ANOMALÍAS DENTOMAXILARES INTERCEPTABLES

(1)

UNIVERSIDAD DE LA FRONTERA FACULTAD DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGÍA INTEGRAL UNIDAD DE ORTODONCIA INTERCEPTIVA PRE-GRADO V AÑO SEGUNDO SEMESTRE.

ANOMALÍAS DENTOMAXILARES

INTERCEPTABLES

Manual de Ortodoncia Interceptiva

Prof. Dr. Paulo Sandoval V. Encargado de Unidad de Ortodoncia

(2)

Unidad de Ortodoncia 1

I N D I C E

INTRODUCCIÓN... ...2

I. DESARMONÍA DENTOMAXILAR ...3

II. ANOMALÍAS POR PÉRDIDA DE TEJIDO DENTARIO...6

III. COMPRESIÓN DE LOS MAXILARES ...14

IV. MORDIDA ABIERTA ...21

V. FORMAS PROGÉNICAS...26

VI. DISTOCLUSION...33

VII. MORDIDA CUBIERTA...37

SINTESIS...38

ANEXOS Complementarios 1. MORDIDA ABIERTA ESQUELETAL...40

2. PROGENIE VERDADERA...42

3. RETROGNASIA... ...45

4. DISTOCLUSIONES...46

(3)

INTRODUCCION

La Ortodoncia Interceptiva es una forma de terapéutica, que mediante movimientos dentarios menores y el uso constructivo de fuerzas eruptivas y del crecimiento, resulta en la recuperación de la trayectoria normal del desarrollo episódicamente desviado.

De la definición de Ortodoncia Interceptiva podemos inferir que es necesario conocer el estado normal de los aspectos oclusales, para poder reconocer los estados desviados de la norma, sobre todo en estados tempranos del desarrollo de la dentición, es decir dentición temporal y mixta. Además se hace necesario reconocer los aspectos involucrados en un diagnóstico ortodóncico, de modo de poder integrar los aspectos óseos o esqueléticos, dentarios, musculares y funcionales en un resumen que nos ayudará en la planificación de las acciones a seguir o plan de tratamiento que permita mantener o devolver la salud a nuestros pacientes infantiles sobre una base sólida de conocimientos, actitudes y procedimientos relacionados con esta área de la odontología que tiene como característica principal ser de largo plazo y por lo tanto necesariamente requiere del control de la evolución del paciente durante muchos años.

Este manual consiste en una compilación de trabajos que por más de 10 años han pasado de generación en generación de estudiantes de pre y post grado en la Universidad de Chile y que ahora puede ser utilizado por ustedes para obtener un aprendizaje de las anomalías dentomaxilares, enfocando en aquellos procedimientos interceptivos. Esperamos que esto tenga una relevancia en su vida de estudiantes, de modo que pueda proyectarse más allá de este ambiente universitario, hasta sus lugares de trabajo y entre todos trabajemos por mejorar la salud bucal de los niños de este país.

Por último esperamos, como Unidad de Ortodoncia, tener un alto impacto, pero esto depende sólo de ustedes como estudiantes, ya que todo el conocimiento que les entregamos en este manual puede ser vano si no produce un cambio en los futuros profesionales respecto a la actitud preventiva necesaria para disminuir los índices de salud oral de la población, pero por sobre todo si ni siquiera alcanzan a leerlo con detención y con espíritu crítico y constructivo.

(4)

Les invitamos a recorrer sus páginas e impregnarse de las bases diagnósticas en Ortodoncia del pasado, presente y futuro cercano.

I. DESARMONIA DENTOMAXILAR DEFINICIÓN

La desarmonía dentomaxilar corresponde a una falta de relación entre las dimensiones mesiodistales de los dientes permanentes y el perímetro de las arcadas dentarias correspondientes, produciéndose una discontinuidad a nivel de las caras proximales en la dentición permanente.

Clínicamente puede presentarse en dos formas distintas, la más frecuente es en maxilares con desarrollo adecuado, pero con apiñamiento dentario. En la otra forma de anomalía también encontramos maxilares bien desarrollados, pero con diastemasmúltiples en ambas arcadas, donde el perímetro del arco dentario es mayor que el tamaño mesiodistal de las piezas permanentes.

ETIOPATOGENIA

Enfoque evolutivo: A través de la evolución del hombre, se ha visto, una reducción del esqueleto facial donde se ubican los dientes y también una reducción del número de dientes.

1º La reducción del tamaño y número de dientes ha ocurrido a través de la evolución del hombre, donde se aprecia una disminución del tejido dentario, que se refiere tanto al número de dientes como al tamaño de ellos. A pesar que la producción del tejido dentario y óseo tuvo lugar al mismo tiempo en el proceso evolutivo, claramente no han tenido el mismo ritmo, siendo más rápida la disminución del tejido óseo. Como consecuencia de esto, hay un exceso de tejido dentario sobre el hueso de soporte. Parecería que el mecanismo genético de la herencia del tamaño dentario y de los maxilares fuera independiente.

2º Reducción de la longitud antero – posterior del arco dentario.

Respecto a la reducción del esqueleto facial, esto ha sido en todo sentido, es así como al comparar el cráneo del hombre contemporáneo con el cráneo de los homínidos, se verán marcadas diferencias.

Si se compara el cráneo del antropoide con el de un humano, se observa que:

a) En general hay una disminución en todo sentido del esqueleto facial relacionado con el sistema estomatognático y un aumento craneal relacionada con el encéfalo.

b) Hay una disminución de la longitud antero – posterior del hueso basal, tanto de la maxila como de la mandíbula y del hueso alveolar.

(5)

c) El arco dentario y su correspondiente hueso alveolar están situados más hacia atrás en el hueso basal de la mandíbula y de la maxila.

d) El borde posterior de la rama mandibular en el humano, no presenta la prominencia que se observa en la rama mandibular de los antropoides.

e) En la mandíbula del hombre, existe mentón, no así en la de los simios.

f) En la maxila del hombre, la espina nasal anterior es una remanencia de las estructuras dento – alveolares en receso.

Es probable, que la posición de las estructuras dento–alveolares respecto de sus basales, se determina en gran parte por los tejidos blandos. Por lo tanto, el primer factor evolutivo es el cambio producido a nivel de los músculos oro–faciales debido al desarrollo del lenguaje y al uso más intenso de los músculos de expresión facial.

Hay una relación directa entre la evolución antropológica, cultural, costumbres, hábitos, posición bípeda, etc. y los cambios morfo-funcionales del esqueleto y de los tejidos blandos.

HERENCIA, MEDIO AMBIENTE Y SEXO

Diversas teorías sostienen que se hereda el tipo esqueletal (tipos esqueletales de Sassouni), la forma y el tamaño de los maxilares y la forma y tamaño de los dientes. Una explicación es la “herencia cruzada” en que la D.D.M. se produce por una madre con maxilares pequeños y padre con dientes de gran tamaño o viceversa.

Los fenotipos, son transmitidos a la descendencia por un sistema multifactorial de genes, muy influenciables por el medio ambiente. Si quisiéramos presentar porcentualmente la influencia genética y ambiental en el desarrollo de los maxilares, podríamos decir arbitrariamente que:

a) En el desarrollo de los maxilares: hay una influencia genética de un 40% y el 60% restante es ambiental. De esto se desprende la enorme importancia que tiene la nutrición pre y post – natal en el desarrollo de los maxilares, ya que estar sometidos a una fuerte influencia del medio ambiente.

b) En el desarrollo de los dientes, hay una influencia genética de un 80% y un 20% de influencia ambiental. Se puede observar entonces, el claro predominio genético en el desarrollo de los dientes.

Es muy posible heredar el tamaño de los dientes de uno de los padres y el tamaño de los maxilares del otro o bien características parciales de cada uno de ellos.

c) El sexo, es otro factor que influye en el tamaño y forma de los dientes. El Dr. Moorres ha investigado este aspecto en niños de ambos sexos entre los 3 y los 18 años, llegando a la conclusión que los dientes en los varones son más anchos que en las mujeres, siendo más acentuada esta diferencia en los dientes definitivos. El canino, es el que muestra la mayor diferencia de ancho.

(6)

En algunos casos existe variación en el tamaño de los dientes dentro de un mismo individuo. A veces un incisivo lateral superior es de tamaño normal mientras que el otro es pequeño.

Esto también es observable en la zona de premolares inferiores. También, se puede observar en ocasiones, diferencias de tamaño entre los grupos dentarios del arco superior con el inferior, lo que implica una desarmonía “dentodentaria”.

La raza, es también un factor importante que influye en el tamaño de los arcos basales y dentarios. Atemus estudió 80 niños de raza negra, 40 varones y 40 niñas, para determinar el tamaño de los dientes superiores e inferiores, cantidad de tejido dentario, ancho basal y longitud de las arcadas dentarias. Todos los valores son mayores en niños de raza negra comparados con los valores de niños blancos de la misma edad.

Se ha podido demostrar por estudios realizados en gemelos univitelinos y bivitelinos la gran influencia de la herencia en la forma y tamaño de dientes y maxilares (Korkhaus, Kantorowitz y otros).

También existe una gran influencia del medio ambiente sobre dientes y maxilares que pueden hacer que un genotipo se manifieste en mayor o menor grado (Haupl) produciendo o no una desarmonía dentomaxilar.

Según E. Bauer sólo se hereda la predisposición, es decir, solo la forma de reacción genotípica, que bajo la influencia moldeadora del medio ambiente origina el correspondiente fenotipo.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE UNA DESARMONIA DENTO MAXILAR

La más frecuente es un maxilar con desarrollo adecuado, pero con apiñamiento dentario. Una segunda forma de anomalía, menos frecuente, se presenta con diastemas múltiples en ambas arcadas, donde el perímetro del arco dentario es mayor que el tamaño mesiodistal de las piezas permanentes.

La desarmonía dentomaxilar se puede detectar y apreciar durante el examen clínico, en los modelos, en la radiografía panorámica y en la teleradiografía de perfil.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se deben considerar los factores etiológicos y realizar un detallado examen para diagnosticar una D.D.M. y diferenciarla de otras anomalías que producen apiñamientos. Loa apiñamientos podrían estar producidos por:

- Compresiones.

- Migraciones de segmentos por extracciones prematuras. - Ataque posterior a la zona de sostén de Korkhaus. - Crecimiento residual de la mandíbula.

(7)

Según Van Der Linden podemos distinguir cronológicamente tres tipos de apiñamiento según su etiología:

1. Apiñamiento primario originado por las desarmonías dentomaxilares.

2. Apiñamiento secundario, producido por las migraciones debido a extracciones prematuras.

3. Apiñamiento terciario, se produce por el crecimiento residual de la base mandíbular y en algunos casos por erupción de terceros molares.

CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO DE UNA D.D.M.

a) Dentarios : Inclusiones, caries 2º premolares en linguoversión total, atriciones prematuras.

b) Periodontales : Dificultad para la eliminación de la placa bacteriana, dehiscencias, falta o ausencia de encía adherida, proximidades radiculares a nivel de incisivos inferiores. c) Oclusales : Disfunción de la A.T.M. debido a contactos prematuros y

deflexiones anómalas en pacientes con predisposición. d) Sicológicas : Por la alteración estética producida.

ANOMALÍAS ASOCIADAS: Una D.D.M. puede presentarse en todas las maloclusiones de la clasificación de Angle, complicándolas.

II. ANOMALÍAS POR ALTERACIÓN EN LA CANTIDAD DE TEJIDO DENTARIO

1. AUMENTO DEL NUMERO DE PIEZAS DENTARIAS a. Supernumerarios

- retraso en la erupción de centrales permanentes

- desviación de incisivos centrales (3 sentidos del espacio) - apiñamientos

b. Macrodoncias individuales

- El ataque anterior se produce por falta de espacio para erupcionar el incisivo lateral produciéndose rerbsorción de la raíz del canino temporal.

- El ataque posterior se produce por la dirección de la erupción del 1er molar permanente inferior o superior.

(8)

2. FALTA PARCIAL DEL TEJIDO : MICRODONCIAS

1. Anomalía de volumen: Microdoncia Disminución del tamaño

de la pieza dentaria 2. Anomalía de forma: - Laterales conoides

1. de todas las piezas dentarias: dentadura espaciada genuina Microdoncias

2. individuales

Consecuencias: - diastema

- migración de segmentos posteriores (sagital) - desviación de línea media (transversal) Tipo de tratamiento:

- Ortodóncico : con extracción del diente conoide y cierre de espacio con diente vecino.

- Protético : recuperación de la forma de la corona.

2.1 AGENESIAS

Se considera un diente congénitamente ausente, si no está presente clínica no radiográficamente en la edad considerada como normal y si no hay antecedentes de extracción o exfoliación de dicho diente.

ETIOLOGÍA 1. Herencia

2. Factor evolutivo

3. Asociado a síndromes displásicos: Displasia Ectodérmica. 4. Inflamaciones o infecciones localizadas

1. Condiciones sistémicas: Raquitismo, sífilis e intrauterinos severos. CLASIFICACIÓN

Diente temporal

Agenesia Total (anodoncia)

Diente permanente

Agenesia

Diente temporal

Agenesia Parcial

(9)

Anamnesis

- Permite constatar una predisposición familiar.

- Permite eliminar la eventualidad de una extracción previa. Examen Clínico:

- Presencia de diastema.

- Persistencia de piezas temporales. - Infraoclusión de piezas temporales. Examen Radiográfico:

- Diagnóstico precoz, mejor pronóstico de la anomalía. Diagnóstico diferencial:

- Con retardo del desarrollo (erupción) de la pieza dentaria. - Extracciones olvidadas por el paciente.

Frecuencia:

1. - Afecta con mayor frecuencia a las piezas terminales de cada grupo: - En el sector anterior: los incisivos laterales superiores

- Sector lateral: segundos premolares - Sector posterior: terceros molares.

2. - Puede afectar una o más piezas dentarias temporal o permanente, pudiendo presentarse ausencia total de dientes (anodoncia).

3. Puede ser:

- Unilateral

Simétrica - Bilateral

Asimétrica 4. Mayor incidencia en mujeres que en hombres, proporción 3:2

5. Se puede presentar en ambos maxilares.

(10)

CONSECUENCIAS DE AGENESIAS

Alteraciones de crecimiento y desarrollo maxilar (retrognasia por agenesia de incisivos laterales o caninos).

Alteraciones del perfil (retrognasia). Puede agravar una anomalía ya existente.

Falta relativa de crecimiento de los procesos alveolares: - Transversal

- Vertical - Sagital

Alteraciones a nivel dentario: - Diastemas

- Desviación de líneas medias - Migraciones dentarias

Disminución de la superficie masticatoria. TRATAMIENTO

- Oportuno : Diagnóstico precoz en base a hallazgos radiográficos.

Esto permitiría un control de la erupción de las piezas dentarias y el movimiento ortodóncico de las piezas permanentes cerrando los espacios.

- Tardío : - Mantención de la pieza temporal en boca. - Reconstitución protética.

- Implantes intraóseos. SUPERNUMERARIOS

Es aquel que excede el número normal y puede estar presente en la dentadura permanente o temporal.

Según su forma: 1. eumórficos 2. atípicos. Generalidades:

- Pueden presentarse en ambos sexos. - En dentadura temporal o permanente. - En uno o en ambos maxilares.

- Pueden erupcionar o quedar incluidos.

- Pueden adoptar diversas posiciones en la arcada dentaria.

(11)

Etiología:

- Herencia

- Restos epiteliales de la lámina dental.

- Aberraciones marcadas durante el desarrollo (paladar hendido) - Residuo de antropoides primitivos.

ASOCIACIÓN A OTRAS PATOLOGÍAS

- Paladar figurado, Disostosis Cleído Craneal, Displasia ectodérmica. COMPLICACIONES

1. Alteraciones En el desarrollo de la dentición: (según su número y posición). - retardo o impedimento de la erupción

- mal posiciones (giro versiones – presencia de diastemas – apiñamientos dentarios). - Dislaceración o reabsorción de las raíces de las piezas adyacentes.

2. Formación de quistes dentígeros.

3. Obstrucción nasal, epistaxis (en casos de dientes supernumerarios intranasales). DIAGNÓSTICO

Signos que permiten sospechar de un supernumerario intra óseo: - Ausencia de la pieza temporal o permanente.

- Presencia de diastema.

- Desviación coronaria de una pieza dentaria.

- Aumento de volumen indoloro, duro, cubierto por mucosa sana. - Retraso erupción centrales permanentes

- Desviación centrales permanentes - Apiñamiento. TRATAMIENTO Se basa en: - Diagnóstico precoz. - Observación cuidadosa. - Estudio radiográfico. MACRODONCIAS INDIVIDUALES

Puede afectar cualquier pieza dentaria, pudiendo producir anomalías como: - Desviación de línea media.

- Apiñamiento.

(12)

PERDIDA DEL PRIMER MOLAR PERMANENTE

El diente más frecuentemente perdido por caries y/o enfermedad periodontal, es el primer molar permanente. Como consecuencia, el segundo y tercer molares pueden moverse mesialmente, dejando la región más susceptible a trastornos periodontales y complicando el reemplazo del primer molar. Otras complicaciones que pueden resultar incluyen interferencias oclusales y la correspondiente disfunción de la articulación temporomandibular, perdida de dimensión vertical, extrusión de dientes antagonistas, etc. MOLARES SUPERIORES: Cuando se pierden los primeros molares, el segundo molar se inclina mesialmente y rota alrededor de la raíz palatina. También se puede trasladar corporalmente.

MOLARES INFERIORES: En el arco inferior, la reacción del segundo molar es similar, pero la inclinación lingual acompaña la inclinación mesial. Debido a que las fuerzas de oclusión son bucales al centroide del molar inferior, cuanto más el diente se inclina hacia mesial, más la oclusión tiende a dirigir el diente hacia lingual. Hay menos rotación en el molar inferior por que solo tiene dos raíces, pero la traslación es común sobre todo si el primer molar se perdió tempranamente.

ERUPCIÓN DEL PRIMER MOLAR PERMANENTE

Los primeros molares permanentes erupcionan entre los 5.9 y los 6.4 años siendo los inferiores los primeros en erupcionar y luego los superiores. Su aparición en las mujeres es anterior al de los varones. Estos molares demoran en erupcionar de 2 a 3.5 meses y determinan el 2° levante fisiológico de la oclusión.

Al entrar en contacto, los molares pueden ocluir de dos maneras distintas, siendo ambas normales en esta época:

1. Cúspide a fisura 2. Cúspide a cúspide

La perdida del primer molar permanente en sentido vertical produce elongaciones y en sentido sagital distalamiento, mesializaciones y detención del crecimiento.

Los desplazamientos dependerán de la evolución de la dentición. Así, si el 2º molar permanente ya se encuentra erupcionado en oclusión, el cierre del espacio es generalmente incompleto y se realiza fundamentalmente en base a inclinación de las piezas dentarias. En el maxilar superior esta inclinación va acompañada generalmente de una rotación mesial y palatino y en el maxilar inferior hacia mesial y lingual.

(13)

Por el contrario, en los casos de extracción temprana del 1er molar, el movimiento del 2º molar que migra y cierra el espacio, se realiza en forma intraósea y es mucho más favorable.

Pero no es solo el grado de evolución de las piezas dentarias el único factor que determina diferencias en los desplazamientos a mesial o distal. Estos desplazamientos son distintos en el maxilar superior e inferior. En el maxilar superior, por lo general el cierre de espacio es bastante favorable ya que en los 2 os molares superiores permanentes, están inclinados a distal y al desplazarse a mesial, quedan con un eje de implantación favorable, a diferencias de los 2 os molares inferiores que ya tienen una inclinación a mesial previa, la que se acentúa gravemente cuando se pierde el 1er molar.

El tiempo para el cierre espontáneo del espacio en el maxilar superior es en general la mitad del que se necesita en el inferior, ya que la velocidad con que se desplazan las piezas dentarias en el maxilar superior es mayor.

En el maxilar inferior hay mayores dificultades en el cierre de espacio, porque las piezas dentarias tienden a inclinarse y muchas veces no cierran totalmente la brecha. Las razones de esto son varias:

a) La mandíbula presenta una constitución ósea más compacta que la maxila, lo que determina que los desplazamientos sean más lentos y dificultosos.

b) La raíz de los molares inferiores presenta una cara mesial plana que también opone resistencia a la movilización.

a) El diámetro mesiodistal del 1er molar inferior es mayor y mide por término medio aproximadamente 1mm más que el 1er molar superior.

b) La inclinación normal de los gérmenes en los 2os molares inferiores es hacia mesial y adentro, lo que aumenta aun más la inclinación, después de efectuada la extracción del 1er molar.

En los molares superiores la inclinación es hacia distal y afuera, situación favorable a la ubicación normal del 2º molar.

El maxilar inferior, cuando menos sea el grado de formación radicular del 2º molar inferior, mejores son sus posibilidades de mesialarse favorablemente. En esta forma se logra, en casi la mayoría de los casos un cierre completo del espacio dejado por la extracción y por mucho que sea el desplazamiento, el 2º molar que en este momento tiene así solo una parte de su raíz formada, continua su desarrollo radicular, pero en su nueva ubicación. Parece ser que esta condición determina el hecho de que la implantación radicular de esta pieza dentaria sea tan buena en estos casos. En caso de la extracción muy temprana de los 1os molares permanente, se observan desfavorables recorridos intra óseos hacia distal de 2 os premolares inferiores, dejando entre si el 1er premolar un amplio espacio. Lo más notable es que pese a lo extenso de la movilización, el eje de implantación del premolar es vertical en la mayoría de los casos.

Cuando junto a la extracción de 1os molares, el caso presenta apiñamiento de piezas dentarias o discrepancia, se produce un más rápido y fácil distalamiento de caninos y premolares. Este factor favorece el mejor cierre de los espacios dejados por la extracción.

(14)

CASOS SIN DISCREPANCIA

a. El objetivo de la extracción es producir cierre completo del espacio por movimiento mesial del 2º molar.

b. En el maxilar superior, la extracción debe hacerse cuando el 2º molar se acerca a la zona cervical del 1er molar.

c. En el maxilar inferior, la extracción debe efectuarse lo más precoz posible, recién erupcionada la formación radicular del 2º molar.

CASOS CON DISCREPANCIA

a. El objetivo es lograr el espacio necesario para la correcta ubicación de las piezas dentarias y el cierre de espacios remanentes.

b. En el maxilar superior, la extracción debe realizarse lo más tardíamente, erupcionado 1/3 de la corona del 2º molar.

c. En el maxilar inferior, la extracción debe efectuarse cuando el 2º molar permanente tenga 1/3 de raíz formada.

d. Si la discrepancia es de +4mm por lado, es aconsejable extraer el 2º molar temporal cuando el premolar se encuentra en contacto con el septum inter-radicular de esta pieza dentaria temporal.

METAS EN EL TRATAMIENTO

Una angulación normal del molar es deseable porque brinda, mejor soporte alveolar, mejor higiene bucal, un puente diseñado más ventajosamente.

Las ventajas de un diente derecho paralelo al pilar anterior de un puente posible, son obvias. Lang, ha mostrado que el enderezamiento de un molar reduce también los índices Gingival y Periodontal, la profundidad de la bolsa y la pérdida de inserción. Estas mejorías comienzan en la fase higiénica de la terapia periodontal y se ve más mejoría después que se ha completado un buen tratamiento ortodóncico correctivo.

ENDEREZAMIENTO VERSUS ENDEREZAMIENTO Y TRASLACIÓN MESIAL

Es relativamente fácil enderezar el segundo molar y hasta el tercer molar, cuando se ha perdido el primero. Después que han sido enderezados las relaciones oclusales pueden no ser correctas y debe tomarse una decisión sobre cuanta traslación es necesaria y en que dirección. Se dispone de tres posiciones finales alternativas, resultante en:

1. Un espacio desdentado final igual al ancho del primer molar permanente perdido.

2. Un espacio desdentado final igual al ancho de una cúspide después de enderezar y correr algo mesialmente el molar.

3. Cierre completo del segundo molar hacia mesial a contacto con el segundo premolar. La elección dependerá de la condición presente, la edad del paciente y las habilidades del odontólogo. Lo que es ideal para un paciente puede ser imposible para otro.

(15)

III. COMPRESIÓN DE LOS MAXILARES

. DEFINICION.

Anomalías de compresión son aquellas maloclusiones caracterizadas por una falta de desarrollo transversal de los maxilares.

Las distancias transversales están disminuidas en las arcadas dentarias, lo que implica, la pérdida del espacio necesario para la ubicación y alineación dentaria.

Las anomalías por compresión son alteraciones de la oclusión en el plano horizontal, independiente de la relación dental y esqueletal clase I, II o III y con un grado normal de sobremordida, sobremordida profunda o mordida abierta.

En general, se encuentra más afectado el maxilar superior que el inferior, debido a que está formado por hueso más esponjoso y lábil a la acción de las fuerzas musculares; también hay mayor la incidencia en el arco dentario anterior que en el posterior, ya que esta última zona se encuentra relativamente más protegida por los arcos cigomáticos, que refuerzan esta zona al servir de pilares.

La mandíbula se ve menos afectado por ser el hueso más compacto; además se encuentra bajo la acción muscular de la lengua.

Las compresiones son formas anormales de los maxilares; en los que los sectores laterales de las arcadas están demasiado cerca de la línea media. Las alteraciones se pueden manifestar tanto en las zonas laterales como anterior.

Las alteraciones de compresión son las más frecuentes de las anomalías de las arcadas, cualquiera sea la estadística que se tome, ya sea en dentadura temporal o permanente.

Es una anomalía de carácter progresivo, es decir la no instauración oportuna del tratamiento hace que esta se vaya agravando y estabilizando a medida que se avanza en las etapas de la evolución dentaria. La compresión puede presentarse en forma única o asociada a otras anomalías.

Las distancias transversales están disminuidas, los sectores de la arcada están demasiado cerca de la línea media lo que implica la pérdida del espacio necesario para la correcta ubicación y alineación dentaria.

Las manifestaciones se pueden presentar tanto en las zonas laterales como anteriores.

A) COMPRESION EN ZONA ANTERIOR

1. - COMPRESION CON APIÑAMIENTO FRONTAL :

Puede darse en dentadura temporal pero es más frecuente en el periodo de cambio de esta a la permanente.

Cuando hacen erupción los incisivos permanentes se produce un crecimiento transversal y anterior que crea el espacio necesario, ya que estos son más anchos que los temporal. Si esto no se produce y además hay giroversión de los permanentes, tenemos apiñamiento. Antes se pensaba que era un cuadro clínico, exclusivo de los dientes posterior

(16)

al cambio, ya que los incisivos permanentes, más anchos no entran en un maxilar muy angosto. Pero también hay casos de falta de espacio en la zona anterior en los dientes temporales. Incluso se ha observado que existe una compresión innata en arcos de recién nacidos que no tienen la típica forma semicircular sino que son elípticos.

Basándose en estudios radiográficos de recién nacidos Schwarz clasifica los tipos con ordenamiento apiñado de los gérmenes de los incisivos temporales:

a) Posición escalonada de los incisivos laterales

b) Posición girada incisivos laterales orientados sagitalmente. c) Todos los incisivos están girados de la misma forma.

El tipo escalonado tiende a equilibrarse con el crecimiento transversal del maxilar.

La formación de la compresión con apiñamiento frontal, depende de un retraso en el desarrollo antes y durante el cambio dentario. Las dilataciones de la curva se dan parcialmente o no se dan.

Los incisivos centrales reabsorben las raíces de los incisivos temporales. y acaparan casi todo el espacio, hasta los caninos, por lo que los laterales permanentes se desplazan de la arcada.

Generalmente existe neutroclusión en el sentido sagital. 2.- COMPRESIÓN CON PROTRUSION

a) apiñada b) espaciada

a) COMPRESIÓN CON PROTRUSION APIÑADA:

Oclusión de frente en punta. Hay predominio de las fuerzas compresivas. La protrusión es dentoalveolar y los diente anteriores se encuentran en íntimo contacto unos con otros.

Las raíces están desviadas hacia adelante en la misma forma que las coronas (protrusión alveolar).

La mandíbula presenta apiñamiento inferior o retrusión del frente. b) COMPRESIÓN CON PROTRUSION ESPACIADA:

A la fuerza de protrusión se le suman otras fuerzas como la succión del dedo, u otros cuerpos extraños. También se da en la succión cuando se ejerce más presión que succión.

La inclinación de los ejes mayores de los dientes ant superiores, también nos muestra en parte la formación de la anomalía. Existe un volcamiento hacia adelante de las coronas (protrusión coronaria); además hay en general, una base apical frontal, muy poco desarrollada.

En la mandíbula los dientes antero-inferiores pueden estar en posición normal, apiñados e incluso vestibularizados.

(17)

Los maxilares superior pueden tener diversa morfología, según la zona de mayor estrechamiento lateral:

a) maxilares en punta, hay una mayor compresión a nivel de caninos. b) maxilares en omega: hay mayor compresión a nivel de PMs. c) maxilares en “U”: hay mayor compresión a nivel molar .

El desplazamiento del sector de la arcada es una consecuencia mecánica directa del estrechamiento lateral.

La maxila comprimida por influencia del medio ambiente presenta una bóveda palatina alta, provocada por la verticalización de los procesos alveolares, acercados unos con otros y la escasa expansión del piso de las fosas nasales.

Las anomalías de compresión con protrusión frontal que se encuentran desarrolladas en la dentición temporal, se transfieren con todos sus rasgos a la dentadura permanente.

B) COMPRESION DE LAS ZONAS LATERALES 1.- MORDIDA CRUZADA :

Se produce cuando las cúspides vestibular de los premolares y molares superiores ocluyen en las fosas de los premolares y molares inferiores las piezas inferiores desbordan lateralmente a las superiores.

La mordida cruzada (MC) posterior puede afectar ambas hemiarcadas MC posterior bilateral. Si afecta a una hemiarcada MC posterior unilateral, derecha o izquierda.

a) MC cruzada bilateral:

Se debe generalmente a una compresión simétrica del maxilar (rara vez por una expansión de la mandíbula) Es menos frecuente que la unilateral y se caracteriza por presentar un paladar estrecho y profundo.

b) MC cruzada unilateral:

Puede deberse a una inclinación dentaria anómala de los dientes superior hacia palatino, o inferiores hacia vestibular (origen dental), por falta de crecimiento del maxilar superior o por una asimetría en la forma mandibular con laterognacia. El maxilar es demasiado angosto. Generalmente la mandíbula está rotada hacia el lado de la mordida cruzada.

En la compresión maxilar. lateral que produce un contacto cúspide-cúspide de caninos temporales o dientes posteriores, la mandíbula se desvía hacia uno de los lados para obtener un buen engranaje oclusal.

(18)

2. MORDIDA VIS A VIS :

Es la situación intermedia entre la oclusión normal y la mordida cruzada. Es la oclusión cúspide- cúspide y se considera una MC incompleta.

RELACIÓN SAGITAL DE LOS PRIMEROS MOLARES:

En caso de compresión maxilar puede existir cualquiera de los tres tipos de relación sagital: - neutroclusión

- distoclusión - mesioclusión

ENUMERAR Y CARACTERIZAR LAS DIFERENTES DIVISIONES DE LA CLASIFICACIÓN, SEGÚN EL TEJIDO AFECTADO.

Clasificación de las compresiones maxilares A) Según el tejido afectado:

1- Dentoalveolar: Compresión en las que el eje axial de los dientes y el alvéolo están inclinados en forma anormal hacia la línea media (las coronas).

2- Basal o esqueletal : Es una compresión debida a retrasos o falta desarrollo óseo a nivel de todo la maxila.

(19)

ENUMERAR Y CARACTERIZAR LAS DIFERENTES DIVISIONES DE LA CLASIFICACIÓN SEGÚN LA FORMA, EN RELACIÓN A LA COMPRESIÓN MAXILAR.

Según la forma :

1- Simétricas: el maxilar se encuentra comprimido en ambos lados con igual magnitud.

2- Asimétricas bilateral: la maxila está comprimida en ambos lados, pero con mayor intensidad en uno de ellos.

3.- Asimétricas unilateral: la maxila está comprimido en un solo lado.

FACTORES AMBIENTALES QUE INTERVIENEN EN LAS COMPRESIONES MAXILARES.

a) TRASTORNOS DE LA NUTRICIÓN:

Son la subalimentación y raquitismo, que originan un hueso de calidad deficiente por lo que resulta lábil a las deformaciones ante estímulos musculares normales o anormales.

Las manifestaciones del raquitismo a nivel de los maxilares pueden ser: *- Trastornos del desarrollo.

*- Deformación.

*- Trastornos del desarrollo: son una manifestación pura del raquitismo ya que hay una aposición de hueso nuevo insuficientemente calcificado. *- Deformación: esta es consecuencia de factores mecánicos a los cuales les ha preparado el

terreno el raquitismo; puede tratarse de acciones funcionales (tracción muscular al abrir y cerrar la boca) o por acción de fuerzas anómalas en dirección e intensidad. Ej: hábitos de succión, respiradores bucales. En el niño raquítico de pocas semanas o meses se encuentra :

1- Compresión del maxilar principalmente el área de los caninos perdiéndose la forma semicircular.

2- Maxilar superiores alargado. 3- Acortamiento de la mandíbula.

4- Achatamiento del arco mandibular por acción de los músculos hioideos. 5- Detención del desarrollo de los maxilares.

(20)

b) ALTERACIÓN DEL EQUILIBRIO MUSCULAR:

Esta se produce como consecuencia de los malos hábitos: 1- Respiración bucal.

2- Succión anómala. 3- Deglución infantil.

1- Compresión por Respiración Bucal:

Cualquier obstáculo en las vías respiratorias altas deriva en una respiración bucal: - rinitis alérgica

- hipertrofia de cornetes - amígdalas hipertróficas - desviación de tabique.

En el respirador bucal existe un labio superior inactivo, hipotónico, acortado; se rompe el equilibrio muscular frontal y se produce una migración protrusiva de los incisivos superiores. Por falta de cierre labial se altera la posición de reposo fisiológico de la lengua contra la bóveda palatina, en su 1/3 anterior.

La mandíbula se desplaza hacia abajo y atrás, arrastrando la lengua y por lo que se pierde el estímulo sobre el maxilar superior que normalmente produce ensanchamiento del paladar y arco dentario superior o que mantiene las dimensiones de estos .

Se produce un hipodesarrollo de los senos maxilares que son la base de la arcada dentaria superior. Como consecuencia de la apertura bucal la mejilla se apoya sobre los dientes laterales con mayor presión lo que produce la típica compresión de la zona premolar.

Recuperada la respiración normal muchas veces persiste la respiración bucal como un mal hábito.

(Las características faciales fueron descritas anteriormente en las compresión con protrusión)

2- Compresión por succión:

Este hábito es considerado normal hasta los 2,5 años.

Si persiste puede originar diferentes maloclusiones de pendiendo del objeto, forma de colocarlo, tiempo de succión y patrón morfogenético del individuo. Se produce un desequilibrio en el balance muscular por una posición baja de la lengua y una hiperactividad de los músculos buccinadores, dando como resultado una contracción del arco maxilar, el piso nasal no desciende y el labio superior se torna hipotónico. Si el chupete o el dedo no se apoyan sobre los dientes durante la succión, solamente se produce una tracción de las mejillas, que presiona el arco dentario, dando origen a una compresión con protrusión apiñada. Si el cuerpo succionado ejerce presión sobre los dientes, se produce una compresión con protrusión espaciada de los incisivos superiores.

3- Compresión por Deglución infantil:

En el lactante la deglución es visceral, controlada por el 7 par craneal. Con la erupción de los dientes temporales el patrón de deglución es controlado por el 5 par craneal. La lengua se apoya en las superficies palatinos de los incisivos superiores.

(21)

Si persiste la deglución infantil provoca alteraciones dentomaxilares por la interposición lingual entre los dientes, produciéndose una falta de presión de la lengua contra el paladar, con lo que aumenta la acción de los buccinadores provocando la compresión y mordida abierta anterior.

c) INTERFERENCIAS CUSPÍDEAS:

Las cúspides de los caninos y molares temporales al no ser abrasionadas en forma fisiológicas, originan interferencias que van a alterar la oclusión, produciéndose primero un vis a vis en el lado de la interferencia y luego una mordida cruzada por acomodación. Esta (MC) produce una compresión unilateral en el lado de la interferencia. Si las interferencias son de ambos lados de la arcada, se produce un adelantamiento de la mandíbula por acomodación, dando lugar a una compresión y mordida cruzada bilateral de maxilar superior, pudiendo provocar a la vez mordida invertida anterior .

TRATAMIENTO DE LAS COMPRESIONES MAXILARES. IMPORTANCIA DE LOS MÉTODOS PREVENTIVOS E INTERCEPTIVOS.

Debido a que la compresión es una anomalía progresiva es fundamental tomar medidas terapéuticas (eliminar hábitos, interferencias cuspideas) en cuanto sean detectadas para no impedir el normal desarrollo del maxilar.

Esquema terapéutico de la compresión maxilar a) PREVENTIVO:

1- Nutrición adecuada.

2- Eliminación de malos hábitos.

3- Recuperación de la permeabilidad nasofaringea. b) INTERCEPTIVO:

1- Eliminación de interferencias cuspídeas a nivel de los caninos y molares temporales.

c) CORRECTIVO OPORTUNO: Expansión transversal - lenta

- rápida (disyunción). d) CORRECTIVO TARDÍO:

Extracciones dentarias. a) 1- Nutrición:

Es muy importante que esta sea adecuada ya desde el periodo de la gestación, también desde que el niño nace para evitar alteraciones óseas y dentarias.

b) 2- Control de hábitos:

Es el único tratamiento que se recomienda en la dentición temporal y como coadyudante, para evitar la recidiva en la mayoría de los casos.

(22)

Para tratar de establecer una adecuada función o posición lingual puede realizarse: - Enseñando al niño a deglutir sin interponer la lengua

- Mecánicamente con el uso de algún aparato que impida que la lengua se interponga entre los incisivos y se apoye en el paladar (rejilla superior), lo que también se puede usar para evitar la succión digital.

Para convertir una respiración oral en nasal necesitamos muchas veces la colaboración de otros profesionales, y una vez desobstruidas las vías aéreas altas hay situaciones que se corrigen espontáneamente, especialmente en edades tempranas.

En ocasiones la respiración bucal persiste como y para tratar de corregirlo se usan diversos métodos, como ejercicios respiratorios.

c) Expansión maxilar:

Se llama expansión lenta al procedimiento terapéutico que pretende aumentar la distancia transversal entre los dientes de ambas hemiarcadas por transformación de la base apical mientras que la disyunción rápida pretende el mismo fin pero a base de la separación de ambas hemiarcadas a nivel de la sutura media del paladar con lo que secundariamente aumenta la base apical y el espacio disponible para los dientes.

IV. MORDIDA ABIERTA (M.A)

Anomalía dentomaxilar en sentido vertical, y se presenta cuando uno o más dientes ya sea superior o inferior no llegan a la línea de oclusión, no llegando a un entrecruzamiento con su o sus antagonistas, cuando las arcadas se encuentran oclusión.

Hay que distinguir esta anomalía de la mordida abierta fisiológica transitoria en el periodo activo de erupción dentaria.

El resalte aumentado, que es una alteración sagital no debe ser confundida con la mordida abierta, pero puede acompañar a esta anomalía.

CLASIFICACION DE LAS MORDIDAS ABIERTAS SEGÚN SU ETIOLOGÍA Y SEGÚN SU UBICACIÓN

I. Según ETIOLOGÍA :

a) HEREDITARIO Esqueletal

b) ADQUIRIDA Esqueletal Raquítico carencial

Hipotiroidismo

Dentoalveolar Anquilosis

(23)

II. Según UBICACIÓN la compresión maxilar puede ser

a) anterior b) lateral c) mixta ETIOLOGÍA

Enfocaremos la discusión sólo en las anomalías interceptables de modo que la etiología de los tipos esqueletales se encuentran en los anexos.

I. MORDIDA ABIERTA ADQUIRIDA DENTOALVEOLAR:

I.a. MORDIDA ABIERTA ADQUIRIDA DENTOALVEOLAR POR ANQUILOSIS DENTARIA

Al examen intraoral se observa pieza temporal anquilosada por lo cual causa trastorno en la erupción dentaria y disminución crecimiento vertical alveolar. Al examen extra oral las características son de normalidad

I.b. MORDIDA ABIERTA ADQUIRIDA DENTOALVEOLAR POR HABITO:

Al principio se manifiestan como alteraciones exclusivamente del proceso dentoalveolar y no por una alteración del patrón esqueletal, no produciéndose alteraciones en los tres tercios del rostro. Las piezas dentarias y sus alvéolos, se ubican entre dos fuerzas que están en equilibrio. Por fuera de las arcada tenemos la musculatura de los labios, de las mejillas y otras de menor acción directa sobre la región dentoalveolar. Por dentro de las arcadas tenemos un músculo o mejor dicho una masa de músculos como es la lengua, que con sus múltiples funciones contrarresta las fuerzas que actúan por vestibular de las piezas dentarias. Mientras existan hábitos beneficiosos como son la correcta respiración, deglución, fonación, etc. El equilibrio de las fuerzas se conserva. Pero si aparecen hábitos permisivos dicho equilibrio se rompe y las piezas dentarias comprometidas serán desplazadas en el sentido de la fuerza mayor.

POR SUCCIÓN :

Es una anomalía típica de la dentadura temporal; y se trata de una consecuencia de una forma de succión, en la cual la componente de presión es mayor que la componente de succión. Con ello se llegan a entreabrir los sectores anteriores de las hileras dentarias, por lo cual el maxilar superior resulta más damnificado que el inferior. Si se puede suprimir a tiempo el hábito de la succión, no se transmite la mordida abierta a la dentadura permanente. Además podemos constatar desviaciones sagitales, los dientes del sector lateral del lado de succión son llevados hacia mesial y nos impresionan como una distooclusión de ese lado. Si por fin, entonces se cura el hábito, es a menudo demasiado tarde para una curación espontánea, porque la lengua, para emitir sonidos, se coloca en la abertura frontal (formación interdental de sonidos).

(24)

La succión digital es una relación sensomotora resultante de estímulo – respuesta, como parte de un reflejo normal. Durante los primeros seis meses de vida, la succión es una actividad preponderante; de los cuatro a los diez meses de edad la boca y los labios están comprometidos en explotación ambiental, cediendo esta función a las manos, en forma progresiva. La succión digital persiste en el niño preescolar (2-5 años) bajo diferentes condiciones especificas: fatiga, sueño, falta de afecto y aburrimiento, convirtiéndose en una forma de adaptación del individuo a su ambiente. La posibilidad que un hábito de esta naturaleza sea capaz de desviar el desarrollo de los dientes, depende estrechamente de la función muscular bucal. Así esta es básicamente normal, las consecuencias son poco importantes o inaparentes; por el contrario, cuando hay irregularidades en tonicidad muscular y postura labial. Estas deformaciones, son dependientes de 4 factores: frecuencia, duración, intensidad y dirección de la fuerza de succión.

Chupete o mamadera usado más allá de los dos años y medio, determina en general una mordida abierta anterior, pues estos elementos frenan la fuerza de erupción de las piezas dentarias. además la succión por la acción muscular determina un vació intrabucal, que puede comprimir transversalmente los maxilares, especialmente el superior que tiene una estructura menos compacta. el momento en que aparece la mordida abierta y la magnitud que ésta puede alcanzar, dependerá si el tejido óseo sea más o menos resistente a las presiones musculares, del tiempo que use el chupete, o de la fuerza con que lo succione o apriete, y será más fácil que se desarrolle la anomalía si hay un patrón esqueletal favorable. las alteraciones de mordida abierta causadas por succión de dedo serán similares a las del chupete o mamadera, agregándose un desplazamiento hacia vestibular (protrusión) de los incisivos superiores y una incisivoslinación hacia distal (retrusión) de los incisivos inferiores, debido a la fuerza directa del dedo succionado sobre estas piezas dentarias.

EXTRA ORAL:

- Se hace notar poco, excepto por: - Posición abierta de la boca

- Dedo succionado enrojecido, limpio y posiblemente deforme. INTRA ORAL:

- Protrusión de Incisivos superiores (por apoyo dedo) - Retrusión de Incisivos inferiores (por apoyo dedo)

- Compresión transversal de maxilar superior (por vacío succional) - Deformación palatina (apoyo dedo)

- Según el sitio donde se ponga el dedo, la mordida abierta resulta simétrica o asimétrica.

(25)

POR INTERPOSICIÓN:

Un hábito muy común es la deglución infantil, que es la mantención de la deglución del lactante en el período de dentición temporal o mixta. La lengua que en una deglución normal debería poner su punta cerca del borde gingival del los incisivos superiores y desde esa posición iniciar un movimiento ondulatorio hacia atrás, se introduce en los incisivos para efectuar la deglución. Esa fuerza entre los dientes causa una MORDIDA ABIERTA anterior. Puede haber también una protrusión incisiva superior o inferior. Efectos similares se verán en algunas alteraciones de fonación, como la incorrecta pronunciación de los fonemas D, T, S, en que la lengua se interpone entre los incisivos. La interposición de labio y mejilla u otros elementos como lápices, sábanas para dormirse, etc. causarán efectos según el lugar y dirección en que actúan las fuerzas que dichos malos hábitos generen.

EXTRA ORAL: Normal INTRA ORAL

- Protrusión incisiva superior e inferior (empuje anterior de la lengua) - Mordida abierta dentoalveolar

- Diastemas múltiples.

VII. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE LOS DISTINTOS TIPOS DE MORDIDA ABIERTA

- MORDIDA ABIERTA POR HABITO: Alteración solamente a nivel dentoalveolar, sin compromiso del hueso bucal. Por lo tanto la dimensión vertical es normal. Hay presencia de algún hábito pernicioso, ya sea de succión o interposición.

- MORDIDA ABIERTA TIPO ESQUELETAL: Se encuentra alteración hueso basal, presenta dimensión vertical aumentada. Aumento ángulo goníaco sobre 134º, rotación posterior y aumento del ángulo intermaxilar.

- MORDIDA ABIERTA POR RAQUITISMO:

- Por déficit de calcio, hipoplasias, erupción tardía y trastornos a nivel del esqueleto en general.

- Además de características físicas en general como: adelgazamiento de las muñecas y tobillos, Abombamiento de costillas, curvaturas de las extremidades, escoliosis de columna, lordosis región lumbar que se traduce en un “enanismo raquítico”

(26)

- MORDIDA ABIERTA POR HIPOTIROIDISMO:

- Por características físicas generales como ser: talla baja, pulso lento, piel seca y escamosa, poca sudoración, además en la piel de los párpados, dorso de las manos, extremidades cortas, manos anchas dedos cortos y retraso mental.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO EN LOS DIFERENTES TIPOS DE MORDIDA ABIERTA SEGÚN LAS DISTINTAS ETAPAS DE DENTICIÓN.

ETAPA DE DENTICIÓN TEMPORAL Y MIXTA:

En las mordida abierta por hábito tanto succión como interposición deben ser oportuno para aprovechar el potencial de crecimiento en sentido vertical porque es favorable para una fácil solución de la mordida abierta se debe eliminar el hábito, recuperar la función si está alterada con la ayuda del kinesiólogo. si el tratamiento es tardío se hace bastante complejo y difícil. En las mordida abierta de tipo esqueletal a pesar que el pronóstico en general es malo, se puede atenuar tratándolo también precozmente en la dentadura temporal y evitando cualquier mal hábito que complicará aún más la anomalía. se bloquea el desarrollo vertical de las zonas molares y permitir el desarrollo vertical de la zona incisiva con dispositivos que impidan la interposición de la lengua o labio en la zona de mordida abierta en la dentadura permanente (adulto) en la mayoría de los casos será quirúrgica.

La mordida abierta por raquitismo o por hipotiroidismo se pueden prevenir promoviendo una alimentación equilibrada (Calcio, Vitamina y demás Nutrientes) en la madre embarazada consiguiendo con esto un desarrollo óseo normal pudiendo resistir una carga funcional anormal como las provocadas por malos hábitos, que fácilmente causan deformaciones en los maxilares cuando el desarrollo óseo es deficiente. En relación al hipotiroidismo se previene con diagnóstico y derivación precoz al Pediatra.

PRONÓSTICO SEGÚN EDAD DEL PACIENTE, TIPO DE MORDIDA ABIERTA Y MAGNITUD DE LA ANOMALÍA.

EDAD DEL PACIENTE:

Es más favorable cuanto más precozmente es el tratamiento y por lo tanto con la edad tiende a agravarse y peor es el pronóstico. Esto es válido para los diferentes tipos de mordida abierta (excepto la etapa quirúrgica de la mordida abierta esqueletal, hay que esperar que termine de cerrar la sincondrosis esfenooccipital).

(27)

ETIOLOGÍA:

El pronóstico de las mordida abierta dentoalveolares (por malos hábitos: succión, interposición; por anquilosis de pieza temporal) es favorable. en cambio el pronóstico de la mordida abierta esqueletal en general es malo.

V. FORMAS PROGENICAS

DEFINICIÓN:

Las Formas progénicas todas aquellas anomalías dentomaxilares que se presentan en sentido sagital o anteroposterior, comprometiendo estructuras basales y o dentoalveolares. Puede presentarse como anomalía básica o complementaria.

Este grupo de anomalías presenta como signo común la “mordida invertida anterior”, sin embargo en este concepto se incluyen, anomalías dentomaxilares, que por su etiología, sintomatología, tratamiento y pronóstico, difieren grandemente entre si. El diagnóstico diferencial no siempre resulta fácil y el tratamiento puede requerir desde terapéuticas muy simples hasta las más complejas. Sólo con finalidades didácticas en sus características morfológicas se reúnen en un solo grupo.

Las Formas Progénicas se inician muchas veces en la dentadura temporal y generalmente se repiten en la dentadura permanente. Por una sumación progresiva de factores desfavorables al crecimiento y desarrollo maxilar superior y favorables al crecimiento y desarrollo de la mandíbula van incrementando gradualmente su sintomatología clínica y hasta constituirse en numerosas ocasiones en anomalías complejas, de difícil tratamiento y dudoso pronóstico.

La progresividad de estas anomalías podemos evitarlas o atenuarlas si hacemos un diagnóstico precoz y un buen tratamiento interceptivo. La oclusión se normalizará rápidamente si la alteración es producto solo de una interferencia funcional, pero si ha existido una adaptación de las estructuras dentomaxilares a la función alterada se verá perturbado el crecimiento haciéndose cada vez más difícil el tratamiento.

CLASIFICACIÓN:

Clasificación de Angle: Dentro del sistema de clasificación de Angle, las Formas Progénicas se agrupan dentro de la Clase III, en la cual existe una relación mesial esqueletal y/o dentaria del maxilar inferior respecto al superior, sin embargo, no todas las Formas Progénicas tendrán como signo característico la relación de mesioclusión, en la cual el surco mesial del primer molar permanente inferior articula mesialmente a la cúspide mesiovestibular del primer molar permanente superior. Si esta relación la encontramos unilateralmente , hablaremos de Clase III Subdivisión.

(28)

Clasificación Biogenética Modificada: Con fines didácticos se agrupan como Formas Progénicas, anomalías que por su etiología, tratamiento y pronóstico difieren entre si.

1. Mordida invertida anterior simple

2. Mordida invertida anterior por acomodación sin alteraciones secundarias. 3. Mordida invertida anterior por acomodación con alteraciones secundarias. 4. Progenie con características esqueletales hereditarias (Progenie Verdadera). 5. Retrognasia. (Falsa progenie).

1. MORDIDA INVERTIDA ANTERIOR SIMPLE

Es la Mordida invertida anterior de 1 o más incisivos, no hay alteración de la oclusión lateral en sentido sagital, no hay compromiso del perfil ni del equilibrio muscular peribucal. Es una alteración local.

Etiología: Puede deberse a:

• Hereditaria: Los gérmenes dentarios tienen una posición palatina determinada genéticamente. (vertical)

• Un incisivo temporal mortificado no siempre sufre la reabsorción en su raíz para la correcta erupción del permanente respectivo, el cual se puede deslizar por la cara palatina del diente temporal que permanece intacto (también procesos periapicales suelen producir desviaciones).

• Traumática: La pérdida prematura de incisivos temporales por traumatismo o extracciones puede dejar como secuela un tejido óseo de neoformación muy duro y un tejido gingival fibroso que pudiera desviar la erupción del incisivo hacia palatino.

• Mecánica: Dirección de erupción por palatino del diente temporal que presenta un proceso periapical.

• Un diente supernumerario puede desplazar al incisivo hacia palatino.

• Vestíbulo posición de incisivos inferiores actúan en la misma forma desviando al superior que hace erupción.

Características Clínicas:

a) Examen Extraoral: Normal

b) Examen Intraoral : - Maxilar superior normal - Maxilar inferior normal - Neutroclusión molar

- Mordida invertida anterior de 1 o más incisivos.

c) Examen Funcional: Se evalúa si la o las piezas dentarias en mordida invertida llegan o no al Vis a Vis y la magnitud de la inoclusión lateral que se produce.

(29)

TRATAMIENTO:

En cuanto al tratamiento de mordida invertida por desviación del germen superior a palatino, es el odontopediatra ó el odontólogo general que atiende niños quien debe diagnosticar el problema lo antes posible y evitar que este se complique.

Previo a realizar un tratamiento hay que tener en cuenta: 1. Rx previa de la zona para ver:

a. Presencia de supernumerarios.

b. Estado de reabsorción radicular de la pieza dentaria temporal y grado de formación radicular de la pieza permanente.

2. Si la pieza dentaria que está en palatino tiene suficiente espacio en la arcada dentaria para su correcta ubicación.

3. Tener en cuenta el grado de desviación hacia palatino, mientras más lejos esté el arco dentario, más precaución debemos tomar en su tratamiento.

4. Valorar el grado de entrecruzamiento: el que no sea excesivo 2-3mm., nos permitirá una contención natural. Si es mayor o menor nos obliga a trabajar en forma más cuidadosa.

a) Tratamiento Preventivo: Es necesario conocer la cronología de erupción normal. Ante la persistencia de una pieza temporal, que se sospecha cuando la permanente homóloga ya a hecho erupción, se debe solicitar examen radiográfico y se efectúa la extracción del temporal correspondiente.

b) Tratamiento Interceptivo: Cuando la pieza se encuentra en vías de erupción, la medida terapéutica consiste en indicar el uso de una paleta de mordida, ejerciendo presión controlada sobre la pieza dentaria para mejorar su dirección de erupción. Puede usar presión digital (falta de crecimiento radicular facilita el crecimiento)

c) Tratamiento Correctivo: Cuando la pieza dentaria se encuentra en mordida invertida, se utilizará una placa con planos laterales de altura y resortes en “S”. Siempre debe existir el espacio necesario para la ubicación del incisivo. Corregida la mal posición dental, los planos de altura laterales se pueden ir desgastando en forma lenta, evitando que durante la masticación, haga una oclusión traumática en el grupo incisivo. La contención es más segura.

(30)

2. MORDIDA INVERTIDA POR ACOMODACIÓN SIN ALTERACIONES SECUNDARIAS:

Este caso lo encontramos con una mordida invertida de todo o parte del grupo incisivo con desplazamiento de la mandíbula hacia delante, por lo tanto hay cambios en el perfil, alteración del equilibrio muscular peribucal y lingual durante la oclusión.

FACTORES ETIOLÓGICOS:

Interferencias cuspídeas. Recibe el nombre de oclusión progénica forzada, porque las interferencias cuspídeas de caninos temporales especialmente y que pueden ser también interferencias de molares temporales y piezas dentarias permanentes, hacen de guía obligando a la mandíbula a desplazarse hacia delante y se establece una mordida invertida anterior.

Esta anomalía se presenta en la dentadura temporal y al producirse los primeros cambios de piezas dentarias (primera fase de la dentadura mixta).

Puede deberse también a la erupción de uno o ambos incisivos centrales superiores, temporales o permanentes, con una inclinación ligera hacia palatino, pero suficiente para causar la acomodación anterior de la mandíbula durante la oclusión.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

a) Examen Extraoral: En oclusión la mandíbula se ve adelantada (perfil anteinclinado); mientras que en reposo fisiológico (sin contacto dentario), las bases maxilares se encuentra en relación sagital normal.

b) Examen Intraoral: - mordida invertida anterior

- neutroclusión o mesioclusión incipiente.

- Crecimiento maxilar superior e inferior normal.

- Desgaste superficie vestibular en Incisivos superiores (por contacto prematuro)

c) Examen Funcional:

Se aprecia que es posible llevar la mandíbula a una posición más retrusiva, en el cual se observa un vis a vis de la zona incisiva – caninos temporales (zonas de interferencias) e inoclusión lateral. El perfil cambia, se normalizará.

En las maloclusiones con mordida invertida anterior tenemos un perfil generalmente cóncavo y alteración en la función muscular, que se va adaptando a la mala relación de los maxilares durante la oclusión.

En las maloclusiones con mordida invertida anterior, el labio inferior esta prominente y frecuentemente hipofuncional. La lengua descansa en posición baja en la boca, pero la punta se levanta y hace contacto en el borde bermellón del labio superior, al colocarse detrás de los incisivos inferiores. El cierre bucal es realizado, por lo tanto, por la lengua y el labio superior. El labio inferior puede girar levemente sobre si mismo, aumentando la profundidad del surco mento-labial.

(31)

El labio inferior hipotónico mientras que el labio superior es muy activo al alargarse y presionar sobre los incisivos superiores y el proceso alveolar por la contracción del mecanismo del buccinador.

La repetición de esta posición anómala de los maxilares en la oclusión invertida anterior, hará más marcadas las alteraciones funcionales y ayudará a hacer más estable y exagerada la anomalía.

TRATAMIENTO:

- Tratamiento Preventivo: Es muy importante tratar esta anomalía lo más precozmente posible, porque se trata de una anomalía deforme y progresiva que puede consolidarse y transformarse en una mordida invertida anterior con alteraciones secundarias. Es aquí donde tiene un papel importante odontólogos generales y odontopediatras que son los primeros que están en contacto con los niños, son ellos los que una vez diagnosticada esta anomalía en su estado incipiente podrá realizar el tratamiento en la dentadura temporal.

- Tratamiento Interceptivo: Efectuar el desgaste de las interferencias que provocan el desplazamiento mandibular anterior. El desgaste se hará hasta obtener una oclusión lateral y una relación de los incisivos normal o vis a vis. Una mentonera puede ayudar a eliminar el hábito de llevar la mandíbula hacia delante y redirigir su crecimiento. Bien relacionadas las bases maxilares la erupción de los incisivos permanentes termina generalmente en un entrecruzamiento sagital normal.

- Tratamiento Correctivo: Descruzar las piezas que se encuentran en mordida invertida, con placa con planos de altura lateral y resortes en “S”, uso de casquete y mentonera que asegure la retrusión mandibular.

El uso constante de la placa, aun para comer, más la fuerza nocturna de una mentonera, favorecerá la pronta solución de la mordida invertida anterior. Conseguida esta etapa, se bajan lentamente los planos de altura laterales hasta conseguir un entrecruzamiento incisivo que permita una contención natural. También debemos eliminar el hábito postural de la lengua, para evitar que la anomalía siga evolucionando.

CONTENCIÓN: Natural.

La mordida invertida anterior por acomodación puede ser también un signo de una manifestación precoz de una progenie auténtica o verdadera. Esta anomalía es a veces difícil de diferenciar en esta etapa, pero en todo caso dada la precocidad del diagnóstico, la actitud será la misma. Eliminar interferencias y poner mentonera hasta obtener una relación anterior normal. En estos casos, si al cabo de tres meses máximo, no hay una respuesta clara, el paciente debe ser enviado al especialista. PRONÓSTICO:

FAVORABLE. Una anomalía como esta en la dentadura temporal, se reproduce en la mayoría de los casos en la dentadura mixta. El tratamiento será igual y el pronóstico bueno, mientras en el examen funcional se logre llegar al vis a vis de los incisivos. Es lógico comprender que a menor edad que se trate ésta alteración el Pronóstico será más favorable.

(32)

3. MORDIDA INVERTIDA POR ACOMODACIÓN CON ALTERACIONES SECUNDARIAS:

a) Esta anomalía se establece al no tratar la anterior, nos encontramos con alteraciones esqueletales y un perfil anteinclinado en oclusión y reposo.

b) FACTORES ETIOLÓGICOS:

INTERFERENCIAS CUSPÍDEAS. Si dejamos sin tratamiento una oclusión progénica forzada sin alteraciones secundarias, el estímulo funcional invertido con toda la función muscular cada vez más alterada favorece el desarrollo del maxilar inferior, la A.T.M. sufre transformaciones, perdiéndose así la posibilidad de volver a la posición de vis a vis. Nos encontramos frente a una “OCLUSIÓN PROGÉNICA FORZADA CON ALTERACIONES SECUNDARIAS”

c) CARACTERÍSTICAS CLINICAS:

a) Examen Extraoral: - Perfil anteinclinado (en reposo y oclusión) - Falta de desarrollo del tercio medio. - Retrusión del labio superior.

- Mentón adelantado.(protruido) b) Examen Intraoral: Maxilar Superior:

- Compresión transversal

- Retrusión incisiva.(con apiñamiento)

- Crecimiento disminuido en la zona anterior. Maxilar Inferior

- Protrusión incisiva.(con diastemas)

- Crecimiento aumentado.(más desarrollado) En Oclusión

- Mesioclusión molar uni o bilateral. - Mordida cruzada uni o bilateral.

c) Examen Funcional: No se puede llegar al vis a vis o se llega con mucha dificultad. Labio inferior prominente, lengua descendida en reposo fisiológico.

d) CARACTERÍSTICAS ESQUELETALES: Al análisis cefalométrico ya detectamos cambios a nivel esqueletal y o dentario. Podemos encontrar:

Maxilar Superior normal o disminuido en tamaño. El inferior aumentado.

Maxilar Superior normal o retruido en posición respecto a la base de cráneo. Maxilar Inferior en posición anterior.

En ambos pueden asociarse alteraciones a nivel dentoalveolar. c) TRATAMIENTO:

Debe estar a cargo del especialista y consiste en estimular el desarrollo sagital y transversal del maxilar superior si es necesario, y frenar el desarrollo mandibular. Es muy importante que el diagnóstico al igual que las anomalías anteriores, sea lo más

(33)

precoz, ya que se trata de una anomalía deformante y progresiva. En el caso que está anomalía se deje sin tratamiento, los resultados pueden ser tan graves como una progenie verdadera, incluso el diagnóstico diferencial con una progenie con características esqueletales hereditarias puede resultar difícil. El tipo de aparato a usar dependerá de las características del caso: placa con tornillo medio y asa bimaxilar, planos de altura lateral, activador de progenie con escudillos, todos estos casos asociados al uso de casquete y mentonera.

f) PRONÓSTICO:

Favorable. Si es tratado precozmente, pero se irá haciendo desfavorable en la medida en que el niño crece, porque la anomalía aumenta, pudiendo llegar a francamente malo.

g) CONTENCIÓN:

Mediante aparatos adecuados a la anomalía (intraorales o extraorales) y por el tiempo que considere necesario el especialista.

4. FORMA PROGÉNICA VERDADERA O PROGÉNICA HEREDITARIA.

Esta anomalía es hereditaria, tiene características propias, comprometiendo estructuras esqueletales y dentoalveolares. El factor hereditario es la causa determinante de esta y se puede probar a través de grupos familiares. Se caracteriza por ser la más grave de las formas Progénicas, en la cual se observa un crecimiento excesivo de la mandíbula en sentido sagital y transversal.

5. RETROGNASIA (FALSA PROGENIE )

Anomalía Sagital que compromete el maxilar superior, con falta de crecimiento en sentido anteroposterior o sagital, generalmente se presenta en neutroclusión.

Se caracteriza por una falta de desarrollo sagital del maxilar superior generalmente en neutroclusión. Puede deberse a ausencias congénitas de laterales premolares, etc., erupción anómala del canino, que se ubica por palatino o vestibular con respecto a la arcada, malformaciones congénitas del labio y paladar, pérdida prematura de dientes. En esta anomalía no es posible de realizar prevención o intercepción, pero si un tratamiento precoz en donde puede intervenir un equipo conformado por el ortodoncista y un odontólogo capacitado.

(34)

VI. DISTOCLUSION

DEFINICIÓN: Anomalía Dentomaxilar en sentido sagital, en la cual existe una relación esqueletal y o dentaria distal de la mandíbula respecto a la maxila como característica común.

CLASIFICACIÓN:

a) Clasificación de Angle:

Esta clasificación fue publicada en 1899. Relaciona las arcadas dentarias y los maxilares a través de la relación mesio distal de los primeros molares permanentes, según Angle son los dientes mayores y más fuertes de la dentadura permanente.

Las distoclusiones se clasifican dentro de la Clase II de Angle, en la cual existe una relación distal esqueletal y/o dentaria del maxilar inferior respecto al superior, en que el surco mesial del primer molar permanente inferior articula distalmente en relación a la cúspide mesiovestibular (MV) del primer molar permanente superior. Esta clase presenta dos divisiones de acuerdo a la disposición de los incisivos superiores, a saber:

Clase II división 1 : Distoclusión bilateral con protrusión incisiva superior.

Clase II división 2 : Distoclusión bilateral, en que los incisivos superiores presentan inclinación hacia palatino, a menudo los centrales aparecen cubiertos por los laterales. (vestibularizados o alados)

Clase II subdivisión: Es cuando una de estas divisiones se presentan unilateralmente. El 25% de los casos esta incluido en esta clase.

Uno de los principales signos de las clase II es la sobremordida, la que puede estar acompañada de una posición distal relativa de la arcada dentaria:

- Con protrusión frontal (Clase II – 1 Angle) - Con retrusión frontal (Clase II – 2 Angle) - Región frontal normal (Clase II Angle) b) Clasificación Biogénetica (Korkhaus y colaboradores):

Esta Clasificación establece una división diagnóstica de las anomalías, tomando en cuenta MORFOLOGÍA, ETIOLOGÍA Y GÉNESIS de ellas. Las distoclusiones se agrupan dentro del grupo de las anomalías sagitales de los maxilares, en que existe una diferenciación en el desarrollo mesio-distal de los maxilares.

(35)

En la clasificación Biogenética encontramos una anomalía, que por sus características será tratada en forma especial dentro de las anomalías verticales, la Mordida Cubierta, anomalía que también se agrupa dentro de las Sagitales.

Posición distal “relativa” de la arcada dentaria: - Con protrusión frontal (II 1)

- Con retrusión frontal (II2) - Con región frontal normal (II)

Podemos mencionar que las distoclusiones se clasifican también dentro de la mordida abierta.

DISTOSCLUSIONES POR ALTERACIONES DENTARIAS

Son producidos por una migración de segmentos laterales y con ellos una relación de disto siendo que si no hubiese estos factores, no existiría alteración en la posición de los maxilares.

Causas Dentarias

- Caries proximales especialmente en el maxilar superior. - Extracciones prematuras de piezas dentarias superiores.

- Erupción ectópica de primeros molares permanentes superiores (ataque posterior a la zona de sostén de Korkhaus)

- Agenesia.

Se establece una relación de distoclusión dentarias por migración de segmentos laterales sin afectar la parte esqueletal.

FACTORES ETIOLÓGICOS DE LAS CLASES II

En el establecimiento de una disto interactúan múltiples factores que afectan a un sistema en desarrollo. Características Esqueletales

El origen de una distoclusión puede ser esqueletal, neuromuscular o dentaria, para su determinación es de utilidad el análisis cefalométrico, que permite reconocer las estructuras alteradas. Sin embargo, debe tomarse en cuenta que el origen de una anomalía puede ser uni o multifactorial.

1. Herencia

- Disto genuina, donde no existe características de compresión ni inclinaciones dentarias asociadas a anomalía.

- Compresión del maxilar superior, anomalía que interfiere en la formación de la disto(Herencia Dudosa). Impide el avance de la mandíbula al no permitir una correcta relación intercuspídea.