Introducción
Los objetivos del tratamiento de la lumbalgia son:
1. Informar al paciente que no padece una enfermedad grave a pesar de lo invali-dante del cuadro agudo. Hay que expli-carle sobre la posible causa de su dolor, tiempo de evolución y que la historia natural es hacia la curación. No suele ser aconsejable realizar reposo absoluto, excepto cuando exista dolor radicular que se hará durante dos a cuatro días. 2. Aliviar y disminuir el dolor de forma progresiva. En la fase aguda, el trata-miento de elección es el farmacológico y éste se adaptará en base a la inten-sidad del dolor, según la escala estrati-ficada propuesta por la O.M.S, basada en la EVA (Escala Visual Analógica). E1 EVA = 1 a 4 tratamiento con AINES. E2 EVA = 4 a 6 tratamiento con AINES asociados a opiáceos débiles (codeína, tramadol).
E3 EVA = 7 a 10 tratamiento con opiá-ceos (fentanilo).
En el dolor neuropático, se tratará con gabapentina o pregabalina. En algunos casos de hiperalgesia local se puede aplicar capsaicina. Si existe alteración psicoafectiva se solicitará psicoterapia. 3. Se aplicará fisioterapia, cinesiterapia, medidas ergonómicas y de higiene postural. Hay que evitar la cronicidad del
dolor mediante el acondicionamiento físico.
4. Para poder tratar de manera más eficaz el dolor, muchos pacientes se benefi-ciarán del uso de fajas ortopédicas o corsés, al permitir una movilidad global del paciente, restringir los movimientos nocivos para el raquis lumbar y dismi-nuir la inhibición de la musculatura lumbar como defensa al dolor agudo. Existen diferentes pautas de tratamiento para las lumbalgias subagudas, recidivantes y las crónicas. Para poder saber cuál de éstas pautas es la más aconsejable, es preciso conocer los cambios que acontecen en la región lumbar de los pacientes con lumbalgia.
Diferencias entre personas
con y sin dolor lumbar
1. Activación muscular más tardía
En las personas sin dolor lumbar, existe una activación anticipada del transverso abdo-minal y del oblicuo interno, a la contracción de la musculatura de los miembros supe-riores (deltoides), cuando realiza movimientos rápidos o a velocidad intermedia. En los sujetos con algia raquídea, la activación de estos músculos es más tardía, predisponiendo a que se produzcan repercusiones lumbares. La contracción del transverso abdominal está más retrasada en sujetos con dolor lumbar, indicando un déficit del control motor, lo que genera una insuficiente estabilización segmentaria del raquis, incrementando el riesgo de lesión. Las personas con dolorTratamiento de la lumbalgia
en atención primaria
P. Andújar, F. Santonja, E. Castresana, P. Sainz de Baranda
lumbar crónico tienen menos habilidad para protegerse de las cargas súbitas.
2. Atrofia muscular del multífidus
Existe atrofia del multífidus en las personas con dolor lumbar. En los pacientes con dolor lumbar unilateral, se ha comprobado que la atrofia es selectiva, siendo más pequeño el multífidus del lado sintomático. Cualquier lesión en el multífidus tendrá un efecto directo en la estabilidad lumbar segmentaria. Tras un episodio agudo de dolor lumbar, se produce una inhibición de la actividad del multífido, y su recuperación no acontece de forma inmediata tras resolverse el dolor o la incapacidad, lo que puede contribuir a la gran recurrencia de dolor lumbar tras sufrir un episodio agudo.3. Peor fuerza resistencia de la
musculatura extensora del raquis
Existe una debilidad y escasa resistencia de la musculatura extensora de la espalda. Para la valoración de la resistencia de esta muscu-latura, se utiliza el Test de Sorensen que consiste en mantener el mayor tiempo posible, la posición horizontal del tronco, desde la posición de decúbito prono contra la gravedad, mediante una contracción isométrica de la musculatura extensora de la pelvis y del raquis (fig. 1).Los pacientes con dolor crónico de espalda, resisten menos tiempo con el test de Sorensen que los asintomáticos. A medida que aumenta la contracción isométrica disminuye la acti-vación muscular del erector spinae. El peso y el Índice de Masa Corporal (IMC) tienen una influencia significativa sobre la resistencia en este test. El aumento del IMC está asociado positivamente con el dolor crónico de espalda y se correlaciona nega-tivamente con la resistencia de los exten-sores de la columna vertebral.
4. Peor control postural del raquis
(propiocepción)
Las personas que sufren lumbalgias, estabi-lizan de forma diferente su raquis que los asintomáticos. Los músculos paravertebrales lumbares reaccionan significativamente más lentamente que en los sujetos sanos, y la musculatura lumbar es menos eficiente en la estabilización de los segmentos móviles. A medida que aumenta la dificultad de la tarea postural, las diferencias entre sujetos sanos y con dolor lumbar son mayores, debido a su déficit en la propiocepción y por tener comprometida su estabilidad dinámica lumbar, siendo más vulnerables a las lesiones o al agravamiento de las ya existentes.
5. Extensibilidad de la
musculatura isquiosural
La cortedad isquiosural puede ser respon-sable del dolor lumbar, inversiones del raquis lumbar (actitud cifótica lumbar), hipercifosis dorsal y de hernias discales (fig. 2). La cortedad isquiosural limita la flexión de la pelvis, lo que se suele compensar con una mayor flexión dorso-lumbar, que puede desencadenar a largo plazo:
• Mayor presión en la porción anterior de los cuerpos vertebrales, que podrá provocar acuñamientos vertebrales anteriores (fig. 2b).
Figura 1. Test de Sorensen, para determinar la resistencia de la musculatura extensora del raquis y de la pelvis.
• Mayor presión sobre la parte anterior del disco intervertebral, aumentando el riesgo de generar desgarros en las fibras más internas del anillo fibroso y una protru-sión posterior del núcleo pulposo (fig. 2c). • Deformación de los tejidos visco-elásticos del arco posterior del raquis, aumentando su inestabilidad.
• Aumento del estrés de cizalla anterior que puede producir una avulsión del platillo vertebral.
Es necesario conocer la extensibilidad de la cadena posterior, especialmente de la musculatura isquiosural, del piramidal y del psoas, en todo paciente que vaya a ser tratado de lumbalgia.
6. Aumento de la carga y de la
presión intradiscal en las
actividades.
Los sujetos con dolor lumbar experimentan un 26% más de compresión espinal y un 75% más de estrés de cizalla lateral que los
Figura 2. a) Marcada actitud cifótica lumbar en un adulto joven con lumbalgia recurrente y marcada cortedad isquiosural. b) Rx Lateral del raquis lumbar en flexión del tronco, en la que se aprecia una marcada actitud cifótica lumbar de 38º Cobb. Existe notable acuñamiento vertebral anterior en T12 y menor en L1. c) Rx Lateral del raquis lumbar en sedentación asténica, en la que se aprecia una marcada actitud cifótica lumbar, con inversión de los espacios discales L3-L4 y L4-L5. Se aprecia estrechamiento del disco T12-L1. c’) RM del mismo adulto con marcada cortedad isquiosural y cifosis lumbar, en la que se demuestra una hernia discal T12-L1. b c’ c a 38º
sujetos asintomáticos, especialmente cuando levantan verticalmente cargas pesadas. El incremento de la carga raquídea en personas con dolor lumbar puede acelerar la degeneración de sus estructuras raquí-deas, por lo que será necesario trabajar la higiene postural del paciente tanto en las actividades de la vida diaria como en las laborales o deportivas.
Protocolo de trabajo
Estos hallazgos, justifican que para una adecuada rehabilitación del dolor de espalda, el protocolo de trabajo debe incluir ejerci-cios que desarrollen la fuerza-resistencia de la musculatura estabilizadora, en especial la del transverso abdominal, es necesario realizar un entrenamiento propioceptivo que mejore el esquema y el control postural, y estirar los grupos musculares que estén acortados. Esta fase de trabajo se debe iniciar cuando ha desaparecido el dolor agudo. Con frecuencia, se inicia la rehabilitación con termoterapia y electroterapia, para reducir el dolor y las contracturas, y cuando mejore la sintomatología se iniciará la cinesiterapia. Es preciso establecer seis bloques de conte-nidos:
1. Percepción pélvica y normalización de su disposición.
2. Estabilización de la zona lumbar. 3. Propiocepción.
4. Ejercicios de estiramientos. 5. Ejercicios de fortalecimiento. 6. Ejercicios de Higiene Postural.
Es importante conocer que no todos los ejer-cicios habitualmente utilizados para desa-rrollar la musculatura del tronco, van a cumplir los criterios de efectividad, especi-ficidad y seguridad.
Percepción pélvica
y normalización
de su disposición
El primer objetivo será aumentar la percep-ción y toma de conciencia de la pelvis. Es necesario explicar cual es la adecuada dispo-sición de la pelvis y la que tiene.
Es necesario que vea la disposición de su pelvis y del raquis (ideal el espejo o la visua-lización en pantalla al monitorizarlo con cámara digital o vídeo), para que pueda percibir la postura habitual y las posturas correctas. Hay que concienciarle sobre su importancia.
Hay que enseñarle con su columna verte-bral que:
• El movimiento de la pelvis causa cambios en la curvatura lumbar (fig. 3). La ante-versión incrementa la curvatura lumbar, mientras que la retroversión la disminuye. • En el trabajo de potenciación, la correcta disposición de la pelvis contribuye a la adecuada alineación de la columna verte-bral, lo que evita compensaciones muscu-lares e incrementos de presión intradiscal y del estrés de cizalla.
• En los estiramientos, hay que vigilar la anteversión o retroversión de la pelvis para que el estiramiento sea de calidad. También hay que mostrar al paciente como flexiona su tronco (fig. 4), cual es la impli-cación de la región lumbar al flexionar la pelvis (ritmo lumbo-pélvico) y al incorpo-rarse.
Cuando el ritmo lumbo-pélvico esté alte-rado, habrá que normalizarlo y reeducarlo con el espejo (fig. 5).
Para normalizar la disposición de la pelvis, es preciso conocer la acción de los diferentes músculos sobre la pelvis, ya que todos los
Figura 3. a) Pelvis equilibrada y lordosis lumbar normal. b) Anteversión de pelvis e hiperlordosis lumbar. c) Pelvis en retroversión que conlleva una hipolordosis lumbar.
a b c
Figura 5. a) Percepción de la correcta postura al flexionar el tronco. Enseñanza con espejo. b) Enseñanza del correcto ritmo lumbo-pélvico. Esta es la máxima flexión del raquis lumbar que debe realizar durante toda la flexión del tronco. El resto del movimiento debe realizarse mediante la flexión de la pelvis. c) Enseñanza del correcto ritmo lumbo-pélvico. Máxima flexión del tronco con correcta disposición del raquis lumbar y dorsal.
a b c
Figura 4. a) Ritmo lumbo-pélvico con normal disposición del raquis dorsal y lumbar al inicio de la flexión del tronco b) Inadecuada flexión del tronco. Existe una marcada cifosis lumbar. c) Máxima flexión del tronco al incrementar la flexión de la pelvis, persistiendo la misma cifosis lumbar.
que se originan o se inserta en la pelvis, tienen un efecto sobre su disposición. Los músculos anteversores de la pelvis son el sacrolumbar, dorsal largo, epiespinoso, cuadrado lumbar, psoas ilíaco, sartorio, pectíneo, aductor menor y mediano, recto anterior del cuádriceps y el tensor de la fascia lata. Los músculos retroversores son el recto anterior del abdomen, oblicuo mayor, oblicuo menor, transverso del abdomen, glúteos (especialmente el mayor), aductor mayor y cuadrado crural (accesorio), así como la musculatura isquiosural (fig. 6).
Estabilización de la zona
lumbar
El segundo objetivo será estabilizar la zona lumbar porque:
• El transverso es el principal músculo que contribuye al control intersegmentario de la columna lumbar.
• Los músculos abdominales, especialmente el transverso y el multífidus disminuyen la laxitud de la articulación sacroiliaca. • El transverso será el primer músculo en
activarse ante los movimientos rápidos del hombro.
Se realizarán ejercicios de estabilización isométricos (fig. 7a) y dinámicos (fig. 7b) de
propiocepción. Hay que crear pequeñas deses-tabilizaciones para que el paciente las contra-rreste, al estabilizar su columna vertebral.
Estiramientos
Los músculos a estirar serán los que tenga acortado cada paciente. De forma general, los grupos musculares que con mayor frecuencia precisan estiramiento son los isquiosurales, psoas, piramidal y los extensores lumbares. Lo más recomendable para estirarlos es: • Tríceps sural. Estirarlo apoyando el antepié
sobre una superficie de 5 cm, con el talón
Figura 6. Grupos musculares que interactúan sobre la pelvis.
Figura 7. a) Ejercicio isométrico de estabilización de la pelvis en retroversión. b) Ejercicio dinámico de propiocepción para la musculatura del tronco.
a b Transverso Oblicuo menor Oblicuo mayor Recto mayor Recto anterior Psoas ilíaco Lumbares Glúteo Bíceps Semitendinoso Semimembranoso Adductor mayor
(parte posterior) Adductores Tensor de la fascia lata sartorio A D B C
apoyado en el suelo. La rodilla ha de estar extendida y el tronco dirigido hacia delante. La pelvis debe estar normoali-neada, evitando su retropulsión (fig. 8). • Isquiosurales. Se estiran flexionado el
tronco con la rodilla extendida. Es reco-mendable realizarlos primero con una pierna y después con la otra. Puede incre-mentarse más el estiramiento sobre el bíceps femoral, si se pone el pie en rota-ción interna, o incidir más sobre el semi-tendinoso y semimembranoso al colocarlo en rotación externa. Es muy importante mantener la pelvis en anteversión (fig. 9). El mantenimiento de la anteversión de la pelvis durante el estiramiento de la muscu-latura isquiosural, es clave para la eficacia de los estiramientos. Es fundamental que no cifose el tronco, sobre todo la región lumbar. Deben enseñarse con espejo y practicarse al principio con el espejo. • Psoas. Hay que realizar una extensión de la
cadera con retroversión de la pelvis (fig. 10). • Piramidal. La postura a adoptar es la de flexión, rotación interna y aducción de la cadera (fig. 11).
• Extensores lumbares. Se consigue con el estiramiento en el eje axial, como si
esti-rásemos una cuerda, aplanando la curva-tura lumbar. No deben realizarse cifosando el raquis lumbar (fig. 12).
Habrá que tener en cuenta una serie de condiciones esenciales de realización, en función de las características de la pobla-ción:
• Utilizar técnicas estáticas de estiramiento, en las cuales se alcance lentamente la máxima elongación muscular, manteniendo la posición del estiramiento.
• Es preferible que los ejercicios de estira-miento sean efectuados de forma autó-noma por la persona, ya que así recibirá
Figura 8. Estiramiento del tríceps sural. Está utilizando el “taco de Oliveira”.
Figura 9. a) Estiramiento de la musculatura isquiosural en bipedestación y en sedentación. Es muy importante que la pelvis esté en anteversión, para que el estiramiento se concentre en la musculatura isquiosural. b) La rotación externa del miembro inferior produce un mayor estiramiento del semimembranoso y del semitendinoso.
información propioceptiva constantemente, y en base a ella regulará el índice de trac-ción necesario.
• Los ejercicios de estiramiento deberán establecerse hasta el límite del dolor, para evitar el reflejo miotático.
• El tiempo mínimo de mantener el estira-miento es de 10 a 12 segundos, sobre todo en personas que se inician en los estira-mientos. Alargar el tiempo de estiramiento supone disminuir su intensidad o que compense para mantener la posición, perdiendo calidad en el estiramiento. Es más interesante aumentar el número de
repeticiones y posteriormente incrementar el tiempo de estiramiento.
• Hay que realizar estiramientos en todas las sesiones.
Ejercicios de fortalecimiento
Hay que realizar cuatro tipos de ejercicios: • Ejercicios de flexión de tronco para desa-rrollar el músculo recto abdominal. Se obtiene mediante los encorvamientos del tronco y sus variantes (fig. 13).• Ejercicios de rotación y de flexión lateral para desarrollar los músculos oblicuos. Hay que realizar los encorvamientos con giro, encorvamiento lateral y el apoyo lateral dinámico (fig. 14).
Figura 10. Estiramiento del psoas mediante extensión de cadera. La pelvis debe mantenerse en retroversión. Si no se realiza adecuadamente el movimiento, la pelvis basculará en anteversión.
Figura 12. Estiramiento en el eje axial de la musculatura extensora del raquis.
Figura 13. Encorvamiento del tronco con manos situadas bajo el raquis lumbar para mantener una lordosis lo más alineada posible.
Figura 11. Estiramiento del piramidal mediante flexión, rotación interna y aducción de la cadera.
• Ejercicios de estabilización raquídea para desarrollar el transverso. Mediante el apoyo lateral isométrico, maniobra de hundi-miento abdominal y los ejercicios sobre superficies inestables (fig. 15).
• Fortalecimiento de la musculatura lumbar (ejercicios denominados coloquialmente "lumbares"). Hay que realizar extensión completa del miembro inferior junto a una elevación del miembro superior contrala-teral (fig. 16) o elevando la pelvis, al arquear el tronco en decúbito supino (fig. 17). • Fortalecimiento del multífidus: Se trabaja
manteniendo posiciones en sedentación con la columna vertebral alineada o levantán-dose y sentánlevantán-dose de una silla, manteniendo en todo momento las curvaturas fisiológicas sin la ayuda de los brazos, para aumentar el trabajo de los músculos implicados (fig. 18).
Los ejercicios se tendrán que realizar lenta-mente, controlando el movimiento, poten-ciando las fases isométricas de los ejercicios, provocando desestabilizaciones controladas y manteniendo siempre una correcta aline-ación del tronco.
Higiene postural
La presión intradiscal es desigualmente distri-buida cuando los discos están degenerados. Estas alteraciones en la capacidad de amor-tiguar y distribuir la carga provocan un gran estrés en puntos específicos del disco, causando un daño tisular localizado. Además,
Figura 14. Isometric side support.
Figura 15. Fortalecimie nto del transverso. Es muy útil realizarlo con superficies inestables.
Figura 16. Bird-dog. Figura 17. Elevación de la pelvis
90º
la presión también recaerá en el cuerpo verte-bral y en las articulaciones interapofisarias que podrán verse dañadas con más facilidad. Desde los estudios de Nachemson, se conoce que no todas las posiciones ni movimientos, ejercen la misma presión sobre el disco inter-vertebral. Los decúbitos ejercen menor presión intradiscal, la sedentación y la flexión del tronco son las posiciones que más presión intradiscal ejercen; sobre todo si la columna lumbar se encuentra en inversión y se realiza un trabajo con carga en estas posiciones. La importancia de la postura radica en que la magnitud de presión ejercida sobre el disco intervertebral y sobre todas las estructuras de la "Unidad Funcional" de la columna vertebral, varía según la postura del raquis. El paciente debe conocer cuáles son las posiciones y movi-mientos que ejercen menor presión intradiscal, por ser las más recomendables.
El objetivo terapéutico de la Higiene Postural, es la adquisición de hábitos posturales adecuados que protejan o eviten la sobrecarga de la columna vertebral y la reeducación de las actitudes postu-rales incorrectas (ver cap. 251 de esta secc.). Su objetivo es prevenir el dolor de espalda.
Comentarios
Dolor
El dolor espondilogénico crónico no guarda relación con la intensidad del dolor agudo
ni con la persistencia del mismo; más bien se relacionan con factores laborales y psico-sociales. El retorno al trabajo después de seis meses de iniciado el cuadro se reduce al 50% y después de los dos años se aproxima al 0%.
El dolor espondilogénico recurrente presenta una mayor frecuencia de recidivas en los casos en los que ha habido signos radicu-lares y la actividad laboral exige un trabajo manual pesado.
Fisiopatología
Una deficiente estabilización de los segmentos lumbares provocada por una inca-pacidad del multífidus, podría explicar la recurrencia del dolor lumbar sin la presencia de movimientos incorrectos. Un fallo en el control motor de una lámina del multífido, puede llevar a un movimiento excesivo de una articulación intervertebral, estresando los tejidos pasivos del raquis.
La debilidad muscular y el retraso en la contracción de la musculatura lumbar, puede justificarse porque:
• Las personas con dolor de espalda crónico evitan la utilización de su espalda por miedo a que les aumente el dolor, lo que conlleva a una pérdida de la fuerza y la resistencia de la musculatura extensora de la espalda debido a la atrofia.
Figura 18. Ejercicios para el fortalecimiento del multífidus. Se entrena la incorporación de la postura de sentado con la espalda recta, así como la postura de sentarse.
• La fatiga precoz de la muscular lumbar, conduce a la realización de movimientos anormales de la columna por la imprecisa coordinación de la musculatura, lo que incrementará la carga mecánica en los ligamentos y discos intervertebrales, faci-litando las lesiones en la espalda y el dolor.
Estiramientos
La musculatura que habrá que estirar, deberá ser establecida en la evaluación médica. Los estiramientos de cada grupo muscular, pueden realizarse de diferentes formas. Dependiendo de la edad y de sus condiciones físicas, se seleccionarán ejercicios sólo en bipedestación o se añadirán ejercicios en decúbito.
Es importante, enseñar las sensaciones que deben percibir al realizar los ejercicios, sobre todo los estiramientos. El espejo ayuda a que el paciente vea la postura correcta para estirar. La falta de extensibilidad, está asociada con una reducción en la percepción del estado de salud, con un aumento en la percepción subjetiva del dolor y una dependencia
funcional, así como con varios índices de calidad de vida.
El mantenimiento de una buena extensibi-lidad va a contribuir a prevenir alteraciones de la columna vertebral, provocados por la repetición sistemática de inadecuados movi-mientos de flexión del tronco.
Potenciación
El tipo de ejercicios de fortalecimiento se ha de adecuar a la sintomatología, coordi-nación y edad del paciente. Cuando hay poco dominio del movimiento y aún persista sinto-matología, hay que iniciar la potenciación con isométricos de los diferentes músculos abdominales, realizando 2 a 3 series de 15-20 repeticiones, manteniéndola durante tres a cinco segundos.
Cuando mejore el dolor y se incremente la fuerza, se recomienda que potencie en decú-bito con bandas elásticas. En ésta fase hay que elevar muy poco el tronco y mantenerlo de 3 a 5 segundos (fig. 19). Según vaya incre-mentando la potencia muscular, irá utili-zando bandas de menor resistencia.
Figura 19. a) Potenciación del recto mayor del abdomen con bandas elásticas. Ha elevar muy poco el tronco y mantener la postura tres segundos. b) Potenciación de los oblicuos y de recto mayor del abdomen con bandas elásticas, al realizar una flexión y rotación del tronco.
b b’
Las posturas más aconsejadas para realizar la cinesiterapia, serán aquellas que respetan las curvaturas fisiológicas de la columna vertebral, denominadas posturas "neutras". En función de la patología que presente el paciente se recomendarán diferentes posi-ciones.
A la hora de seleccionar los ejercicios de fortalecimiento, hay que tener en cuenta una serie de principios:
• Que el ejercicio desencadene una acti-vidad en la musculatura abdomino-lumbar de intensidad media-alta.
• Que los flexores coxo-femorales estén inhi-bidos.
• Que los valores de compresión lumbar sean lo más bajos posible, de modo que el índice de peligrosidad del ejercicio se minimice. Cualquier ejercicio que cumpla estas tres condiciones se podrá considerar seguro y efectivo para el desarrollo de la muscula-tura abdominal y lumbar.
El diagnóstico correcto será imprescindible en la elección de las posturas y de los ejer-cicios y, sólo así, se podrá realizar un trabajo individualizado y específico.
Reflexiones finales
No todos los ejercicios habitualmente utili-zados, cumplen los criterios de efectividad, especificidad y seguridad. Corresponde al médico y al fisioterapeuta la selección. El protocolo de trabajo vendrá definido por la tardía activación de la musculatura esta-bilizadora del tronco, por la atrofia del multí-fidus, la peor fuerza-resistencia de la musculatura extensora del raquis, el peor control postural del raquis y la cortedad de
diversos grupos musculares, en especial de la musculatura isquiosural.
El tratamiento de la lumbalgia una vez se haya superado la fase aguda, se basa en seis bloques de contenidos: percepción y norma-lización de la disposición de la pelvis; esta-bilización de la zona lumbar; propiocepción; ejercicios de estiramientos; ejercicios de fortalecimiento; y entrenamiento de la adecuada Higiene Postural.
La utilización de fajas y corsés a tiempo parcial durante esta fase del tratamiento, puede acelerar el inicio del tratamiento físico, al ayudar a controlar el dolor y evitar la inmovilización global del paciente. Ante un dolor lumbar que perdura en el tiempo, es muy frecuente diagnosticarlo de lumbalgia crónica sin buscar los factores etiológicos que facilitan su perpetuación, no prescribiendo la pauta de tratamiento más adecuada para cada paciente.
Un error muy frecuente, es que el médico saque de un cajón unas hojas con ejercicios dibujados, para que el paciente los practique en su domicilio o en un gimnasio, sin dete-nerse a enseñar adecuadamente los ejerci-cios, ni comprobar que el paciente los realiza adecuadamente. Esta debería ser una pauta de actuación a erradicar.
En resumen, hay que valorar a cada paciente con dolor lumbar de manera individual, es preciso intentar llegar al diagnóstico más exacto posible, determinando los factores agravantes, y enseñar la cinesiterapia de manera individualizada. Posteriormente, los pacientes pueden integrarse en grupos de tratamiento para la columna vertebral, en centros de fisioterapia o en salas de muscu-lación o gimnasios con técnicos preparados y habilitados para ello.
