Cérvix, infecciones y endometriosis. Dr. José Manuel Ruiz Morales Medicina Interna Ced. Esp

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Cérvix, infecciones y

endometriosis

Dr. José Manuel Ruiz Morales

Medicina Interna

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Tamizaje cáncer cervicouterino

• Inicio a los 21 años de edad, independientemente del inicio de vida

sexual

• Suspender a los 65 años

• No tamizaje su tiene histerectomía, secundaria a causas NO

–

oncológicas

•

21 –

29 años

: citología cervical cada 3 años

•

30 –

65 años

:

• Citología + VPH cada 5 años

• VPH únicamente cada 5 años

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Virus del papiloma humano (VPH)

• _{Virus ADN no}

_–

_envuelto

• Más comúnmente asociados con cáncer de

cérvix: 16, 18, 31, 33 y 35

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Neoplasias cervicales

–

factores de riesgo

• Inicio temprano de vida sexual

• Múltiples parejas sexuales

• Tabaquismo

• Inmunosupresión

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Tamizaje cáncer cérvix - clasificación de

citología cervical

Cohen PA. The Lancet 2019. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32470-X

• Indeterminados

• Células epidermoides atípicas de significancia indeterminada (

ASCUS

)

• Anormales

• Lesiones intraepiteliales epidermoides de bajo grado (

LSIL

): VPH, displasia leve o NIC

1

• Lesiones intraepiteliales epidermoides de alto grado (

HSIL

): displasia moderada

–

grave, carcinoma

in-situ

, NIC 2 ó 3

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Tamizaje cáncer cérvix - clasificación de

citología cervical

• LSIL

–

tratamiento

•

21 –

25 años:

repetir en 1 año

•

25 –

29 años:

Colposcopía

• >30 años

• VPH negativo: repetir en 1 año o colposcopía

• VPH positivo: colposcopía y biopsia

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Tamizaje cáncer cérvix

-clasificación de citología cervical

By Source from Cancer Research UK. Derivative by Mikael Häggström, M.D.- Author info- Reusing images - Source image, from Cancer Research UK.Reference:Atlas of Colposcopy: Principles and Practice. World Health Organization, International Agency for Research on Cancer. Retrieved on 2020-03-10., CC BY-SA 4.0,

https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=87880840

• HSIL

–

mejor siguiente paso

• Colposcopía

• Aumento visual del cérvix x10 – 12 veces

• Lesiones anormales → se les toma biopsia y curetaje endocervical (excepto embarazadas)

• Mosaicismo

• Puntilleo inflamatorio

• Lesiones blancas

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Tamizaje cáncer cérvix - clasificación de

citología cervical

• NIC

–

tratamiento

• NIC 1

• ≥25 años

: repetir citología + VPH en 1 año

• <25 años: repetir citología en 1 año

• NIC 2 / 3

• Escisión

–

ablación de zona cervical afectada

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Tamizaje cáncer cérvix - ¿Cuándo se realiza

la histerectomía por tamizaje anormal?

• Confirmación de carcinoma invasor temprano

• En estadios

≤

Ib

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Cáncer de cérvix

• Diagnóstico a los 45 años (edad promedio)

• Histología más común: carcinoma epidermoide

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Cáncer de cérvix

–

determinación estadio

• Es clínico (FIGO)

• Examen pélvico, Urografía y Colon por enema

• Actualmente se hace con TC tórax, abdomen y

pelvis

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Cáncer de cérvix

–

tratamiento

• Estadios tempranos ≤1b

• Histerectomía radical modificada (útero, cérvix, parametrios y porción superior de la vagina)

• Radioterapia adyuvante

: metástasis ganglionares, tumor >4 cm, lesiones poco diferenciados,

márgenes quirúrgicos positivos

• Estadios localmente avanzados II

–

III

• Quimio

–

radioterapia concomitante

• Estadios metastásicos (IV)

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Pregunta

Mujer de 23 años, con embarazo de 15 SDG. Acude por un

reporte de HGSIL en la última citología cervical hace cuatro

meses. EF. Útero grávido de acuerdo a edad gestacional, cérvix

normal a la especuloscopía.

¿Mejor paso siguiente?

A. Colposcopía y toma de biopsia

B. Conización cervical

C. Curetaje endocervical

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Pregunta

Mujer de 23 años, con embarazo de 15 SDG. Acude por un

reporte de HGSIL en la última citología cervical hace cuatro

meses. EF. Útero grávido de acuerdo a edad gestacional, cérvix

normal a la especuloscopía.

¿Mejor paso siguiente?

A. Colposcopía y toma de biopsia

B. Conización cervical

C. Curetaje endocervical

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Resultado anormal en el

embarazo

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Resultado anormal en el embarazo

• NIC

–

Displasia

• Citología cervical y colposcopía cada tres meses durante el

embarazo

• y/o

• Repetir citología y colposcopía 6

–

8 semanas post parto. Cualquier

lesión persistente se trata de forma definitiva

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Resultado anormal en el embarazo

• _{Carcinoma cervicouterino micro invasor (IA1 y}

IA2)

• _{Conización para determinar profundidad de}

invasión

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Resultado anormal en el embarazo

• Carcinoma cervicouterino invasor (

≥

Ib)

• _{Diagnóstico antes 22}

_–

_{25 SDG (producto no viable)}

• Tratamiento definitivo (HTA ± Radioterapia)

• Diagnóstico posterior a 22

–

25 SDG (producto viable)

• Manejo conservador y esperar hasta 32

–

33 SDG

(21)

(22)

Prevención cáncer cérvix

• Vacuna

cuadrivalente

(6, 11, 16 y 18)

• Causan 90% de verrugas genitales

• Causan 70% de carcinoma cervicouterino

• Vacuna VPH mujeres

: 9 a 45 años

• Varones 9 a 26 años

Cohen P. The Lancet 2019. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32470-X

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Prevención cáncer cérvix

• No se requiere hacer prueba de VPH previo a la vacunación

• Mujeres con citología cervical o verrugas virales pueden recibir

la vacuna

• No se recomienda administrar durante embarazo, lactancia o

estados inmunosupresores

• Deben seguir tamizaje recomendado aún con la vacuna

Cohen P. The Lancet 2019. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32470-X

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Dolor pélvico

–

causas

• Cervicitis

• Salpingo

–

ooforitis aguda (

Enfermedad inflamatoria pélvica

:

EPI )

• EPI crónica

• Absceso tubo ovárico

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Dolor pélvico

–

evaluación inicial

Dydyk AM. StatPearls 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554585/

• Examen pélvico

• _{Cultivo cervical}

• BHC y VSG (hemocultivar en caso de fiebre)

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Cervicitis aguda

• Descarga cervical

• _{Cultivos cervicales y NAAT para}

_Chlamydia

_{o gonococo}

• Tratamiento

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Salpingo

–

ooforitis aguda (EPI)

• Dolor cervical al movimiento (Signo del candelabro)

• Dolor pélvico posterior a menstruación

• Diagnóstico

• Cultivos cervicales

• VSG

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Salpingo

–

ooforitis aguda (EPI)

–

tratamiento

• Ambulatorio

• Ceftriaxona IM DU + doxiciclina

• _{Hospitalizadas (}

_foxi

_–

_doxi

₎

• Cefoxitina intravenosa (México: ceftriaxona o cefalotina)

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EPI crónica

• Infertilidad

• _Dispareunia

• Antecedentes de embarazos ectópicos

(31)

EPI crónica

–

diagnóstico

Case courtesy of Dr Maulik S Patel, Radiopaedia.org, rID: 18262

• Cultivos cervicales y

laboratorios

• Negativos o no

concluyentes

• Ultrasonido

• Hidrosalpinges

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EPI crónica

–

tratamiento

• _{Lisis de adherencias tubáricas}

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Absceso tubo

–

ovárico

Case courtesy of Dr Fakhry Mahmoud Ebouda, Radiopaedia.org, rID: 31229

• Caso ENARM

: Mujer en edad reproductiva

“

séptica

”

• Dolor pélvico intenso

• _{Dolor de espalda/rectal}

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Absceso tubo

–

ovárico

–

diagnóstico

Case courtesy of Dr Alexandra Stanislavsky, Radiopaedia.org, rID: 61378

• ↑

VSG y leucocitosis

• Pus en culdocentesis

• USG

• Tumor pélvico unilateral

• Masa anexial multilobulada, quística

compleja

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Absceso tubo

–

ovárico: tratamiento

Case courtesy of Dr Fakhry Mahmoud Ebouda, Radiopaedia.org, rID: 31229

• Tratamiento debe ser hospitalario

• Cefoxitina y doxiciclina

• Sin respuesta 72 horas y/o ruptura del absceso

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Dismenorrea primaria

• Dolor abdominal cólico, recurrente

• _{Náusea, vómito y diarrea durante ciclo menstrual}

• Los síntomas inician 2

–

5 días previos al inicio del

inicio

• Exploración pélvica es normal

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Dismenorrea primaria

• Síntomas asociado a ↑prostaglandina F2 endometrial

• Contracciones uterinas

• Actúa sobre musculatura intestinal

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Dismenorrea primaria

–

tratamiento

• AINEs

• _{Anticonceptivos orales}

• No existen estudios aleatorizados que comparen ambas opciones

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Dismenorrea secundaria

• Síntomas similares a dismenorrea primaria

• _{Secundaria a causa identificable}

• Endometriosis

• Adenomiosis

• Leiomiomas

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Endometriosis

Zondervan KT. NEJM 2020. DOI: 10.1056/NEJMra1810764

By Endometriosis_loc_ger.svg: *Female_anatomy.svg: Tsaitgaistderivative work: Hic et nunc (talk)derivative work: Hic et nunc (talk) -Endometriosis_loc_ger.svg, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=9741343

• Tejido endometrial fuera del útero

• Mujeres >30 años con:

• Dismenorrea

• Dispareunia

• Disquecia (dolor a la defecación)

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Endometriosis

• _{Sitio más común:}

ovario

• _{Endometriomas}

By Hic et nunc - Own work, Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=5669731

Endometrioma en pared pélvica

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Endometriosis

By Hic et nunc - Own work, Public Domain, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=5676803