Infecciones por Staphylococcus
aureus meticilino resistente
adquirido en la comunidad
(SAMR-AC) en afecciones
dermatológicas habituales
Irene Glikin
1, Evangelina Favaloro
2, Jessica Sanjurjo
3, Inés Ronchetti
4, Liliana M. Longo
5, Alejandra Irurzun
6y Graciela Fernández Blanco
7RESUMEN
ABSTRACT
Introducción: El aumento mundial en las últimas décadas de la tasa de infecciones por SAMR-AC (Staphylococcus aureus meticilino resistente adquirido en la comunidad) lo convierte en uno de los principales patógenos emergentes. Debido al aumento progresivo en la atención de pacientes con infecciones de piel, primarias y/o secundarias, y muchas de ellas recurrentes; consideramos de interés realizar un estudio con el objetivo de establecer las características de la población afectada, las formas clínicas más frecuentes y el perfil de sensibilidad de la población que acudió a nuestro servicio.
Material y métodos: Estudio descriptivo donde se incluyeron pacientes mayores de 4 años que consultaron en el Servicio de Dermatología del Hospital Tornú en el período de un año con infecciones de piel comunes.
Resultados: Se incluyeron un total de 50 pacientes. El 40% de las muestras cultivadas fue SAMR-AC positivo. El rango etario más afectado: 26 a 45 años. La lesión más frecuente fue el forúnculo (75%).
Conclusiones: El SAMR-AC es hoy en día el agente etiológico identificable más frecuente en infecciones de piel y tejidos blandos. En nuestro país la prevalencia es de 62%. Se sugiere la necesidad de reconsiderar las opciones terapéuticas antimicrobianas empíricas en zonas donde es común el SAMR-AC.
Palabras clave: Staphylococcus aureus; SAMR-AC; infecciones
Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) infections in dermatology daily practice Background: Global rise data of CA-MRSA (community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus) has become in one of the major pathogens. Due to the progressive increase in outpatient care patients with skin infections, both primary and secondary, we considered of interest to conduct a study in order to establish the characteristics of the affected population, the most common clinical forms and the sensitivity profile of the people who came to our service.
Methods: Descriptive study which included patients with common skin infections over 4 years seen at the Dermatology Department of Hospital Tornú in the period of one year.
1 Médica de Planta del servicio de Dermatología
2-3 Médica Cursistade la carrerade Especialista en Dermatología (UBA) 4 Médica Dermatóloga
5 Bacteriología, Laboratorio Hospital Tornú 6 Cátedra de Epidemiología ISALUD 7 Médica Jefa del Servicio de Dermatología
Unidad de Dermatología, Hospital Enrique Tornú Combatientes de Malvinas 3002
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Arch. Argent. Dermatol. 63: 2-6, 2013
Recibido: 25-2-2012.
► INTRODUCCIÓN
El Staphylococcus aureus es una bacteria que hasta la
dé-cada del 50 era sensible a la penicilina. A partir de ese momento se comienzan a registrar casos de resistencia a la misma, hasta la fecha que ya no es considerado un antibiótico de elección para el tratamiento de este microor-ganismo.
En 1961 aparecieron las primeras cepas meticilino-resistentes en pacientes hospitalizados. Más tarde sur-gieron cepas resistentes en pacientes sin antecedentes de hospitalización, o portadores de enfermedades que requirieran atención frecuente en centros de salud, como hemodiálisis 1.
A finales de la década de los 90 se aislaron las primeras cepas de Staphylococcus aureus adquiridas en la comu-nidad resistentes a las penicilinas semisintéticas (SAMR-AC), que hasta el momento estaban confinadas al ámbito nosocomial. Estas cepas asociadas a la comunidad cau-san infecciones en la piel y tejidos blandos, así como neu-monía necrotizante, en una población extensa que abarca niños entre los 2 y 5 años más frecuentemente y adultos jóvenes sanos2-3-4.
La mayoría de las cepas causantes de infecciones contienen genes que codifican para la leucocidina Pan-ton-Valentine, responsable de las lesiones necrotizantes, y genes responsables de la resistencia a los antibióticos, denominados mecA, los cuales son portados en cassetes cromosómicos (SCCmec), siendo el tipo IV el que se en-cuentra presente en el SAMR-AC y le otorga resistencia únicamente a la meticilina5.
El aumento mundial en las últimas décadas de la tasa de infecciones por SAMR-AC, lo convierte en uno de los principales patógenos emergentes1-2-6.
La población de mayor riesgo para adquirir infecciones por SAMR-AC son: atletas, personal militar, presos, dro-gadictos endovenosos, personas en situación de calle, ni-ños en guarderías, hombres que tienen sexo con hombres, embarazadas y puérperas; así como personas en contacto con hospitalizados y personal de salud, y todos aquellos que presentan disrupción de la barrera cutánea1-2-5-7-8-9.
El espectro de lesiones cutáneas que genera el SAMR-AC es amplio. Se pueden mencionar forúnculos, abscesos (Figs. 1 y 2) y lesiones necrotizantes como entidades más frecuentes; así como también: piodermitis superficiales (Fig. 3), celulitis, fascitis necrotizante, ántrax, entre otros. Todas ellas son adquiridas por contagio directo y, en la mayoría de los casos, presentan un curso benigno y buen pronóstico, una vez instaurado el tratamiento adecuado3-10.
Results: A total of 50 patients were treated and included in the study. 40% of the samples were positive for CA-MRSA. Patients between the ages of 26 and 45 were the most affected age range. The most frequent clinical finding was furuncle (75%). Conclusion: CA-MRSA is now the most common identifiable etiologic agent in skin and soft tissue infections. In Argentina the prevalence is 62%. We suggest the need to reconsider empirical antimicrobial treatment options in areas where CA-MRSA is a common affection.
Key words: Staphylococcus aureus; CA-MRSA; infections
Fig. 1: Forúnculo en cara posterior de muslo.
Fig. 2: Absceso en pliegue mamario.
Debido al aumento progresivo en la atención de pa-cientes con infecciones de la piel, primarias y/o secun-darias, y muchas de ellas recurrentes, consideramos de interés realizar un estudio con el objetivo de establecer las características de la población afectada, las formas clíni-cas más frecuentes y el perfil de sensibilidad del microor-ganismo en la población que acudió a nuestro servicio en el período de un año.
► MATERIALES Y MÉTODOS
Población de estudio: Se realizó un estudio descriptivo
donde se incluyeron a pacientes mayores de 4 años que asistieron a consultorios externos del servicio de Derma-tología del Hospital Tornú, entre el 01/08/08 y el 31/07/09, con infecciones de piel comunes. Se excluyeron aquellos pacientes con antecedentes de hospitalización mayor de 48 horas de duración en el último año, diálisis, cirugía, colocación de dispositivos médicos como catéteres o re-sidencia en instituciones de cuidados crónicos (infección intrahospitalaria)17, o con antibióticoterapia menor a 72 hs.
Se tomaron muestras para cultivo y antibiograma.
Diseño del estudio: En la primera consulta se efectuó el
examen clínico y el interrogatorio, en base a los cuales se llenó la planilla correspondiente para cada paciente, don-de se registraron datos filiatorios , edad, sexo, lugar don-de re-sidencia, tipo de vivienda, nivel educativo, enfermedades predisponentes, cantidad de episodios similares al que motivó la consulta durante el último año, antecedentes de internaciones previas y tratamientos antibióticos realiza-dos durante el último año por cualquier evento relacionado con la salud. También se incluyó el tipo de lesión presen-tada: impétigo, forúnculo, absceso, foliculitis, ántrax, erisi-pela, celulitis y otros, y localización de la misma.
Las condiciones predisponentes consideradas fueron: diabetes, neoplasias, HIV, SIDA, medicación inmunosupre-sora sistémica, dermatitis atópica, ectoparasitosis, enfer-medades autoinmunes, inmunocompromiso, tratamiento tópico con imnunosupresores/moduladores y medicación psiquiátrica.
Se tomó a continuación la muestra para cultivo y anti-biograma del sitio de la infección y se instauró tratamiento antibiótico empírico en todos los casos y drenaje en los que así lo requerían. La toma de la muestra se efectuó por punción-aspiración a través de piel sana.
Las mismas se sembraron en agar-sangre. En los ca-sos positivos para Staphylococcus aureus, la sensibilidad a antibióticos se detectó mediante difusión en agar con disco de cefoxitina (comparable a oxacilina para la predic-ción de resistencia a la misma mediada por el gen mec-A). Se consideró sensible a cefoxitina (30µg) a todo halo ma-yor o igual a 20mm. En algunos casos aislados se efectuó la detección automática por el medio de Micro-scan (iden-tificación y sensibilidad).
En la siguiente consulta, ya con el resultado del anti-biograma, se mantuvo o se ajustó el esquema antibiótico según sensibilidad. El procesamiento de datos se realizo en Epi-Info.
► RESULTADOS
Se incluyeron en el estudio un total de 50 pacientes. Del total de las muestras cultivadas el 40% fue SAMR-AC po-sitivo. El rango etario más afectado fue el de los 26 años hasta los 45 años.
En los 50 pacientes bajo estudio, se halló un leve pre-dominio masculino (60%), al igual que entre el grupo con resultados positivos (60%).
Es importante remarcar que de las comorbilidades pre-sentadas, la diabetes se registró en sólo 4 (8%) pacientes, de los cuales 2 tuvieron cultivo positivo para SAMR-AC.
Del total de la población estudiada, el 73.5% presen-tó estudio secundario incompleto o nivel inferior de edu-cación. Entre los que presentaron cultivos positivos para SAMR-AC, este porcentaje asciende al 85%.
En relación al total de la población bajo estudio, el 63% residía en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Entre quie-nes presentaron resultados positivos, la distribución de re-sidencia reveló la mitad para Ciudad Autónoma de Buenos Aires y la otra mitad para el conurbano bonaerense.
De los 50 pacientes, 55% habían recibido tratamiento antibiótico previo a las 72 hs de realizado el cultivo, en su mayoría cefalosporinas de primera generación.
El 65% de los pacientes SAMR-AC positivo refirieron haber tenido episodios similares.
En el espectro de lesiones cutáneas halladas la lesión más frecuente fue el forúnculo (75%), foliculitis (20%) y abscesos (5%), (Fig. 4) (Tabla I). El mayor número de lesio-nes se observó en miembros superiores e inferiores (40%), tórax (26,7%) y cintura pélvica (20%); seguido por cuello (6,7%) y cuero cabelludo (6,7%) (Gráfico I).
► DISCUSIÓN
En la actualidad el SAMR-AC es el agente etiológico identi-ficable más frecuente de infecciones de piel y tejidos blan-dos, considerando infecciones no complicadas al impéti-go, forúnculo, absceso simple (< 5 cm) y celulitis; y com-plicadas, en pacientes menores de 6 meses, presencia de
Tipo de Lesión Total
Localización Forúnculo Absceso Foliculitis
Cara 0 0 1 1 Cuero cabelludo 1 0 0 1 Cuello 1 0 0 1 Torax 4 1 1 6 Pelvis 3 0 1 4 Miembros sup/inf 6 0 1 7 Total 15 1 4 20
Tabla I: Tipo de lesión según localización.
Gráfico I. Tipo de Lesión forúnculo según localización
enfermedad de base, absceso (>5 cm), piomiositis, infec-ción necrotizante e infecinfec-ción profunda de tejidos blandos que requiere cirugía extensa. Esta bacteria puede ser tam-bién la causa de infecciones menos frecuentes como son la artritis y osteomielitis, que suelen acompañarse de abs-cesos subperiósticos, múltiples focos y trombosis venosa séptica asociados; por lo que se recomienda realizar he-mocultivos al ingreso de la internación y a las48-72 horas, si es positivo. El estudio por imágenes de elección para detectar el compromiso óseo precoz y de partes blandas es la resonancia magnética nuclear11.
El compromiso pulmonar, neumonía necrotizante bila-teral o cavitada y el empiema, junto con el compromiso del sistema nervioso central, son otras formas de presenta-ción grave asociadas a esta bacteria 11-12.
En nuestro país la prevalencia de SAMR-AC, según Paganini y col. en un estudio realizado en el año 2007 en
pacientes pediátricos, es de 62%4. Aunque día a día se
dan a conocer nuevos reportes de hospitales de referencia que sugieren un aumento en las tasa de infección por este germen. En nuestro estudio observamos que el 40% de
los pacientes con infecciones de la piel tuvieron cultivos positivos para SAMR-AC, más de la mitad de las muestras habían presentado previamente algún episodio igual o si-milar, y la lesión predominante fue el forúnculo, similar a lo reportado en otros estudios 4-5-13-14.
Para adoptar decisiones terapéuticas criteriosas es ne-cesario considerar el sitio de infección, las comorbilidades y el estado general del paciente, así como la resistencia a los antibióticos. El SAMR-AC presenta diferencias con el antibiograma del Staphylococcus aureus intrahospitala-rio (SAMR-IH) porque contiene genes mecA portados en cassetes cromosómicos SCCmec tipo IV, que le confieren resistencia a la meticilina; mientras que el SAMR-IH posee SCCmec tipo I, II y III, que le otorgan resistencia a otros antibióticos 12-15-18.
Las cepas de SAMR-AC son sensibles a trimetropri-ma-sulfametoxazol y vancomicina. Otros antibióticos úti-les son clindamicina, rifampicina, linezolid, tetraciclinas y gentamicina 11.
La incisión y el drenaje quirúrgico de las colecciones supuradas, junto al tratamiento antibiótico, son pilares fundamentales para el manejo de estas infecciones; por lo que se sugiere la necesidad de reconsiderar las opciones terapéuticas antimicrobianas empíricas en zonas donde es común el SAMR-AC 1.
En junio de 2011 la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) publicó un cambio en las recomendaciones para el tratamiento de las infecciones de piel y partes blandas pro-ducidas por Staphylococcus aureus, basados en trabajos presentados en el Congreso de SADI 2011. Los trabajos presentados incluyeron aproximadamente 500 pacientes con infecciones causadas por Staphylococcus aureus, que arrojó una prevalencia que osciló entre el 70% y 87% del SAMR-AC. Las últimas recomendaciones de tratamiento antibiótico oral para lesiones de piel sin compromiso sis-témico, particularmente forúnculos, abscesos y celulitis en pacientes adultos, incluyen: trimetroprima-sulfametoxazol
(recordar la escasa cobertura frente a Streptococcus
pyo-genes), doxiciclina o minociclina (también poco activa
frente a Streptococcus pyogenes y no recomendada en ni-ños menores de 8 ani-ños y en embarazadas) y clindamicina. En los pacientes graves, con evidencia de compromiso del estado general, y que requieran tratamiento endovenoso, las drogas de elección son vancomicina, linezolid, tigecicli-na o daptomicitigecicli-na16.
Los hallazgos de nuestro trabajo nos permiten concluir y coincidir, que a pesar de que clásicamente el tratamiento de las infecciones de la piel y partes blandas estuvo basa-do en el uso de antibióticos betalactámicos, cefalospori-nas de primera generación, hoy es prioritario replantear la elección del esquema terapéutico empírico. Para lo cual obtener material para cultivo resulta valioso, teniendo en cuenta los cambios epidemiológicos y las modificaciones en cuanto a su perfil de sensibilidad del SAMR-AC que fueron apareciendo en los últimos años.
Agradecimientos: Servicio de Dermatología del Hospital E. Tornú. Laboratorio del Hospital E. Tornú. Dr. Saúl Rossi, Epidemiólogo. Dr. Daniel Pryluka, Infectólogo.
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