Cirugía de catarata con láser de femtosegundo en glaucoma

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www.elsevier.es/mexoftalmo

ARTÍCULO

ORIGINAL

Cirugía

de

catarata

con

láser

de

femtosegundo

en

glaucoma

Rafael

Casta˜

neda-Diez

a,∗

_,

_Carolina

_Prado-Larrea

a

_,

_Sandra

_Karina

_Silva-Romano

b

_,

Magdalena

García-Huerta

a

,

Francisca

Domínguez-Due˜

nas

c

y

Jesús

Jiménez-Román

a a_Servicio_de_Glaucoma,_Asociación_Para_Evitar_la_Ceguera_en_México,_México,_D.F.,_México

b_Centro_{Interdisciplinario}_de_Ciencias_de_la_Salud,_Área_de_Optometría,_Instituto_Politécnico_Nacional,_México,_D.F.,_México c_Servicio_de_{Oftalmología,}_Instituto_Nacional_de_{Rehabilitación,}_México,_D.F.,_México

Recibidoel1demarzode2015;aceptadoel23deabrilde2015 DisponibleenInternetel10dejuliode2015

PALABRASCLAVE Femtosegundo; Láser; Catarata; Glaucoma; Cirugía Resumen

Objetivo: Evaluarlaeﬁcaciaylaseguridaddelacirugíadecatarataconláserdefemtosegundo enpacientesconglaucoma.

Métodos: Serealizóunestudioretrospectivoenlospacientessometidosacirugíadecatarata medianteláserdefemtosegundo.Elestudioincluyódeformaconsecutivaaquellospacientes conglaucoma,sometidosacirugíadecatarataasistidaporláserdefemtosegundoentreenero de2012ydiciembrede2013poruncirujanoconexperiencia.Serecogierondatosdemográﬁcos delpaciente,datospreoperatorios,datospostoperatoriosylascomplicacionespostoperatorias. La agudezavisual semidiómedianteeltestdelogarithmofthe minimumangleresolution (logMAR).

Resultados: Veinticuatropacientes, 6(25%) varonesy 18(75%)mujeres,fueronincluidosen elestudio. La agudezavisualmedia (desviaciónestándar) mejorósigniﬁcativamentede1.3 (0.78)a0.55(0.59),p=0.010.Elacontecimientoadversomásfrecuentementeobservadofue la hemorragia subconjuntival en7 (29%) pacientes. Un paciente presentó unarotura de la cápsulaposteriorquerequirióunavitrectomía.

Conclusión: Losresultadosdenuestroestudiosugierenquelacirugíadecatarataasistidacon láser defemtosegundopuedeserunaopcióneﬁcaz yseguraenlospacientesconglaucoma. Unaselecciónadecuadadelospacientesesesencialparaelresultadodelatécnica.

∗_Autor_para_{correspondencia.}_Vicente_García_Torres₄₆_Barrio_San_Lucas,_Coyoacán,₀₄₀₃₀_Ciudad_de_México,_Distrito_Federal, Tel.:+10841400Ext1163.

Correoelectrónico:[email protected](R.Casta˜neda-Diez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.mexoft.2015.04.011

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KEYWORDS Femtosecond; Laser; Cataract; Glaucoma; Surgery

Femtosecondlaser-assistedcataractsurgeryinglaucoma

Abstract

Objective:Toevaluatetheefﬁcacyandsafetyoffemtosecondlaser-assistedcataractsurgery inpatientswithglaucoma.

Methods:Aretrospectivestudywasconductedonpatientswithglaucomaunderwentcataract surgerybymeansofafemtosecondlaser-assistedsurgery.Thestudyincludedconsecutive glau-comapatientsundergoingfemtosecondLaser-assistedcataractsurgerybetweenJanuary2012 andDecember2013byoneexperiencedsurgeon.Datawerecollectedaboutpatient demograp-hics,preoperativeinvestigations,postoperativedata,andpostoperativecomplications.Visual acuitywasassessedwiththelogarithmoftheminimumangleresolution[logMAR])test. Results:24 subjects, 6(25%) men and18 (75%) women, were includedinthe study.Mean (Standarddeviation)visualacuitysigniﬁcantlyimprovefrom1.3(0.78)to0.55(0.59),P=0.010. Themostfrequentlyobservedadverseeventwassubconjuctivalhemorrhagein7(29%)patients. Onepatienthadaposteriorcapsularrupturethatrequiredvitrectomy.

Conclusion:Theresultsofourstudysuggestthatfemtosecondlaser-assistedcataractsurgery may beaneffective andsafe option inglaucomapatients. Appropriatepatientselection is essentialtotheoutcomeofthetechnique.

Introducción

Lacataratayel glaucoma sonafeccionesque suelen pre-sentarseasociadasenungrannúmerodepacientes.Debido aque unode losfactores deriesgopara ambas enferme-dadesesla edad1_. _Por _otro_lado,_existe _evidencia _de_que eltratamientodelglaucoma,tantoelmédicocomoel qui-rúrgico, aumentan el riesgo de catarata1_. _Es _importante tenerencuentaquecataratayglaucomarepresentanla pri-meraysegunda,respectivamente,causadecegueraanivel mundial2_.

Lacirugíadecatarata,conlallegadadelláserde femto-segundohaexperimentadoungrancambio.Apesardeque elláserdefemtosegundonohademostradouna superiori-dad,en términosde costo-beneﬁcio,encomparación con lastécnicasmanualesdemicroincisión3_,_la_{automatización}

departedelprocedimiento,asícomolaposibilidadde per-feccionaraspectosdelacirugíaconvencionalcomolosonel tama˜noylaarquitecturaexactasdelasincisiones,tama˜noy centradodelacapsulotomía,asícomoelnúmerodecortes yfragmentacióndelnúcleodelcristalino,puedensuponer unaventajaconrespectoalacirugíaconvencionaldemicro incisión,entérminosdemenormanipulaciónintraocular y menortiempodeultrasonido4_.

Laaplicacióndeestatecnologíaenpacientescon glau-comaycataratapuederepresentarunaventaja,sinembargo sedesconocequéconsecuenciastendríaenpacientes pre-viamenteoperados de cirugíaﬁltrante (trabeculectomía), intervenidosmediante el implantededispositivos de dre-najeo bien enaquellos pacientes que serán sometidos a cirugíacombinadadeglaucoma.

Para Martin et al. la aplicación del láser de femtose-gundoenpacientesconcirugíaﬁltrantepreviarepresenta unacaracterística de altoriesgo, debidoa que se desco-noceactualmentecualseríaelfuncionamientodelavesícula

durantelacirugíayelpostoperatorio,asícomoelpapelque tendríala presiónintraocularinmediatamente despuésde laaplicacióndelláserdefemtosegundo5_._Durante_este_tipo decirugíaunodelosprocedimientosquerequieren mayor aprendizaje esel acoplamiento.En el procedimiento con láserdefemtosegundolapresiónintraocularseincrementa entre16-35mmHgsobrelabasal.Siendoesteotroaspecto queconsiderarenlospacientesconglaucomaycatarata6_.

Elobjetivodeesteestudiofueevaluarlaeﬁcaciay seguri-daddelusodeláserdefemtosegundoencirugíadecatarata enpacientesconglaucoma.Paraello hemosanalizado,de maneraretrospectiva,nuestraexperienciaconelláserpara catarataencirugíapreviaycombinadadeglaucoma, descri-biendosuevoluciónposquirúrgicaentérminosdeagudeza visual,presiónintraocular,númerodemedicamentos, cam-posvisualesyreportedecomplicaciones.

Material

y

métodos

Serealizóunestudioretrospectivo,entreenero de2012y diciembrede2013,enpacientesconglaucoma,atendidoso referidosenlaAsociaciónparaEvitarlaCegueraenMéxico, sometidosbienacirugíadecatarataobienacirugía combi-nada(catarata+glaucoma)mediantelautilizacióndeláser de femtosegundo (LenSx®_, _Alcon-Lensx, _Inc.). _La _técnica

quirúrgicaempleadaestádetalladaenlatabla1.Los pacien-tesfueronincluidosdeformaconsecutiva.Laintervención quirúrgica fue realizada por el mismo cirujano (RCD). Se incluyeronpacientesconcualquiertipodeglaucomaycon presenciadecatarataqueafectarasigniﬁcativamenteala agudezavisual.

Enla visitabasal lospacientesrealizabanuna explora-ción oftalmológica completa que incluía historial médico; medicióndelamejoragudezavisualcorregida(testde loga-rithmoftheminimumangleresolution[logMAR]);examen

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Tabla1 Descripciónyfrecuenciadelosprocedimientosquirúrgicosutilizadosenelestudio

Tipodeprocedimiento Frecuencia Porcentaje

Femto+facoemulsiﬁcación+LIO(encirugíadeglaucomaprevia) 7 29.2 Femto+facoemulsiﬁcación+LIO+implantedeválvuladeAhmed 8 33.3

Femto+facoemulsiﬁcación+LIO+implanteExpress® ₁ _4.2

Femto+facoemulsiﬁcación+LIO+trabeculectomía 6 25.0

Femto+facoemulsiﬁcación+LIO+implantedeválvuladeAhmed+vitrectomíaanterior 1 4.2

Femto+facoemulsiﬁcación+LIO+recolocacióndetubo 1 4.2

Femto:femtosegundo;LIO:lenteintraocular.

delpoloanteriormediantelámparadehendidura;medición delapresiónintraocular(PIO)mediantetonometríade apla-nación de Goldmann® _(Goldmann _tonometer; _Haag _Streit AG,Koeniz,Switzerland);gonioscopia;examendelfondode ojo,trasdilataciónpupilar,conunalentede78D;perimetría automáticaconlaestrategia24-2deumbralcompletoconel analizadordecampovisualHumphrey® _(Carl_Zeiss_Meditec, Dublin,CA,EE.UU.).

En el postoperatorio se suspende la medicación anti-glaucomatosayseinstauratratamientoconunasuspensión oftálmicadeprednisolonaal1%durante2semanasyun tra-tamiento antibiótico tópico (clorhidrato de moxiﬂoxacino 5mg/mlcada4hdurante10días).

Evaluamos las características clínicas y demográﬁcas de lamuestra, la mejor agudeza visual corregida antesy despuésdelacirugía,losparámetrosdelcampovisual: des-viaciónmedia(DM),desviaciónestándar patrón(DEP)yel númerode medicaciones hipotensoras tras la cirugía.Los registrosposquirúrgicosdelosparámetrosclínicos analiza-dosserealizaronal1.◦,3.◦y6.◦mes.

Seevaluóelnúmeroycaracterísticasdelas complicacio-nesasociadasalacirugía.

Análisisestadístico

ElanálisisestadísticoserealizóconelprogramaMedCalc® versión12.2.1.0(MedCalcsoftware,Mariakerke,Belgium). Secalculólamedia(desviaciónestándar,[DE])delos pará-metros demográﬁcos yclínicos. Se estudió la distribución normal de los datos mediante la prueba de D’Agostino-Pearson7_. _Si _los_datos _seguían _una _{distribución} _normal _se utilizólapruebadelatdeStudent(2colas)paramuestras pareadasparacompararlasmediasentrevariables cuanti-tativas.Silosdatosnoseguían unadistribuciónnormalel análisisserealizóconeltestdeMann-Whitney.

Seconsideróqueladiferenciaeraestadísticamente sig-niﬁcativasip<0.05.

Resultados

Veinticuatropacientesfueronincluidosenelestudio,6(25%) varonesy18(75%)mujeres,conunamedia(DE)deedadde 70.3(11.1)a˜nos.En7(29,2%)pacientesserealizócirugíade cataratayen17(70.8%)serealizóunprocedimiento combi-nado (catarata+glaucoma).Las principalescaracterísticas demográﬁcasyclínicasestánexpuestasenlatabla2.

La agudeza visual mejoró de forma signiﬁcativa desde 1.3 (0.78) hasta 0.55 (0.59), p=0.01. En los 7 pacientes

sometidos a cirugía de catarata, la PIO pre-operatoria fue de 12.3 (3.5) mmHg, mientras que en los pacientes sometidosacirugíacombinadalaPIOpre-operatoriaerade 20,3(9.9),p=0.0486.Enlospacientessometidosacirugía decatarata la PIO tras la intervención nose modiﬁcó de forma signiﬁcativa, p=0.605 (tabla 3). Por el contrario, enlospacientes sometidos a cirugíacombinada laPIO se

Tabla 2 Características clínicas y demográﬁcas de la muestra

Parámetroestudiado

Númerodepacientes 24

Edad(a˜nos)

Media 70.3

Desviaciónestándar 11.1

Agudezavisualpreop

Media 1.31 Desviaciónestándar 0.80 PIOB(mmHg) Media 24.3 Desviaciónestándar 12.0 PIOpreop(mmHg) Media 18.0 Desviaciónestándar 9.2

Númerodetratamientosglaucoma

Media 3.0 Desviaciónestándar .2 DM(dB) Media ---16.9 Desviaciónestándar 9.2 DEP(dB) Media 7.2 Desviaciónestándar 3.9 Tipodeglaucoma,n(%)

Glaucomaprimariodeánguloabierto 7(29.2) Glaucomacrónicodeángulocerrado 10(41.6) Glaucomasecundarioaseudoexfoliación 4(16.7)

Glaucomafacomórﬁco 1(4.2)

Glaucomaneovascular 2(8.3)

B: basal al diagnóstico; DEP: desviación estándar patrón; DM: desviación media; PIO: presión intraocular; preop: pre-operatorio.

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Tabla3 Comparacióndelosparámetrosclínicos:presiónintraocular,desviaciónmedia,desviaciónestándarpatrónynúmero demedicacionesantiglaucomatosasantesydespuésdelacirugíadecatarata

Parámetro,media(DE) Pre Post Valordep*

Cirugíadecatarata(n=7)PIO 12.3(3.5) 13.0(1.9) 0.605

DM NA NA NA

DEP NA NA NA

Númerodetratamientos 2.3(1.7) 2.0(1.5) 0.567

Cirugíacombinada(catarata+glaucoma)(n=17)

PIO 20.3(9.9) 12.7(2.6) 0.0344

MD ---16.92(9.24) ---13.7(7.61) 0.2774

DEP 7.24(3.90) 8.01(4.46) 0.5958

Númerodetratamientosglaucoma 3.8(2.1) 1.3(0.7) 0.0010 Losvaloresdepseconsideranestadísticamentesigniﬁcativossi<0.05

DE:desviaciónestándar;DEP:desviaciónestándarpatrón;MD:defectomedio;NA:noaplicable;PIO:presiónintraocular;Post: post-operatorio;Pre:pre-operatorio.

* _Test_de_{Mann-Whitney.}

redujode forma signiﬁcativa desde 20,3 (9.9) hasta 12.7 (2.6)mmHg,p=0.0344(tabla3).

Conrelaciónaloscamposvisualesnosehanproducido cambiossigniﬁcativostraslacirugíanienlaDMnienlaDEP, p=0.2774yp=0.5958,respectivamente(tabla2).

El número de medicaciones antiglaucomatosas perma-neció estable en los pacientes intervenidos de catarata, mientrasenel grupodepacientes intervenidosde cirugía combinadaelnúmerodemedicamentoshipotensores dismi-nuyósigniﬁcativamente,p=0.001(tabla3).

Lacomplicacionesmásfrecuentesfueronlahemorragia subconjuntivalqueocurrióen7(29%)pacientesylamiosis durantela cirugía en8 (33%) pacientes.La única compli-cacióngravefueunaroturadelacápsulaposterior, enun paciente con glaucoma asociado a seudoexfoliación, que requirióvitrectomíae implantedelalente intraocular en elsulcus.

Conrelaciónalascomplicacionesasociadasconla ciru-gía anti-glaucomatosa, un paciente requirió revisión con agujadelaampolladefiltración conusoperoperatoriode 5-fluorouracilo y 3 pacientes requirieron aplicación de 5-fluorouracilo asociado a suturolisis. Un paciente presentó hiperfiltraciónconaplanamientodecámaraanteriorquese resolvióconelusodeunalentedecontactoyreajustedel tratamientoesteroideo.

Discusión

Los resultadosde nuestroestudio sugierenque el usodel láserdefemtosegundoenlacirugíadecatarataresultado satisfactorioenpacientesconglaucoma.Noobstante, una adecuadaseleccióndelospacientesesfundamentalparael resultadodelatécnica.

Hastadondenosotrosconocemosesteeselprimer estu-dioqueevalúaelresultadolaeﬁcaciayseguridaddelláser defemtosegundoenlacirugíadecataratadepacientes glau-comatosos.

Kránitzetal.8 _han_publicado_{recientemente}_el _caso_de unpacientede89a˜nosdiagnosticadodeglaucoma facomór-ﬁcoeintervenidodecatarata.Los resultadosdeestecaso

indicaronqueelláserdefemtosegundopodíaserutilizado endeterminadoscasosdeglaucomafacomórﬁco,inclusoen aquellosquenecesitanunadilataciónpupilarmecánica8_.

No obstante, debemos ser especialmente cautos con la elevación de la presión intraocular que puede ocurrir durantedeterminadosmomentosdelproceso.

Baigetal.9_han_evaluado_los_cambios_en_la_PIO_durante lacirugíadecatarataasistida conláserdefemtosegundo. Esteestudio encontróqueel incrementomedio(DE)dela PIOduranteelprocesodesucciónfuede25.0(11.3)mmHg (rango:5-43mmHg).Deacuerdoconlosresultadosdeeste estudioseconcluyequesehandetomarmedidasespeciales enaquellospacientesqueseansusceptiblesalas ﬂuctuacio-nesdelaPIO9_.

Conrelación a las complicaciones, nuestros resultados estánenconsonanciaconotrosautores.Nagyetal. repor-taron una incidencia de hemorragia subconjuntival de un 34%(29%ennuestroestudio)yunporcentajedemiosisdel 32%(33%ennuestroestudio)10_.

Nuestroestudiopresentaunaseriedelimitaciones que handesertenidasencuenta.Enprimerlugarsetratadeun estudiorealizadoenunsolocentro,porloqueelnúmerode pacientesincluidos eslimitado.Noobstante, hasta donde nosotros sabemos,esta eslaseriemáslargapublicada en pacientesglaucomatosos.Porotrolado,lamuestraincluida esdiversa,con diferentestiposdeglaucoma ydeferentes cirugíasantiglaucomatosas.

Apesardeestaslimitaciones,losresultadosdenuestro estudiosugierenquelacirugíadecatarataasistidaconláser defemtosegundoesunatécnicasegurayeﬁcazen pacien-tes con glaucoma, si bien una selección adecuada de los pacientesesesencialparaelresultadodelamisma.

Seríanecesariorealizarestudiosmulticéntricos, aleato-rizadosycontroladosparaevaluardeformamásﬁdedigna losresultadosdelatécnica.

Responsabilidades

éticas

Proteccióndepersonasyanimales.Los autoresdeclaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las

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normas éticas del comité de experimentación humana responsableydeacuerdoconlaAsociaciónMédicaMundial ylaDeclaracióndeHelsinki.

Conﬁdencialidad de los datos.Los autores declaran que han seguido los protocolosde su centro de trabajo sobre lapublicacióndedatosdepacientes.

Derechoalaprivacidadyconsentimientoinformado.Los autores han obtenido el consentimiento informadode los pacientesy/osujetosreferidosenelartículo.

Financiamiento

Losautoresnorecibieronpatrocinioparallevaracaboeste artículo.

Conﬂicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerningúnconﬂictodeintereses.

Agradecimientos

QueremosagradeceraD.AntonioMartínezsucolaboración enlarevisiónyedicióndelmanuscrito.

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