MEDISAN 2002;6(2):6-11
ARTÍCULOS ORIGINALES
Hospital Oncológico “Conrado Benítez” CALIDAD DE VIDA AL EGRESO EN PACIENTES CON CÁNCER PALIATIVO Y TERMINAL
Dr.Cs. Orlando Carreras Ruiz 1 y Dr. José R. González Puncet 2
RESUMEN
Se hizo un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo para evaluar la calidad de vida al egreso de pacientes atendidos en la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Provincial Oncológico “Conrado Benítez” de Santiago de Cuba en el trienio 1996-1998, de donde se derivó que la validez física encontrada se correspondió con lo esperado, al predominar los que tuvieron un índice de Karnofski por debajo de 70 y 50, así como también que el grado de aceptación de la analgesia podía elevarse más aun en consonancia con la literatura médica consultada al respecto. El instrumento de medición empleado no permitió evaluar adecuadamente el aspecto social de la calidad de vida, pues se observaron afectaciones en la habilidad de los enfermos para recrearse, el bienestar mental, la independencia y la actividad sexual; aspectos deficitarios que serán objeto de la futura labor de perfeccionamiento de los cuidados paliativos.
Descriptores: CALIDAD DE VIDA; NEOPLASMAS; TRATAMIENTO PALIATIVO; CUIDADO TERMINAL; DOLOR/terapia; ATENCIÓN SECUNDARIA DE SALUD
El logro de una calidad de vida acepta-ble es el objetivo principal de la asistencia médica a los pacientes con cáncer paliativo y terminal. El alivio del dolor y el sufri-miento siempre ha sido uno de los mayores problemas del género humano. El Pro-grama Nacional de Control de Cáncer (PNCC), en su sección de atención al dolor y cuidados paliativos, ha sentado las bases para la consecución de ese objetivo me-diante acciones simultáneas en los niveles primario y secundario de salud. El dolor
deviene un elemento esencial por su efecto determinante en la calidad de vida y la frecuencia con que se descuida su alivio, ya sea por el desconocimiento de los en-fermos en cuanto a que puede ser mitigado o por la falta de entrenamiento de los pro-fesionales en este sentido. 1, 2
El concepto de calidad de vida es multi-dimensional, pues deben evaluarse aspec-tos físicos, psicológicos y sociales, sin ob-viar el cuadro sintomático.
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1
Doctor en Ciencias Médicas, Especialista de II Grado en Oncología y Profesor Consultante
2
La evaluación de la calidad de vida constituye un reto contemporáneo, y aun-que existen algunos instrumentos para me-dirla, en el presente trabajo fue seleccio-nado el de Gorgono- Woodgate para abor-dar por primera vez el asunto, puesto que responde a la exigencia multidimensional e incluye la evaluación cuantitativa, si bien en este caso se agregó la estimación subje-tiva del paciente sobre el grado de satisfac-ción alcanzado. 3
El PNCC utiliza el índice de Karnofski (IK) para evaluar la validez física de los enfermos con cáncer paliativo y terminal. Entre las características que diferencian a ambos grupos figura que el IK menor de 70 corresponde a los primeros y por debajo de 50 a los segundos. 4
En la presente investigación se evaluó la calidad de vida de estos enfermos en un trienio, como parte del esfuerzo para per-feccionar los cuidados paliativos.
MÉTODOS
Se efectuó un estudio descriptivo, lon-gitudinal y prospectivo de los pacientes atendidos en la Unidad de Cuidados Palia-tivos (UCP) del Hospital Oncológico “Conrado Benítez” de Santiago de Cuba durante el período 1996-1998.
Al ingreso se utilizó el índice de Kar-nofski para medir el grado de validez física de los enfermos, el cual disminuye de 100 a 0 según se reduce la capacidad y aumenta la necesidad de ayuda y asistencia médica: 100 Normal
90 Capaz de llevar a cabo sus actividades normales. Escasos síntomas y signos. 80 Realiza sus actividades normales con
esfuerzo. Algunos síntomas y signos. 70 Incapaz de realizar sus actividades
normales. Atiende sus cuidados per-sonales. Requiere asistencia médica ocasional.
60 Atiende la mayoría de sus cuidados personales. Asistencia médica fre-cuente.
50 Requiere ayuda en sus cuidados personales y considerable asistencia médica.
40 Incapacitado
30 Seriamente incapacitado. Necesita hospitalización y tratamiento de sos-tén.
20 Muy enfermo y hospitalizado 10 Moribundo
0 Fallecido
En los egresados vivos se aplicó la es-cala de Gorgono-Woodgate, que se basa en el análisis de 10 variables relacionadas con la capacidad de actuación y el bienestar lo-grado por el paciente. Se utilizó una pun-tuación de 10 para lo normal, 5 para lo afectado y 0 para lo incapacitado; así, hasta 65 puntos se consideró como pobre la calidad de vida y de 70 en adelante como buena.
La información se obtuvo de la revisión de las historias clínicas y de las entrevistas a los enfermos al ingreso y egreso para in-dagar sobre su apreciación acerca de su estado de salud y satisfacción por la cali-dad de vida alcanzada.
RESULTADOS
De todos los ingresos producidos en el trienio, 392 (5,7 %) correspondieron a la UCP; de ellos, 131 de los hospitalizados (33,4 %) egresaron vivos.
En la tabla 1 se observa que 67,8 % de los pacientes no obtuvieron más de 50 puntos en la escala de Karnofski; por tanto, estaban muy enfermos e incapacitados y requerían una considerable asistencia mé-dica (según la clasificación del Programa de control de cáncer, en este gru po se in-cluyen los enfermos terminales); 27,6 % no rebasaba los 70 puntos y solo 4,6 % mostraba una validez física aceptable. Por otra parte, 29,5 % de los integrantes de la
serie sufrían dolor, cuyo alivio se logró en 62,9 % de los que lo padecían.
Tabla 1. Validez física según IK en 392 pacientes con cáncer paliativo y terminal Índice No. % 0 - 30 70 17,8 40 - 50 196 50,0 60 – 70 108 27,6 80 - 90 18 4,6 Total 392 100,0
La proporción de pacientes con buenos resultados analgésicos disminuyó en la medida en que se intensificó el dolor ( ta-bla 2), el cual fue leve solamente en 20,4 % y moderado e intenso en el resto.
En cuanto a la evaluación de la calidad de vida según las 10 variables de la escala de Gorgono-Woodgate (tabla 3), el total se elevó a 1 310 en los 131 egresados. Apenas 4,5 % de los pacientes tenían lo que pudiera considerarse una buena o aceptable calidad de vida; en 19,4 % había afectación y en 76,1 % existía incapacidad. La actividad sexual, el trabajo, la recrea-ción y la independencia fueron los aspectos más quebrantados.
Aproximadamente una tercera parte de los enfermos (32,1 %) mostró satisfacción con su calidad de vida (tabla 4), a pesar de que 80,1 % obtuvo una puntuación inferior a 70 y, por ende, una calidad de vida obje-tivamente pobre. La proporción de insatis-fechos fue mayor en ambos grupos (0 a 65 y 70 a 100), con primacía del que alcanzó la puntuación más elevada.
Tabla 2. Resultados de la analgesia según intensidad del dolor en 167 enfermos con este síntoma
Adecuada Inadecuada Total
Intensidad No. % No. % No. %
Leve 32 82,1 7 17,9 39 23,4
Moderada 39 69,6 17 30,4 56 33,5
Intensa 34 47,2 38 52,8 72 43,1
Total 105 62,9 62 37,1 167 100,0
Tabla 3. Evaluación de la calidad de vida en 131 egresados vivos de la UCP del Hospital Oncológico “Conrado Benítez”
Normal Afectado Incapacitado Total
Evaluación No. % No. % No. % No. %
Habilidad para trabajar - - 1 0,8 130 99,2 131 100,0 Habilidad para recrearse - - 4 3,1 127 96,9 131 100,0 Habilidad para comunicarse 5 3,8 35 26,7 91 69,5 131 100,0 Habilidad para disfrutar la
comida 4 3,1 47 35,8 80 61,1 131 100,0 Bienestar físico - - 44 33,6 87 66,4 131 100,0 Bienestar mental 3 2,3 25 19,1 103 78,6 131 100,0 Sueño 18 13,7 21 16,1 92 70,2 131 100,0 Actividad sexual - - - - 131 100,0 131 100,0 Independencia 5 3,8 14 10,7 112 85,5 131 100,0 Excreción 24 18,3 63 48,1 44 33,6 131 100,0 Total 59 4,5 254 19,4 997 76,1 1 310 100,0
Tabla 4. Grado de satisfacción según calidad de vida en 131 egresados vivos de la UCP del Hospital Oncológico
“Conrado Benítez”
Satisfecho Insatisfecho Total
Presentación No. % No. % No. %
0 - 65 puntos 39 37,1 66 62,9 105 80,1 70 – 100 puntos 3 11,5 23 88,5 26 19,9 Total 42 32,1 89 67,9 131 100,0 DISCUSIÓN
El Programa de Atención al Dolor y Cuidados Paliativos, como parte del Pro-grama Nacional de Control de Cáncer, eje-cuta acciones en la atención primaria y se-cundaria de salud; sin embargo, el bajo número de pacientes que requerían cuida-dos paliativos y terminales contrasta con lo señalado por González Barón 5 y Grau Ávalos 6 en cuanto a la utilización de 50 % de las camas hospitalarias en este tipo de enfermo, pero es posible que la participa-ción comunitaria explique la diferencia.
La validez predictiva del índice de Kar-nofski 6 se expresa en la alta cifra de pa-cientes con un índice bajo en relación con sus características de estar afectados por cánceres incurables (muy voluminosos, a veces acompañados de lesiones múltiples, plurisintomáticos y con gran repercusión orgánica) y por la propia definición del estado paliativo o terminal.
El logro de un alivio satisfactorio del dolor resulta imprescindible para mejorar la calidad de la vida; la muerte con digni-dad solo es posible con la mitigación de los síntomas y, en particular, del dolor. 7 En 62,9 % de nuestros enfermos se alcanzó una analgesia eficaz, como también afirma haber conseguido Gómez Sancho en 50 a 80 % de los suyos, a pesar de que la fre-cuencia del dolor moderado e intenso
su-peró lo estimado por la Organización Mundial de la Salud: 50 %. 8
El instrumento empleado en esta ca-suística para medir la calidad de la vida cumplió parcialmente los requisitos plan-teados por Lugo 9 al contemplar los as-pectos básicos para el bienestar físico y mental, pero no así el social. El grado de satisfacción del paciente con su estado de salud, así como su repercusión sobre la ca-pacidad laboral y cuidados personales es-tán acordes con las afectaciones determi-nadas por la enfermedad en progresión.
Conviene destacar la coincidencia de los enfermos que presentaron los índices de Karnofski más elevados con los que tu-vieron una evolución normal en la escala de 10 variables de Gorgono- Woodgate.
La disminución de la capacidad para re-crearse facilita el aislamiento del enfermo, por lo cual debe tomarse en cuenta para no agravar sus problemas psicológicos y so-ciales, derivados de la soledad y falta de compañía.
La pérdida de la actividad sexual en la totalidad de la serie es una muestra feha-ciente de la poca atención que se presta a este asunto. La disfunción sexual puede afectar a 35 % de los hombres y 85 % de las mujeres, sobre todo en las esferas ge-nitourinaria y ginecológica; esta última predominante en la casuística. La sexuali-dad constituye una necesisexuali-dad incluso en
enfermos terminales, de forma tal que las diversas modalidades de esta, el deseo de proximidad y el contacto físico deben ser estimulados en ellos. 10
De todo lo anterior se infiere que aún resulta insuficiente el efecto de la analge-sia, el instrumento utilizado para medir ca-
lidad de vida está limitado en el aspecto social y se observaron serias incapacidades en la habilidad para la recreación, la inde-pendencia, el bienestar mental y la activi-dad sexual; aspectos deficitarios que serán objeto de nuestro trabajo futuro de perfec-cionamiento de los cuidados paliativos. ABSTRACT
Quality of Life at Discharge in Patients with Terminal and Palliative Cancer
A prospective, longitudinal and descriptive study was carried out to evaluate the quality of life during discharge of patients treated at Hospice Care Unit from “Conrado Benítez” Oncology Provincial Hospital in Santiago de Cuba in the triennium 1996-1998. It was concluded that physical ability, which was found corresponded to that which was expected, and those patients with a Karnofski rate below 70 and 50 predominated as well as that the degree of acceptance of analgesia could rise even more in agreement with the consulted literature. The used measurement instrument didn't allow to evaluate appropriately the social aspect of life quality, because disorders were observed in the patient ability to recreate, mental well-being, independence and sexual activity; deficient aspects that will be object of the further work of hospice care improvement.
Subject headings: QUALITY OF LIVE; NEOPLASMS; PALLIATIVE TREATMENT; TERMINAL CARE; PAIN/therapy; SECONDARY HEALTH CARE
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Organización Mundial de la Salud. Programa Nacional de Lucha Contra el Cáncer. Ginebra: OMS;1995:82-7.
2. Organización Panamericana de la Salud. Oncología clínica. 2da ed. Washington, DC: Sociedad Americana del Cáncer; 1996:740-7.
3. Gorgono AW, Woodgate DJ. Index for mea sung health. Lancet 1971;16:1024.
4. Manual of cancer chemotherapy. UICC technical reports series. Vol 56. 3ra ed. Geneva:WHO; 1981:17-26.
5. González Barón M. La medicina paliativa en oncología. Neoplasia 1996, 13(5):149-51. 6. Grau Ávalos JA. La calidad de vida en el enfermo de cáncer avanzado. En: Gómez
Sancho M. Cuidados paliativos: atención integral a enfermos terminales. Las Palmas: ICEPSS; 1998.p.221-34.
7. Carreras Ruiz O. Cáncer: Autoayuda. Santiago de Cuba: Editorial Oriente; 1996:76-81. 8. Gómez Sancho M. Cuidados paliativos: atención integral a enfermos terminales. Las
Palmas: ICEPSS; 1998:317-42.
9. Lugo J. Validación preliminar y aplicación de un instrumento para medir la calidad de vida en pacientes con cáncer de mama. Rev Cubana Oncol 1998;14(3):161-70.
10. Grau Ávalos JA. La sexualidad en pacientes con cáncer. Rev Cubana Oncol 1999;15(1):49-65.
Dr. Orlando Carreras Ruiz, Carlos de la Torre # 14, e/ 6ta y Avenida de Las Américas, Santiago de Cuba
CÓMO CITAR ESTE ARTÍCULO
Carreras Ruiz O, González Puncet JR. Calidad de vida al egreso en pacientes con cáncer paliativo y terminal (artículo en línea). MEDISAN 2002;6(2). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol6_2_02/san02202.htm> [consulta: fecha de acceso]
