Maniobra de “rendez-vous” como una opción técnica de acceso a la vía biliar: reporte de casos

REVISTA

DE

GASTROENTEROLOGIA

DE

MEXICO

´

´

CASO

CLÍNICO

Maniobra

de

‘‘rendez-vous’’

como

una

opción

técnica

de

acceso

a

la

vía

biliar:

reporte

de

casos

F.

Pereira-Graterol

_,

_Y.

_{Venales-Barrios}

_,

_J.

_{Bousquet-Suárez}

_,

_A.

_{Cáceres-Cauro}

_,

C.

Romero-Bravo

,

J.

Moreno-Rodríguez

y

L.

Rodríguez-Perero

a_{UnidaddeCirugíadeMínimoAcceso(UCMA),HospitalUniversitario‘‘Dr.LuisRazetti’’,Barcelona,Venezuela} b_{ServiciodeCirugíaGeneral,HospitalUniversitario‘‘Dr.LuisRazetti’’,Barcelona,Venezuela}

c_{CentrodeInvestigacionesenCienciasdelaSalud(CICS),NúcleodeAnzoátegui,UniversidaddeOriente,Venezuela}

Recibidoel19deenerode2012;aceptadoel3deabrilde2012 DisponibleenInternetel12denoviembrede2012

PALABRASCLAVE Rendez-vous; Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; Abordaje laparoendoscópico; Coledocolitiasis; Venezuela

Resumen Latécnicade‘‘rendez-vous’’esunamaniobraopcionalparaelaccesoalavíabiliar, durantelacolecistectomíalaparoscópica.Esteabordajegarantizalacanulaciónguiadaysegura delavíabiliar.Reportamostrescasosdepacientescondiagnósticodecolecistocoledocolitiasis, aquienesselesrealizócolangiografíaretrógradaendoscópica(CRE)durantecolecistectomía laparoscópica.Seempleólatécnicade‘‘rendez-vous’’laparoendoscópica(RVLE)comoopción deaccesoalavíabiliarprincipal,debidoalafallainicialdelabordajeendoscópico.La intro-ducción de la guíahidrofílica se llevó acabo de formaanterógrada a travésdel conducto cístico, previa colangiografía intraoperatoria. Elobjetivo terapéutico se logró en todoslos casos,noobservándosemorbimortalidadasociada.Todoslospacientesmanifestaronaltogrado desatisfacciónconelresultadoquirúrgico.

Enlostrescasosdescritos,elempleodelRVLEresultóunaopciónviableyseguradeaccesoa lavíabiliar.Selogróeltratamientodelacolecistocoledocolitiasisenunsoloactooperatorio. ©2012AsociaciónMexicanadeGastroenterología.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A. Todoslosderechosreservados.

KEYWORDS Rendez-vous; Endoscopic retrograde cholangio-pancreatography; Laparo-endoscopic approach; Choledocolithiasis; Venezuela

The‘‘rendez-vous’’maneuverasatechnicaloptiontoaccessthebileducts:Case seriesreport

Abstract The ‘‘rendez-vous’’ maneuver is a technical option, to have in mind, for the bile ducts access. This technique assures a ‘‘guided’’ canulation of the bile duct during the laparoscopic cholecystectomy (LC). We analyzed three clinical cases of patients with cholecysto-choledocolithiasis, in whose were planned Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography (ERCP) and LC duringthe same surgical intervention. The ‘‘rendez-vous’’ maneuverwasemployedasatechnicaloptiontoaccessthebileduct,afteraninitial(failed) endoscopic attempt ofcannulation. An intraoperative cholangiography was performed and ∗_{Autorparacorrespondencia.Centro‘‘DayHospital’’,Av.PrincipaldeLechería,diagonalalhotelTeramun.C.P.6016.Lechería,}

Edo.Anzoátegui,Venezuela.

Correoelectrónico:[email protected](F.Pereira-Graterol).

0375-0906/$–seefrontmatter©2012AsociaciónMexicanadeGastroenterología.PublicadoporMassonDoymaMéxicoS.A.Todoslosderechosreservados.

aguidewirewasinsertedthroughthecysticduct,allowingtheendoscopiccaptureandthe guidedcannulationofthebileduct.Thetherapeuticobjectivewasachievedinallpatients. There wasnotassociated morbid-mortality andallpatients were satisfiedwiththe surgical outcome.

Intheseseriesofcases,the‘‘rendez-vous’’maneuverwasaviable,safeanduseful techni-caloptiontoaccessthebileducts.Futhermore,thecholecysto-choledocolithiasiswastreated duringthesamesurgicalintervention.Apostoperativebileductexplorationbecomes unneces-sary.

©2012AsociaciónMexicanadeGastroenterología.PublishedbyMassonDoymaMéxicoS.A.All rightsreserved.

Introducción

Latécnicade‘‘rendez-vous’’paraelaccesoalavíabiliar consisteenlaintroduccióndeunaguíaenformaanterógrada (transhepática o transcística)ysu posteriorcaptura enel duodeno,conelfindefacilitarlacanulación1_;lamaniobra disminuyeeltiempodecanulaciónylascomplicaciones aso-ciadasalamanipulaciónendoscópicadelapapiladuodenal mayor.

Durantelacolecistectomíalaparoscópica(CL),la explo-raciónyextracciónendoscópicadeloslitoscontenidosen el interior de la vía biliar por colangiografía retrógrada endoscópica (CRE) tiene la ventaja de disminuir tanto la complejidad técnica como el tiempo quirúrgico del pro-cedimientolaparoscópico2_{.Deigual forma,sedisminuyen} lasposibilidadesdemorbilidadasociadaconlaexploración laparoscópicadelavíabiliar.

En el presente artículo describimos la técnica y los resultados obtenidos con el empleo de la maniobra de ‘‘rendez-vous’’ laparoendoscópico (RVLE), en 3 pacientes condiagnósticodecolecistocoledocolitiasis.

Presentación

de

casos

Caso1

Hombrede57a˜nos deedad conobesidad mórbida(índice demasacorporalIMC: 45Kg/m2_{),quien ingresócon}

diag-nósticosdepancreatitisagudalevedeorigenbiliar,ictericia obstructivaycolecistocoledocolitiasis.Lacanulación endos-cópicainicialdelavía biliarporCREfuefallida, debidoa unapapiladuodenalmayor‘‘plana’’conunorificioexterno ‘‘puntiforme’’ (fig. 1).Durante el procedimiento deRVLE yposterioralacanulaciónintraoperatoria,seobservóuna vía biliar principal de8mm dediámetro,2 litos de3mm ensuinterior,unconductocístico coninserciónposterior, yla vesícula biliar con paredes delgadas ymúltiples litos peque˜nos(3a4mm).

Caso2

Mujerde68a˜nosdeedadconantecedentesdehipertensión arterial e infarto del miocardio. Ingresó con los diagnós-ticos de colecistitiscrónica litiásica (agudizada), ictericia

obstructivaycolecistocoledocolitiasis.Debidoacanulación repetidadelconductopancreáticodurantelaCRE,se rea-lizólamaniobradeRVLE.Enlacanulaciónintraoperatoria seobservó unavía biliar principal de10mm de diámetro conterminación‘‘filiforme’’queconteníaabundantelodo biliar.Lavisiónlaparoscópicaevidencióadherenciasfirmes ylaxasentreelepiplónmayor,colontransversoylavesícula biliar,éstaúltimadeparedesengrosadas,con2litosgrandes ylodobiliarensuinterior.

Caso3

Hombrede50a˜nosdeedad,neumópata(fumadorcrónico), quien ingresó con diagnósticos de ictericia obstructiva y colecistocoledocolitiasis.LaCREnopudoserefectivadebido a‘‘estenosispapilar’’.Enlacanulaciónintraoperatoriase observólavía biliar principal de10mm de diámetro,con terminación‘‘filiforme’’ybarrobiliarimpactadoenforma de‘‘cono’’ensuporcióndistal.DurantelaCL,seobservó edemaeinflamacióndeltriángulohepatocístico,vesículade paredesengrosadasconmúltipleslitosgrandesylodobiliar. Entodosloscasos,laaltasospechadecoledocolitiasisse fundamentóenloshallazgosdel examenclínico(doloren hipocondrioderecho,tinteictérico cutáneo-mucoso, colu-ria), corroborado por pruebas de laboratorio (patrón de colestasishepática)odeimagen(ultrasonidocondilatación delavíabiliarprincipal,conosinevidenciadelitiasisensu interior).

Losprocedimientosserealizaronprevioconsentimiento informadopor escrito, explicando los riesgos ylas opcio-nes terapéuticas disponibles. Se empleó RVLE como una opcióntécnica de acceso a lavía biliar, debido ala falla en el abordaje endoscópico inicial. El procedimiento se llevó después de la canulación intraoperatoria (transcís-tica),seavanzóunaguíahidrofílicade0,035’’atravésdel catéterdecolangiografíalaparoscópicayseverificósu ubi-caciónenelduodenomediantefluoroscopia.Seguidamente, elcatéter de colangiografíafue retirado,dejando laguía hidrofílica(transcística)enelinteriordelduodeno(fig.2). El remanente del conducto cístico fue cerrado con nudo extracorpóreo3 _{yla guíacapturada enel duodeno (fig. 3)} yluego,exteriorizadaatravésdelacavidadoral.La canu-laciónendoscópicadelavíabiliarseefectuóatravésdela guíahidrofílicapreviamenteinstalada.Despuésdela esfin-terotomíaendoscópica, instrumentaciónde la vía biliar y

Figura1 A)Papilamayorduodenal(se˜naladaconlaflecha).B)Litoextraídoconsondadebalón,posterioralaesfinterotomía endoscópica.

extraccióndelalitiasisbiliar,unavezretiradalaguía hidro-fílicaatravésdelacavidadoral,severificólaausenciade extravasacióndelmediodecontrasteatravésdelcabodel conductocístico.Eltiempoquirúrgicototal,enpromedio, fuede103minutos(rango:90-120).Elobjetivoterapéutico fuealcanzado entodoslospacientessincomplicacioneso mortalidadasociadaalprocedimiento.Los3pacientes rei-niciaronlavíaoralyfueronegresadosaldíasiguientedela intervención,manifestandoaltogrado desatisfaccióncon elresultadoquirúrgico.

Discusión

Erróneamente se menciona al ‘‘rendez-vous’’ (‘‘encuentro’’, según su traducción al Espa˜nol) como laprácticaconjuntadelaCREdurantelaCL.Sinembargo, estatécnica consisteen laintroducciónde unaguía o un endoscopioencualquiersegmentodelavíabiliarproximal, atravésdelapapiladuodenalmayorodeunaanastomosis

bilio-digestiva4_{yelotroenlaluzintestinal,enlamayoría} deloscasosintroducidodeformaper-oral,parafacilitarel accesoguiadoyseguroalavíabiliar.

DurantelaCLlamaniobrade‘‘rendez-vous’’puede lle-varse a cabo con una sonda transcística hasta franquear la papila duodenal mayor y efectuar la papilotomía con esfinterotomo de aguja5 _{o, introduciendo una guía} hidro-fílica transcística ycapturándola en el duodeno, como el accesoempleadoennuestroscasos1,6_{.Deigualforma,esta} maniobrapuederealizarseempleandoultrasonido endoscó-picomediantelaintroduccióntransgástricaotransduodenal de una guía en la vía biliar, la cual es progresada hasta franquearlapapiladuodenalmayor7,8_.

Enlaactualidad,eltratamientodela colecistocoledoco-litiasiscontinúasiendotemadediscusión9_{.Laexploración} totalmente laparoscópica de la vía biliar, aunque implica mayor grado de dificultad técnica, es considerada por muchos grupos quirúrgicos como de primera elección. Nosotros,al igualque otros grupos, planteamos los bene-ficios de contar con la posibilidad de acceso endoscópico

Figura 2 Secuencia radiológica de la técnica de ‘‘rendez-vous’’: A) Introducción transcística de la guía en la vía biliar,

Figura3 Secuenciaendoscópicadel‘‘rendez-vous’’:A)CapturadelaguíaintraduodenalyB)exteriorizaciónatravésdelpíloro.

C)yD)Canulacióndelavíabiliarsobrelaguía.

a la vía biliar durante la CL y el tratamiento combinado (laparoscópico-endoscópico)delacolecistocoledocolitiasis, debido a que entreotras ventajas, se disminuye la com-plejidadtécnicayel tiempo quirúrgicodelprocedimiento laparoscópico y se limita, por tanto, la posibilidad de complicacionesasociadasconlaexploraciónlaparoscópica de la vía biliar. Asimismo, el abordaje endoscópico de la vía biliar puede ser llevado a cabo aún en presencia de variaciones anatómicas de la vía biliar y de procesos inflamatorios severosque la involucren, yque por tanto, haganlaboriosayriesgosasuexploraciónlaparoscópica.

Enlospacientesaquídescritos,selogróelacceso selec-tivo a la vía biliar mediante el empleo del RVLE, sin morbilidad asociada a la manipulación prolongada de la papiladuodenalmayor,obteniéndoselainstrumentacióny completándoseelobjetivoterapéutico.

Conclusiones

En los casos descritos, la maniobra de RVLE resultó una opción viable y segura para el acceso a la vía biliar yel

tratamientodelacolecistocoledocolitiasisenunsoloacto operatorio.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerconflictodeintereses.

Financiamiento

Noserecibiópatrocinio deningúntipoparallevara cabo esteartículo.

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