Rehabilitación pulmonar para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

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Texto completo

(1)

crónica

Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 3

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(2)

RESUMEN...1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS...2

ANTECEDENTES...2

OBJETIVOS...2

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...2

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS...3

MÉTODOS DE LA REVISIÓN...3

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS...5

CALIDAD METODOLÓGICA...5

RESULTADOS...5

DISCUSIÓN...6

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES...7

AGRADECIMIENTOS...7

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...8

FUENTES DE FINANCIACIÓN...8

REFERENCIAS...8

TABLAS...20

Characteristics of included studies...20

Characteristics of excluded studies...31

Characteristics of ongoing studies...35

Table 01 Baseline characteristics of study populations...35

CARÁTULA...37

RESUMEN DEL METANÁLISIS...39

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS...40

01 Rehabilitación versus atención habitual...40

01 CdV - Cambio en CRQ (fatiga)...40

02 CdV - Cambio en CRQ (función emocional)...40

03 CdV - Cambio en CRQ (destreza)...41

04 CdV - Cambio en CRQ (disnea)...41

05 CdV - Cambio en SGRQ (total)...42

06 CdV - Cambio en SGRQ (síntomas)...42

07 CdV - Cambio en SGRQ (repercusiones)...42

08 CdV - Cambio en SGRQ (actividad)...43

10 Capacidad funcional para el ejercicio...43

11 Capacidad máxima para el ejercicio...44

02 Análisis de sensibilidad de resultados mediante el ocultamiento de la asignación y el cegamiento de la

evaluación de resultados...44

(3)

crónica

Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S

Esta revisión debería citarse como:

Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. Rehabilitación pulmonar para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:

http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Fecha de la modificación más reciente: 20 de junio de 2006

Fecha de la modificación significativa más reciente: 16 de junio de 2006

R E S U M E N

Antecedentes

La aplicación generalizada de rehabilitación pulmonar en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) debe ser precedida

por mejorías que puedan demostrarse en una función atribuible a los programas. Esta revisión actualiza la publicada en 2001.

Objetivos

Determinar la repercusión de la rehabilitación en la calidad de vida relacionada con la salud (CdV) y la capacidad para el ejercicio

en los pacientes con EPOC.

Estrategia de búsqueda

Se identificaron ECA adicionales del Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias

(Cochrane Airways Group). Las últimas búsquedas se realizaron en julio de 2004.

Criterios de selección

Se seleccionaron ECA de rehabilitación en pacientes con EPOC en los cuales se midió la calidad de vida (CdV) o la capacidad

para el ejercicio funcional (CEF) o máxima (CEM). La rehabilitación se definió como el entrenamiento con ejercicios durante al

menos cuatro semanas con o sin educación y/o apoyo psicológico. Los grupos control recibieron la atención comunitaria habitual

sin rehabilitación.

Recopilación y análisis de datos

Se calcularon las diferencias de medias ponderadas (DMP) con un modelo de efectos aleatorios. Se solicitaron los datos que

faltaban a los autores del estudio primario.

Resultados principales

Se incluyeron los 23 ensayos controlados aleatorios (ECA) de la revisión Cochrane de 2001. Ocho ECA adicionales (para un

total de 31) cumplieron con los criterios de inclusión. Se encontraron mejorías estadísticamente significativas en todas las medidas

de resultado. En cuatro dominios importantes de la CdV (Chronic Respiratory Questionnaire scores para disnea, fatiga, función

emocional y destreza), el efecto fue mayor que la diferencia mínima clínicamente importante de 0,5 unidades (por ejemplo:

puntuación de disnea: DMP 1,0 unidades; intervalo de confianza del 95%: 0,8 a 1,3 unidades; n = 12 ensayos). Se observaron

mejorías estadísticamente significativas en dos de los tres dominios del St. Georges Respiratory Questionnaire. Para CFE y CME

el efecto fue pequeño y un poco por debajo del umbral de la significación clínica para la distancia caminada en seis minutos

(DMP 48 metros; IC del 95%: 32 a 65; n = 16 ensayos).

(4)

Conclusiones de los autores

La rehabilitación alivia la disnea y la fatiga, y mejora la función emocional y el sentimiento de los pacientes de controlar la

enfermedad. Estas mejorías son moderadamente grandes y clínicamente significativas. La rehabilitación constituye un componente

importante del tratamiento de la EPOC.

R E S U M E N E N T É R M I N O S S E N C I L L O S

Rehabilitación pulmonar para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Se informa la segunda actualización de un metanálisis de la rehabilitación respiratoria en la enfermedad pulmonar obstructiva

crónica. Se deseó determinar la repercusión de la rehabilitación (definida como el entrenamiento con ejercicios durante al menos

cuatro semanas con o sin educación o apoyo psicológico) en la calidad de vida (CdV) y la capacidad para el ejercicio. Se incluyeron

31 ensayos controlados aleatorios. Se hallaron mejorías estadísticamente significativas de todas las medidas de resultado. En

cuatro dominios importantes de la CdV (disnea, fatiga, emociones y el control de la enfermedad por los pacientes), el efecto fue

más amplio que la diferencia mínima clínicamente importante. Estos resultados apoyan firmemente la rehabilitación respiratoria

como parte del espectro de tratamiento para los pacientes con EPOC.

A N T E C E D E N T E S

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la

quinta causa principal de mortalidad en Norteamérica y su

prevalencia continúa aumentando (Mannino 1997; Lacasse

1999). Tiene una repercusión importante sobre la utilización

de los recursos de asistencia sanitaria (Chapman 2006). Para

algunos individuos, la historia natural de esta enfermedad es la

evolución hacia la discapacidad y muerte por insuficiencia

respiratoria a una edad relativamente temprana (Anthonisen

1986; Burrows 1987). Aunque la enfermedad fundamental está

confinada inicialmente a los pulmones, los trastornos físicos

asociados y las respuestas emocionales a la enfermedad

respiratoria crónica contribuyen en gran medida a la morbilidad

resultante (Jones 1971; Light 1985). La rehabilitación pulmonar

se define como "un programa multidisciplinario de atención a

los pacientes con deficiencia respiratoria crónica que se adapta

individualmente y se diseña para optimizar el rendimiento físico

y social y la autonomía." (ATS 1999). Aunque las

organizaciones oficiales en Norteamérica y Europa han

respaldado la rehabilitación respiratoria como esencial para el

tratamiento a largo plazo de la EPOC (Pauwels 2001; O'Donnell

2003; Celli 2004; NICE 2004), los informes que describen los

beneficios de la rehabilitación respiratoria se han obtenido,

hasta hace poco, de ensayos no controlados y de programas no

supervisados. Los informes de los ensayos controlados, han

estado limitados por la ausencia de mediciones estandarizadas

de la tolerancia al ejercicio y especialmente de la calidad de

vida (McGavin 1977; Cockcroft 1981)). Dado el compromiso

que se pide a los pacientes, a sus familias y a los profesionales

de la asistencia sanitaria involucrados en su atención, las

intervenciones múltiples deben ser justificables mediante la

demostración de un incremento de la calidad de vida y de la

tolerancia al ejercicio atribuible al programa de rehabilitación.

Además, si la rehabilitación beneficia a los pacientes con EPOC,

es importante antes de su aplicación generalizada, tener una

percepción del tamaño de su efecto.

O B J E T I VO S

Se realizó un metanálisis de los ensayos controlados aleatorios

para establecer la influencia y el tamaño del efecto de la

rehabilitación respiratoria sobre la calidad de vida relacionada

con la salud, así como sobre la capacidad para el ejercicio,

funcional y máxima, en pacientes con EPOC. Los ensayos se

orientaron a la rehabilitación, incluidos ejercicios sistémicos

durante al menos cuatro semanas que se ofrecieron a los

pacientes con EPOC; los pacientes tratados se compararon con

los pacientes de control a los que sólo se les ofreció la atención

comunitaria convencional.

C R I T E R I O S PA R A L A VA L O R AC I Ó N D E L O S

E S T U D I O S D E E S TA R E V I S I Ó N

Tipos de estudios

Sólo los ensayos controlados aleatorios que comparaban la

rehabilitación con la atención comunitaria habitual se

consideraron para la inclusión en el metanálisis. Se deseaba

estudiar, de este modo, el efecto general de la rehabilitación sin

dividir sus componentes. Por ejemplo, se excluyeron del

análisis, los ensayos en los que se proporcionó educación al

grupo de control. La inclusión de tales ensayos en el metanálisis

sólo puede reflejar el efecto de la rehabilitación integral por

encima de la educación, por lo tanto, se ocultarían algunos de

los beneficios de la rehabilitación sobre la atención habitual.

(5)

Tipos de participantes

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios en los que más

del 90% de los pacientes tenía EPOC definida según los

siguientes criterios:

(1) un diagnóstico clínico de EPOC;

(2) uno de los siguientes:

(a) la mejor razón del volumen espiratorio forzado registrada

después de un segundo (VEF1)/capacidad vital forzada (CVF)

de los pacientes individuales < 0,7;

(b) mejor registro del VEF1 de los pacientes individuales <

70% del valor previsto.

Tipos de intervención

Cualquier programa de rehabilitación de pacientes

hospitalizados, ambulatorios, o en el domicilio de al menos

cuatro semanas de duración, que incluía tratamiento con

ejercicios con o sin alguna forma de educación y/o apoyo

psicológico, desarrollado en pacientes con limitación de los

ejercicios atribuible a la EPOC.

Tipos de medidas de resultado

Se consideró solamente la calidad de vida relacionada con la

salud y/o la capacidad para el ejercicio máxima o funcional. Se

definió "la capacidad máxima para el ejercicio" como la

capacidad máxima medida en el laboratorio con una prueba de

ejercicio con incrementos graduales. Se definió "La capacidad

funcional para el ejercicio" por los resultados de las pruebas de

caminata cronometradas.

E S T R AT E G I A D E BÚ S QU E DA PA R A L A

I D E N T I F I C AC I Ó N D E L O S E S T U D I O S

Se incluyeron los 23 ensayos controlados aleatorios (ECA) de

la primera versión de la revisión Cochrane (Lacasse 2001)). Se

identificaron ensayos controlados aleatorios adicionales del

Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo

Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group) que

se deriva de las búsquedas sistemáticas de las bases de datos

bibliográficas incluidas el Registro Central Cochrane de Ensayos

Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials

[CENTRAL]), MEDLINE, EMBASE y CINAHL y en búsqueda

manual de revistas de enfermedades respiratorias y resúmenes

de congresos. Se revisaron todos los registros codificados como

"COPD" en los artículos originales publicados en cualquier

idioma con la siguiente estrategia:

rehabilitat* or fitness* or exercis* or physical* or train*

Se examinaron las listas de referencias de los artículos

pertinentes, y se recuperó cualquier cita adicional potencial. Se

estableció contacto con los autores de los estudios incluidos en

el metanálisis y con los expertos en el campo de la rehabilitación

respiratoria para obtener material no publicado.

Se actualizaron las búsquedas hasta julio de 2004.

M É TO D O S D E L A R E V I S I Ó N

(1) Selección de los estudios

Dos autores de la revisión (SM, TL) independientemente

decidieron cuáles artículos recuperar. Se fotocopió cualquier

trabajo cuyo título o resumen indicara que podía ser pertinente,

así como los resúmenes relacionados con la rehabilitación en

la EPOC, que se recuperaron con la búsqueda manual. También

se incluyeron los trabajos sugeridos por los autores con los que

se estableció contacto. Los dos autores primarios los evaluaron

con los criterios de inclusión. Cuando los revisores se

aseguraron de la claridad de los criterios y de sus capacidades,

evaluaron los estudios en relación con los criterios de

elegibilidad. El acuerdo entre los codificadores se midió

mediante el estadístico Kappa cuadrático ponderado (Kramer

1981)). Se mantuvo un registro de las razones del rechazo de

las citas identificadas en las búsquedas. Las discrepancias se

resolvieron con un tercer revisor (YL).

(2) Extracción de los datos

Dos revisores extrajeron los datos de los artículos originales

seleccionados para su inclusión en el metanálisis. La

información extraída incluyó: (1) las características

fundamentales de los informes de las investigaciones; (2) las

características de los participantes en el estudio; (3) el número

y la distribución de los participantes que abandonaron o se

retiraron del estudio; (4) una descripción detallada de los

programas de rehabilitación respiratoria (contexto, componentes

y duración); (5) los instrumentos de medición de la calidad de

vida relacionada con la salud y resultados asociados; y (6) las

medidas de resultado de la medida de la capacidad para el

ejercicio y los resultados correspondientes. Se solicitaron los

datos que faltaban a los autores de los informes del estudio

primario y se les pidió que proporcionaran información

adicional y que completaran tablas similares a las utilizadas por

los autores durante el proceso de extracción de datos.

Si un estudio informaba comparaciones entre múltiples grupos

(por ejemplo, tratamiento de ejercicio con entrenamiento de

músculos inspiratorios en comparación con tratamiento de

ejercicio solo y con la atención comunitaria habitual), sólo se

consideró un grupo de tratamiento (L'Abbé 1987), que era el

grupo de tratamiento que recibió la forma más integral y

supervisada de tratamiento, y este grupo se comparó con el

grupo que recibió atención comunitaria habitual.

(3) Evaluación de la calidad metodológica

Se evaluó la validez interna de los ensayos incluidos en el

metanálisis para examinar la relación entre la calidad

metodológica y el efecto del tratamiento (Detsky 1992). Se

consideraron dos fuentes potenciales importantes de sesgo que

han resultado ser determinantes principales de la magnitud del

tamaño del efecto de los ensayos clínicos: no ocultamiento de

la asignación al azar y personal del estudio no cegado. Lo

primero se ha asociado con una sobrestimación del efecto del

tratamiento hasta en un 40% (Schulz 1995) y lo segundo puede

dar lugar al estímulo diferencial durante las evaluaciones de las

(6)

pruebas de rendimiento, con posibilidad de distorsión de los

resultados (hasta 30,5 metros en una prueba de caminata de seis

minutos) (Guyatt 1984). Cuando los detalles pertinentes a la

asignación al azar, el enmascaramiento, los abandonos y los

retiros no se especificaron en la publicación original del ensayo,

se estableció contacto con los autores para aclarar el tema. No

se intentó atribuir una puntuación global de la calidad científica

a cada ensayo; cada elemento de la evaluación de validez se

consideró por separado. También se midió la calidad del informe

con la escala de Jadad (Jadad 1996)).

(4) Análisis Estadístico

En los estudios primarios se informaron diferentes medidas de

la capacidad para el ejercicio y la calidad de vida. Las medidas

de resultado primarias (calidad de vida relacionada con la salud

y capacidad para el ejercicio) se consideraron como resultados

continuos.

(a) Calidad de vida relacionada con la salud

Se examinaron las pruebas de validez y capacidad de respuesta

(Kirshner 1985; Lacasse 1997a) de los instrumentos de medida

del estado de salud. Sólo se consideraron en el análisis los

instrumentos que han demostrado ser válidos y capaces de

detectar cambios con el transcurso del tiempo.

(b) Capacidad para el ejercicio

Se han propuesto diversos protocolos para probar los ejercicios

(Jones 1988). Conceptualmente, estos protocolos pueden

dividirse en dos categorías amplias: (1) las pruebas de capacidad

máxima para el ejercicio (como el ergómetro de bicicleta

gradual o pruebas en el tapiz rodante), donde la capacidad para

el ejercicio se expresa en cuanto a la carga de trabajo, o el

consumo de energía o de oxígeno; y (2) pruebas de la capacidad

funcional para el ejercicio (como las pruebas de caminata

cronometradas (McGavin 1976)). La decisión de analizar los

resultados de la prueba de ejercicio máximo y funcional por

separado se basó en los hallazgos repetidos de correlaciones

sólo moderadas entre la capacidad máxima para el ejercicio

(medida por la prueba ergométrica de bicicleta) y la capacidad

funcional para el ejercicio (medida por pruebas de caminatas

de seis o 12 minutos) (McGavin 1976; Cahalin 1995), lo que

sugiere que representan diferentes elementos.

(c) Metanálisis

En todo el análisis, se utilizaron diferencias de medias

ponderadas (DMP) que se determinaron (para tener en cuenta

diferencias del grupo antes del experimento), a partir de la

diferencia entre los cambios previos y posteriores a la

intervención en los grupos de tratamiento y de control. En

consecuencia, para cada medida de resultado, se limitó el

análisis a los ensayos en los cuales se utilizaba la misma medida

con mayor frecuencia. Las DMP se combinaron según un

modelo de efectos aleatorios (Shadish 1994)). En el caso de los

ensayos cruzados (cross-over), se consideró sólo el primer

período de estudio, y se excluyeron del análisis los datos que

se obtuvieron durante el segundo período. La homogeneidad

entre los estudios se probó en cada medida de resultado; dada

la baja sensibilidad de la prueba de homogeneidad se aceptó

que había heterogeneidad cuando P fue < 0,10.

Siempre que fue posible, en cada medida de resultado el efecto

general se relacionó con su diferencia mínima clínicamente

importante (DMCI). La DMCI se definió como la diferencia

más pequeña de la puntuación correspondiente a la diferencia

más pequeña percibida por el paciente promedio, que puede

producir en ausencia de efectos secundarios molestos y un coste

excesivo, un cambio del tratamiento de los pacientes (Jaeschke

1989)).

Se realizaron análisis de subgrupos cuando se halló

heterogeneidad significativa entre los resultados de los estudios

primarios. Se consideró que la heterogeneidad se explicó

satisfactoriamente cuando se halló homogeneidad en cada

subgrupo y diferencias estadísticamente significativas entre

ellos. La significación estadística para la heterogeneidad se fijó

en p < 0,10.

(5) Hipótesis a priori que explica la heterogeneidad entre

los estudios

Para explicar la heterogeneidad prevista entre los resultados de

los estudios, se definió un conjunto de cinco hipótesis a priori,

en las cuales se basaron los análisis de sensibilidad. Se

identificaron potenciales fuentes de heterogeneidad de las

medidas de resultado de la capacidad para el ejercicio y la

calidad de vida relacionada con la salud. Estas hipótesis se

clasificaron posteriormente en tres subcategorías del siguiente

modo:

Población del estudioEl efecto del tratamiento puede variar

según la gravedad de la enfermedad. Los pacientes con

enfermedad grave y reserva respiratoria mínima pueden estar

demasiado impedidos físicamente para participar de forma

significativa en el programa y beneficiarse del mismo.

Alternativamente, los pacientes con enfermedad leve y

limitación mínima, quizás no se beneficien del programa debido

a que no perciben la necesidad y, por consiguiente, carecen de

motivación (Rodrigues 1993)).

Intervención: No se conoce la contribución de cada uno de los

componentes de los programas de rehabilitación respiratoria al

incremento de la capacidad para el ejercicio del paciente y de

la calidad de vida relacionada con la salud. Se planteó la

hipótesis de que cuanto más integral sea el programa de

rehabilitación, mayor es el tamaño del efecto de mejorar la

capacidad para el ejercicio y la calidad de vida relacionada con

la salud. Además, la duración de los programas descritos en la

bibliografía varía desde 12 días hasta más de un año (Casaburi

1993). Se planteó la hipótesis que los programas de

rehabilitación de duración corta pueden dar lugar a mejorías

más pequeñas que los de duración más larga (> 24 semanas).

Finalmente, se consideró la hipótesis que los programas

supervisados (pacientes hospitalizados o ambulatorios) dieron

lugar a mayores mejorías que aquellos que no fueron

supervisados (domiciliarios) (Belman 1986)).

Calidad metodológicaTambién se planteó la hipótesis que los

resultados de los ensayos serían influidos por su calidad

(7)

metodológica, en particular, si aquellos que evaluaban los

resultados estaban cegados a la intervención.

D E S C R I P C I Ó N D E L O S E S T U D I O S

Búsqueda bibliográfica/acuerdo con los estudios incluidos

en la revisión hasta mayo de 2001

Se recuperaron 522 publicaciones de la búsqueda electrónica.

Esta lista se redujo a 68 documentos potencialmente elegibles

(kappa ponderado cuadrática: 0,53; IC del 95%: 0,45 a 0,61)

que se evaluaron detalladamente. De esta lista de estudios se

excluyeron 47 debido a: estudios con una población inapropiada

(n = 4 ), la intervención no correspondía a la definición de

rehabilitación (n = 7), el grupo de control no recibía atención

comunitaria habitual (n = 29); ensayos no aleatorios (n = 7).

Ambos revisores primarios aceptaron incluir 17 documentos

en el metanálisis (Kappa cuadrática: 0,89; IC del 95%: 0,65 a

1,00). Seis de los 14 ECA incluidos en el metanálisis original

(Lacasse 1996) no fueron descubiertos por esta búsqueda

bibliográfica. Por consiguiente, se incluyeron un total de 23

ensayos controlados aleatorios. Este total representa una adición

de nueve ECA al metanálisis publicado en 1996 (Lacasse

1996)). Se estableció contacto con los autores de estos ensayos

en busca de cualquier información adicional que se requirió; la

tasa de respuesta fue del 91% (21/23).

Búsqueda bibliográfica (todos los años)/acuerdo con los

estudios incluidos en la revisión de mayo de 2001 a octubre

de 2004

Se realizó una búsqueda actualizada en octubre de 2004 con

los términos de búsqueda revisados de todos los años. Esta

búsqueda identificó 998 referencias. Estas referencias se

compararon con una lista de 139 referencias que se consideraron

en la actualización de la revisión. De estas referencias, 93

estudios no cumplieron los criterios de inclusión (ver tabla

"Características de los estudios excluidos"). Ocho ECA

adicionales cumplieron con los criterios de inclusión de la

revisión (Güell 1998; Behnke 2000a; Chlumsky 2001; Finnerty

2001; Boxall 2003; Singh 2003; Xie 2003; Casaburi 2004). Seis

documentos están en espera de evaluación (Corrado 1995: se

publicó como un resumen de congreso; Fernández 1998: no

está disponible el documento; Shu 1998: se publicó como un

resumen de congreso; Ward 1999: se publicó como un resumen

de congreso; Tregonning 2000: se publicó como un resumen

de congreso; ; Wright 2002: métodos del estudio poco claros).

Un ensayo está en curso (Whiteford 2004). Por consiguiente,

un total de 31 ECA contribuyen a este metanálisis (ver tabla

"Características de los estudios incluidos").

C A L I DA D M E TO D O L Ó G I C A

Con sólo una excepción, todos los ensayos que cumplieron con

los criterios de inclusión tenían un diseño de grupos paralelos.

La excepción fue el ensayo cruzado (cross-over) realizado por

Cambach 1997. El proceso de asignación al azar fue apropiado

en todos los ensayos excepto en uno (Strijbos 1996). El autor

de dos ensayos (Clark 1996; Bendstrup 1997) no pudo

proporcionar detalles del proceso de asignación al azar usado

en su ensayo. En 12 estudios (Cockcroft 1981; Booker 1984;

Weiner 1992; Goldstein 1994; Reardon 1994; Güell 1995;

Strijbos 1996; Emery 1998; Griffiths 2000; Hernandez 2000;

Ringbaek 2000; Finnerty 2001), los que evaluaron las medidas

de resultado clínicas estaban cegados al tratamiento recibido

por los pacientes. En los otros dos estudios (Simpson 1992;

Engström 1999), se cegó la evaluación de la medida de resultado

primaria (CdV), mientras que no se cegó la evaluación de la

medida de resultado secundaria (capacidad para el ejercicio).

En Lake 1990, la prueba ergométrica de bicicleta fue cegada,

mientras que la prueba de caminata de seis minutos no lo fue.

Por el contrario, en otro ensayo (Busch 1988), la prueba

ergométrica de bicicleta no estaba cegada, mientras que la

prueba de caminata de 12 minutos lo estaba. La calidad de los

informes de los ensayos se resume en la tabla "Características

de estudios incluidos". Obviamente, ninguno de los ensayos se

describió como doble ciego. Esta situación limita la utilidad de

la escala del Jadad para discriminar los ensayos según la calidad

de su informe.

R E S U LTA D O S

Los resultados primarios del metanálisis se resumen en la

sección "Resumen del análisis").

Calidad de vida relacionada con la salud

Entre los 31 ensayos que cumplieron con los criterios de

inclusión para el metanálisis, 13 intentaron medir la calidad de

vida relacionada con la salud con ocho estrategias diferentes

("Características de los estudios incluidos"). Sólo tres de estas

estrategias, el Transitional Dyspnea Index (Índice de disnea

transitoria) (Mahler 1984), el Chronic Respiratory Diseases

Questionnaire (CRQ) (Guyatt 1987a) y el St. Georges

Respiratory Questionnaire (Jones 1992) han probado ser válidos

y que responden bien. Se analizaron los efectos del CRQ y el

SGRQ por separado. Las puntuaciones del CRQ y del SGRQ

se informan en escalas de 7 puntos y de 100 puntos

respectivamente.

En cada uno de los dominios del CRQ (disnea, fatiga, función

emocional y destreza), el tamaño general del efecto excedió al

MCID (0,5 puntos en las escala de 7 puntos) (Jaeschke 1989)).

Además, en cada uno de los dominios del CRQ, el límite inferior

del intervalo de confianza alrededor del efecto general del

tratamiento excedió al MCID, lo que indica no sólo significación

estadística sino también clínica del efecto de la rehabilitación

respiratoria.

En cada uno de los dominios del SGRQ (así como la puntuación

total del SGRQ) el tamaño general del efecto excedió al MCID

(4) (Jones 1991; Quirk 1991)). Debe notarse que los efectos

negativos del tratamiento provienen de la puntuación mayor e

(8)

indican calidad de vida deficiente. Con la excepción del dominio

de Síntomas, todos los resultados del análisis fueron

estadísticamente significativos. Sin embargo, el límite superior

del intervalo de confianza alrededor del efecto del tratamiento

general no excedió al MCID en todos los dominios del SGRQ.

Capacidad máxima para el ejercicio

La capacidad máxima para el ejercicio se midió en 18 ensayos;

recibieron rehabilitación activa 334 participantes y 296 sirvieron

de controles. En el metanálisis limitado a los 13 ensayos que

usaron la prueba ergométrica de bicicleta con incremento

gradual como resultado (268 participantes tratados, 243

controles), el efecto general (diferencia de medias ponderada)

fue 8,4 vatios (IC del 95%: 3,4 a 13,4).

Capacidad funcional para el ejercicio

Estaban disponibles 22 ensayos que incluyeron 890 participantes

(458 activamente tratados y 432 controles). En el metanálisis

limitado a los 16 ensayos (346 con tratamiento activo, 323

controles) que usaron la prueba de la caminata de seis minutos

como una medida de resultado, el efecto general (diferencia de

medias ponderada) fue de 48 metros (IC del 95%: 32 a 65);

homogeneidad: P = 0,16. La estimación de la DMCI de la

prueba de la caminata de cerca de 50 metros proviene de un

estudio en que los participantes con EPOC calificaron su

capacidad de caminar mediante comparaciones subjetivas entre

ellos (Redelmeier 1997)). Como el límite inferior del intervalo

de confianza en torno al efecto general (32 a 65 metros) se

encuentra más allá del límite del intervalo de confianza en torno

a la estimación de la DMCI para la prueba de la caminata de

seis minutos (IC: 37 a 71 metros), la significación clínica del

resultado obtenido del metanálisis permanece incierta.

Análisis de sensibilidad

Se encontró homogeneidad entre los resultados de los estudios

en todas las medidas de resultado analizadas (todos los valores

de P para homogeneidad = 0,14). Sin embargo, se realizó un

análisis de sensibilidad sobre la base de la calidad, se limitaron

los análisis sólo a los estudios en los que se consideró adecuado

el ocultamiento de la asignación y habían informado el

cegamiento de la evaluación del resultado. Este análisis no

cambió la dirección ni la significación de ninguna medida de

resultado, con la excepción de la capacidad máxima para el

ejercicio (diferencia de medias ponderada 5,89 metros; IC del

95%: -0,18 a 11,96). Este resultado puede reflejar un efecto

exagerado de los estudios de calidad inferior, o puede ser el

resultado del reducido poder estadístico del análisis de

sensibilidad (N = 335 versus N = 511).

;

D I S C U S I Ó N

Una vez que se reconoce como un procedimiento médico (ATS

1981), la rehabilitación respiratoria ha ganado una amplia

aceptación en la comunidad científica. El desarrollo de medidas

de resultado objetivas de la calidad de vida relacionada con la

salud (Kirshner 1985) y la demostración de la justificación

fisiológica del entrenamiento con ejercicios en los pacientes

con EPOC (Casaburi 1991; Maltais 1996) han facilitado esta

aceptación.

Tres aspectos del metanálisis merecen ser comentados. Primero,

se examinó el efecto a corto plazo de la rehabilitación

respiratoria en la EPOC, es decir, los beneficios de la

rehabilitación como se espera al finalizar un programa. Pocos

investigadores han examinado los beneficios a largo plazo de

la rehabilitación (Ries 1995; Wijkstra 1995; Guell 2000;

Troosters 2000) y continúa la exploración de estrategias para

mantener los beneficios iniciales (Foglio 2001; Brooks 2002;

Ries 2003). Segundo, se consideró, para ser conservadores, sólo

considerar un beneficio claramente concluyente cuando el

intervalo de confianza del efecto del tratamiento más pequeño

era todavía mayor que la DMCI. Tercero, se excluyeron varios

estudios bien realizados que han contribuido a la comprensión

de la rehabilitación respiratoria. Por ejemplo, se excluyó un

ECA bien realizado de rehabilitación, ya que los participantes

del grupo control recibieron un programa educacional en lugar

de atención comunitaria habitual (Ries 1995)). De igual manera,

se excluyeron varios estudios en los que una intervención como

el entrenamiento muscular inspiratorio, el apoyo psicosocial o

los ejercicios respiratorios, se compararon con el entrenamiento

de ejercicios.

Como la atención de los pacientes con EPOC es en gran parte

sintomática (Pauwels 2001), se pensó que la calidad de vida

debe ser considerada la medida de resultado primaria en la

rehabilitación respiratoria. El presente metanálisis indicó que

la rehabilitación respiratoria es efectiva para aliviar la disnea

y la fatiga, y mejorar el estado emocional y el control de la

enfermedad por los pacientes. La magnitud de la mejoría se

extiende más allá de la diferencia mínima clínicamente

importante.

En la mayoría de los ensayos la calidad de vida relacionada con

la salud se midió con el CRQ o el SGRQ. Se han publicado

comparaciones directas de ambos cuestionarios (Harper 1997;

Rutten-van Mölken 99). En ambos estudios los análisis de la

fiabilidad, la validez y la respuesta no favorecieron claramente

a un instrumento más que al otro. Rutten-van Mölken y colegas

(Rutten-van Mölken 99) sugirieron que la elección entre el CRQ

y el SGRQ se basara en otras consideraciones como el tamaño

necesario de la muestra. Sólo un ensayo incluido en el

metanálisis presentó los resultados del CRQ y del SGRQ

(Griffiths 2000), sin indicación clara que un cuestionario es

más sensible al cambio que el otro. Por consiguiente, las

comparaciones de este metanálisis son sólo indirectas. Se

encontraron intervalos de confianza más amplios alrededor del

efecto del tratamiento agrupado del SGRQ, una situación que

puede explicarse por el número más pequeño de pacientes

contribuyentes a este análisis.

Los programas de rehabilitación incluidos en el metanálisis

difirieron en varios aspectos, incluidos sus contextos clínicos,

(9)

duración y composición. Por ejemplo, la contribución de las

actividades educacionales y el apoyo psicológico además del

entrenamiento con ejercicios, sigue incierto. Esta información

sería de extrema importancia para los médicos y los

profesionales paramédicos que prescriben la rehabilitación y

los que asignan los recursos. Este tema se aborda en una revisión

sistemática de la bibliografía (Lacasse 1997a). Desde la

publicación de esta revisión se han presentado pruebas

adicionales provenientes de ensayos controlados aleatorios para

definir mejor los tipos y la intensidad del ejercicio (Bernard

1999) así como la influencia de los componentes de los

programas, incluida la educación de los pacientes y el

autocuidado (Bourbeau 2003), el apoyo nutricional (Steiner

2003) y el entrenamiento de los músculos respiratorios (Watson

1997). A veces, las pruebas incluso adoptaron la forma de

revisiones sistemáticas (Lotters 2002; Ferreira 2005; Taylor

2005)). Tales preguntas fueron demasiado específicas para

abordarlas directamente en este metanálisis que pretendía

investigar el efecto general de la rehabilitación en la EPOC (y

no el efecto de sus componentes). No obstante, la homogeneidad

de los resultados del estudio sugirió que los programas de

rehabilitación menos complejos también pueden ser efectivos

para mejorar la calidad de vida, aunque la comparación entre

estudios en la que se basa esta revisión, es relativamente débil.

Los investigadores han identificado el aumento de la tolerancia

al ejercicio y a las actividades funcionales, como por ejemplo,

caminar como otras medidas de resultado relevantes de la

rehabilitación (Fishman 1994; Pauwels 2001). Los resultados

de la prueba de caminata muestran una correlación moderada

con los cuestionarios del estado funcional que se centran en la

disnea en la vida cotidiana, lo que sugiere que pueden reflejar

la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes

(Guyatt 1985; Wijkstra 1994a). Se halló que la rehabilitación

respiratoria mejora la capacidad funcional para el ejercicio,

según se midió mediante las pruebas de caminata. El límite

inferior del intervalo de confianza alrededor del efecto general

fue, sin embargo, más pequeño que la DMCI. Este resultado

indica que la respuesta de la prueba de caminata de seis minutos

no es sensible al cambio y puede no ser un instrumento

evaluativo apropiado en la EPOC (Oga 2000; Pepin 2005)).

La importancia de las medidas de capacidad máxima para el

ejercicio aún no está definida. Puede ser útil una prueba inicial

para la prescripción del nivel apropiado de entrenamiento. La

reevaluación puede aportar pruebas fisiológicas de que se ha

producido una respuesta al entrenamiento y puede ser útil para

ajustar los niveles de intensidad durante el programa (Jones

1988). Ya que los resultados de las pruebas de ejercicio máximo

no se correlacionan apropiadamente con las medidas de la

calidad de vida (Guyatt 1985; Wijkstra 1994a), la prueba de la

capacidad máxima para el ejercicio no puede sustituir tales

medidas en la evaluación del resultado de un programa de

rehabilitación.

C O N C L U S I O N E S D E L O S AU TO R E S

Implicaciones para la práctica

Los resultados de este metanálisis apoyan firmemente la

rehabilitación respiratoria, lo que incluye al menos cuatro

semanas de entrenamiento de ejercicios como parte del espectro

de tratamiento de los pacientes con EPOC. Se encontraron

mejorías clínica y estadísticamente significativas de los

dominios importantes de la calidad de vida, incluida la disnea,

la fatiga, la función emocional y la destreza. Cuando se comparó

con el efecto del tratamiento con otras modalidades importantes

de la atención a los pacientes con EPOC, como los

broncodilatadores o la teofilina oral y sus nuevos derivados

(McKay 1993; Jaeschke 1994; Jones 1997; Donohue 2002; Barr

2005; Rabe 2005), la rehabilitación dio lugar a mayores mejorías

en los dominios importantes de la calidad de vida relacionada

con la salud y la capacidad funcional para el ejercicio. Sin

embargo, las guías para la práctica clínica deben considerar que

la rehabilitación respiratoria a menudo no está disponible. Por

ejemplo en Canadá, una encuesta nacional realizada en 1999

indicó que anualmente menos del 2% de la población con EPOC

tiene acceso a ese programa (Brooks 1999)). Se espera que los

resultados de este metanálisis promuevan la puesta en práctica

de nuevos programas.

Implicaciones para la investigación

En términos generales, las conclusiones de este metanálisis

están de acuerdo con las de los metanálisis previos, publicados

en 1996 y en 2001 (Lacasse 1996; Lacasse 2001)). El aumento

de ocho ECA desde 2001 sólo estrechó los intervalos de

confianza alrededor de las medidas de resultado examinadas

de los efectos generales de la rehabilitación, como se esperaba.

Hay argumentos sólidos de que la rehabilitación respiratoria es

beneficiosa para mejorar la CdV al principio del programa. Se

piensa que no hay necesidad de realizar ensayos controlados

aleatorios adicionales que comparen la rehabilitación

respiratoria y la atención comunitaria habitual en la EPOC. Sin

embargo, aún está poco claro qué componentes de la

rehabilitación pulmonar son esenciales, su duración ideal, el

grado necesario de supervisión y la intensidad del entrenamiento

y por cuánto tiempo persiste el efecto del tratamiento. Estos

temas requieren ser aclarados mediante ensayos controlados

aleatorios.

AG R A D E C I M I E N TO S

Damos las gracias a los autores de los estudios primarios

incluidos en el metanálisis, quienes gentilmente proporcionaron

información adicional relacionada con su trabajo anterior. Se

reconoce la contribución de Eric Wong, Roger Goldstein y

Gordon Guyatt que fue el coautor de la versión inicial de esta

revisión. También se agradece a Elizabeth Arnold (especialista

en Información de CAG) por realizar las búsquedas

bibliográficas electrónicas y la ayuda con la ubicación de los

(10)

artículos. Se reconoce y agradece el apoyo del Nederlands

Astma Fonds.

P OT E N C I A L C O N F L I C TO D E I N T E R É S

Ninguno conocido.

F U E N T E S D E F I N A N C I AC I Ó N

Recursos externos

• Merck Frosst Canada, quienes no estaban incluidos en el

diseño o realización de este metanálisis en Canadá

• Nederlands Astma Fonds NETHERLANDS

Recursos internos

• No se facilitaron las fuentes de financiación

R E F E R E N C I A S

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión Behnke 2000a {published data only}

Behnke M. The effects of a home-based exercise training programme in patients with chronic obstructive lung disease [Die Wirkungen eines häuslichen Belastungstrainings bei Patienten mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung]. Pneumologie 1999;53:2-3.

Behnke M, Jörres RA, Kirsten D, Magnussen H. Clinical benefits of a combined hospital and home-based exercise programme over 18 months in patients with severe COPD. Monaldi Archives for Chest Disease 2003;59(1):44-51.

Behnke M, Kirsten D, Jörres RA, Magnussen H. Home-based exercise training in patients with severe COPD-global effects. American Journal of

Respiratory & Critical Care Medicine 2000;161(3 Suppl):A254.

Behnke M, Kirsten D, Lehnigk B, Jörres RA, Magnussen H. The effects of home-based exercise training on walking distance and quality of life in patients with severe COPD. European Respiratory Journal 1998;12(Suppl

38):3S.

Behnke M, Taube C, Kirsten D, Jörres RA, Lehnigk B, Magnussen H. The long-term effects of domestic walking training in patients with severe COPD [Die Langzeitwirkungen eines häuslichen Gehtrainings bei Patienten mit schwergradiger COPD]. Pneumologie 2000;54(S56):P77.

*Behnke M, Taube C, Kirsten D, Lehnigk B, Jörres RA, Magnussen H. Home-based exercise is capable of preserving hospital-based improvements in severe chronic obstructive pulmonary disease. Respiratory Medicine 2000;94:1184-91.

Bendstrup 1997 {published data only}

*Bendstrup KE, Ingemann Jensen J, Holm S, Bengtsson B. Out-patient rehabilitation improves activities of daily living, quality of life and exercise tolerance in chronic obstructive pulmonary disease. European Respiratory

Journal 1997;10:2801-6.

Booker 1984 {published data only}

*Booker HA. Exercise training and breathing control in patients with chronic airflow limitation. Physiotherapy 1984;70:258-60.

Boxall 2003 {unpublished data only}

*Boxall A, Barclay L, Caplan G. A randomised controlled trial of home-based pulmonary rehabilitation for elderly, housebound COPD patients. Proceedings of the Thoracic Society of Australia & New Zealand,

Annual Scientific Meeting, Adelaide, 4-9 April. 2003:P106.

Busch 1988 {published data only}

*Busch AJ, McClements JD. Effects of a supervised home exercise program on patients with severe chronic obstructive pulmonary disease. Physical

Therapy 1988;68:469-74.

Cambach 1997 {published data only}

Cambach W, Chadwick-Straver RVM, Wagenaar RC. The effects of a community-based pulmonary rehabilitation programme on exercsie capacity and quality of life: A randomized controlled trial. European Respiratory

Journal 1997;10(Suppl 25):394S.

Cambach W, Chadwick-Straver RVM, Wagenaar RC, van Keimpema ARJ. Efficacy of a rehabilitation programme in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) [Effectiviteit van een

revalidatieprogramma voor patienten met astma en COPD uitgevoerd in de eerstelijnsgozondheidszorg]. Nederlands Tijdschrift Fysiotherapie 1998;108(2):26-36.

*Cambach W, Chadwick-Straver RVM, Wagenaar RC, van Keimpema ARJ, Kemper HCG. The effects of a community-based pulmonary rehabilitation programme on exercise tolerance and quality of life: a randomized controlled trial. European Respiratory Journal 1997;10:104-13.

Casaburi 2004 {published data only}

*Casaburi R, Bhasin S, Cosentino L, Porszasz J, Somfay A, Lewis MI, et al. Effects of testosterone and resistance training in men with chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory & Critical

Care Medicine 2004;170:870-8.

Casaburi R, Cosentino G, Bhasin S, Fournier M, Lewis M, Porszasz J, et al. A randomised trial of strength training and testosterone supplementation in men with chronic obstructive pulmonary disease. European Respiratory

Journal 2001;18(Suppl 33):173S.

Chlumsky 2001 {published data only}

Chlumsky J, Sterbova L, Smolikova L, Matous M, Salajka F. The effect of pulmonary rehabilitation on exercise tolerance and quality of life in patients with COPD. Preliminary data. European Respiratory Journal

2001;18(Suppl):223S.

Clark 1996 {published data only}

*Clark CJ, Cochrane L, Mackay E. Low intensity peripheral muscle conditioning improves exercise tolerance and breathlessness in COPD.

European Respiratory Journal 1996;9(12):2590-6.

Cockcroft 1981 {published data only}

Cockcroft A, Berry G, Brown EB, Exall C. Psychological changes during a controlled trial of rehabilitation in chronic respiratory disability. Thorax 1982;37:413-6.

*Cockcroft AE, Saunders MJ, Berry G. Randomised controlled trial of rehabilitation in chronic respiratory disability. Thorax 1981;36:200-3.

Emery 1998 {published data only}

*Emery CF, Schein RL, Hauck ER, MacIntyre NR. Psychological and cognitive outcomes of a randomised trial of exercise among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Health Psychology 1998;17:232-40.

(11)

Engström 1999 {published data only}

*Engström CP, Persson LO, Larsson S, Sullivan M. Long-term effects of a pulmonary rehabilitation programme in outpatients with chronic obstructive pulmonary disease: A randomized controlled study.

Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine 1999;31:207-13.

Finnerty 2001 {published data only}

*Finnerty JP, Keeping I, Bullough I, Jones J. The effectiveness of outpatient pulmonary rehabilitation in chronic lung disease. A randomized controlled trial. Chest 2001;119:1705-10.

Goldstein 1994 {published data only}

Goldstein RS, Gort EH, Guyatt GH, Feeny D. Economic analysis of respiratory rehabilitation. Chest 1997;112(2):370-9.

*Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D, Avendano MA, Guyatt GH. Randomised controlled trial of respiratory rehabilitation. Lancet 1994;344:1394-7.

Gort EH, Goldstein R, Guyatt G, Stubbing D, Avendano M. Randomized controlled trial of respiratory rehabilitation. Canadian Journal of

Rehabilition 1993;7(1):13-4.

Guyatt GH, King DR, Feeny DH, Stubbing D, Goldstein RS. Generic and specific measurement of health-related quality of life in a clinical trial of respiratory rehabilitation. Journal of Clinical Epidemiology

1999;52(3):187-92.

Gosselink 2000 {published data only}

Gosselink R, Troosters T, Houtmeyers E, Decramer M. Adaptations in breathing pattern after exercise training in patients with COPD. American

Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 1998;157(Suppl

3):A257.

Gosselink R, Troosters T, Rollier H, Decramer M. Improved exercise capacity after out-patient pulmonary rehabilitation in COPD patients.

European Respiratory Journal 1996;9(Suppl 23):383S.

Gosselink R, Troosters T, Rollier H, Decramer M. Pulmonary rehabilitation improves exercise capacity in COPD: preliminary results. European

Respiratory Journal 1995;8(Suppl 19):356S.

*Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Short- and long-term effects of outpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. American Journal of Medicine 2000;109:207-12.

Griffiths 2000 {published data only}

*Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, Lewis-Jenkins V, Mullins J, Shiels K, et al. Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: a randomised controlled trial. The Lancet 2000;355:362-8. Griffiths TL, Phillips CJ, Davies S, Burr ML, Campbell IA. Cost effectiveness of an outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation programme. Thorax 2001;56(10):779-84.

Güell 1995 {published and unpublished data}

Güell R, Casan P, Belda J, Sangenis M, Morante F. Effect of maintenance techniques on outcomes in a respiratory rehabilitation programme in COPD patients. Archivos de Bronconeumología 1997;33(Suppl 1):6.

*Güell R, Casan P, Belda J, Sangenis M, Morante F, Guyatt GH, et al. Long-term effects of outpatient rehabilitation of COPD: a randomized trial.

Chest 2000;117(4):976-83.

Güell R, Casan P, Belda J, Sangenis M, Morante F, Sanchis J. Effects of maintenance techniques on the results obtained in a respiratory rehabilitation programme for COPD patients. European Respiratory Journal

1997;10(Suppl 25):394S.

Güell R, Casan P, Sangenis M, Morante F, Belda J, Guyatt GH. Quality of life in patients with chronic respiratory disease: the Spanish version of the Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ). European Respiratory Journal 1998;11(1):55-60.

Güell R, Morante F, Sangenís M, Casan P. Effects of respiratory rehabilitation on quality of life of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Annals de Medicina 1995;81(1):9.

Güell R, Morante F, Sangenis M, et al. Effects of respiratory rehabilitation on the effort capacity and on the health-related quality of life of patients with chronic obstructive pulmonary disease. European Respiratory Journal 1995;8(Suppl):356.

Güell 1998 {unpublished data only}

Güell R, Gonzalez Y, Gonzalez A, Sotomayor C, Sangenis M, Morante F, et al. Impact of respiratory rehabilitation on personality traits and characteristics of patients with COPD. Archivos de Bronconeumología 1998;34(Suppl 1):34.

*Güell R, Gonzalez Y, Martorell B, Gonzalez A, Sotomayor C, Sangenis M, et al. Impact of pulmonary rehabilitation on personality traits and styles in COPD patients. European Respiratory Journal 1998;12(Suppl 28):228S.

Hernandez 2000 {published data only}

Cejudo P, Elias T, Montemayor T, Ortega F, Sanchez H, Villagomez R. Results of a home-based training program applied to patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). European Respiratory Society;

Oct 9-13; Madrid, Spain. 1999:210.

*Elías Hernandez MT, Montemayor Rubio T, Ortega Ruiz F, Sanchez Riera H, Sanchez Gil R, Castillo Gomez J. Results of a home-based training program for patients with COPD. Chest 2000;118:106-14.

Elias M, Ortega F, Toral J, Sanchez H, Cejudo P, Montemayor T. Improvement in exercise tolerance and quality of life in COPD patients following a home training programme. Archivos De Bronconeumologia 1998;34(Suppl 1):34.

Elias M, Ortega F, Toral J, Tabernero E, Sanchez H, Montemayor T. Evaluation of a home training programme in patients with COPD (preliminary results). Archivos De Bronconeumologia 1997;33(Suppl 1):12. Elias MT, Ortega F, Toral J, Sanchez H, Cejudo P, Montemayor T. Results from a home-based exercise training program in patients with COPD [Resultados de un programa domiciliario de entrenamiento al ejercicio en pacientes con EPOC]. Neumosur 1998;10(1):16-7.

Elías MT, Ortega F, Toral J, Sánchez H, Cejudo P, Montemayor T. Improvement in exercise tolerance and quality of life in COPD patients following a home training programme [Mejoria en la tolerancia al ejercico y en la calidad de vida en pacientes EPOC tras un programa de

entrenamiento domiciliario]. Archivos de Bronconeumologìa 1998;34(Suppl

1):34.

Elías MT, Ortega F, Toral J, Tabernero E, Sánchez H, Montemayor T. Evaluation of a home training programme in patients with COPD (preliminary results) [Evaluación de un programa de entremiento domiciliaro en pacientes con EPOC (resultados perliminares)]. 1997 33(Suppl 1):12.

Jones 1985 {published data only}

*Jones DT, Thomson RJ, Sears MR. Physical exercise and resistive breathing in severe chronic airways obstruction - are they effective?.

European Journal of Respiratory Diseases 1985;67:159-66.

Lake 1990 {published data only}

*Lake FR, Henderson K, Briffa T, et al. Upper-limb and lower-limb exercise training in patients with chronic airflow obstruction. Chest 1990;97:1077-82.

McGavin 1977 {published data only}

McGavin CR, Gupta SP, Lloyd EL, McHardy GJR. A controlled trial of self-regulated physical training in chronic bronchitis. British Journal of

Diseases of the Chest 1976;70(4):278.

*McGavin CR, Gupta SP, Lloyd EL, McHardy GJR. Physical rehabilitation for the chronic bronchitis: results of a controlled trial of exercises in the home. Thorax 1977;32:307-11.

(12)

Reardon 1994 {published data only}

*Reardon J, Awad E, Normandin E, et al. The effect of comprehensive outpatient pulmonary rehabilitation on dyspnea. Chest 1994;105:1046-52.

Ringbaek 2000 {published data only}

Broendum E, Lybeck K, Andersen C, Hemmingsen L, Nielsen D, Lange P, et al. Rehabilitation in patients with COPD - the effect of a

"twice-a-week-programme". European Respiratory Society, Oct 9-13;

Madrid, Spain. 1999:208.

*Ringbaek TJ, Broendum E, Hemmingsen L, Lybeck K, Nielsen D, Andersen C, et al. Rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Exercise twice a week is not sufficient!. Respiratory

Medicine 2000;94(2):150-4.

Simpson 1992 {published data only}

*Simpson K, Killian K, McCartney N, et al. Randomised controlled trial of weightlifting exercise in patients with chronic airflow limitation. Thorax 1992;47:70-5.

Singh 2003 {published data only}

*Singh V, Khandelwal DC, Khandelwal R. Pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary diseases. Indian Journal of

Chest Diseases and Allied Sciences 2003;45(1):13-7.

Strijbos 1996 {published data only}

Strijbos JH, Koëter GH, Meinesz AF. Home care rehabilitation and perception of dyspnea in chronic obstructive pulmonary disease. Chest 1990;97(Suppl):109-10.

*Strijbos JH, Postma DS, van Altena R, et al. A comparison between an outpatient hospital-based pulmonary rehabilitation program and a home-care pulmonary rehabilitation program in patients with COPD. Chest 1996;109:366-72.

Strijbos JH, Postma DS, van Altena R, Gimeno F, Koeter GH. Feasibility and effects of a home-care rehabilitation program in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation 1996;16(6):386-93.

Strijbos JH, Wijkstra PJ, Postma DS, Koeter GH. Five year effects of rehabilitation at different settings in patients with chronic obstructive pulmonary disease. European Respiratory Society; Madrid, Spain. 1999:209.

Vallet 1994 {published data only}

*Vallet G, Varray A, Fontaine JL, et al. Interest of individualized training program at the ventilatory threshold in mild to moderate COPD patients.

Revue des Maladies Respiratoires 1994;11(5):493-501.

Weiner 1992 {published data only}

*Weiner P, Azgad Y, Ganam R. Inspiratory muscle training combined with general exercise reconditioning in patients with COPD. Chest

1992;102:1351-6.

Wijkstra 1994 {published data only}

Wijkstra PJ, Kraan J, Van der Mark THW, Van Altena R, Postama DS, Koeter GH. Long-term benefits of rehabilitation at home on inspiratory muscle function and dyspnoea in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). European Respiratory Journal 1994;7(Suppl

18):296S.

*Wijkstra PJ, van Altena R, Kraan J, et al. Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease improves after rehabilitation at home. European Respiratory Journal 1994;7:269-73.

Wijkstra PJ, van der Mark TW, Kraan J, van Altena R, Koeter GH, Postma DS. Long-term effects of home rehabilitation on physical performance in chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory

& Critical Care Medicine 1996;153(4 (pt 1)):1234-41.

Xie 2003 {published data only}

*Xie SL, Zhu MG, Cui HB, Liu HY. Influence of home-based training program on patients with COPD. Zhonghua Linchuang Kangfu Zazhi 2003;7(18):2554-5.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión Ambrosino 1981

Ambrosino N, Paggiaro PL, Macchi M, Filieri M, Toma G, Lombardi FA, et al. A study of short-term effect of rehabilitative therapy in chronic obstructive pulmonary disease. Respiration 1981;41(1):40-4.

Arnadottir 2001

*Arnardottir H, Larsson K, Ringqvist I, Sorensen S. Endurance training compared to non-endurance training in chronic obstructive pulmonary disease (COPD). A randomized controlled trial. American Journal of

Respiratory and Critical Care Medicine 2001;163(Suppl 5):A647.

Backer 2003

*Backer V, Beyer N, Madsen MK, Jorgensen K, Larson L, Kjaer M. Resistance-training improves muscle strength, functional level and self-reported health in patients with chronic obstructive pulmonary disease [Abstract]. American Thoracic Society 99th International Conference

(www.abstracts2view.com) 2003:C042, Poster C33.

Bauldoff 1996

*Bauldoff GS, Hoffman LA, Sciurba F, Zullo TG. Home-based, upper-arm exercise training for patients with chronic obstructive pulmonary disease.

Heart and Lung 1996;25:288-94.

Bauldoff 2002

*Bauldoff GS, Hoffman LA, Zullo TG, Sciurba FC. Exercise maintenance following pulmonary rehabilitation: effect of distractive stimuli. Chest 2002;122(3):948-54.

Behnke 2002

Behnke M, Schwertfeger I, von Foreich, Robinson I, Jörres RA, Magnussen H. Monitoring home-based exercsie training in patients with stable COPD.

American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

2002;165(Suppl 8):A16.

Behnke 2002a

Behnke M, Schwertfeger I, von Froreich K, Robinson I, Jörres RA, Magnussen H. Combined exercise programs in patients with stable COPD: influence of psychological profile and monitoring. European Respiratory

Journal 2002;20(Suppl 38):18S.

Behnke 2003

Behnke M, Schwertfeger I, von Froreich K, Robinson I, Kirsten D, Joerres RA, et al. Psychological profile but not monitoring predicts the outcome of exercise programs in COPD. American Thoracic Society 99th

International Conference (www.abstracts2view.com) 2003:C042, Poster

C43.

Bernard 1999

Bernard S, Whittom F, Leblanc P, Jobin J, Belleau R, Berube C, et al. Aerobic and strength training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine 1999;159(3):896-901.

Berry 1996

Berry MJ, Adair NE, Sevensky KS, Quinby A, Lever HM. Inspiratory muscle training and whole-body reconditioning in chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory & Critical Care

Medicine 1996;153(6 (Pt 1)):1812-6.

Bjerre-Jepsen 1981

*Bjerre-Jepsen K, Secher NH, Kok-Jensen A. Inspiratory resistance training in severe chronic obstructive pulmonary disease. European Journal of

Respiratory Diseases 1981;62(6):405-11.

Bourbeau 2000

Bourbeau J, Collet JP, Schwartzman K, Beaupre A, Begin R, Maltais F, et al. Integrating rehabilitative elements into a COPD self-management program reduces exacerbations and health service utilization: a randomized clinical trial. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2000;161(Suppl 3):A254.

(13)

Bourbeau J, Julien M, Rouleau M, Maltais F, Beaupré A, Bégin R. Impact of an integrated rehabilitative self-management program on health status of COPD patients: a multicentre randomised clinical trial. European

Respiratory Journal 2000;16(Suppl 31):159S.

Bourjeily-Habr 2002

*Bourjeily-Habr G, Rochester CL, Palermo F, Snyder P, Mohsenin V. Randomised controlled trial of transcutaneous electrical muscle stimulation of the lower extremities in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002;57(12):1045-9.

Brooks 2000

Brooks D, Krip B, Mangovski Alzamora S, Avendano M, Goldstein R. The influence of post-rehabilatation program on health related quality of life (HRQL) and functional exercise capacity in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). American Journal of Respiratory and Critical

Care Medicine 2000;161(Suppl 3):A504.

Böhning 1990

*Bohning W, Wettengel R. Physical exercise training in COPD during a 4 -week rehabilitation programme. European Respiratory Journal 1990;3(Suppl 10):212S.

Cai 2003

Cai H. Rehabilitation effect of combination of respiration exercise, Jinshuibao capsule and external application in stable stage of chronic obstructive pulmonary diseases. Zhonghua Linchuang Kangfu Zazhi 2003;7(5):877.

Carrieri-Kohlman 96

Carrieri-Kohlman V, Gormley JM, Douglas MK, Paul SM, Stulbarg MS. Exercise training decreases dyspnea and the distress and anxiety associated with it. Monitoring alone may be as effective as coaching. Chest 1996;110(6):1526-35.

Cegla 2002

*Cegla UH, Jost HJ, Harten A, Weber T, Wissmann S. Course of severe COPD with and without physiotherapy with the RC-Cornet®: a randomized 2 years long-term study. Pneumologie 2002;56(7):418-24.

Clark 2000

*Clark CJ, Cochrane LM, Mackay E, Paton B. Skeletal muscle strength and endurance in patients with mild COPD and the effects of weight training.

European Respiratory Journal 2000;15(1):92-7.

Mackay EM, Clark CJ, Cochran LM, Bell F. The effect of a 12 week weight training programme in improving muscle endurance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. 12th International Congress of the World

Confederation of Physical Therapy. 1995; Vol. 30:430.

Cockcroft 1985

*Cockcroft A, Beaumont A, Guz A. Effect of exercise training on walking distance, exercise ventilation and breathlessness in patients with COAD.

Clinical Science 1985;69(Suppl 12):7.

Coppoolse 1999

Coppoolse R, Schols A, Baarends EM, Mostert R, Akkermans MA, Janssen PP, et al. Interval versus continuous training in patients with severe COPD: A randomized clinical trial. European Respiratory Journal

1999;14(2):258-63.

Cox 1993

Cox NJ, Hendricks JC, Binkhorst RA, van Herwaarden CL. A pulmonary rehabilitation program for patients with asthma and mild chronic obstructive pulmonary diseases (COPD). Lung 1993;171(4):235-44.

de Blasio 2000

*De Blasio F. A doubting Thomas dealing with pulmonary rehabilitation.

Chest 2000;117(4):929-31.

de Lucas Ramos 1998

de Lucas Ramos P, Rodriguez Gonzalez-Moro JM, Garcia de Pedro J, Santacruz Siminiani A, Tatay Marti E, Cubillo Marcos JM. Training of inspiratory muscles in chronic obstructive lung disease. Its impact on

functional changes and exercise tolerance. Archivos de Bronconeumologia 1998;34(2):64-70.

Dekhuijzen 1990

Dekhuijzen PNR, Beek MML, Folgering HTM, Van Herwaarden CLA. Psychological changes during pulmonary rehabilitation and target-flow inspiratory muscle training in COPD patients with a ventilatory limitation during exercise. International Journal of Rehabilitation Research 1990;13:109-17.

Dekhuijzen 1991

*Dekhuijzen PN, Folgering HT, van Herwaarden CL. Target-flow inspiratory muscle training during pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Chest 1991;99(1):128-33.

Dekhuijzen PNR, Herwaarden van CLA, Folgering HThM. Target-flow inspiratory muscle training (IMT) increases inspiratory muscle strength and endurance [Abstract]. European Respiratory Journal

1989;2(Suppl):389S.

Demir-Deriven 2001

*Demir-Deviren S, Carrieri-Kohlman V, Nguyen H, Neuhaus J, Eiser S, Stulbarg MS. Long term effect of exercise on dyspnea and exercise performance in COPD: How much training is enough?. American Journal

of Respiratory and Critical Care Medicine 2001;163(Suppl 5):A13.

Demir-Deriven 2002

*Demir-Deviren S, Carrieri-Kohlman V, Nguyen H, Paul SM, Stulbarg MS. Effects of gender on dyspnea with activities of daily living and health-related quality of life after long term exercise training in patients with COPD. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2002;165(Suppl 8):A734.

Dewse 1998

Dewse M. Improving pulmonary disease outcomes. Nursing New Zealand 1998;4(9):20-2.

Di Marzo 2000

Di Marzo A, Torrice M, Ciappi G. Inspiratory muscles training and relaxation in COPD patients. American Journal of Respiratory and Critical

Care Medicine 2000;161(Suppl 3):A752.

Di Marzo A, Torrice M, Ciappi G. Inspiratory muscle training and relaxation therapy in advanced COPD patients. European Respiratory Journal 2000;16(Suppl 31):46S.

Downes Vogel 2002

Downes Vogel PJ. Effect of adding inspiratory muscle training to a pulmonary rehabilitation program for patients with COPD which includes upper extremity exercises. American Journal of Respiratory and Critical

Care Medicine 2002;165(Suppl 8):A737.

Ellum 2002

Ellum SG, Rafferty GF, Nikoletou D, Moxham J. Effect of forward lean sitting on work of breathing and breathless scores in stable, severe COPD patients following exercise induced breathlessness. American Journal of

Respiratory and Critical Care Medicine 2002;165(Suppl 8):A267.

Emtner 1998

Emtner M, Finne M, Stalenheim G. High-intensity physical training in adults with asthma. A comparison between training on land and in water.

Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine 1998;30(4):201-9.

Epstein 1997

Epstein SK, Celli BR, Martinez FJ, Couser JI, Roa J, Pollock M, et al. Arm training reduces the VO2 and VE cost of unsupported arm exercise and elevation in chronic obstructive pulmonary disease. Journal of

Cardiopulmonary Rehabilitation 1997;17(3):171-7.

Esteve 1996

Esteve F, Blanc-Gras N, Gallego J, Benchetrit G. The effects of breathing pattern training on ventilatory function in patients with COPD. Biofeedback

Figure

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