleenInternetel21dejuniode2016
PALABRASCLAVE Hipertensiónarterial pulmonar; Tromboembolia pulmonar Resumen
Objetivo: Describirlaexperienciaclínicadeunaseriedecasosdepacientesadultoscon hiper-tensiónpulmonartromboembólicacrónica,llevadosatromboendarterectomíapulmonar.
Métodos: Estudiodescriptivo,retrospectivo,deochopacientesadultosllevadosa tromboen-darterectomíapulmonarenlaFundaciónCardiovasculardeColombia,entrefebrerode2010y abrilde2013.
Resultados: seevaluaron5mujeresy3hombres,conpromediodeedad45±18 a˜nos,datos basalespromediodeSpO292±2%,PaO2/FiO2244±82,PaCO228,8±3,4mmHg,presión
pulmo-narmedia53±11mmHgyresistenciavascularpulmonar(RVP)999±414dyn/s/cm−5.Altercer
día postoperatorio un paciente necesitó oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) venoarterialpor11días.Alos4±1díasdetromboendarterectomíapulmonar,laRVP descen-dió71±21%respectoalvalorbasal(p=0,002,IC95%)ylapresiónpulmonarmediadisminuyó 32±27mm Hg(p=0,001).LaSpO2 basal aumentó96±3%. Lasobrevida fuedel100% alos
24mesesdeseguimiento,sinreingresosnirecurrenciadetromboemboliapulmonar.
Conclusiones:Los resultados institucionales fueron adecuados acorto y mediano plazo. En casosdeedemaporreperfusiónlaalternativa deECMOcomosoportevitalextracorpóreoes indispensable.
© 2016 Sociedad Colombiana de Cardiolog´ıa y Cirug´ıa Cardiovascular. Publicado por Else-vier Espa˜na, S.L.U.Este es un art´ıculoOpen Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/s/by-nc-nd/4.0/).
∗Autorparacorrespondencia.
Correoelectrónico:antoniofigueredo@fcv.org(A.FigueredoMoreno). http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2015.11.006
0120-5633/©2016SociedadColombianadeCardiolog´ıayCirug´ıaCardiovascular.PublicadoporElsevierEspa˜na,S.L.U.Esteesunart´ıculo OpenAccessbajolalicenciaCCBY-NC-ND(http://creativecommons.org/s/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS Pulmonaryarterial hypertension; Pulmonaryembolism
Three-yearimpactofexperiencewithpulmonarythromboendarterectomy Abstract
Motivation: Todescribeclinicalexperienceofaseriesofcasesofadultpatientswithchronic thromboembolicpulmonaryhypertensionwhounderwentpulmonarythromboendarterectomy.
Methods:Descriptiveretrospectivestudyofeightadultswhounderwentpulmonary thromboen-darterectomyattheFundaciónCardiovasculardeColombiabetweenFebruary2010andApril 2013.
Results:5womenand3menwereassessed,withanaverageageof45±18years,withavergae baselinedataofSpO292±2%,PaO2/FiO2244±82,PaCO228.8±3.4mmHg,averagepukmonary
pressureof53±11mmHgandpulmonaryvascularresistance(PVR)of999±414dyn/s/cm−5.
Onthethirdpostoperativedayonepatientrequiredveno-arterialextracorporealmembrane oxygenation(ECMO) during11days. At4±1days afterpulmonarythromboendarterectomy, PVR decreased 71±21% with regards to baseline value (p=0.002, IC 95%) and pulmonary pressurewasreducedto32±27mmHg(p=0.001).BaselineSpO2 increased96±3%.Survival
ratewas100%after24monthsoffollow-up,withoutreadmissionsorrecurrenceofpulmonary thromboembolism.
Conclusions:Institutional resultswere adequate intheshortandmediumterm. Cases with reperfusionedema,thealternativeofECMOasanextracorporeallifesupportisimperative. © 2016 Sociedad Colombiana de Cardiolog´ıa y Cirug´ıa Cardiovascular. Published by Else-vier Espa˜na, S.L.U.This is an openaccess article under the CC BY-NC-ND license(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introducción
Lahipertensión pulmonartromboembólica crónica es una causacomúndehipertensiónpulmonar,cuyaincidenciaes cercanaal 4%(formaparte delgrupo4dela clasificación clínica dehipertensión pulmonarde DanaPoint 2008).Se calculaquedel0,1al0,5%delospacientesquesobreviven aunatromboemboliapulmonaraguda,puedendesarrollar hipertensiónpulmonartromboembólicacrónica1,2,entidad que se caracteriza por una obstrucción crónica causada portrombos organizados en las arteriaspulmonares ysus ramaslobaresy/osegmentarias,fenómenoqueconducea unaumentoenlaspresionespulmonares,aresistencia vas-cular pulmonar (RVP) y finalmente a falla del ventrículo derecho3. La hipertensión pulmonar tromboembólica cró-nica se define como la elevación de la presión media de laarteriapulmonarporencimade25mmHg,quepersiste pormásde6mesesdespuésderealizadoeldiagnósticode tromboemboliapulmonar4.
Aproximadamente, 40% de los pacientes con trom-boemboliapulmonarpueden serasintomáticos,hechoque dificultahacereldiagnósticodiferencial.Lossíntomas apa-recen cuando se compromete entre el 40 al 50% de la circulaciónpulmonar (disnea, fatiga, síncope, dolor torá-cico,hemoptisiseinsuficienciacardíacaderecha)5.
Lahipertensiónpulmonartromboembólicacrónicasevera tieneunpromediodesobrevidaa3a˜nosdemenosdel20%2 yesunadelascausasdehipertensiónpulmonarcon posibi-lidaddetratamientoquirúrgicopotencialmentecurativoa travésdelatromboendarterectomíapulmonar6.
Enel momentodelacirugía laanatomíapatológicase categorizósegúnlaclasificacióndeJamieson7,8:
• TipoI:sedefineporlapresenciadeuntrombofrescoen lasarteriaslobares,loqueocurreaproximadamenteenel
25%deloscasosygeneraunamortalidadquirúrgicadel 2,2%.
• TipoII:seoriginaporelengrosamientocrónicodelaíntima en la proximidad de las arterias segmentarias, lo que ocurreencercadel40%decasosytieneaproximadamente 5,3%demortalidadduranteelprocedimientoquirúrgico. • TipoIII:eslaenfermedaddelaíntima,limitadaalas arte-riassegmentariaslacualsedaencercadel30%decasos, conunamortalidadintraquirúrgicadel5%.
• TipoIV:sedefinecomolavasculopatíaarteriolardistalcon enfermedadtromboembólicanovisible(<5%decasos),la cualtienecercadel24%deriesgodemortalidaddurante lacirugía.
Lafallaventricularderechaderivadadelahipertensión pulmonar severa que le impone la vasculatura pulmonar, hasidolaprincipalcausadecomplicacióndelospacientes llevados a tromboendarterectomía pulmonar. Los medica-mentos usados enel manejo dela hipertensión pulmonar en esta fase, tienen una utilidad limitada debido a que elmecanismofisiopatológicoprincipalmenteinvolucradoen sudesarrollo es mecánicoysólo seresolverá al retirar el trombodelárbolpulmonar2.
Algunosfactoresderiesgooentidadesasociadosal des-arrollo de hipertensión pulmonartromboembólica crónica sonelantecedentedetromboemboliapulmonar, principal-mentedeapariciónatempranaedadcongrandesdefectos de perfusión, trombosis venosa profunda, esplenectomía, infeccionesporcatéteresendovenososo marcapasos, coli-tisulcerosa crónica,enfermedadesinflamatoriascrónicas, lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípidos, mutacióndelfactorVdeLeiden,anomalíasdela hemoglo-bina, aumento de los niveles de factor VIII, cortocircuitos auriculoventriculares, enfermedades neoplásicas y trata-mientosustitutivoconlevotiroxina2,5.
En 1970, Nina Braunwald realizó la primera cirugía de tromboendarterectomíapulmonarconéxitoenla Universi-daddeCaliforniaenSanDiego,elcentromédicodemayor reconocimientoyexperienciaenelmundo9,10.Endicha ins-titución, la mortalidad global ha disminuido hasta 2,2%, teniendoencuentaqueenelsubgrupo conRVP preopera-toriamayora1.000dyn/s/cm−5lamortalidadfuedel4,1%,
mientrasqueenelsubgrupoconRVPprequirúrgicamenora 1.000dyn/s/cm−5fuedel1,6%7.
Sinembargo,caberesaltarqueJamiesonetal.indicaron queparaungrupoconaltaexperienciaen tromboendarte-rectomíapulmonar nohay gradodeobstrucción embólica dentro del árbol vascular pulmonar que sea inaccesible y ningún grado de fallo ventricular derecho, insuficien-cia tricuspídea o nivel de resistencia pulmonar que sean inoperables8.
Materiales
y
métodos
Serealizóunestudiodescriptivoretrospectivoenelquela población estuvo conformada por 8pacientes adultoscon diagnósticodetromboemboliapulmonarcrónica, que fue-ronllevadosatromboendarterectomíapulmonarduranteel periodocomprendidoentrefebrerodel2010yabrildel2013 enlaFundaciónCardiovasculardeColombia,instituciónde cuartonivel de atencióny dereferencia enel nororiente colombiano.
Lainformaciónserecolectómediantelarevisióndelas historias clínicas en medios electrónico y físico. Para su tabulaciónseutilizóMicrosoftExcel2010yparaelanálisis estadísticoseusóelprogramaIBM®SPSS®Statistics,versión
21.
La tromboendarterectomía pulmonar estuvo indicada enpacientessintomáticosconcompromisohemodinámico, entendido como presión arterial pulmonar media (PAPm) mayor a 30mm Hg, resistencia vascular pulmonar (RVP) mayor a300dynas/s/cm−5,ademásdecompromiso
respi-ratorioenreposooduranteelejercicio(clasefuncionalII,
IIIyIV)conevidenciadeobstruccióncompletadeuna arte-riapulmonar,obstrucciónproximaldearteriassegmentarias o subsegmentarias (fig. 1) y ausencia de comorbilidades significativascomoenfermedadpulmonarobstructivao res-trictiva,fallarenal,oedadmayora80a˜nos.
La única contraindicación absoluta de tromboendarte-rectomía pulmonar fue la presencia de una enfermedad pulmonarsubyacentedealtaseveridad,yafueraobstructiva orestrictiva.
Sedeterminósilospacienteserancandidatosacirugíao no,mediantelaclasificaciónanatómicadeJamieson.
El manejoanestésico deaquellosa quienesse leshizo tromboendarterectomíapulmonarfue unreto debidoa la posibilidaddecolapsocardiovascularyrespiratoriodurante lainducción,elmantenimientoyeldestetedelacirculación extracorpórea.
LainducciónanestésicaserealizóconFiO2del100%,en
lamayoríadecasos,enposiciónsemisentado,conuna téc-nicabalanceada,titulaciónlentademidazolamyfentanilo, hasta llegara lainconscienciayrelajaciónneuromuscular con pancuronio. El objetivo hemodinámico estaba enfo-cadoenmantenerunaspresionessistémicasporencimade las pulmonares para garantizar una presión de perfusión
Figura1 Tomografíaaxialcomputarizadaenlaquese obser-vantrombosenlasarteriaspulmonares.
adecuada delventrículo derecho; entodos loscasos esto selogrómediantemanipulacióndellechoarterialsistémico connorepinefrinay/ovasopresina.Lamonitorizaciónquese utilizófueunalíneaarterialradialyfemoral,uncatéterde arteriapulmonarconmedicióndelgastocardíacocontinuo ySvcO2,elcualsóloseavanzóhastaelventrículoderecho
enla inducciónporelaltoriesgodeobstruccióntotaldel flujopulmonar con el catéter y el trombo pulmonar. Con lamedicióndelas presionesdelas cavidadesderechasse podíacalcularlapresióndeperfusióndelventrículoderecho yasu vez inferirla presiónsistólicade laarteria pulmo-nar;este catéter eraavanzado hasta la arteria pulmonar bajovisión directaalterminarla tromboendarterectomía, justoantesdeldestetedelacirculaciónextracorpóreapara guiarel manejoposterior enlaunidaddecuidados inten-sivos. En quienes el procedimiento se realizó en arresto circulatoriobajo hipotermia profunda, había 10% más de riesgodedesarrollarlesiónneurológicaenel postoperato-rio,secundariaalaspérdidasdeautorregulacióncerebral, por lo cual los paros circulatorios estuvieron guiados con monitorizaciónde suficiencia de la circulación cerebral y consumocerebraldeoxígenoutilizandouncatéteryugular ascendentemonolumen20Fr,delcualsecorroborósu colo-caciónmediantegasimetríaconsaturaciónvenosadelbulbo delayugular(SyaO2)quedebíaestarentre50-60%.El
obje-tivodelmanejodelconsumo cerebraldeoxígeno durante el arresto,estaba encaminadoa lograr SyaO2 por encima
de90%,locual seobteníaconhipotermiaprofunda (alre-dedorde 25◦C)yprofundidadanestésicacon unainfusión continuademidazolam,fentanilysevofluorano.La monito-rizacióndelaSyaO2 serealizabacadacincominutos,yse
reanudabalacirculaciónextracorpóreacuandolaSyaO2caía
pordebajode70%yseperfundíahastaobtenernuevamente SyaO2superior al90%,yasísucesivamentehasta terminar
latromboendarterectomía.
Encuantoalmanejoventilatorio,laspresiones respira-toriasnodebíanaumentaraúnmáslaspresionesvasculares pulmonares.Lainstauracióndeunapresiónpositivaalfinal delaespiración(PEEP) óptimafuefundamental, yse cal-culó con el punto de inflexión inferior de la curva de flujo-volumen;laPEEPóptimaayudóadisminuirlas resisten-ciasvascularespulmonaresalaumentareláreadesección transversaldelamicrocirculaciónpulmonaralreclutar los vasosextraalveolares.Seajustaronlosmenoresvolúmenes
pulmonares,lafrecuenciarespiratoriaylarelación inspira-ciónespiración(I:E),conloscualessetuvieseunadecuado CO2arterialosimilaralbasaldelpacienteantesdela
induc-ción.
El procedimiento quirúrgico se realizó mediante una esternotomíamedianacondoblecánulavenosa(bicava).Se colocó un aspirador de bomba en el tronco de la arteria pulmonar,dirigidoalaramapulmonarqueseintervendría enúltimainstancia,yunsegundoaspiradordebombaque ingresóatravésdelavenapulmonarsuperiorderecha, diri-gidohaciaelventrículoizquierdo.
En circulaciónextracorpórea seenfrió de manera gra-dualhastaobtenerlaSyaO2deseada;sedisecóeltroncoy
lasramaspulmonaresyseseccionóelligamentoarterioso. Sepinzólaaortaysepasóacardioplejíasanguínea anteró-gradayretrógradaprevioaentrarenarrestocirculatorio.El abordajeinicialserealizóenlaramaderechamediante inci-siónlongitudinalyseiniciólaendarterectomíatratandode removerenbloquedesdeeltroncohacialasramas segmen-tariasysubsegmentarias(concánuladeaspiración-disección deJamiesonconectadaaunequiposalvadordecélulas).Una vezfinalizada laendarterectomía derechay obteniéndose abundantereflujosanguíneoretrógrado, serealizóplastia delaarteriapulmonarconparchedepericardio,ampliando suluz,ysepasóarealizarelmismoprocesoenellado con-tralateral.SeutilizóagentehemostáticoBioGlue® Surgical
Adhesive.
Alterminarlatromboendarterectomíaseinicióel calen-tamientogradualhasta37◦Cconvasodilataciónactivapara asegurarquefuerahomogéneo;alllegara36,5◦Cseinicióla reperfusiónpulmonarendondesebajóelflujodelabomba hasta1,8L/m2/minconunaFiO
2degasesaloxigenadora
50%.Sepinzólalíneavenosahastalograrunapresión arte-rialsistólicapulmonarnomayorde30mmHg.Elventilador semantuvoconunaFiO2menorde40%,unapresiónpicode
21mmHg, ycapnografíade10---15mmHg, tododurante 15minutos.
Eldestetedelacirculaciónextracorpóreaserealizócon milrinoneynorepinefrina,ysecomenzólaadministraciónde vasodilatadorespulmonaresencasoderequerirlo.Elmanejo estuvoencaminadoatenerpresionespulmonarespordebajo del 50% de las presionessistémicas, cifra que se lograba mediantelaadministracióndeóxidonítricooepoprostenol. El manejo ventilatorio estuvo dirigido a disminuir el edemade reperfusiónasí como las presionespulmonares, y a lograr un nivel óptimo de CO2 y oxigenación, para
lo cual se ajustaron los parámetros de PEEP entre 6 -10cmH20;la FiO2 bajó paraobtener una buena
oxigena-ciónysemodificóelvolumenminutoparatenerunCO2de
35---40mmHg.
Siempresetuvodisponibleuncircuitodeoxigenacióncon membranaextracorpórea(ECMO)paraelmanejoposterior alacirculaciónextracorpórea.
El manejo posoperatorio se centró en los siguientes aspectos:
1. Mantener ventilación mecánica hasta por 48 horas en modopresióncontrolajustandolaPEEPdeacuerdocon latoleranciahemodinámicadelpaciente.
2. Vigilar laaparicióndeledemaporreperfusión, compli-caciónquesehadescritoenel20%delospacientes,con
unamortalidadcercanaal2%,lacualsepuede presen-tardesdelas24horashastalas72horasposoperatorias. Setratadeunedemadetiponocardiogénico,esdecir, degranpermeabilidad,secundarioalalesiónpulmonar, localizadoprincipalmenteeneláreadondeserealizóla endarterectomía,yenelpeordelosescenariosestaba disponiblelamembranadeoxigenaciónextracorpórea. 3. Hacermonitorizaciónneurológica.
4. Vigilarlaaparicióndehemoptisis,quepodríahacer sos-pechardisecciónintrapulmonar.
5. Realizarmanejocardiovascularenfocadoapreservarla funciónventricularderecha,paramantenerasíuna pre-cargaóptimayasegurarunadiuresisadecuada,buscando balanceacumuladonegativo;paraelloseutilizó hemo-diafiltraciónveno-venosacuandofuenecesario.
6. Iniciar,tanprontocomo fueraposible,anticoagulación conheparinaeninfusión.
El postoperatorio se basó en los siguientes escenarios clínicos:
1. Encasodedisminuciónabruptaysignificativadela pre-siónpulmonarmediaconaumentodelgastocardíacoy vasodilatación sistémica,el manejo consistió en admi-nistraciónmesuradadelíquidos,normalizacióndelgasto cardíacoyutilizacióndevasopresores.
2. Encasodeaumentodelapresiónmediadelaarteria pul-monar,delgastocardíacoyvasodilataciónsistémicaque podíadesencadenaredemadereperfusióneinsuficiencia ventricularderecha secundaria,elmanejo consistióen restriccióndelíquidos,normalizacióndelgastocardíaco yadministracióndediuréticos.
3. Enelpeor deloscasos,cuando lapresiónmediadela arteriapulmonarfuemuyelevada,asociadaabajogasto cardíaco,fallacardíacaderechaydisfunción multiorgá-nicaelmanejoincluyórestriccióndelíquidos,diuréticos, inotrópicos, hemodiafiltración veno-venosa continua y ECMO.
Resultados
Entrefebrerode2010yabrilde2013sediagnosticaron apro-ximadamente100casosdetromboemboliapulmonar,delos cuales 8 fueron tratados con tromboendarterectomía pul-monar.El rangodeedadesosciló entre28y80a˜nos(para unpromediode45,2±18,4a˜nos)conun37%dehombres. El tiempopromedio desdeel iniciodelasintomatologíay lacirugíafuede25,3±25,1 meses.Todosconsultaronpor disnea, además desíncope (25%), hemoptisis (12%), dolor abdominal(25%),lipotimia(12%)ydolortorácico(50%).La recurrenciadetromboemboliapulmonarfueconfirmadaen el50%deloscasos.Elantecedentedetrombosisvenosa pro-fundafuedocumentadoenel50%delospacientes,25%tenía como comorbilidad síndrome antifosfolípidos y 12% lupus eritematososistémico(tabla1).
El estudio hemodinámico pulmonar mostró hiperten-siónpulmonarconRVP(promedio999±414dynas/s/cm−5)
y PMAP elevadas (promedio de 53,3±12mm Hg). Tres pacientesmostraron unaRVP>1000dyn/s/cm−5
. Los gases
arterialesantesdelacirugíamostraronunaSpO2 92±2%,
Tabla1 Característicasdelospacientesalmomentodel diagnóstico Variable Porcentaje Hombres 3(37%) Edad 45,2±18,4(28---80) IMC 24,1±4(17,6---31,2)
Bajopeso:1(12%),normal: 4(50%),sobrepeso:2(25%), Obesidad:1(12%)
ClasefuncionalNYHA III:3(37%)
IV:5(62%)
Tabaquismo 3(37%)
EPOC 1(12%)
FiltrodeVenaCava 8(100%)
Euroscore 6,3±3,7(3,1---12,4)
EstadiorenalMRDR I:2(25%)
II:2(25%)
III:3(37%)
IV:1(12%) Tiempo(meses)desdeel
iniciodelossíntomas hastalacirugía
25,3±25,1(1---72)
Síndromeantifosfolípidos 2(25%) Lupuseritematososistémico 1(12%) Trombosisvenosaprofunda 4(50%)
Hg;estosgasesarterialesfueronrealizadosmientrasse uti-lizabandiferentesdispositivosdeadministracióndeoxígeno
aaltoflujo(tabla2).
Eltiempopromediodecirculaciónextracorpóreafuede 245±34(193---282)minutos.Eltiempopromediodearresto circulatoriofuede44±20(20---71)minutos.Lamediadel tiempodeclampeofuede95±56(20---181)minutos.
Además de la tromboendarterectomía pulmonar, en el 37%deloscasosserealizó plastiatricuspídeayenel12% cierre de foramen oral y revascularización miocárdica de unvaso. Enel postoperatorioinmediatotodoslos pacien-tespudieronserdestetadosdelacirculaciónextracorpórea conelmanejomédicoinstaurado;sinembargo,unorequirió ECMOaltercerdía postoperatorioyduranteoncedíaspor presentaredemadereperfusión.
El tiempopromediodeestancia enla unidadde cuida-dosintensivosfuede20,7±13días(mediana de21días), entantoque lamediana deltiempo deventilación mecá-nicainvasivafuede57,5horas.Elpromediodeltiempode estancia hospitalaria posterior a la cirugíafue de63±49 días(medianade54días).
Elseguimientopromediofuededosa˜nos,conuna sobre-vida del 100%. Ese mismo porcentaje de pacientes tenía filtrodevenacavainferiorprevioalacirugía.
Encuantoamedicamentos,enel100%deloscasosse usa-roninhibidoresdelafosfodiesterasaIII,enel75%inhibidores delafosfodiesterasaV,enel37%análogosdeprostanoides, enel62%óxidonítrico,enel25%antagonistasdelreceptor deendotelina,enel12%sensibilizadoresdeloscanalesde calcioyenel12%catecolaminas,todosbajolapremisaque noexisteunpredictordenormalizacióndelapresión pulmo-narpreoperatorianitransoperatoria,yenconsecuenciapor
lapotencialexistenciadehipertensiónpulmonarresidual. T
abla 2 Gases arteriovenosos V ariable P requirúrgicos A las 6 horas de la cirugía A las 12 horas de la cirugía A las 24 horas de la cirugía Al egreso FiO 2 0,23 ± 0,06 (0,21 ---0,4) 0,67 ± 0,30 (0,25 ---1) 0,69 ± 0,26 (0,32 ---1) 0,66 ± 0,14 (0,43 ---0,8) 0,30 ± 0,08 (0,2 ---0,4) Pa O2 57,37 ± 19,4 (48,3 ---105,4) 139,9 ± 97.5 (52,3 ---310) 132,01 ± 61,12 (52,3 ---215,3) 110,16 ± 52,75 (56,8 ---222,1) 78,8 ± 27,8 (47,7 ---124,3) P aFi 244,82 ± 12,2 (230 ---263,5) 249,91 ± 171,75 (56,1 ---453,3) 199,08 ± 79,14 (70,3 ---342,8) 175,75 ± 95,3 (81,14 ---370,1) 263,49 ± 77,33 (120,7 ---376,6) PCO 2 28,86 ± 3,41 (24 ---35,1) 41,21 ± 8,63 (31,7 ---53,8) 39,11 ± 5,33 (31,9 ---46,7) 37,03 ± 5,05 (28,3 ---41,4) 31,03 ± 7,76 (15,5 ---38,8) PH 7,4 ± 0,04 (7,4 ---7,5) 7,28 ± 0,06 (7,2 ---7,41) 7,33 ± 0,06 (7,21 ---7,4) 7,37 ± 0,06 (7,23 ---7,45) 7,41 ± 0,056 (7,32 ---7,5) Bicarbonato 20,16 ± 2,51 (15,5 ---23,6) 19,47 ± 3,44 (12,7 ---23) 20,32 ± 2,8 (16 ---25,8) 21,26 ± 3,44 (16,3 ---25,3) 19,68 ± 4,88 (8,9 ---24) AaO 2 201,0 ± 181,1 (24,8 ---505,3) 239,0 ± 217,72 (8,68 ---527,6) 255,70 ± 147,47 (90,6 ---505,8) 270,01 ± 126,70 (106,5 ---439,45) 77,17 ± 46,54 (34,46 ---170,5) Lactato 2,3 ± 2,45 (0,8 ---8,3) 7,77 ± 1,77 (1,2 ---5,9) 2,40 ± 1,16 (0,1 ---4,2) 2,36 ± 0,85 (1,2 ---3,9) Saturación venosa 80,00 ± 11,44 (59,1 ---99,8) 74,3 ± 11,6 (59,1 ---99,1) 71,87 ± 16,08 (42,7 ---99,4)
Un paciente requirió traqueostomía, uno presentó mediastinitis, el 37% presentó delirium y el 12% corea contrastornodeansiedad.Unofuereintervenido por san-grado que requirió toracotomía por hemotórax masivo. Dos presentaron trastornos del ritmo cardíaco, una taquiarritmia supraventricular y una arritmia ventricular, que se revirtieron con medicamentos. Tres necesitaron ventilación mecánica invasiva prolongada por más de 96horas.
Posterioralprocedimientoquirúrgico,lossíntomasylos parámetroshemodinámicos mejoraron de manera sustan-cial: la mediana deRVPpasó de 952 dynas/s/cm−5 a 240 dynas/s/cm−5(cambio-75%,p=0,002),disminuyóentodos loscasosymostrónormalizaciónen5deellos;enlos3 res-tantesestuvopordebajode450dyn/s/cm−5.Lamedianade lapresióndearteriapulmonarsistólicadescendióde90a 47mmHg,mientrasquelapresiónmediadelaarteria pul-monarcayóde49a21mm Hg(p=0,001),datosobtenidos pormedicionesinvasivasenlaunidaddecuidadosintensivos enpromedioalos4±1díasdelacirugía.Lapresión pulmo-narsistólicamedidaenelecocardiogramatranstorácicoen promedioalos190±367días,disminuyóde97±20mmHga
51±15mmHg(tabla3).Laecocardiografíamostrómejoría
delosparámetrosdepresiónyfunciónventricularderecha reflejadosenel desplazamiento sistólicodel anillo tricus-pídeo(TAPSE), aunque en3 deellosse ha mantenidopor debajodeloaceptadocomonormalidadapesardela ausen-ciadehipertensión pulmonarresidual yla norecurrencia de tromboembolia pulmonar durante el seguimiento. Dos pacientesmostraron persistencia deinsuficiencia tricuspí-deagradoIII/IV.
Enelpostoperatorio,el87%delospacientesfueevaluado contestdemarcha.LaSpO2enreposoenelpreoperatorio
erade91±2%mostrandounaumentoa95±2%enel pos-toperatorio, datosque sereflejan en normalización dela pulsoximetríaenrepososinoxígenosuplementario.Durante elejercicio laSpO2 mínimapasó de83±2% a87±4%,de
ahí que se resalta que en 5 pacientes hubo ausencia de desaturación ante el ejercicio, si bien a 3 de ellos fue posiblerealizarlesdicha pruebaantesdela cirugíaporla disminución de la clase funcional presentada, y sólo a 7 enelpostoperatorio;alpacienterestantenoselesrealizó estetestdebidoadificultadenlamarchaporenfermedad osteoarticular(tabla4).
Encuantoalas pruebasdefunciónpulmonar,es impor-tante resaltar la ausencia de deterioro en términos de volúmenespulmonaresdinámicosoestáticosapesardela intervención poresternotomíao las complicaciones inme-diatas. Por el contrario, las evaluaciones postoperatorias muestranqueentodoslospacientesaumentaronlos valo-resdeFEV1enunamediadel24%(15-63%).Nosedispone deevaluacionesdelacapacidaddetransferenciadelCOen todoslospacientesenelperiodopostoperatoriotardío,lo cuallimitadeevaluacióndesuspotencialescambiostrasla tromboendarterectomíapulmonar.
Discusión
Elestudioincluyóladescripcióndelosprimeros8casosde tromboendarterectomíapulmonarrealizadosenuna
institu-cióncardiovasculardereferencianacional.Enprimerlugar, T
abla 3 V ariables hemodinámicas V ariable PSAP PDAP PMAP PCP RV P (dynas) RV P (UW) T APSE P requirúrgico 93,7 ± 16,82 (75 ---120) 24,17 ± 8,95 (17 ---44) 53,3 ± 11,5 (40 ---70) 13,5 ± 4,4 (10 ---21) 999 ± 414 (440 ---1841,6) 12,48 ± 5,17 (5,5 ---23,02) 16,75 ± 5,14 (9 ---25) P ostquirúrgico 62,8 ± 43,38 (34 ---165) 18 ± 23,04 (3 ---73) 33,1 ± 30,0 (14 ---105) 15,7 ± 2,6 (12 ---19) 283,5 ± 238,5 (68 ---784) 3,54 ± 2,98 (0,85 ---9,8) 13,25 ± 5,00 (9 ---25)
T abla 4 Test de marcha 6 minutos V ariable Distancia (m) Distancia (%) SpO 2 basal SpO 2 mínima P requirúrgico 328 ± 114,33 (200 ---420) 47,67 ± 16,92 (29 ---62) 91,67 ± 2,08 (90 ---94) 82,67 ± 1,53 (81 ---84) P ostquirúrgico 444,14 ± 117,01 (320 ---624) 70,21 ± 15,17 (49 ---92,5) 95,28 ± 2,87 (91 ---98) 86,71 ± 3,9 (82 ---94)
esimportanteresaltarelmodelodeatenciónfundamentado enlaparticipaciónyelsentidodepertenenciadeungrupo multidisciplinarioparaelproceso,tantodiagnóstico como terapéutico, de todos los pacientes, dando origen a una UnidadFuncionalparaelManejodelatromboembolia pul-monar,tantoagudacomocrónicaenlaqueseincluyetanto personalmédicocomodeenfermería,fisioterapia,terapia respiratoriayradiología,ademásdepersonaldeapoyo asis-tencialyadministrativo.
Ensegundo lugar, esnecesario destacarlosexcelentes resultadosentérminosdel100%desobrevidaalargoplazo conunpromediode24mesesdeseguimiento,teniendoen cuentaquelosdesenlacesmásrobustossonproporcionales a la experiencia y el volumen de pacientes interveni-dos en un centro determinado y un grupo consolidado. Específicamente,seconsideraquela mortalidadoscilaen proporciones del 17% en los primeros 200 pacientes que fueronoperadosenelCentromédicodeSanDiegoen Cali-fornia,elcentroconmayorexperienciaenestacirugíaen el mundo, y posteriormente en 1990 se realizó un cam-bio significativo en la técnica quirúrgica y la mortalidad bajóa8,8%enlossiguientes500pacientesdurante4a˜nos, lograndounadisminucióndela mortalidaden4,4%en los últimos500 pacientesoperados entre1998 y2002; enlas últimas500cirugíasreportadasen2012porestegrupo,la mortalidaddisminuyó a2,2%,einclusollegóacero enlos últimos260casos7,11.Losreportesdemortalidad hospitala-riaenotras institucionesdelmundo, varían desde10%en 28pacientesparaelgrupodeItalia12,24%en50pacientes paraelgrupodeDinamarca13,10%en69pacientesparael grupodeAlemania14y15%en41pacientesparaelgrupode Argentina5.
Ennuestrainstitución,laausenciadecasosdemortalidad nopuedeseranalizadademaneraaislada,sinointegral,ya quesehannormalizadolosprocesosdeselección, interven-ción,controlpostoperatorioytratamientoprevioalaltacon baseenpublicacionesyexperienciasdegruposconsolidados ydeampliaexperiencia.Porotraparte,convienemencionar lamorbilidadasociadaenel períodopostoperatorio inme-diato,lacualimplicóestrategiasavanzadasdetratamiento en 7 pacientes, incluyendo tratamiento específico vaso-dilatadorpulmonar, procedimientos diagnósticos invasivos (porejemplo,endoscopiarespiratoria),antibiótico-terapia deespectro ampliado, ventilaciónmecánica prolongada y ECMO.A pesardelo anterior,lahospitalizaciónestuvoen unamediana de21 díasen UCI y31 díasen sala conven-cional,quedebeanalizarserespectoa losdíasreportados por centros de alto volumen de tromboendarterectomía pulmonar como en el de San Diego, con una mediana de 4 días, y en Ottawa un promedio de 11,2 días de hospitalizaciónenUCI.Enestoscentroslaestanciaen hos-pitalización convencional se reportó en 10 y 19,5 días, respectivamente11,15.
En resumen, se resalta que el 100% de los pacien-testuvomejoríafuncional,hemodinámicaysintomáticae inclusoenalgunosdeellossenormalizólamayoríadeestas variables de medición. Ningún paciente ha desarrollado hipertensiónpulmonarresidualalargoplazo,yla mortali-dadfuenula.Eltama˜nomuestral,sinembargo,nopermite estereotiparestarespuestaniaportarmásdatoscon rele-vanciaclínica potencial para la selección o exclusión del procedimiento.
Conclusiones
Elprogramadetromboendarterectomíapulmonarque pre-sentalosresultadosdelos8primeroscasosenlaFundación CardiovasculardeColombia,reportaunasobrevidadel100% enunpromediode24mesesdeseguimiento.Losdesenlaces hemodinámicossonfavorables,sinsecuelas extrapulmona-res, ycon mejoría de los parámetrosfuncionales ante el ejercicio en todos los pacientes. En caso de edema por reperfusión,laalternativadeECMOfueadecuada.
Conflicto
de
intereses
Losautoresmanifiestannotenerningúnconflictode intere-ses.
Agradecimientos
AlaDra. EdnaMagalyGamboa, porsuparticipaciónenel análisisdelosdatos.
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