Cirugía mínimamente invasiva para el tratamiento
del hallux valgus y deformidades digitales
Indicaciones y técnica quirúrgica
ATILIO MIGUES, GASTÓN SLULLITEL y PABLO SOTELANOHospital Italiano de Buenos Aires
INSTRUCCIÓN ORTOPÉDICA DE POSGRADO
Se describieron numerosos procedimientos quirúrgicos para el tratamiento del hallux valgus y las deformidades digitales.1,3,4,8A pesar de ello, no existe evidencia
cientí-fica suficiente para determinar la técnica óptima para co-rregir este tipo de deformidades.
La difusión de técnicas mínimamente invasivas en or-topedia evidenciada en los últimos años refleja una ten-dencia que se basa en principios biológicos y en reducir la agresión a los tejidos. La aplicación de estos conceptos en el hallux valgus ha sido cuestionada en el pasado, pro-bablemente por falta de validación científica. Publicacio-nes recientes han mostrado resultados satisfactorios con esta técnica,2,5,6lo que generó un motivo de controversia.
El objetivo de este trabajo es describir las diferentes técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas para el trata-miento del hallux valgus y las deformidades digitales y sus respectivas indicaciones.
Hallux valgus
Técnica de Bösch Indicaciones
La osteotomía distal del primer metatarsiano (Bösch) puede indicarse para hallux valgus leves y moderados, con ángulo intermetatarsiano de 10° a 20° y aun en defor-midades más severas. Asimismo, puede indicarse para la corrección del ángulo articular metatarsiano distal (> 9°).
Técnica quirúrgica
El paciente es colocado en decúbito supino, con el pie fuera de la camilla. Los campos quirúrgicos se ubican de manera tal que permitan flexionar la rodilla para obtener imágenes anteroposteriores con el intensificador de imá-genes. El procedimiento se realiza con anestesia regional (bloqueo de tobillo o bloqueo poplíteo).7
El primer paso es realizar una incisión de 2 mm con bisturí Beaver 64, en la cara medial del hallux, 5 mm plantar con respecto al borde proximal de la uña (Fig. 1). Luego se realiza una segunda incisión medial a nivel del cuello metatarsiano, inmediatamente proximal a la emi-nencia medial (equidistante del extremo dorsal y plantar del primer metatarsiano) (Fig. 2). Se introduce entonces en la primera incisión un alambre de Kirschner de 2 mm en forma retrógrada (Fig. 3). Este gesto se realiza en for-ma extraperióstica procurando afor-marrar con firmeza el alambre al borde medial de la cabeza metatarsiana. El
Recibido el 29-5-2006. Correspondencia:
Dr. GASTÓN SLULLITEL
Instituto de Ortopedia “Carlos E. Ottolenghi” Potosí 4215
(C1199ACK) - Buenos Aires Tel./Fax: 4959-0200 gslullitel@yahoo.com.ar
Figura 1. La primera incisión de 2 mm se realiza en la cara
medial del hallux, 5 mm plantar con respecto al borde proximal de la uña.
alambre puede transcurrir más dorsalmente si se desea trasladar la cabeza plantarmente, y a la inversa.
A continuación se coloca un pequeño elevador periós-tico en la incisión proximal, decolando el periostio hacia dorsal y plantar, pero preservando su continuidad.
Osteotomía: la osteotomía se realiza en la región sub-capital bajo control radioscópico, utilizando un micromo-tor de corte Shanon 44 (Osada, Japón). Primero se perfo-ra la cortical medial y luego la lateperfo-ral, giperfo-rando el micro-motor en dirección dorsal y plantar, procurando mantener la dirección de la osteotomía (Figs. 4 y 5). Ésta es perpen-dicular a la diáfisis metatarsiana en el plano sagital. En el plano frontal se puede variar la inclinación mediolateral para acortar o alargar de acuerdo con lo planificado.
Una vez finalizada se controla bajo fluoroscopia la mo-vilidad de la cabeza metatarsiana.
Se coloca en la incisión proximal una sonda acanala-da curva que se introduce en el conducto medular del fragmento proximal. Luego se avanza el alambre de Kirschner hasta que se sitúe en la concavidad de la sonda (Figs. 6 y 7). La corrección se obtiene al palanquear la sonda y permitir que el alambre progrese y se introduzca retrógradamente en la diáfisis metatarsiana, desplazando así la cabeza lateralmente. Se debe completar la introduc-ción del alambre con golpes suaves de martillo hasta la base, sosteniendo el hallux en posición. Este último paso se controla bajo radioscopia y se debe constatar que haya contacto entre la cortical medial de la cabeza metatarsia-na y la cortical lateral de la diáfisis. Se retira la sonda y se corta el alambre dejando 1 cm en el exterior. Se libera la piel de los planos más profundos y luego se sutura con poliglactina 910 (Vicryl rapide® 4,0, Johnson &
John-son).
En determinadas ocasiones se realiza una liberación la-teral, que siempre debe ser posterior a todo el procedi-miento, ya que de lo contrario no permitiría corregir la in-clinación del fragmento distal.
El vendaje se realiza procurando sobrecorregir e incli-nando el hallux en varo. Se coloca un zapato posquirúrgi-co y se permite el apoyo al día siguiente de la operación. El procedimiento se efectúa en forma ambulatoria.
Figura 2. La segunda incisión medial se localiza a nivel del
cuello metatarsiano, inmediatamente proximal a la eminencia medial (equidistante del extremo dorsal y plantar del primer
metatarsiano).
Figura 3. Se introduce en la primera incisión un alambre
de Kirschner de 2 mm en forma retrógrada.
Figuras 4 y 5. Imágenes intraoperatoria y radioscópica
El alambre de Kirschner se retira a la cuarta semana y se realiza un vendaje en varo con separador interdigital durante dos semanas más.
Otras técnicas mínimamente invasivas para el hallux valgus
La cirugía mínimamente invasiva incluye diferentes procedimientos quirúrgicos que tienen indicaciones pre-cisas: hallux valgus leves < 12° de IM.
Exostectomía: en los casos de eminencia medial pronente, la exostectomía puede realizarse utilizando el mi-cromotor, a través de una incisión de 2 mm situada en el borde medial y plantar del pie (inmediatamente proximal al bunion) (Figs. 8 y 9). Se debe primero decolar el espa-cio entre la eminencia medial y la cápsula con el elevador perióstico y luego resecar procurando lograr una superfi-cie regular que no afecte la superfisuperfi-cie articular. También es importante incluir un lavado profuso, ya que los resi-duos intraarticulares pueden generar rigidez articular en el posoperatorio.
Osteotomía de Akin: en los casos de hallux valgus in-terfalángico se puede realizar la osteotomía de Akin a tra-vés de una incisión dorsal o medial. Es importante con-trolar bajo radioscopia este gesto, procurando preservar la indemnidad de la pared lateral de la falange. Esto últi-mo se debe a que provee mayor estabilidad a la osteoto-mía, que no se fija con ningún implante. Una vez finali-zada se debe constatar el cierre de la osteotomía
interpo-niendo el elevador perióstico. El hallux se venda en varo forzado para mantener la corrección lograda.
Liberación lateral: cuando se observa una incongruen-cia articular, se puede realizar la liberación lateral a tra-vés de una incisión dorsal situada en el primer espacio in-termetatarsiano. Este gesto se realiza con un bisturí espe-cial que tiene filo sólo en su extremo distal. Se realiza la caspulotomía lateral y se tenotomiza el tendón conjunto.
Deformidades digitales
Las dedos en martillo o garra flexibles pueden tratarse con tenotomías percutáneas (extensoras y flexoras). La tenotomía extensora se realiza a través de una incisión paratendinosa dorsal. Se identifica el tendón dejando des-lizar el bisturí en sus caras dorsal y plantar, para luego te-notomizar de plantar a dorsal, con particular cuidado de no lesionar la piel dorsal (Fig. 10). La tenotomía flexora se realiza a través de una incisión plantar en la base de la primera falange. Esta maniobra exige un particular cuida-do, ya que los paquetes vasculonerviosos yacen a ambos lados del tendón (Fig. 11).
La rigidez articular exige una serie de gestos que se realizan de manera progresiva, de acuerdo con la necesi-dad:
1. El primero es la capsulotomía plantar de la articula-ción interfalángica proximal (IFP), la cual se efectúa a través de una incisión de 1 cm en la cara medial de la
Figuras 6 y 7. Se coloca en la incisión proximal una sonda acanalada curva que se introduce en el conducto medular del fragmento
proximal. Luego se avanza el alambre de Kirschner hasta que se sitúe en la concavidad de la sonda (imágenes intraoperatoria y radioscópica).
articulación. Hay que tener presente la orientación de las carillas articulares cuando se introduce el bisturí en esta articulación.
2. Si persiste la posición del dedo en flexión dorsal se puede realizar una capsulotomía dorsal de la articula-ción metatarsofalángica (MTF) a través de una inci-sión dorsal.
3. Finalmente, si persistiera la deformidad, la opción es realizar una osteotomía de la falange proximal desde el abordaje plantar realizado para la tenotomía flexora (Fig. 12). Se debe primero decolar ambas caras de la falange con el elevador perióstico. Por último, se debe realizar un vendaje que sitúe la articulación MTF en flexión plantar y la IFP en flexión dorsal.
Discusión
El hallux valgus es una deformidad de la primera arti-culación metatarsofalángica, más frecuente en las muje-res. Se describieron numerosos procedimientos quirúrgi-cos para su tratamiento.1,3,4,8A pesar de ello, no existe
evidencia científica suficiente para determinar la técnica óptima para corregir este tipo de deformidades.
La difusión de técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento del hallux valgus observada en los últimos años está sustentada por publicaciones recientes que han mostrado resultados satisfactorios con esta técnica.2,5,6
Esto coincide con nuestros resultados obtenidos con este procedimiento, el cual practicamos desde 2001 (Figs. 13 y 14).
Bösch y cols.2 comenzaron a realizar esta técnica en
1984. En el año 2000 publicaron una serie de 114 pacien-tes con seguimiento a largo plazo, que evidenció una co-rrección satisfactoria de los ángulos intermetatarsiano y metatarsofalángico. No observaron casos de hallux varus, seudoartrosis ni necrosis de la cabeza metatarsiana.
Magnan y cols.6publicaron un estudio de 118
pacien-tes, con un seguimiento promedio de 36 meses, con
resul-Figuras 8 y 9. Imágenes intraoperatoria y radioscópica de la exostectomía.
Figura 10. Tenotomía extensora.
Figura 11. Tenotomía flexora.
tados clínicos satisfactorios y con baja tasa de recurren-cia (2%). La corrección angular obtenida por los autores fue de 5° para el ángulo intermetatarsiano y de 7,5° para el metatarsofalángico.
Una de las ventajas que ofrece esta técnica es el escaso tiempo requerido para completar el procedimiento. Este aspecto cobra importancia en los casos que exigen nume-rosos gestos quirúrgicos para realinear el antepié.
La escasa agresión a los tejidos blandos genera un pos-operatorio más confortable y permite la deambulación rá-pida con pocas complicaciones locales.
Un aspecto no mencionado en las publicaciones previas es la adecuada movilidad articular observada en el poso-peratorio. Esto se debe probablemente al carácter extraar-ticular de la osteotomía, que genera menos fibrosis que las técnicas abiertas.
Cabe destacar que la fijación se obtiene con un alambre de Kirschner y no requiere osteosíntesis adicionales.
Es-to implica menor cosEs-to y mayor aceptación por parte de los pacientes.
Se observan algunos aspectos curiosos con esta técni-ca. Uno de ellos es la correcta alineación que muestran los sesamoideos, probablemente superior a lo observado con técnicas abiertas. También es destacable la predecible consolidación de la osteotomía, aun en casos en que exis-te escaso contacto entre los fragmentos.
Dentro de las limitaciones de la técnica podemos men-cionar la curva de aprendizaje requerida. Otro aspecto cuestionable es la dificultad de mensurar la magnitud del desplazamiento cefálico. También hemos observado en al-gunos pacientes poca tolerancia al alambre de Kirschner en el posoperatorio. Incluso esto último ha motivado en al-gunas ocasiones el retiro prematuro del alambre, sin que se observe en estos pacientes una pérdida de la corrección.
La aplicación de este método a las deformidades digi-tales de los dedos menores aporta algunos beneficios: la
Figura 13 (A, B, C y D). Paciente de 52 años con un ángulo intermetatarsiano de 17°. Fotografías clínicas y radiográficas
(preoperatoria y posoperatoria).
Figura 14 (A, B, C y D). Paciente de 52 años con un ángulo intermetatarsiano de 22°. Fotografías clínicas y radiográficas
(preoperatoria y posoperatoria).
A B C D
escasa agresión a los tejidos blandos, la preservación de la movilidad articular y la evitación del uso de osteosín-tesis. Cabe destacar que en los casos que muestran difi-cultad en la reducción, la osteotomía de la primera falan-ge resulta un falan-gesto eficaz para lograr la realineación. A pesar de ello, y tal como nos sucediera con las técnicas abiertas, hemos observado recidivas que requirieron ar-trodesis interfalángica proximal convencional.
Por último, pensamos que las técnicas mínimamente invasivas para el antepié pueden llegar a incorporarse y
no contraponerse con la cirugía a cielo abierto. Cada ci-rujano, de acuerdo con sus preferencias, decidirá optar por una u otra modalidad o utilizarlas complementaria-mente en un mismo pie.
Es nuestra obligación destacar que no deben utilizarse técnicas percutáneas sin la debida experiencia y sin el instrumental adecuado. Con estos recaudos, la cirugía mínimamente invasiva es una técnica eficaz y confiable, con resultados al menos comparables con las técnicas tra-dicionales.
Referencias bibliográficas
1. Austin DW, Leventen EO. A new osteotomy for hallux valgus: a horizontally directed “V” displacement osteotomy of the me-tatarsal head for hallux valgus and primus varus. Clin Orthop;(157):25-30;1981.
2. Bösch P, Wanke S, Legenstein R. Hallux valgus correction by the method of Bösch: a new technique with a seven-to-ten-year follow-up. Foot Ankle Clin;5(3):485-498;2000.
3. Hawkins FB, Mitchell CL, Hedrick DW. Correction of hallux valgus by metatarsal osteotomy. J Bone Joint Surg;37:387-394; 1945.
4. Homann G. Symptomatische oder physiologische behadlung des hallux valgus. Muncj Med Wschr;68:1042-1045;1921. 5. Magnan B, Bortolazzi R, Samaila E, et al. Percutaneous distal metatarsal osteotomy for correction of hallux valgus. Surgical
technique. J Bone Joint Surg Am;88 (Suppl 1) Pt 1:135-148;2006.
6. Magnan B, Pezzè L, Rossi N, et al. Percutaneous distal metatarsal osteotomy for correction of hallux valgus. J Bone Joint
Surg Am;87(6):1191-1199;2005.
7. Migues A, Slullitel G, Vescovo A, et al. Peripheral foot blockade vs. popliteal fossa nerve block: a prospective randomised trial in 51 patients. J Foot Ankle Surg;44(5):354-357;2005.
8. Reverdin J. De la dèviation eb dehors du gros orteil (halux, valgus, vulg. “bunions“, ballen) et de son traitment chirurgical.
