ÁREA DE CUIDADOS INTENSIVOS
INSTRUCTIVO DE MANEJO DE LA HOJA FRONTAL DE REGISTRO 2.012 Dr. Bolívar Guevara E. - Dr. Edison Ramos T. — Dr. Guillermo Falconí M.
La hoja de registro frontal del Área de Cuidados Intensivos (ACI) del hospital Carlos Andrade Marín, es un instrumento de recolección de datos, cuyo objetivo es identificar al paciente, registrar las fechas de ingreso/egreso, su lugares de procedencia/transferencia, la especialidad de origen, los índices pronósticos, los diagnósticos y los procedimientos a los que ha sido sometido. Esta hoja deber ser llenada al ingreso del paciente, actualizada cada día por el médico residente a cargo del paciente y revisada por su médico tratante durante la visita diaria.
Todos los pacientes que ingresen al ACI deberán tener este formulario debidamente llenado (independientemente del tiempo que permanezcan hospitalizados) y en los datos que procedan, según el tiempo de hospitalización (ej: un paciente que permanece 6 horas en el ACI, debe tener el formulario pero no puede tener una valoración de APACHE II porque la misma se realiza al completar 24 horas de hospitalización).
El formato actual diferencia las patologías crónicas de las agudas, lo que nos permitirá evaluar si hay descompensación de su fallo, ej. Insuficiencia Renal Crónica que cursa una reagudización de su fallo, se marcara IRC más Insuficiencia Renal Aguda.
Por favor no añadir de manera escrita ningún diagnóstico o procedimiento, acogerse únicamente a los datos que constan en la hoja frontal.
A. DATOS DE FILIACIÓN
Deben ser llenados en forma completa para permitir la identificación del paciente. Revise que los números de historia clínica, cédula de identidad y afiliación sean los correctos. Consigne el tipo de beneficiario cuando tenga certeza de su condición.
B. FECHAS:
No se registrarán fracciones de tiempo, pasados los 30 minutos corresponderá a la hora siguiente. En cuanto a la fecha y hora de egreso se consignará cuando el paciente abandone el servicio vivo o muerto y no antes.
C. PROCEDENCIA:
Marque con una "X" el lugar del cual procede el paciente: a) Q: Quirófano y Recuperación
b) U: Urgencias y Observación c) H: Hospitalización.
d) O: Otros, se incluyen aquí los enfermos transferidos de otras instituciones de salud, sin importar el tiempo de permanencia en las mismas.
D. ESPECIALIDAD
Todos los ítem tiene importancia y deben ser llenados correctamente
A) Primer paso : marque con una "X" el casillero que corresponda al tipo de ingreso:
a. Medicina: todo caso no quirúrgico, ni de trauma, que determina el ingreso al ACI; estos son pacientes con patologías clínicas.
b.Cirugía: todos los casos de cirugía, hasta en los 5 días previos a su ingreso al ACI. Se considera que un paciente es quirúrgico cuando se halla dentro del período indicado e ingresa al ACI por una complicación derivada de la patología de base que ameritó cirugía. Ej.: paciente con peritonitis que desarrolla un SDRA ingresará como cirugía otros. Si han transcurrido más de 5 días y el paciente presenta la complicación mencionada en el ejemplo, ingresará como medicina de cardio-neumo.
Se debe registrar además si la cirugía que motivó su ingreso fue electiva o de emergencia y anotar el número de cirugías realizadas antes del ingreso a la unidad de terapia intensiva de la misma patología que motivó su ingreso. No es aplicable para otras cirugías durante su estadía en el ACI.
c. Trauma: todos los casos de trauma en los 5 días previos al ingreso al ACI. El ingreso por trauma prevalecerá sobre el ingreso por cirugía, en el caso de los pacientes que ingresen luego de una cirugía para resolver problemas derivados de un politraumatismo. B) Segundo paso: marque con otra "X" el casillero que corresponda en relación a la especialidad de ingreso.
a. Cardio/neumo: problema predominante de origen cardiovascular o respiratorio. b. Neuro: problema predominante de origen en el sistema nervioso central o periférico. c. Otros: cualquier otra afectación que no corresponda a los anteriores
Aquí termina el registro de datos de INGRESO a la ACI en adelante la información que se consigne corresponderá a los diferentes aspectos que ocurran al interior de nuestro servicio y que pueden estar presentes al ingreso del enfermo.
E. DIAGNÓSTICOS
Marque con una "X" en el casillero que corresponda al diagnóstico que usted considera que tiene el paciente, en base a las definiciones que constan a continuación.
paciente presenta ese diagnóstico si cumple con cualquiera de las opciones que se mencionan, salvo que se especifique lo contrario (para su comodidad se encuentran ordenados alfabéticamente):
CUADRO CRONICO. 1. Cáncer.
Lesión comprobada por histopatología en cualquier etapa de la vida, activa o curada. 2. Cirrosis Hepática
Demostración de cirrosis hepática según Child-Pugh, independiente de su estadío confirmada por la presencia de várices esofágicas, ascitis, síndrome hepato-renal o alteración del estado de conciencia. 3. Diabetes Mellitus
Tipo 1 y 2 previamente conocidas o que aparecen como causa de ingreso al ACI (debut diabético), no se incluye hiperglicemia del estrés o iatrogénica, ni diabetes del embarazo.
4. ECV secuelar
Enfermedad cerebrovascular isquémica o hemorrágica, que haya determinado algún tipo de secuela o focalidad motora, se excluye el evento agudo de la presente hospitalización.
5. EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica):
Diagnóstico establecido previo al ingreso o cuadro clínico con tos productiva en el bronquítico o disnea progresiva en el enfisematoso, con antecedente de exposición al humo de tabaco o humo de leña. VEF1/CV menor al 80% (volumen espiratorio forzado en 1 segundo/capacidad vital) o VEF 1 menor a 70%.
6. Hipertensión Arterial.
Clasificación de la HTA según la JNC-7, que esté o no en control y tratamiento farmacológico, se excluye la crisis hipertensiva por ser un cuadro agudo ítem 21.
7. Insuficiencia Cardíaca Congestiva
Documentación y diagnóstico previo de falla cardíaca con estratificación de su clase funcional independiente de su condición clínica actual., se acompaña de ítem 23 si la causa de ingreso es su descompensación
8. Insuficiencia Renal Crónica
Pérdida progresiva e irreversible de la función renal que amerita apoyo sustitutivo renal cualquiera sea este, independiente de su patología de base. Se acompaña de ítem 15 si hay reagudización de su fallo. RESPUESTA INFLAMATORIA
9. SIRS (Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica)
En presencia de una agresión grave pero sin evidencia de infección, si el paciente tiene dos o más de los siguientes criterios:
Temperatura corporal > 38°C o < 36°C. Frecuencia cardíaca > 90 x minuto.
Hiperventilación evidenciada por una frecuencia respiratoria > 20 x minuto ó una PaC02 < 23 mmHg (547 mmHg).
Contaje de células blancas > 12.000 células/mm3 o < 4.000 células/ mm3 o >10% de formas jóvenes.
10. Sepsis
Presencia del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica secundario a infección (alta sospecha clínica o demostración microbiológica).
11. Sepsis Severa
Sepsis asociada con hipoperfusión o hipotensión que puede incluir pero no está limitada a acidosis láctica, oliguria o alteración del estado mental; puede o no estar asociada a disfunción de órganos.
12. Choque séptico
Sepsis con hipotensión que no mejora a pesar de una adecuada resucitación con fluidos, junto con anormalidades de la perfusión que pueden incluir pero no están limitadas a: acidosis láctica, oliguria o alteraciones agudas del estado mental. Pacientes normotensos con una TAS <90 mmHg o pacientes hipertensos con un descenso >40 mmHg de su TAS habitual. Pacientes que están con inotrópicos o agentes vasopresores pueden no estar hipotensos al momento de medir las anormalidades de la perfusión.
FALLO ORGANICO
13. Insuficiencia Respiratoria Aguda Cualquiera de los siguientes:
determine intubación de emergencia.
b) Pacientes sometidos a ventilación mecánica por cualquier causa que no sea la provocada por un acto quirúrgico no revertido.
c) Pacientes con Pa02 < 45 mmHg, o PaC02 > 45 mmHg, o ambos d) Pa02/Fi02 menor de 170.
14. Insuficiencia Hepática Cualquiera de los siguientes:
Nivel de bilirrubina total mayor que 3 mg/dL, se excluye hemolisis.
Valores de AST, ALT y/o LDH mayores de 3 veces los valores normales (3N). 15. Insuficiencia Renal Aguda
Cualquiera de los siguientes:
a) Nivel de creatinina sérica mayor que 1.2 mg/dL. b) Gasto urinario < 500 mL en 24 horas.
c) Aclaramiento de creatinina calculado menor de 50 mL/min.
d) Duplicación del valor de la creatinina del ingreso, en el caso de enfermedad renal pre-existente.
16. Trastorno de Coagulación Cualquiera de los siguientes:
a) Contaje de plaquetas < 100.000 / mm3 o descenso del 50% del contaje basal. b) TP y TTP dos veces los valores normales. Debe excluirse la
anticoagulación terapéutica.
GASTROINTESTINAL 17. Abdomen Agudo
Es la aparición reciente o brusca de un problema abdominal inesperado grave, que se presenta durante la estancia en el ACI y que tiene indicación quirúrgica, independientemente de que haya llegado a operarse o no. Ej.: un paciente en PO de cirugía cardíaca que presenta un cuadro de trombosis mesentérica pero que no se opera por las malas condiciones del enfermo. No se incluyen los casos de pancreatitis y aquellos pacientes que se diagnostican fuera del ACI o que vienen en el postoperatorio.
18. Hemorragia Digestiva
Evidencia macroscópica o sangrado comprobado por endoscopía o cirugía por sangrado activo, con pérdida sanguínea que ocasione al menos un descenso del hematocrito o que requiera de la reposición de más de 2 unidades de sangre
19. Pancreatitis Aguda
Proceso inflamatorio agudo reversible del páncreas que compromete estructuras vecinas y sistémicas pudiendo llevar a DMO. Valor de amilasa 4 veces el valor normal o lipasa en un valor de dos veces sobre el límite superior de la normalidad. Evidencia tomográfica, ó ecográfíca o de cirugía.
CARDIOVASCULAR 20.Arritmias
Cualquier trastorno de ritmo o de la conducción que requiera tratamiento. 21.Crisis Hipertensiva
Elevación aguda de la tensión arterial por sobre 220/120, capaz de producir alteraciones estructurales o funcionales en diferentes órganos, sea esta urgencia o emergencia hipertensiva
22.Disfunción Cardiovascular / Choque Cualquiera de los siguientes:
a) Hipotensión arterial sostenida (> 30 minutos). b) TAS bajo 90 mmHg.
c) TAM menor a 65 mmHg o una reducción en la presión sistólica mayor de 40 mmHg de la presión de base en pacientes hipertensos, acompañada de hipoperfusión periférica: oliguria, alteración del estado mental, disfunción neurológica o acidosis láctica.
d) Uso de dopamina, dobutamina, epinefrina o norepinefrina. 23.Insuficiencia Cardíaca
Cualquiera de los siguientes:
a) Incluye derecha, izquierda o global (criterios de Framingham).
b) PCP > 18 mmHg y/o presión telediastólica del VD > 15 con índice cardíaco < 2.2 L/min/m2 en ausencia de taponamiento pericárdico.
24. Paro cardiorrespiratorio (PCR)
Paro cardiorrespiratorio antes del ingreso del paciente, en las 6 horas precedentes o aquellos eventos que se presentan en la UTI y permiten la supervivencia del enfermo al menos por 6 horas.
25. Síndrome coronario agudo (SCA)
Cambios en el segmento ST o bloqueo completo de rama izquierda de reciente aparición acompañado o no de dolor torácico, con evidencia de troponina positiva (análisis cuantitativo). Se incluye cualquier tipo de síndrome coronario agudo (con supradesnivel o infradesnivel del ST).
RESPIRATORIO
26. Insuficiencia Respiratoria Postquirúrgica
Pacientes sometidos a ventilación mecánica luego de un acto quirúrgico programado o por un acto quirúrgico no revertido.
27.Traqueobronquitis Purulenta
Presencia de secreciones purulentas en pacientes orointubados en ausencia de nuevos infiltrados radiológicos.
28. Neumonía comunitaria grave (NAC)
Infección del parénquima pulmonar producida por un agente infeccioso. No se incluyen los pacientes que hayan estado hospitalizados por algún motivo en los últimos 90 días, que residan en centros de cuidado como ancianatos, que hayan recibido antibióticos intravenosos, quimioterapia o el cuidado de heridas en los últimos 30 días o que asistan a centros de hemodiálisis. Si alguna de estas características está presente se considerará una neumonía asociada a la atención de la salud (NAAS) y, por lo tanto, se incluirá dentro de la categoría de las neumonías nosocomiales. Para ser considerado un proceso grave debe tener 2 criterios menores o la presencia de un criterio mayor:
Criterios menores:
Frecuencia respiratoria > 30 min Pa02/Fi02<170
Neumonía bilateral o neumonía multilobar Presión arterial sistólica < 90 mmHg
Criterios mayores:
Necesidad de ventilación mecánica.
Incremento del tamaño del infiltrado más del 50% en 48 horas. Choque séptico o la necesidad de vasopresores por más de 4 horas.
Falla renal aguda (gasto urinario < 80 ml en 4 horas o creatinina sérica > 2 mg/dl en ausencia de falla renal crónica, de acuerdo con la definición de las guías de la ATS(8).
29. Neumonía Asociada a Atención de Salud (NAAS)
Definida en aquellos pacientes que presenten sintomatología respiratoria que reúnan cualquiera de las siguientes condiciones.
Pacientes atendidos en un hospital con sesiones de hemodiálisis o quimioterapia en los últimos treinta (30) días
Pacientes que se encuentren internados en un hospital por lo menos 48 horas en los últimos tres (3) meses.
Pacientes residentes en un centro geriátrico o de internación prolongada.
30. Neumonía Aspirativa
Ocurre cuando ingresan por el árbol respiratorio materiales extraños (alimento, vómito o fluidos de la boca). Debe incluirse la evidencia clínica de aspiración por testigo (ej. Durante la orointubación se constata residuos en la tráquea o tubo endotraqueal)
Se sospecha en las siguientes circunstancias:
a. Nivel de conciencia deprimido por fármacos o pacientes con secuelas de enfermedades tipo ACV (accidente cerebro vascular)
b. Coma
c. Edad avanzada
d. Problemas de deglución
e. Aparecimiento de infiltrado radiológico
31. Neumonía asociada al ventilador temprana (NAV t) y 32. Neumonía asociada al ventilador tardía (NAV T)
Probable:
{Intubación traqueal + ventilación mecánica mayor a 48 horas} + infiltrado nuevo progresivo en la placa de tórax + 2 de los siguientes:
Fiebre > de 38.5°C
Leucocitosis mayor de 12.000 mm3 o leucopenia menor de 4.000 mm3. Secreciones purulentas.
Confirmación:
{Cultivo positivo de aspirado traqueal con > 1 x 105 ufc/mL} o {Inicio de tratamiento antimicrobiano para cubrir este foco} o {índice Clínico de Infección Pulmonar (CPIS) >6}.
Si el proceso se presenta dentro de los primeros cuatro días se considerará como NAV TEMPRANA (31) y a partir del quinto día será una NAV TARDÍA (32), característica que se registrará en la casilla respectiva.
33. Neumonía Intrahospitalaria:
Infección del parénquima pulmonar producida por un agente infeccioso presente luego de las 48 de haber ingresado al hospital y que no se encontraba incubándose al momento del ingreso. (Es decir, el paciente no ingresa con sintomatología respiratoria al hospital, sino por algún otro motivo, ej. ) Este Ítem excluye a la neumonía asociada al ventilador, NAAS) que se encuentran descritos en los números 29,31,32.
Probable:
{Hospitalización mayor de 48 horas} + {Infiltrado nuevo progresivo} + 2 de los siguientes:
Fiebre > 38.5 °C.
Leucocitosis > 12.000 o leucopenia menor de 4.000,
Esputo purulento reciente o cambio en las características del mismo,
Incremento de secreciones respiratorias o mayor requerimiento de aspiración, Tos reciente o que empeora o disnea o taquipnea, rales y roncus,
Deterioro de la oxigenación: hipoxemia, PaO2/FiO2 < 200. Confirmación:
{Alta sospecha clínica + cultivo positivo de esputo + coloración de Gram con menos de 10 células epiteliales y más de 25 neutro filos} o {Inicio de tratamiento antimicrobiano para cubrir este foco}.
34. Síndrome de dificultad respiratoria agudo (SDRA)
Edema pulmonar de aparición brusca y progresiva e hipoxemia refractaria en ausencia de falla cardíaca. El diagnóstico se establecerá ante la presencia de infiltrado radiológico + Pa02/Fi02 <142 + PCP <18 mmHg { Relación Pa02/Fi02 < 200 x (Presión Barométrica de Quito 547/760)} o una puntuación del score de Murray >2.5; se debe descartar insuficiencia ventricular izquierda y enfermedad respiratoria crónica.
35. Tromboembolia pulmonar (TEP)
Evidencia clínica con dímero D positivo (en ausencia de cirugía o sangrado) y/o confirmado por angiotomografía
NEUROLOGICO 36. Coma
Escala de coma de Glasgow < 8, este ítem excluye el uso de sedantes. 37.Crisis convulsivas
Crisis tónicas, clónicas o tónico clónicas, focales o generalizadas que requieran tratamiento actual y que hayan motivado el ingreso al ACI o que se hayan manifestado durante su estancia en el servicio. (Ej, estatus convulsivo. )
38.ECV (hemorrágica o isquémica)
Enfermedad cerebrovascular isquémica o hemorrágica de reciente aparición y que hayan motivado su ingreso, no se incluye la hemorragia subaracnoidea espontánea que se registrará aparte en el item No.39.
39.Hemorragia subaracnoidea:
Evidencia de Hemorragia Subaracnoidea espontánea, aquí no se incluye la HSA postraumática.
40. Polineuromiopatía
Incluyen enfermedades de la neurona motora inferior (placa mioneural, musculares degenerativas o de nervio periférico)
QUIRURGICOS 41. al 46. Cirugía
Deben anotarse solo las cirugías que se realizan en el HCAM y durante su estancia en el ACI: cirugía de abdomen, cirugía de gineco-obstetricia, cirugía neurológica, cirugía de tórax, cirugía vascular, cirugía de otros (traumatología, por ejemplo). Señalar todas y cada una de ellas, no son excluyentes unas a otras. No se toma en cuenta las cirugías realizadas en otros ingresos al hospital, solamente se incluyen las del presente ingreso.
TRAUMA
47. al 52. Trauma
Todos los casos de trauma en los 5 días previos al ingreso al área de cuidados intensivos: trauma de abdomen, trauma de tórax, TCE, trauma raquimedular, trauma de extremidades, trauma maxilo-facial. Señalar todos y cada uno de ellos, no son excluyentes unos a otros.
OTROS
53. Cetoacidosis Diabética /Estado Hiperosmolar Hiperglicémico Debe reunir las siguientes condiciones:
a. Glicemia mayor a 300 mg/dl para CAD y mayor a 600 para EHH b. pH menor a 7,3 para CAD y mayor a 7,30 para EHH
c. Bicarbonato de sodio menor de 15 mEq/L para CAD y mayor de 15 para EHH d. Presencia de cetonuria para la CAD
54.Delirio
Es una alteración de la conciencia con inatención, acompañada de alteraciones cognitivas y/o de percepción que se desarrollan en un corto período de tiempo (horas o días) y fluctúan con el tiempo. Estos cambios cognitivos se manifiestan como alteraciones de la memoria, desorientación, agitación o habla confusa. Las alteraciones de la percepción se manifiestan como alucinaciones, se puede valorar de acuerdo a la escala de RASS (ver anexo siguiente )
1. Delirio hiperactivo: este se caracteriza por la presencia de agitación, agresividad, inquietud, labilidad emocional, tendencia a retirarse sondas, catéteres y tubos. 2. Delirio Hipoactivo: se encuentra letargia, indiferencia afectiva, apatía y
disminución en la respuesta a estímulos externos. Es más prevalente que el hiperactivo.
3. Delirio Mixto: presenta características de los dos anteriores.
FACTORES
1. Predisponentes. Ingresan con estos factores en el hospital e indican la vulnerabilidad basal. En esta categoría figuran: edad superior a los 70 años, procedencia de una residencia/asilo, depresión o demencia, accidente cerebro-vascular previo, epilepsia, uso de medicamentos psicoactivos, alcoholismo o ingesta de drogas ilícitas, fiebre, procedimientos invasivos y enclaustramiento, entre los más frecuentes.
2. Precipitantes. Incluyen estímulos nociceptivos o lesiones, o factores relacionados con la hospitalización. Las benzodiacepinas, opioides y otros medicamentos psicoactivos incrementan la aparición de delirio entre 3 y 11
veces. Entre los opioides, el fentanilo es el que màs frecuentemente desarrolla delirio.
Anexo. Valoración de agitación
55.Inmunodepresión Cualquiera de los siguientes:
Leucopenia menor de 1.500 x mm3 o menos de 500 neutrófilos mm3 Tratamiento previo con corticoides (más de tres semanas previas). Tratamiento activo con radio o quimioterapia.
Portadores de una enfermedad lo suficientemente severa para que interfiera con la función inmune tales como linfoma maligno, leucemia o SIDA
56. Intoxicaciones
Evidencia inequívoca de inhalación, ingestión o administración de fármacos o substancias con o sin intención autodestructiva. Se incluyen drogas de uso ilícito, pesticidas y medicamentos ya sean prescritos o autoadministrados (ej: digital, antidepresivos).
57. IVU (infección de vías urinarias) Cualquiera de los siguientes:
- {fiebre > 38°C o urgencia o frecuencia o disuria o piuría o hematuria} + {urocultivo positivo con > 105 ufc/ml}.
- EMO positivo (se considera positivo el EMO cuando presenta dos de los tres criterios siguientes: nitritos positivos y/o leucocituria y/o bacteriuria). Los rangos de positividad de leucocituria y bacteriuria se refieren a los valores que sobrepasan los valores normales según el sistema de análisis que se emplee en el HCAM y que vienen impresos en el resultado del EMO. Ej.: > 20 leucocitos por campo o > 2600 bacterias.
58. Paciente terminal
Paciente con enfermedad aguda o de evolución crónica que progresa a la terminalidad de uno o varios órganos, en quien se han agotado todos los esfuerzos terapéuticos, no tiene alternativas de tratamiento y su posibilidad de muerte es evidente.
59. Quemaduras
Lesiones causadas por agentes físicos, químicos y térmicos que lesionan la piel y otros tejidos que determinan riesgos para la vida, y que hayan motivado el ingreso al ACI.
60. T.V.P. (Trombosis venosa profunda)
Se deben identificar los factores de riesgo y el hallazgos de dos o más signos detallados. Identificación de factores de riesgo:
a) Historia de TVP, cáncer. b) Cirugía actual de cadera o rodilla c) Fractura de pelvis o miembros inferiores d) Reposo en cama prolongado
Hallazgos de:
a) Edema de una extremidad, localizado o desde su raíz con aumento del diámetro b) Rubicundez
c) Dolor
d) Signo de Homann positivo
e) Demostración ecográfica bidimensional y doppler venoso positivos 61. Trastorno metabólico
Cualquiera de los siguientes:
a) Alteraciones del sodio, potasio. b) Acidemia o alcalemia metabólicas.
c) Hiperglicemia (> 150 mg/dL.) en al menos dos determinaciones consecutivas y/o que requieran tratamiento con insulina (SC, IV).
d) Hiperosmolaridad medida > 320 mOsm/L en al menos dos determinaciones consecutivas.
F. PROCEDIMIENTOS/TRATAMIENTOS
Marque con una "X" los procedimientos y/o tratamientos que se hayan realizado y/o utilizado durante la hospitalización en el ACI. Un casillero no es excluyente de otro. 1. Asistencia ventilatoria invasiva.
2. Asistencia ventilatoria no invasiva 3. Catéter venoso central
4. BCIA (balón de contrapulsación intraaórtico) 5. Broncoscopía
6. Drogas vasoactivas 7. Ecocardiografía
8. Ecografía: eco de abdomen, eco de partes blandas, doppler
9. Endoscopía digestiva: ya sea alta o baja realizada en el ACI o fuera de él (Ej. CPRE).
10. Hemodiálisis: realizada en el ACI o en el servicio de hemodiálisis. 11. Línea arterial
12. Paracentesis
13. Presión intracraneal (PIC): con dispositivos epidurales, intraparenquimatosos o intraventriculares. No incluye ventriculostomía.
14. Punción lumbar
15. RCP: incluye soporte vital básico o soporte vital cardíaco avanzado. 16. Sonda nasogástrica: incluye sonda de nutrición enteral.
17. Sonda vesical 18. Swan-Ganz 19. Toracocentesis
20. Transfusión de hemoderivados: incluye cualquier hemoderivado administrado a un paciente. No incluye el empleo de albúmina humana.
21. Traqueostomía 22. Tubo torácico
G. ÍNDICES:
Es importante destacar que el TISS 28 (Simplified Therapeutic Intervention Scoring System), el APACHE II de ingreso, SOFA y el CPIS no deben ser registrados al ingreso del enfermo ya que la información solicitada se refiere a lo ocurrido durante las primeras 24 horas de hospitalización en el ACI.
Registre el ISS (Injury Severity Score), evaluado al momento del ingreso del paciente al ACI (Revise el anexo de este instructivo en donde encontrará la descripción del mismo).
La valoración de la escala de Glasgow . de ingreso será la que tuvo el paciente antes de que se inicie sedación o vaya a sala de operaciones. (ver ítem 36 de diagnósticos). No procede una valoración con el paciente sedado o bajo el efecto de drogas anestésicas. Se registrará la escala de coma de Glasgow a su salida del A.C.I
Un error frecuentemente encontrado es el de que apenas ingresa el paciente se registra el APACHE II, lo que le resta valor. Debe destacarse que en la parte aguda del Apache (APS) se marcará con el puntaje máximo en la frecuencia respiratoria y presión arterial media si el paciente está en asistencia ventilatoria controlada o cuando está con drogas vasoactivas. En la parte final de la hoja frontal debe registrarse la información solicitada. Tenga en cuenta que en la misma se anota la puntuación de las diferentes escalas tanto al ingreso, como al egreso. Solamente el ISS y la valoración de Glasgow se registrarán en el momento que el paciente entra al ACI.
TISS-28 I y E: al ingreso y al egreso. APACHE II de I y de E: al ingreso y al egreso.
Escala de GLASGOW al I y al E: al ingreso y al egreso. CPIS: anote el valor máximo que consta en la hoja de seguimiento de neumonías.
SOFA
H. INFECCIONES ASOCIADAS A ATENCION DE SALUD
Señalar de manera independiente los días de permanencia de dispositivos sea que estos determinen o no la existencia de una infección asociada a atención de salud, se excluyen los diagnósticos preexistentes, únicamente se refieren a los que se detectaron una vez que permanecieron en el ACI.
Días en V.M.I. Número de días con ventilación mecánica invasiva (considere como día completo si un día tuvo por lo menos 12 horas de VMI).
Días en Sonda vesical. Número de días con sonda vesical (considere como día completo si un día tuvo por lo menos 12 horas de sonda vesical).
como día completo si un día tuvo por lo menos 12 horas de CVC)
Días de captor de PIC. Número de días de presencia de captor de PIC (considere como día completo si un día tuvo por lo menos 12 horas de captor de PIC)
I. CONDICIÓN AL EGRESO Condición Final:
Vivo, Muerto o Terminal: registre la condición con la que egresa el paciente. Fecha de egreso: anote la fecha en la que sale el paciente del ACI.
Hora de egreso: anote la hora en la que sale el paciente del ACI.
Total # horas: consigne el número total de horas que permaneció un paciente en el - ACI.
Transferido a: anote el nombre del servicio al cual es derivado y del que dependerá el seguimiento futuro del paciente. (ej. un paciente puede ser encargado en Cardiología y debe ser visto por Medicina Interna.)
J. AUTOR DE EGRESO:
La persona que realiza la epicrisis es quien debe registrar el egreso del paciente. Debe escribir su nombre en la casilla respectiva. No se aceptan firmas ya que se requiere conocer qué persona estuvo presente al alta del enfermo y cerró la hoja respectiva para aclarar cualquier duda sobre la información registrada., además deberá llenar todos los datos de esta hoja y adjuntarla con:
1. La hoja u hojas del TISS 28. 2. Una copia de la nota de ingreso. 3. Una copia de la epicrisis.
4. Hoja de registro de vigilancia de Infecciones Asociadas a Atención de Salud. 5. Hoja de registro de procedimientos para facturación.
Estos documentos deberán ser entregados en la secretaría de la unidad el día en que sale el paciente del servicio, conjuntamente con la historia clínica si el paciente falleció dentro de la unidad.
POR FAVOR RECUERDE QUE LA INFORMACIÓN QUE USTED REGISTRA EN LA HOJA FRONTAL ES DE GRAN IMPORTANCIA PARA CONOCER LA
EPIDEMIOLOGÍA DE LOS PACIENTES CRÍTICOS QUE INGRESAN AL
ACI, PARA PLANIFICAR NUESTRO TRABAJO Y PARA IMPLEMENTAR LOS CORRECTIVOS QUE FUEREN NECESARIOS.
DE LA VERACIDAD DE ESTE REGISTRO DEPENDE EL FUTURO DE NUESTRO SERVICIO.