REVISTA
DE
GASTROENTEROLOGIA
DE
MEXICO
´
´
www.elsevier.es/rgmxARTÍCULO
ORIGINAL
Hemangioma
hepático
gigante
versus
hemangioma
hepático
convencional:
características
clínicas,
factores
de
riesgo
y
manejo
C.
Moctezuma-Velázquez
a,
G.
López-Arce
b,
L.A.
Martínez-Rodríguez
a,
C.
Escalona-Huerta
c,
M.
Chapa-Ibargüengoitia
cy
A.
Torre
a,∗aDepartamentodeGastroenterología,InstitutoNacionaldeCienciasMédicasyNutriciónSalvadorZubirán,Secretaríade
SalubridadyAsistencia,MéxicoD.F.,México
bGastroenterologíayEndoscopia,HospitalÁngelesAcoxpa,MéxicoCity,MéxicoD.F.,México cDepartamentodeGastroenterología,HospitalÁngelesAcoxpa,MéxicoD.F.,México
Recibidoel9defebrerode2014;aceptadoel1deagostode2014 DisponibleenInternetel29denoviembrede2014
PALABRASCLAVE Hemangioma hepático; Anticonceptivooral; Resecciónhepática; Enucleación Resumen
Antecedentes: Loshemangiomashepáticosgigantes(HHG)sonaquellosconuntama˜nosuperior a4cm.
Objetivo: ElobjetivodeesteestudiofuedescribirloshallazgosclínicosdelHHG,susfactoresde riesgo,elabordajediagnósticoyelmanejo,ycompararestainformaciónconladelhemangioma convencional.
Métodos: Serealizóunanálisisretrospectivodelperiodo1990-2008depacientescon diagnós-tico,seaporimagenohistopatología,dehemangiomahepáticoatendidosennuestrohospital. Decadapacienteserevisósuexpedienteparaextraerinformaciónmédicay/oquirúrgica.
Resultados: De57pacientesconhemangiomahepático,41(72%)eranmujeresy32(56%)tenían unHHG.Lamedianadetama˜nofuede4.49cm.ConrespectoalosHHG,el31.2%estaban asin-tomáticos;elsíntomamáscomúnfuedolor.Tantolossíntomascomoelusodeanticonceptivos oralesfueronmáscomunesenpacientesconHHG.NuevepacientesconHHCfueronsometidos acirugía:2biopsiasabiertaspordudadiagnóstica,unaenucleacióny6resecciones.
Conclusiones:LosHHGsonmásprevalentesenmujeresy,cuandosonsintomáticos,eldolores lamanifestaciónmásfrecuente.Eldiagnósticohabitualmentesehaceporimagen,peroaveces
∗Autorparacorrespondencia.Departamentodegastroenterología,InstitutoNacionaldeCienciasMédicasyNutriciónSalvadorZubirán, VascodeQuiroga#15,coloniasecciónXVI,Tlalpan,CP14000,MéxicoCity,México.Teléfono:(525)554870900,ext.2710.
Correoelectrónico:[email protected](A.Torre). http://dx.doi.org/10.1016/j.rgmx.2014.08.007
nostic approach and management, and to compare these data with those of conventional hemangiomas.
Methods:We performed a retrospective analysis of patients diagnosed with hemangiomas, whetherbyimagingstudiesorhistopathology,atourhospitalwithinthetimeframeof 1990-2008.Themedicalrecordsofeachpatientwerereviewedtoobtainclinicalandsurgicaldata.
Results:Ofthe57 patientswithliver hemangioma,41 (72%)werewomenand32(56%)had GHH.Liverhemangiomamediansizewas4.49cm.InregardtothepatientswithGHH,31.2% wereasymptomaticandwhensymptomspresented,painwasthemostcommon.Bothsymptoms andoralcontraceptiveexposureweremorecommonintheGHHpatients.Ninepatientswith GHHunderwentsurgery:2openbiopsiesduetodiagnosticuncertainty,oneenucleation,and6 resections.
Conclusions:GHHsaremoreprevalentinwomenandwhensymptomatic,painisthemost fre-quentcomplaint.Diagnosisisusuallymadethroughimagingstudies,butwhenthereisdiagnostic doubt,surgicalexplorationissometimesneeded.Oralcontraceptiveuseismostlikelymore ofariskfactor forGHHthanforconventionalhemangioma,butthisassociationneedstobe studiedfurther.
©2014AsociaciónMexicanadeGastroenterología.PublishedbyMassonDoymaMéxicoS.A.All rightsreserved.
Introducción
Los hemangiomas hepáticos (HH) son los tumores hepáti-cosbenignosmáscomunes,conunaprevalenciadel7%en autopsias y del 1-20% en la población en general1---4. Son máscomunesenlasmujeresprobablementecomoresultado delainfluenciadelashormonassexualesfemeninasensu crecimiento5.Los hemangiomashepáticosgigantes(HHG), definidoscomoaquellosHHconuntama˜nomayorde4cm, representanel10%detodoslosHH.
Por lo general los HH son asintomáticos y su hallazgo esincidental6.Sehanreportadosíntomashasta enel40% delospacientesconHHGenalgunasseries,principalmente dolorabdominal,perotambiénsíntomasrelacionadosconun efectodemasa,comosaciedadtemprana,náuseas,vómito, colestasisohastatos7---10.Lasmanifestacionesmenos comu-nes incluyen ascitis quilosa, hemoperitoneo debidoa una rotura espontánea y síndrome de Kasabach-Merritt,en el cual el HH se asocia con trombocitopenia y coagulación intravascular6,11---13.
Se sospecha HH cuando las imágenes por ultrasonido muestran nódulos con hiperecogenicidad homogénea, sin embargoserequierenexámenesadicionalesde imaginolo-gía,generalmentetomografíacomputarizadatrifásica(TCT) oresonanciamagnética(RM),paraconfirmareldiagnóstico
debido a la falta de especificidad de los hallazgos del ultrasonido.LaTCTusualmentemuestraunaconcentración progresivadurantelafasearterialdeformacentrípeta.La RM muestra una intensidadde baja se˜nal en las secuen-ciasponderadasenT2yunincrementodelaconcentración interna traslaadministracióndelgadolinio14.La tomogra-fíaporemisión depositronescon glóbulosrojosmarcados conTc-99mpodríaserútilcuandoeldiagnósticoesincierto; tieneunasensibilidad,unaespecificidadyunaexactituddel 97,83y96%,respectivamente15.Latomografíaporemisión depositronesesútilparadiferenciarlosHHheterogéneos de los angiosarcomas16. El diagnóstico diferencial incluye angiomatosis,metástasis,quisteshemáticos,peliosis hepá-ticaycarcinomahepatocelular,entreotros.
LasopcionesdetratamientodelHH,incluyendoelHHG, sonlaobservación,enucleación,resecciónhepáticay embo-lizaciónarterialtranscatéter;recientementelaablaciónpor radiofrecuencia progresiva ha sido utilizada para el tra-tamiento de los HHG, mostrando buenos resultados17. La observación clínica serecomienda para lamayoría de los pacientes, pero el tratamiento activodebe ser reservado para aquellos pacientes que presenten síntomas severos o complicaciones relacionadas con la enfermedad18. Las indicaciones quirúrgicas incluyen dolor abdominal, efecto de masa, síndrome de Kasabach-Merritt, incremento del
Figura 1 Resonancia magnética deun HHG en ellóbulo derecho. A) Imagenponderada en T1 que muestra unamasa focal homogéneayconunaintensidaddebajase˜nal.B)LamasaeshomogéneaehiperintensaenlaimagenponderadadeT2.
tama˜nodelhemangiomaduranteelseguimientoyresultados equívocosdurantelaevaluaciónradiológicaqueconducena undiagnósticoincierto.Conrespecto alacirugía,existen 2 estrategias distintas: enucleación yresección hepática. Losfactoresmásimportantesasociadosconlas complicacio-nesquirúrgicassonel tama˜nodeltumorylapresenciade síntomas19.Laenucleación esunamejoropciónyaque la resecciónseasociaconunaestanciahospitalariamáslarga, mayor pérdida de sangre y necesidad de transfusión20---23. La embolizaciónarterial percutánea transcatéter preope-ratoria es útil en la reducción del riesgo de sangrado interoperatorio24. Laembolizacióncon bleomicinay lipio-dolesunaalternativaútilcuandolosHHnosontributarios paracirugía25.
Elobjetivodeesteestudioesdescribirlaexperienciaen nuestrohospitalconrespectoaldiagnósticoyelmanejode loshemangiomasgigantesycompararlaconaquellaconlos hemangiomasconvencionales.
Métodos
Llevamos a cabo un análisis retrospectivo, durante el periododel1deenero de1990 hastael 31de noviembre del2008,depacientesconHHdenuestrohospital. Realiza-mosunabúsquedaelectrónicadelosexpedientestantode pacienteshospitalizados como externosbuscando el diag-nósticode hemangioma y/o tumor hepático benigno, que
Figura2 ResonanciamagnéticacongadoliniodeunHHGenellóbuloderecho.Lasimágenesmuestranunrealcenodularcentrípeto progresivoenlasfasessimple(A),arterial(B),portal(C)ytardía(D).
Figura3 TomografíacomputarizadadeunHHGenellóbuloizquierdo.Laadministracióndecontrastemuestraunrealcenodular centrípetoprogresivoenlasfasessimple(A),arterial(B),portal(C)ytardía(D).
correspondena las categoríasdeCIE10, D18.0 yD13.4, respectivamente.Incluimosatodoslospacientescon HHG yHH,condiagnósticobasadoenlapresenciadehallazgos deimagenconcluyentesenTCToRM(concentración nodu-larperiféricaenlafasetempranaseguidadeunincremento centrípetodurantelafasetardía)(figs.1-4)oenunestudio histológico.Serevisaron losexpedientesmédicos decada pacienteparaobtenersuinformacióndemográfica,clínica, radiológicaydelaboratorio,evoluciónytratamiento;sise practicó algunacirugía, información encuanto al tipode cirugía,laduración, las complicacionesysi fuenecesaria algunatransfusión.Eldolor debidoal HHsedefinió como dolor persistente en el lado derecho del abdomen supe-rior,quenopodíaserdefinidoporalgúndiagnósticoalterno, incluyendosíndromedelintestinoirritable.
Ultrasonido
Se utilizó un equipo Siemens Sonoline Antares, Phillips o GeneralElectricLogic9,consondasconvexasde1a7MHz. Elprotocolodeexploraciónennuestro institutocomienza conellóbulohepáticoizquierdo,despuésellóbulohepático derecho,buscandolesionesfocales;siseencuentraalguna lesiónfocal,debe serdemostradaen2 planos, medida, y despuésseaplicadopplerconcolorparaevaluarsu vascu-laridad.
Tomografíacomputarizadatrifásica
Seutilizóuntomógrafocomputarizadomultidetectorde16 o64cortes(Somatom,Sensation16o64;SiemensMunchen, Alemania)yseobtuvieronimágenesconcortes de3-5mm
conunintervalodereconstrucciónde2-2.5mm. Todoslos casosfueron analizadosenunaestacióndetrabajocon la capacidaddeproducirimágenescoronales reformateadas. Todoslospacientesrecibieroncontrastetantoporvíaoral como por vía intravenosa. Para el contraste intravenoso, 120ml de Conray(Mallinckrodt Baker, Inc., St.Louis Mis-souri,EE.UU.)fueronadministrados45santesderealizarel escaneo;paraelcontrasteoral,40mldeioditrastM60 (Jus-tesaImagenMexicana)fuerondiluidosen1,000mldeagua yadministradosatodoslospacientesporvíaoralunahora antesdelatomografíacomputarizada.Todaslas imágenes delaTCTfueron analizadasporlomenospor2radiólogos certificados.
Imágenesporresonanciamagnética
La RM) se realizó con unsistema 1.5 T (Signa Excite HD, GEHealthcare, Milwaukee,EE.UU.),utilizandouna varie-daddeprogramasquefueronactualizadosdeacuerdoasu evolución a lo largo del periodo del estudio. Las secuen-ciasdeimagenestándaresparaelhígadoincluíanlaimagen ponderada en fase de T1 y eco de gradiente en-fase y gradiente de eco de fase-opuesta y secuencias pondera-das de espín rápido en T2. Las imágenes ponderadas en T1serepitierondespuésdehaberadministradoelmaterial de contraste durante las fases hepática-arterial (19-25s), portal(40-45s),venosa(60-65s)yretardada(3-5min).Los pacientesrecibierongadopentatodedimeglumina(Gd-DTPA [Magnevist,BayerScheringPharma])enunadosismediade 0.1mmol/kgdepesocorporal,enboloúnicoaunatasade 1.5-2ml/s,seguidoporunlavadoconsoluciónsalina (volu-menmedio20ml).
Figura4 ResonanciamagnéticadeunHHenellóbuloderecho.A)LaimagenponderadaenT2muestraunamasafocalhiperintensa. B)ElhemangiomaeshipointensoenlasimágenesponderadasdeT1.C,D,E)Lasimágenesmuestranunrealcenodularcentrípeto progresivoenlasfasesarterial,portalytardía.
Análisisestadístico
Aexcepcióndelaedad,todaslas variablesmostraronuna distribuciónnonormalyseemplearonpruebasestadísticas noparamétricas.Lasvariablescategóricasfuerondescritas utilizandofrecuencias yporcentajes y las variables conti-nuas conmedianasyrangos intercuartílicos.Las variables categóricas fueron descritas utilizando frecuencias y por-centajes, las variables continuas con medianas y rangos intercuartilares.Lacomparaciónentregruposserealizócon pruebadeChicuadradaopruebaexactadeFisher.Sellevó acaboelanálisisdelosdatosconelSPSSv17.
Resultados
Fueron evaluados un total de 57 pacientes con HH, 72% mujeres,cuyaedad media fuede46.7±11.5a˜nos; nose
encontróunadiferenciasignificativaenpacientesconysin HHG.TreintaydospacientesteníanHHG,yseincluyeron96 lesionesenelanálisis:32 HHGy64hemangiomas conven-cionales.Trece pacientes con HHGtenían adicionalmente unoo máshemangiomasconvencionales,y7pacientessin HHGtuvieron másde unalesión. El tama˜nomedio de los hemangiomaserade4.49cm,conunrangode1-11cm.El númeropromediodelesionesfuede1.68hemangiomaspor cadapaciente,conunrangode1a10.Ladistribucióndelos HHGfuedelasiguienteforma:lóbuloderechoen18 pacien-tes(56%),lóbuloizquierdoyambos lóbulosen7pacientes cada uno (22%). La ausencia del consumo de alcohol fue máscomúnenpacientessinHHG(p=0.003,RM3.8,IC 2.7-5.4),mientraselusopreviooactualdeanticonceptivosfue máscomún enpacientes con HHG(p=0.001, RM 1.45,IC 1.29-1.7).
DiezpacientesconHHG(31.2%)seencontraban asinto-máticosyfueunhallazgoincidental,enel resto, eldolor
Histerectomíacomplicadaconperitonitis 1 Síndromedelintestinoirritable 1
AINE:antiinflamatoriosnoesteroideos.
erael síntoma máscomún yse encontróen 11pacientes (34.4%),seguidopor3pacientes(9.4%)conunaumentoen elperímetro abdominal.Un paciente desarrolló colangitis debidoaqueelHHGcomprimióelconductobiliarcomún.La tabla1muestraeldiagnósticoquellevóaldescubrimiento delosHHGenloscasosenlosquefueunhallazgo inciden-tal.Lossíntomasfueronmáscomunesenpacientesconun HHG(p=00.003).CuandoenlugardedividirlosHHen4cm lohicimos enaquellosmenoresymayoresde3cm,la pre-senciade lossíntomas yanorepresentaba unadiferencia significativaentrelos2grupos(p=0.09)
Eldiagnóstico deHHGsellevóacabo inicialmentecon ultrasonografíaen29pacientesyconTCTenlosotros3.El diagnósticoseconfirmóconTCToRMentodosloscasoscon laexcepcióndeunpacienteenelcualsehizounaresección hepática después del diagnóstico por ultrasonografía. Las pruebasdefunciónhepáticafueron normalesentodoslos pacientes.
Entre lospacientescon HHG,seindicó seguimiento en 23pacientes(72%),3deellossufríandedolor,sinembargo nosellevóa caboningunacirugía;en2deellosdebidoa que el dolor fuecompatible con un trastorno funcional y desaparecióconantiespasmódicos;yenunodeellosporque
Tabla 2 Características de los pacientes de acuerdo al tratamiento Vigilancia n=23 Cirugía n=9 Mujeres,n(%) 18(78) 7(78)
Edad(a˜nos),promedio 46 48
Manifestacionesclínicas,n(%)
Ninguna 8(35) 2(22) Dolor 3(13) 8(89) Incrementodelperímetro
abdominal
1(4) 2(22) Colangitis 0(0) 1(11)
Tama˜nodelhemangioma(cm), mediana
6 9
Numerodehemangiomas, mediana
1 1
Seguimiento(meses),promedio 80.1 66.5
Hemoglobinapostoperatoria, mediana(rango)
12.5g/dl (10-14)
Pérdidadehemoglobina,mediana 1.8g/dl
Pacientestransfundidos,n(%) 6(66)
Unidadesdesangretransfundida, unidades(rango)
2.5(1-9)
Complicacionesrelacionadasconla cirugía,n(%)
3(33)
Sangradoestimado,ml(rango) 500 (105-8,000)
elpacientenoaceptóelprocedimientoquirúrgico.Sellevó acabolacirugíaenlosotros9pacientes(28%),2deellos eranasintomáticosylaindicacióneraprocederauna biop-siaabiertadebidoalaincertidumbredeldiagnóstico,luego de una evaluación radiológica minuciosa; en ambos casos losradiólogosnopudieronexcluirunametástasisdeun pri-mariodesconocido.Latabla2muestralascaracterísticasde ambos,tantolospacientesquefueronasignadosavigilancia comolosquefuerontratadosconcirugía.Sehallaron com-plicacionesrelacionadasconlacirugíaen3pacientes,uno deloscualesdesarrollóunhematomahepáticoquellevóa unchoquehipovolémicoylosotros2secomplicaronconun derramepleuralderecho,ambosseresolvieronconuntubo torácicoypresiónnegativa.Noseobservóninguna morta-lidadrelacionada con lacirugía enel seguimientoa largo plazo (66.5±58 meses). La tabla 3 muestra información importanteencuantoalosprocedimientosquirúrgicos.
Discusión
Ennuestroestudioreportamosacercade32pacientescon HHG,23deloscualeserancandidatosaunaestrategiade vigilancia,yen elrestosellevó acabo unprocedimiento quirúrgico. La mayoría de nuestros pacientes eran muje-resconunaedadenlamitaddelacuarentenadeacuerdo con estudios previos. Diezpacientes eran asintomáticosy suHHGfuediagnosticadoincidentalmentecomoresultado deunestudiodeimaginologíaindicadoporotrarazón.En lospacientessintomáticos,elsíntomamásfrecuentefueel dolor.Esimportantemencionarqueeldolorpersistenteen el abdomensuperior derechoque nopodíaexplicarse por ningúnotrodiagnósticofueatribuidoalHHG,sinembargo el dolornoeraespecífico,yyaque noexiste unestándar deoroparadiagnosticareldolorinducidoporhemangioma,
dehemangiomas hepáticos gigantes vs. convencionales 235
Tabla4 Comparaciónconotrasseries Descripción Edad promedio (a˜nos) Rango muje-res:hombres Tama˜no medio (cm) Hemangiomas sintomáticos (%) Tasa quirúrgica (%) Tipode abordaje quirúrgico(%) Indicación quirúrgica (%) Hemangiomas sintomáticos (%) Morbilidad quirúrgica (%) Mortalidad quirúrgica (%) Nuestraserie 57pacientes
conHH;32 (56%)con HHG 46.7a 2.6:1a 4.4a 68.8b 28b Enucleación (11) Resección (67) Biopsia abierta(22) Dolor abdominal (33) Diagnóstico incierto(22) 68.8b 33 0 Etemadi etal.29 198pacientes conHH;36 (18.2%)con HHG 44.3a 2:1a 5.2a - 7 Resección (100) Dolor abdominal (44) - - -Schnelldorfer etal.18 289HHG 51 2.7:1 8.4 30 19 Resección (60) Enucleación (40) (3.7) Dolor abdominal (52) Diagnóstico incierto(3.7) 30 14 0 Hamaloglu etal.20 22HHG quienes fueron sometidosa cirugía 46 21:1 9 95 100 Resección (54) Enucleación (46) Dolor abdominal (77) Diagnóstico incierto (136) 95 14 0
HH:hemangiomahepático;HHG:hemangiomahepáticogigante. a Incluyendotodosloshemangiomas.
En comparación con los HH convencionales, los HHG fueron más comunes en pacientes femeninas que consu-míanpreviamenteanticonceptivosoralesyenpacientesque negaban consumo de alcohol previo o actual. En cuanto a estos factores de riesgo, ni el consumo de alcohol, ni eluso deanticonceptivosorales fueron cuantificados(por ejemplo, numero de a˜nos utilizando anticonceptivos ora-leso patrónde consumo de alcohol) para lograr analizar estaasociación másde cerca,yaque enalgunos estudios elusodelanticonceptivosoraleshamostradoserunfactor deriesgoparalosHHG,aunqueenotrosestaasociaciónno hasidohallada,mientrasqueelabusodelalcohol hasido propuestocomo factor de riesgoparaHH enotras series. SabemosquelosHHsonmáscomunesenlasmujeres, sugi-riendoun efectodelas hormonassexualesfemeninas, sin embargoestarelaciónaunnohasidoesclarecida.Por ejem-plo,existencasosdehemangiomasquehanaumentadode tama˜noduranteelembarazoyquehanmostradoser nega-tivosparalosreceptoresdeestrógenoyprogesterona5,26-29. Apesardequelaenucleaciónseasociaconunamenor morbilidad, la resección hepática parecía ser el procedi-miento de elección en todos menos en un paciente20,22, estopuedeexplicarseporqueladecisióndetratamientoes determinadaporlaexperienciadelcirujano.Seispacientes requirierontransfusionessanguíneas;unodeellosdesarrolló choquehipovolémicoytuvoquesertransferidoalaunidad decuidadosintensivos.Una mayormorbilidadrelacionada conelprocedimiento quirúrgicoylatasadetransfusiones aumentaronligeramentecuandosehizolacomparacióncon otrasseriesdecaso19,20,23,30.Los pacientesenelgrupode vigilancianodesarrollaronsíntomasduranteelseguimiento, apoyandoel curso benigno de esta entidad, sin importar el tama˜no del hemangioma18. La tabla 4 compara nues-trosresultadosconlosdeotras seriesencuantoalaedad media,tama˜no,númerodehemangiomassintomáticos,tasa quirúrgicaytipodemanejoasícomoencuantoala morbi-mortalidadasociadaconlacirugía.
Nuestro estudio tiene varias limitaciones, una deellas es sunaturaleza retrospectiva. Las herramientas de ima-gen paraincrementarla sensibilidadyespecificidad dela evaluación radiológica de las lesiones hepáticas han evo-lucionado desde 1990, por lo tanto, noexiste manera de sabersisepodríahaberevitadolacirugíaen2casosenlos cualeseldiagnósticoerainciertodespuésdelaevaluación radiológicasisehubiesenreevaluadoconlas herramientas másrecientes15.Además,nopudimoscompararla enuclea-ciónfrentealaresecciónhepáticadebidoaqueúnicamente un paciente fue asignado a esta última. Más aun, como
deriesgo másimportantepara losHHGynoparalosHH, mientrasqueelconsumodealcoholparecesermenos fre-cuenteenestospacientes;estasasociacionesnecesitanser estudiadasmásafondo.
Financiamiento
Noserecibiópatrociniodeningún tipoparallevaracabo esteartículo.
Conflicto
de
intereses
Losautoresdeclarannotenerningúnconflictodeintereses.
Bibliografía
1.Bioulac-Sage P, Laumonier H, Laurent C, et al. Benign and malignantvasculartumorsoftheliverinadults.SemLivDis. 2008;28:302---14.
2.ChoiBY,NguyenMH.Thediagnosisandmanagementofbenign hepatictumors.JClinGastroenterol.2005;39:401---12. 3.Wilson WC, Cheung YS, Lee KF, et al. Is regular follow-up
scanforgiant liverhaemangiomanecessary? HongKong Med J.2007;13:353---8.
4.FederleMP,BrancatelliG,BlacharA.Hepatichemangioma.N EnglJMed.2000;343:368---9.
5.VanMalsteinH,MaleuxG,MonbaliuD,etal.Giantliver heman-gioma:Theroleoffemalesexhormonesandtreatment.EurJ GastroenterolHepatol.2011;23:438---43.
6.BahirwaniR,ReddyKR.Theevaluationofsolitarylivermasses. AlimentPharmacolTher.2008;28:953---65.
7.GoodmanZ.Benigntumorsoftheliver.En:OkudaK,IshakKG, editores.Neoplasmsoftheliver.Tokyo:Springer-Verlag;1987. p.105---25.
8.UetamaT,YoshidaH,HirakataA, etal.Asymptomaticgiant hepatichemangiomatreatedwithhepatectomy.JNipponMed Sch.2011;78:34---9.
9.SchellenbergerMJ,SmithR,VarmaC,etal.Hepatectomycures acough:Hemangiomainapatientwithpersistentcough.JAm OsteopathAssoc.2010;110:675---7.
10.AydinC,AkbulutS,KutluturkK,etal. Gianthepatic heman-gioma presenting as gastric outlet obstruction. Int Surg. 2013;98:19---23.
11.MeguroM,SoejimaY,TaketomiA.Livingdonorliver transplan-tationinapatientwithgianthepatichemangiomacomplicated byKasabach-Merritt syndrome:Report ofacase.SurgToday. 2008;38:463---8.
12.DoklesticK,StefanovicB,KaramarkovikA,etal.Spontaneous ruptureofgiantliverhemangioma:Casereport.SrpArhCelok Lek.2013;141:95---9.
13.LazarusDL,Al-Busafi SA,Hilzenrat N.Chylousascites secon-dary to giant liver hemangioma. Case Rep Gastroenterol. 2012;6:478---83.
14.JohnsonCD,Schmit GD.Mayo clinicgastrointestinal imaging review. Rochester, Minnesota: Mayo Clinic Scientific Press; 2005.
15.El-Desouki M, Mohamadiyeh M, al-Rashed R, et al. Featu-res of hepatic cavernous hemangioma on planar and SPECT Tc-99m-labelled red blood cell scintigraphy. Clin Nucl Med. 1999;24:583---9.
16.Shimada K, Nakamoto Y, IsodaH, et al. FDG PET for giant cavernoushemangioma:Important cluetodifferentiatefrom a malignant vascular tumor in the liver. Clin Nucl Med. 2010;35:924---6.
17.ZouH, YanJ, Wu YX, et al. Thenew technology of enhan-cedradiofrequencyablationissafeandeffectivefortreating gianthepatichemangioma. Zhonghua GanZang BingZa Zhi. 2012;20:261---5.
18.SchnelldorferT,WareAL,SmootR,etal.Managementofgiant hemangiomaoftheliver:Resection versusobservation.JAm CollSurg.2010;211:724---30.
19.HoHY,WuTH,YuMC,etal.Surgicalmanagementofgiant hepa-tichemangiomas:Complicationsandreviewoftheliterature. ChangGungMedJ.2012;35:70---8.
20.HamalogluE, AltunH, OzdemirA, et al. Giantliver heman-gioma:Therapybyenucleationorliverresection.WorldJSurg. 2005;29:890---3.
21.HermanP,CostaML,MachadoMA,etal.Managementof hepa-tic hemangiomas: A 14-year experience.J Gastrointest Sur. 2005;9:853---9.
22.SinghRK,KapoorS,SahniP,etal.Gianthaemangiomaofthe liver:Isenucleationbetterthanresection?AnnRCollSurgEngl. 2007;89:490---3.
23.HoekstraLT,BiezeM,ErdoganD,etal.Managementofgiant liverhemangiomas:Anupdate.ExpertRevGastroenterol Hepa-tol.2013;7:263---8.
24.KayanM,CetinM,AktasAR,etal.Pre-operativearterial embo-lizationofsymptomaticgianthemangiomaoftheliver.Prague MedRep.2012;113:166---71.
25.BozkayaH,CinarC,BesirFH,etal.Minimallyinvasivetreatment ofgianthemangiomasoftheliver:Embolisationwithbleomycin. CardiovascInterventRadiol.2014;37:101---7.
26.GermerO, MoscoviciO, Ben-HorinCL,et al.Oral contracep-tivesandliverhemangioma:Acase-controlstudy.ActaObstet GynecolStat.2004;83:1199---201.
27.FreedmanAN.Liverlesionsand oralcontraceptives.CanMed AssocJ.1982;126:11149---50.
28.KarhunenPJ,PenttilaA,LiestoK,etal.Ocurrenceofbenign hepatocellulartumorsinalcoholicmen.ActaPatholMicrobiol ImmunolScandA.1986;94:141---7.
29.EtemadiA,GolozarA,GhassabianA,etal.Cavernous heman-gioma of the liver: Factors affecting disease progression in general hepatology practice. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2011;23:354---8.
30.Choi J, Lee YJ, Hwang DW, et al. Surgical treatment of gianthepatichemangiomas:Technicalpointofview.AmSurg. 2011;77:48---54.