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BENEFICIOS DE SALUD PREPARADOS! LISTOS!

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Academic year: 2021

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BENEFICIOS

DE SALUD

2015

Para obtener información importante sobre la cobertura de Medicare Parte D, consulte la página 6.

¡PREPARADOS!

Debe inscribirse antes de cumplir 90 días de empleo. Las elecciones entran en vigor en el momento en que cumple 90 días de empleo.

¡LISTOS!

Nos complace ofrecerle este paquete integral de beneficios que incluye lo siguiente:

„

Tres opciones de plan de salud de deducible alto (HDHP) con incentivos de bienestar y descuentos en los costos de los planes.

„

Dos opciones de plan dental (en la mayoría de las áreas).

„

Un plan de la visión.

„

Seguro de vida con la opción de adquirir un seguro de vida adicional para usted y su familia.

„

Cobertura por incapacidad que le brinda reemplazo de ingresos en caso de que no pueda trabajar debido a una enfermedad o lesión.

„

Cuenta de gastos flexibles (FSA) de atención de dependientes para pagar estos gastos.

„

Cuenta de ahorros para gastos de salud (HSA) disponible para los participantes de un HDHP.

Si desea más información, consulte la oferta del plan de beneficios y los costos en este boletín. Para obtener los detalles completos de

todos los planes, incluida la elegibilidad, consulte la Guía de beneficios en www.clubcorp.com/benefits. ¡Pregunte! Comuníquese con

Beneficios de Estrategias de la Gente llamando al 800-800-4615, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., hora del centro.

¡YA!

COMUNÍQUESE POR TELÉFONO O COMPLETE LA DOCUMENTACIÓN PARA INSCRIBIRSE O REALIZAR CAMBIOS ANTES

DE CUMPLIR 90 DÍAS DE EMPLEO:

„

Llame al 1-800-800-4615 para inscribirse en los planes médico, dental, de la visión, de seguro por incapacidad a largo plazo y seguro de

vida de grupo.

„

Visite www.clubcorp.com/benefits para obtener formularios a fin de inscribirse en el plan de cuenta de gastos flexibles de atención

de dependientes, el plan de seguro por incapacidad a corto plazo, el plan de seguro de vida complementario, o elegir una cuenta de

ahorros para gastos de salud. Todos los formularios deben entregarse al administrador de la oficina, al representante de Recursos

Humanos o al Departamento de Beneficios de ClubCorp antes de cumplir 90 días de empleo. Si se inscribe por primera vez en alguno

de los planes de beneficios, también será necesario que complete un formulario de autorización y uno de designación de beneficiario

para las elecciones del seguro de vida de grupo. Los formularios están disponibles en www.clubcorp.com/benefits.

„

Prueba de consumo de tabaco: Los empleados socios (y cónyuges) que gozan de la cobertura del plan médico deben obtener

resultados negativos en la prueba de consumo de tabaco para recibir descuentos en la tarifa de contribución del plan médico. La prueba

se hace sin costo alguno para usted en un centro aprobado y debe completarse en un plazo de 31 días a partir de la fecha

de entrada en vigor de la cobertura para ser elegible para recibir los descuentos. Consulte la información y las instrucciones

sobre las pruebas de consumo de tabaco en su paquete de inscripción y la sección "Avisos importantes" de las páginas 5-8.

„

Verificación de elegibilidad de los dependientes obligatoria: Si va a inscribir dependientes nuevos o adicionales en la

cobertura médica, se le solicitará que proporcione documentación para verificar que estos dependientes son elegibles. Consulte el

documento Información e instrucciones sobre la verificación de dependientes que se encuentra adjunto en su paquete de beneficios.

(2)

Para obtener más información, incluidos los costos, visite www.clubcorp.com/benefits

o comuníquese con Beneficios de Estrategias de la Gente al 1-800-800-4615. 2

PLANES MÉDICOS DE 2015

COSTO QUINCENAL

PARA EMPLEADOS SOCIOS

PLAN MÉDICO A

(HDHP 1350)

PLAN MÉDICO B

(HDHP 2000)

PLAN MÉDICO C

(HDHP 5000)

NIVEL DE COBERTURA No consumidor

de tabaco* Consumidor de tabaco* No consumidor de tabaco* Consumidor de tabaco* No consumidor de tabaco* Consumidor de tabaco*

Empleado socio solamente Empleado socio + cónyuge Empleado socio + 2 hijos (o menos) Empleado socio + 3 hijos o más

Empleado socio + cónyuge + 2 hijos (o menos) Empleado socio + cónyuge + 3 hijos o más

$104.57 $283.30 $217.48 $229.83 $350.56 $370.35 $157.30 $341.81 $287.86 $287.86 $437.60 $437.60 $67.68 $183.62 $141.12 $152.03 $219.53 $237.10 $135.98 $296.85 $249.99 $249.99 $380.04 $380.04 $42.75 $153.34 $115.62 $126.53 $180.77 $198.33 $104.09 $266.57 $224.49 $224.49 $341.27 $341.27 Si desea encontrar proveedores participantes de Blue Choice en todos los estados, EXCEPTO FLORIDA, GEORGIA y CALIFORNIA, visite www.bcbstx.com y haga clic en “Find a Doctor” (Encontrar un médico).

• Para Florida: Ingrese en “Find a Doctor”, seleccione el estado “Florida” y la red “Network Blue”.

• Para Georgia: Ingrese en “Find a Doctor”, seleccione el estado “Georgia” y la red “Blue Open Access POS Network”. • Para California: Ingrese en “Find a Doctor”, seleccione el estado “California” y la red “Select PPO”.

O bien, puede comunicarse con Blue Cross and Blue Shield of Texas (BCBSTX) al 1-800-521-2227.

* Consulte la sección “Descuentos en las contribuciones del plan médico para los no consumidores de tabaco y programa para dejar de fumar” en la página 5.

PLAN MÉDICO A

(HDHP 1350)

PLAN MÉDICO B

(HDHP 2000)

PLAN MÉDICO C

(HDHP 5000)

DEDUCIBLE

Empleado socio solamente Empleado socio + dependientes1

$1,350 $4,000 $2,000 $6,000 $5,000 $10,000

DESEMBOLSO MÁXIMO

2(luego de alcanzar el desembolso máximo, los cargos elegibles están cubiertos al 100 %)

Empleado socio solamente Empleado socio + dependientes1

$6,000 $12,500 $6,000 $12,500 $6,450 $12,900

PROVEEDORES FUERA DE LA RED

No está cubierto.

SERVICIOS PREVENTIVOS

100 % (sin deducible) 100 % (sin deducible) 100 % (sin deducible)

COSEGURO

(monto que paga el plan después del deducible) 75 % 70 % 70 %

SERVICIOS EN LA SALA DE

EMERGENCIAS

(monto que paga usted) Deducible del plan + copago de $250, luego se aplica el coseguro del plan.

FARMACIA DE VENTA AL POR MENOR

(monto que usted paga después del deducible)

Genéricos Preferidos3 No preferidos3 Copago de $20 Coseguro del 30 % Coseguro del 50 % Copago de $20 Coseguro del 30 % Coseguro del 50 % Copago de $20 Coseguro del 30 % Coseguro del 50 %

ORDEN POR CORREO DE MEDICAMENTO CON RECETA: OBLIGATORIA PARA LOS

MEDICAMENTOS DE MANTENIMIENTO

(monto que usted paga después del deducible)

Genéricos Preferidos3 No preferidos3 Copago de $40 Coseguro del 30 % Coseguro del 50 % Copago de $40 Coseguro del 30 % Coseguro del 50 % Copago de $40 Coseguro del 30 % Coseguro del 50 %

1 El deducible familiar y el desembolso máximo deben ser alcanzados por un participante o una combinación de dos o más participantes. 2 Todos los costos de medicamentos con receta se aplican al máximo de desembolso.

(3)

PLANES DENTALES DE 2015

Para obtener más información sobre estos planes y los proveedores participantes de la organización de proveedores dentales (DPO) y el plan de organización para el mantenimiento de la salud dental (DHMO), visite www.clubcorp.com/benefits y haga clic en “Delta Dental”.

COBERTURA DENTAL

DPO

DHMO*

Usted paga

(dentro de la red): (dentro de la Usted paga red):**

DEDUCIBLE

Individual

Familiar $150$50 Ninguno

SERVICIOS

PREVENTIVOS

Cobertura del 100 % $5 por visita

SERVICIOS BÁSICOS

Obturaciones Extracciones simples Tratamiento de conducto

20 % después del deducible $0-$75$0 $95-$335

SERVICIOS DE MAYOR

COMPLEJIDAD

50 % después del deducible $355 por una corona

ORTODONCIA

Adultos Niños

No está cubierto. $2,100 $1,900

* Estados donde se ofrece el plan DHMO: Alabama, Arkansas, Arizona, California, Carolina del Sur (pocos proveedores en este estado), Colorado, Distrito de Columbia, Florida, Georgia, Kansas, Kentucky, Luisiana, Maryland, Michigan, Mississippi, Nevada, Nueva York, Ohio, Pensilvania, Tennessee, Texas, Virginia Occidental, Washington y Wisconsin.

** Debe seleccionar y utilizar un dentista contratado de DeltaCare USA para que los servicios dentales estén cubiertos.

COBERTURA DENTAL

COSTO QUINCENAL PARA EMPLEADOS SOCIOS

NIVEL DE COBERTURA

DPO

DHMO

Empleado socio solamente $15.28 $7.90

Empleado socio + cónyuge

$31.74

$13.56

Empleado socio + hijos

$32.37

$13.66

Empleado socio + familia

$51.46

$19.68

PLANES DE LA VISIÓN DE 2015

Para encontrar un proveedor del plan de servicios de la visión (VSP), visite www.clubcorp.com/benefits y haga clic en “VSP”.

PLAN DE LA VISIÓN

Usted paga (dentro de la red):

EXAMEN DE OJOS

Copago de $15

ANTEOJOS

LENTES Y MARCOS

Copago de $15 Marcos de hasta $120

LENTES DE CONTACTO

Cargos de hasta $120

COBERTURA DE

LA VISIÓN

COSTO QUINCENAL PARA EMPLEADOS SOCIOS

NIVEL DE COBERTURA

PLAN DE LA VISIÓN

Empleado socio solamente $3.66

Empleado socio + cónyuge $5.45

Empleado socio + hijos $5.83

Empleado socio + familia $9.31

CUENTA DE AHORROS

PARA GASTOS DE SALUD

(Solo disponible para participantes del plan HDHP)

Una cuenta de ahorros para gastos de salud (HSA) sirve para depositar dinero a fin de ahorrar para futuros gastos médicos. Usted deposita dinero antes de las deducciones de impuestos en su cuenta y puede utilizarlo para los gastos médicos calificados. Puede ahorrarlo o gastarlo; usted decide cuándo utilizar el dinero de la HSA. Visite www.clubcorp.com/benefits para descargar el formulario de elección de HSA anual de 2015.

CUENTA DE GASTOS

FLEXIBLES DE ATENCIÓN

DE DEPENDIENTES

Las cuentas de gastos flexibles (FSA) de atención de dependientes le permiten separar hasta $5,000 para los gastos de atención diurna de dependientes que son necesarios a fin de que usted y su cónyuge trabajen o estudien a tiempo completo. El beneficio de este plan es que sus deducciones de nómina reducen su ingreso imponible para el año. Visite www.clubcorp.com/benefits para descargar el formulario de elección de FSA anual de 2015.

(4)

4 Para obtener más información, incluidos los costos, visite www.clubcorp.com/benefits

o comuníquese con Beneficios de Estrategias de la Gente al 1-800-800-4615.

SEGURO DE VIDA DE GRUPO A TÉRMINO Y POR MUERTE

ACCIDENTAL Y DESMEMBRAMIENTO DE 2015

Su monto de cobertura es de 1.5 veces su salario, hasta un máximo de $50,000. Consulte la guía de inscripción en www.clubcorp.com/benefits para obtener más información.

CÓMO CALCULAR EL COSTO PARA EL SEGURO DE VIDA BÁSICO Y EL SEGURO POR MUERTE

ACCIDENTAL Y DESMEMBRAMIENTO

Multiplique sus ingresos anuales x 1.5 (sin superar los $50,000) = El monto de su cobertura

Divida el monto de su cobertura por 1,000 x $0.12 = Costo mensual total

Calcule el 50 % del costo mensual total = Su costo mensual

Multiplique su costo mensual x 12 y luego divida el resultado por 26 (hasta $1.38 por período de pago para $50,000) = Su costo quincenal

SEGURO DE VIDA COMPLEMENTARIO DE 2015

Si adquiere cobertura para usted mismo, también podrá obtener cobertura para su cónyuge elegible o sus hijos dependientes.

SEGURO DE VIDA BÁSICO

COMPLEMENTARIO VOLUNTARIO

SEGURO DE VIDA

COMPLEMENTARIO VOLUNTARIO

SEGURO DE VIDA

PARA DEPENDIENTES

MONTO DE LA COBERTURA

1.5 veces su salario anual (máximo de

$50,000) 3 veces su salario anual (máximo de $380,000) Incrementos de $10,000 hasta

Cónyuge: Incrementos de $10,000 hasta el 50 % del monto de su cobertura (máximo de $100,000)

Hijos: Incrementos de $5,000 hasta el 50 % del monto de su cobertura

(máximo de $25,000)

QUIÉN PAGA Usted paga el 50 %; ClubCorp, 50 %. Usted paga el costo total. Usted paga el costo total.

CUÁNDO SE PAGAN LOS BENEFICIOS

Si usted muere mientras está cubierto por el plan.

Si usted muere mientras está cubierto por el plan. Este beneficio es adicional al beneficio de seguro

de vida básico.

Si su dependiente muere mientras está cubierto por el plan.

BENEFICIO

MÁXIMO $50,000

No puede exceder 7 veces su salario anual o $500,000.

$100,000 para el cónyuge $25,000 para los hijos

CUÁNDO SE REQUIERE EVIDENCIA DE ASEGURABILIDAD

No corresponde.

Para cualquier elección que exceda 3 veces su salario anual o $380,000, o si decide aumentar su elección o inscribirse después de su período de

inscripción original.

Para el cónyuge, cualquier elección que supere los $30,000 cualquier elección después del período

de inscripción original. Visite www.clubcorp.com/benefits para consultar el formulario de inscripción.

Nota: Usted podrá inscribirse en el seguro de vida complementario hasta los montos de la garantía emitida sin evidencia de buena salud, únicamente cuando sea elegible por primera vez. Si no se inscribe cuando es elegible por primera vez, podrá inscribirse en cualquier momento durante el año, sujeto a evidencia de asegurabilidad. En cada inscripción abierta anual, usted podrá agregar uno o dos incrementos adicionales de $10,000 a su nivel de cobertura de beneficios actual para usted o su cónyuge cubierto, sin estar sujeto a evidencia de asegurabilidad. Si usted actualmente no participa en el plan de seguro de vida complementario, podrá agregar, en la inscripción abierta, uno o dos incrementos de $10,000 para que comience su cobertura y la de su cónyuge, sin estar sujeto a evidencia de asegurabilidad. El monto de cobertura del cónyuge y de los hijos no debe superar el 50 % del monto de beneficio del empleado socio. Deberá adquirir el seguro de vida voluntario complementario para usted si desea adquirir el seguro de vida complementario voluntario para su cónyuge y sus hijos.

PLAN DE INCAPACIDAD A LARGO PLAZO DE 2015

(Nota: Usted debe tener un empleo con un puesto elegible a fin de participar en el plan de incapacidad a largo plazo [LTD]).

La cobertura por incapacidad ayuda a proteger parte de sus ingresos si se lesiona o se enferma y no puede trabajar. Después de completar un período de espera de 90 días, el plan de LTD reemplaza el 60 % de su pago semanal mientras esté incapacitado o hasta los 65 años de edad. Después de los dos años de servicio, desde el día 15 hasta el día 90, está disponible un beneficio de continuación del salario correspondiente al 66 2/3 % de su pago semanal. Consulte la guía de beneficios en www.clubcorp.com/benefits para obtener más información sobre los requisitos para ser elegible.

CÓMO CALCULAR EL COSTO DE SU COBERTURA POR INCAPACIDAD A LARGO PLAZO

Divida su salario mensual por 100 = El monto de base

Multiplique el número de base x $0.38 = El costo mensual total

Calcule el 50 % del costo mensual total = Su costo mensual

(5)

PLAN DE INCAPACIDAD

A CORTO PLAZO DE 2015

(No está disponible en California, Nueva York o Nueva Jersey. Nota: Debe ser un empleado de tiempo completo regular que no sea elegible para el plan de LTD).

Después de un período de espera de 14 días, el plan de incapacidad a corto plazo (STD) ofrecerá un beneficio semanal durante un máximo de 13 semanas si está incapacitado debido a un accidente o una enfermedad. Visite www.clubcorp.com/benefits para consultar el formulario de inscripción. Nota: Puede inscribirse en el plan de incapacidad a corto plazo y elegir un beneficio semanal en incrementos de $100 hasta $500 por semana, sin superar el 60 % de su salario semanal promedio. Si usted participa en un plan actual, podrá agregar, en cada inscripción abierta, un incremento gradual (que no supere el 60 % de su salario semanal promedio) sin evidencia de asegurabilidad.

Si usted no participa en un plan actual, podrá inscribirse en el plan en el primer nivel de incremento de $100 por semana, sin evidencia de asegurabilidad.

Descuentos en las

contribuciones del

plan médico

Descuentos para los no consumidores de tabaco y programa para

dejar de fumar

En un esfuerzo por promover el buen estado de salud general, aquellos

empleados socios y dependientes que gozan de la cobertura del plan

médico de ClubCorp y no son fumadores ni consumidores de tabaco

pueden recibir descuentos en las contribuciones médicas a partir de la

fecha de entrada en vigor de su cobertura del plan médico.

Se le solicitará que certifique telefónicamente su estado de consumidor

de tabaco y el de cualquier dependiente nuevo adicional cuando llame

para inscribirse. Su elegibilidad para el descuento para no consumidores

de tabaco está sujeta a cambios a partir de la recepción de los

resultados de la prueba de consumo de tabaco.

Para recibir los descuentos en las tarifas de contribución, usted y su

cónyuge cubierto deberán completar la prueba de consumo de tabaco,

sin costo alguno para usted, en un centro aprobado dentro de un plazo

de 31 días a partir de la fecha de inscripción. La certificación telefónica

de su estado de consumidor de tabaco y el de su cónyuge cubierto

permanecerán vigentes durante los primeros 31 días hasta que ambos

hayan completado la prueba de consumo de tabaco. Los resultados

de la prueba se utilizarán para mantener el estado de consumidor de

tabaco de usted y de su cónyuge al final de los 31 días y por el resto del

año del plan. Si usted o su cónyuge cubierto no completan la prueba de

consumo de tabaco en un laboratorio aprobado dentro de un plazo de

31 días a partir de la fecha de entrada en vigor de su cobertura, usted

no será elegible para recibir la tarifa con descuento del plan médico

hasta que haya completado el programa para dejar de fumar.

Revise las instrucciones de la prueba de consumo de tabaco en su

paquete de inscripción para obtener más información.

Para los empleados socios y los dependientes que son fumadores o

consumidores de tabaco, ClubCorp ofrece asistencia con el programa

para dejar de fumar patrocinado por la compañía a través del Instituto

de Medicina Preventiva de los Estados Unidos (American Institute for

Preventive Medicine). Usted o sus dependientes cubiertos pueden

participar en el programa para dejar de fumar o de consumir tabaco

del plan médico (en forma gratuita) a partir de la fecha de entrada en

vigor de su cobertura. Al obtener el comprobante de participación en

el programa para dejar de fumar o de consumir tabaco, recibirá los

descuentos en las contribuciones del plan médico.

En caso de que le sea excesivamente difícil cumplir con el requisito

debido a una circunstancia relacionada con la salud, o en caso de

que no sea aconsejable por razones médicas que intente cumplir

con los requisitos de este programa, ponemos a su disposición una

alternativa estándar razonable para que obtenga los descuentos en las

contribuciones del plan médico: el programa para dejar de fumar o de

consumir tabaco del plan médico. En caso de que, por razones médicas,

no sea aconsejable cumplir con la alternativa razonable antes descrita,

y si puede proporcionar constancia de un médico que indique esto,

comuníquese con el Departamento de Beneficios de ClubCorp, el cual

trabajará junto con usted para desarrollar una alternativa razonable.

El comprobante de participación en el programa para dejar de fumar

o de consumir tabaco del plan médico es un certificado/diploma que

el Instituto de Medicina Preventiva de los Estados Unidos le emite al

participante después de que este ha completado los requisitos y el

examen final del programa (con un puntaje de aprobación).

Para inscribirse en el programa para dejar de fumar o de consumir

tabaco del plan médico, comuníquese con el Instituto de Medicina

Preventiva de los Estados Unidos al 1-800-345-2476 (ext. 1). Usted

o sus dependientes cubiertos pueden inscribirse en cualquier momento

una vez que entre en vigor su cobertura del plan médico.

Se considera

no fumadora o no consumidora de tabaco a aquella

persona (o sus dependientes cubiertos) que cumple con estos requisitos:

No ha consumido productos con tabaco (cigarrillos, cigarros, tabaco

de mascar, etc.) durante por lo menos 6 meses (a partir de la fecha

de certificación de su estado de consumidor de tabaco).

Se inscribió en el programa para dejar de fumar del plan médico

de ClubCorp ofrecido en colaboración con el Instituto de Medicina

Preventiva de los Estados Unidos y proporciona un comprobante

de participación. Al recibir el comprobante de su participación, el

Departamento de Beneficios de ClubCorp aplicará los descuentos

en las contribuciones del plan médico.

Se considera

fumadora o consumidora de tabaco a una persona (y

sus dependientes cubiertos) si cumplen con estos requisitos:

Actualmente consume alguna forma de tabaco (cigarrillos, cigarros,

tabaco de mascar, etc.), cualquiera sea la cantidad (incluido el

consumo social esporádico).

Ha consumido productos a base de tabaco (cigarrillos, cigarros,

tabaco de mascar, etc.) dentro de los últimos 6 meses (a partir de

la fecha de certificación de su estado de consumidor de tabaco).

Ninguna de las situaciones mencionadas se aplica si usted (o sus

dependientes cubiertos) no se ha inscrito ni completó el programa

para dejar de fumar del plan médico de ClubCorp.

Definición de fumador: Un empleado socio (o sus dependientes

cubiertos) que fuma cigarrillos o cigarros, o mastica tabaco, etc. Ser

fumador social o esporádico es considerado fumar de acuerdo con la

definición del plan médico de ClubCorp.

Derecho a solicitar documentación: El Departamento de Beneficios

de ClubCorp tiene el derecho de solicitar documentación en cualquier

momento de un empleado socio o dependiente cubierto que se declara

fumador y está inscrito en el programa aprobado para dejar de fumar,

o del proveedor que le ofrece el programa para dejar de fumar al

empleado socio o dependiente cubierto con el único fin de verificar la

inscripción y la participación.

Recurso por realizar una declaración falsa: El empleado socio

que falsifique intencionalmente su estado de no fumador o el de los

dependientes cubiertos estará sujeto a la revocación inmediata del

descuento en las contribuciones de los no fumadores y podría sufrir la

pérdida de la cobertura por falsificación intencional de la inscripción.

(6)

6 Para obtener más información, incluidos los costos, visite www.clubcorp.com/benefits

o comuníquese con Beneficios de Estrategias de la Gente al 1-800-800-4615.

Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare y dejar su cobertura actual de ClubCorp USA, Inc., tenga en cuenta que usted y sus dependientes no podrán volver a obtener esta cobertura.

¿Cuándo pagará una prima más elevada (multa) para

inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare?

Debe saber también que, si rechaza o pierde la cobertura actual de

ClubCorp USA, Inc. y no se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare dentro de los 63 días consecutivos posteriores a la finalización de su cobertura actual, es posible que deba pagar una prima más elevada (una multa) para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare posteriormente. Si pasa 63 días consecutivos o más sin cobertura de medicamentos con receta comprobable, su prima mensual puede aumentar, por lo menos, un 1 % por mes con respecto a la prima de beneficiario básica de Medicare por cada mes que no haya tenido esa cobertura. Por ejemplo, si permanece 19 meses sin cobertura comprobable, la prima será, por lo menos, un 19 % más alta que la prima de beneficiario básica de Medicare. Es posible que deba pagar esta prima más alta (multa) mientras tenga la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Asimismo, es posible que deba esperar hasta el próximo mes de octubre para inscribirse.

Aviso importante de ClubCorp USA, Inc. sobre la cobertura

de medicamentos con receta y Medicare según el plan

HDHP 5000 de BCBS of Texas

Lea este aviso atentamente y guárdelo donde pueda encontrarlo. Este aviso contiene información sobre la cobertura actual de medicamentos con receta de ClubCorp USA, Inc. y sobre las opciones que le ofrece la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Esta información puede ayudarlo a decidir si desea inscribirse o no en un plan de medicamentos de Medicare. Al final de este aviso, encontrará información sobre dónde obtener ayuda para tomar decisiones sobre su cobertura de medicamentos con receta. Hay tres cosas importantes que debe saber sobre su cobertura actual y la cobertura de medicamentos con receta de Medicare:

1. La cobertura de medicamentos con receta de Medicare comenzó a estar disponible en el año 2006 para todas las personas con Medicare. Puede obtener esta cobertura si se inscribe en un plan de medicamentos con receta de Medicare o en un plan Medicare Advantage (como un plan HMO o PPO) que ofrezca cobertura de medicamentos con receta. Todos los planes de medicamentos de Medicare brindan, por lo menos, un nivel de cobertura estándar establecido por Medicare. Algunos planes también pueden ofrecer más cobertura por una prima mensual más alta. 2. ClubCorp USA, Inc. ha determinado que NO se espera que la cobertura

de medicamentos con receta ofrecida por el plan HDHP 5000 de BCBS of Texas, en promedio para todos los participantes del plan, pague tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare. Por lo tanto, su cobertura se considera cobertura no comprobable. Esto es importante, ya que es muy probable que usted obtenga más ayuda con sus costos de medicamentos si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare, que si solo tiene la cobertura de medicamentos con receta del plan de ClubCorp USA, Inc. Esto también es importante, ya que puede significar que deba pagar una prima más alta (una multa) si no se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare cuando pasa a ser elegible por primera vez.

3. Usted puede conservar la cobertura actual de ClubCorp USA, Inc. Sin embargo, dado que su cobertura no es comprobable, usted tiene que tomar decisiones sobre su cobertura de medicamentos con receta de Medicare que pueden afectar cuánto paga por esa cobertura, según si participa en un plan de medicamentos y desde cuándo lo hace. Cuando tome una decisión, debe comparar su cobertura actual, incluso qué medicamentos están cubiertos, con la cobertura y el costo de los planes que ofrecen cobertura de medicamentos con receta de Medicare en su área. Lea detenidamente este aviso que explica sus opciones.

Avisos requeridos

Aviso importante deClubCorp USA, Inc. sobre la cobertura

de medicamentos con receta y Medicare según los planes

HDHP 1350 y HDHP 2000 de BCBS of Texas

Lea este aviso atentamente y guárdelo donde pueda encontrarlo. Este aviso contiene información sobre la cobertura actual de medicamentos con receta de ClubCorp USA, Inc. y sobre las opciones que le ofrece la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Esta información puede ayudarlo a decidir si desea inscribirse o no en un plan de medicamentos de Medicare. Si piensa inscribirse, debe comparar su cobertura actual, lo cual incluye qué medicamentos están cubiertos y a qué costo, con la cobertura y los costos de los planes que ofrecen cobertura de medicamentos con receta de Medicare en su área. Al final de este aviso, encontrará información sobre dónde obtener ayuda para tomar decisiones sobre su cobertura de medicamentos con receta. Hay dos cosas importantes que debe saber sobre su cobertura actual y la cobertura de medicamentos con receta de Medicare:

1. La cobertura de medicamentos con receta de Medicare comenzó a estar disponible en el año 2006 para todas las personas con Medicare. Puede obtener esta cobertura si se inscribe en un plan de medicamentos con receta de Medicare o en un plan Medicare Advantage (como un plan HMO o PPO) que ofrezca cobertura de medicamentos con receta. Todos los planes de medicamentos de Medicare brindan, por lo menos, un nivel de cobertura estándar establecido por Medicare. Algunos planes también pueden ofrecer más cobertura por una prima mensual más alta. 2. ClubCorp USA, Inc. ha determinado que se espera que la cobertura de

medicamentos con receta ofrecida por los planes HDHP 1350 y HDHP 2000 de BCBS of Texas, en promedio para todos los participantes del plan, pague tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta de Medicare, y por ello se la considera cobertura comprobable. Dado que su cobertura existente es una cobertura comprobable, puede conservarla y no pagar una prima más alta (una multa) si luego decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare.

¿Cuándo puede inscribirse en un plan de medicamentos

de Medicare?

Puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare cuando pasa a ser elegible por primera vez para Medicare, durante un período de inscripción inicial de siete meses. Ese período comienza tres meses antes de que usted cumpla los 65 años, incluye el mes en el que usted alcanza esa edad y continúa durante los tres meses siguientes. También puede inscribirse todos los años del 15 de octubre al 7 de diciembre.

No obstante, si pierde la cobertura de medicamentos con receta comprobable actual por motivos ajenos a su responsabilidad, también será elegible para un período de inscripción especial de dos (2) meses para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare.

¿Qué sucede con su cobertura actual si decide inscribirse en

un plan de medicamentos de Medicare?

Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, ello no afectará la cobertura actual de ClubCorp USA, Inc. Para la mayoría de las personas cubiertas por el plan, primero este pagará los beneficios de medicamentos con receta, y luego Medicare determinará sus pagos. Si desea obtener más información sobre cuál es el programa que paga en primer lugar y cuál el que paga en segundo lugar, consulte la Descripción resumida del plan o comuníquese con Medicare llamando al número de teléfono o ingresando en el sitio web que figuran en este documento.

(7)

¿Cuándo puede inscribirse en un plan de medicamentos

de Medicare?

Puede inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare cuando pasa a ser elegible por primera vez para Medicare, durante un período de inscripción inicial de siete meses. Ese período comienza tres meses antes de que usted cumpla los 65 años, incluye el mes en el que usted alcanza esa edad y continúa durante los tres meses siguientes. También puede inscribirse todos los años del 15 de octubre al 7 de diciembre.

Sin embargo, si decide abandonar la cobertura actual de ClubCorp USA, Inc. porque es una cobertura grupal patrocinada por su empleador o sindicato, será elegible para un período de inscripción especial de dos (2) meses para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. No obstante, es posible que pague una prima más alta (una multa) por no haber tenido cobertura comprobable según el plan de ClubCorp USA, Inc.

¿Qué sucede con su cobertura actual si decide inscribirse en

un plan de medicamentos de Medicare?

Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, ello no afectará la cobertura actual de ClubCorp USA, Inc. Para la mayoría de las personas cubiertas por el plan, primero este pagará los beneficios de medicamentos con receta, y luego Medicare determinará sus pagos. Si desea obtener más información sobre cuál es el programa que paga en primer lugar y cuál el que paga en segundo lugar, consulte la Descripción resumida del plan o comuníquese con Medicare llamando al número de teléfono o ingresando en el sitio web que figuran en este documento.

Si decide inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare y dejar su cobertura actual de ClubCorp USA, Inc., tenga en cuenta que usted y sus dependientes no podrán volver a obtener esta cobertura.

¿Cuándo pagará una prima más elevada (multa) para

inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare?

Dado que la cobertura de ClubCorp USA, Inc. no es comprobable, según cuánto tiempo permanezca sin cobertura de medicamentos con receta comprobable, es posible que deba pagar una multa para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare. A partir del final del último mes que fue elegible por primera vez para inscribirse en un plan de medicamentos de Medicare, pero no se inscribió, si permanece durante 63 días consecutivos o más sin cobertura de medicamentos con receta que sea comprobable, su prima mensual puede aumentar, por lo menos, un 1 % con respecto a la prima de beneficiario básica de Medicare por mes por cada mes que no haya tenido esa cobertura. Por ejemplo, si permanece 19 meses sin cobertura comprobable, la prima será, por lo menos, un 19 % más alta que la prima de beneficiario básica de Medicare. Es posible que deba pagar esta prima más alta (multa) mientras tenga la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Asimismo, es posible que deba esperar hasta el próximo mes de octubre para inscribirse.

Para obtener más información sobre este aviso o sobre su

cobertura actual de medicamentos con receta…

Comuníquese con la persona que aparece al final de estos avisos para obtener más información. NOTA: Recibirá este aviso cada año. También lo recibirá antes del próximo período en el que pueda inscribirse en el plan de medicamentos de Medicare y si esta cobertura brindada por ClubCorp USA, Inc. cambia. También puede solicitar una copia de este aviso en cualquier momento.

Para obtener más información sobre sus opciones según la

cobertura de medicamentos con receta de Medicare…

Encontrará información más detallada sobre los planes de Medicare que ofrecen cobertura de medicamentos con receta en el manual Medicare y Usted. Medicare le enviará una copia del manual por correo cada año. También es posible que los planes de medicamentos de Medicare se contacten directamente con usted.

Si desea obtener más información sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, tiene estas opciones:

» Visite www.medicare.gov.

» Llame a su Programa Estatal de Asistencia de Seguro de Salud (consulte el número de teléfono en el interior de la contraportada de su manual Medicare y Usted) para recibir ayuda personalizada.

» Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).

Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Si tiene recursos e ingresos limitados, puede obtener ayuda adicional para pagar la cobertura de medicamentos con receta de Medicare. Si desea obtener información sobre esta ayuda adicional, visite el sitio web del Seguro Social, www.socialsecurity.gov, o llame al 1-800-772-1213 (TTY: 1-800-325-0778).

Recuerde guardar este aviso de Medicare Parte D. Si decide inscribirse en uno de los planes de medicamentos de Medicare, es posible que se le solicite una copia de este aviso al inscribirse para demostrar si ha mantenido o no cobertura comprobable y si debe pagar o no una prima más alta (una multa).

Fecha: 1.° de enero de 2015

Nombre de la entidad/

remitente: ClubCorp USA, Inc.

Contacto: Cargo/oficina: Beneficios de Estrategias de la Gente

Dirección: 3030 LBJ Freeway, Suite 600

Dallas, TX 75234

Número de teléfono: 800-800-4615

Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer

La Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998 fue promulgada el 21 de octubre de ese año. La ley exige que todos los planes de salud de grupo que proporcionen beneficios médicos y quirúrgicos con respecto a la mastectomía brinden cobertura para todo lo siguiente:

» Reconstrucción del seno sobre el que se realizó una mastectomía. » Cirugía y reconstrucción del otro seno para producir una apariencia

simétrica.

» Prótesis.

» Tratamiento de complicaciones físicas en todas las etapas de la mastectomía, incluso linfedemas.

Esta cobertura será proporcionada en consulta con el médico tratante y la paciente, y estará sujeta a los mismos deducibles anuales y estipulaciones de coseguro que se aplican para la mastectomía. Si desea obtener información sobre los deducibles y coseguros aplicables al plan en el que se inscribe, consulte la descripción resumida del plan o comuníquese con Beneficios de Estrategias de la Gente al 800-800-4615.

Privacidad y seguridad según HIPAA

La Ley Federal de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA) de 1996 establece cómo un empleador puede exigir la elegibilidad y la inscripción en beneficios de atención de salud, así como también garantizar que la información de salud protegida que lo identifica a usted se mantenga de manera confidencial. Usted tiene derecho a inspeccionar y copiar la información de salud protegida que el plan mantiene para la inscripción, los pagos, los reclamos y el manejo de casos. Si cree que la información de salud protegida sobre usted es incorrecta o está incompleta, puede pedir al administrador de beneficios que la corrija. El Aviso de prácticas de privacidad se actualizó recientemente. Si desea una copia completa del Aviso de prácticas de privacidad, que describe cómo la información de salud protegida sobre usted puede usarse y revelarse, y cómo usted puede acceder a la información, comuníquese con Beneficios de Estrategias de la Gente al 800-800-4615.

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8 Para obtener más información, incluidos los costos, visite www.clubcorp.com/benefits

o comuníquese con Beneficios de Estrategias de la Gente al 1-800-800-4615.

Derechos de inscripción especial según la HIPAA

Si rechaza la inscripción para usted o sus dependientes (incluso su cónyuge) debido a que cuenta con la cobertura de otro seguro de salud o plan de salud de grupo, es posible que pueda inscribirse e inscribir a sus dependientes más adelante en este plan si usted o sus dependientes pierden la elegibilidad para esa otra cobertura (o si el empleador deja de aportar a su otra cobertura o a la de sus dependientes).

La pérdida de elegibilidad incluye, entre otras situaciones, las siguientes: » Pérdida de elegibilidad para la cobertura como resultado de falta

de cumplimiento de los requisitos de elegibilidad del plan (es decir, separación legal, divorcio, cese de la condición de dependiente, muerte de un empleado, terminación del empleo, reducción de horas de empleo).

» Pérdida de cobertura del plan HMO debido a que la persona ya no

reside o no trabaja en el área de servicios del plan HMO y no hay disponible ninguna otra opción de cobertura a través del patrocinador del plan HMO.

» Eliminación de la opción de cobertura en la cual se inscribió una persona e inexistencia de oferta de alternativas.

» No regresar de una licencia por motivos médicos y familiares (FMLA).

» Pérdida de cobertura de Medicaid o del Programa de Seguro de Salud

Infantil (CHIP).

Salvo que el hecho que da lugar a su derecho de inscripción especial sea una pérdida de cobertura según Medicaid o el CHIP, debe solicitar la inscripción en el plazo de los 31 días posteriores a la fecha en la que finaliza su otra cobertura o la de sus dependientes (o en la que el empleador que patrocina esa cobertura deja de aportar a ella).

Si el hecho que da lugar a su derecho de inscripción especial es una pérdida de cobertura de Medicaid o del CHIP, podrá solicitar la inscripción en este plan en el plazo de los 60 días a partir de la fecha en la que usted o su dependiente pierdan tal cobertura de Medicaid o del CHIP. De manera similar, si usted o sus dependientes pasan a ser elegibles para un subsidio de prima para este plan otorgado por el estado, usted puede solicitar la inscripción en este plan en el plazo de los 60 días posteriores a la fecha en la que Medicaid o el CHIP determinen que usted o sus dependientes reúnen los requisitos para el subsidio. Además, si usted tiene un nuevo dependiente como consecuencia de

matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en adopción, puede inscribirse o inscribir a sus dependientes. No obstante, debe solicitar la inscripción en el plazo de los 31 días posteriores al matrimonio, nacimiento, adopción o colocación en adopción.

Para solicitar una inscripción especial u obtener más información, comuníquese con Beneficios de Estrategias de la Gente al 800-800-4615.

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