Acompanhamento da capacidade funcional de pacientes com artrite reumatoide por três anos

(1)

REVISTA

BRASILEIRA

DE

REUMATOLOGIA

www . r e u m a t o l o g i a . c o m . b r

Artigo

de

revisão

Acompanhamento

da

capacidade

funcional

de

pacientes

com

artrite

reumatoide

por

três

anos

Leda

M. de

Oliveira,

Jamil

Natour

∗

,

Suely

Roizenblatt,

Pola

M. Poli

de

Araujo

e

Marcos

B. Ferraz

DisciplinadeReumatologia,EscolaPaulistadeMedicina,UniversidadeFederaldeSãoPaulo(UNIFESP),SãoPaulo,SP,Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo: Recebidoem17deoutubrode2013 Aceitoem12dejunhode2014 On-lineem6deoutubrode2014 Palavras-chave: Artritereumatoide Capacidadefuncional HAQ EPM-ROM

r

e

s

u

m

o

Objetivo:Quantificaramodificaçãodacapacidadefuncionalemumperíododetrêsanos

emumgrupodepacientescomartritereumatoide(AR),utilizandoosinventáriosHAQe

EPM-ROM.

Métodos:QuarentapacientescomARemtratamentocommetotrexato(MTX)comofármaco

antirreumáticomodiﬁcadordadoenc¸a(DMARD)foramacompanhadosporatétrêsanos.O

estadofuncionalfoiavaliadonoinícioenoﬁnaldoperíodoporHAQeEPM-ROM.

Resultados:Trintaedoispacientesforamrecuperados,comescoreHAQinicialde1,14±0,49

(média±DP)eEPM-ROMde5,8±2,75.Apósumperíodomédiodetrêsanos,oHAQfoide

1,13±0,49eEPM-ROMem6,81±3,66.Nosubgrupodesetepacientessubmetidosa

cirur-giaortopédica,oHAQdiminuiude0,84±0,72para1,64±0,56;eoEPM-ROM,de5,8±1,80

para8,3±0,74.Nosubgrupodepacientesnãooperados,oHAQvarioude1,2±0,45para

1,07±0,70;eoEPM-ROM,de5,7±3,06para6,4±3,90.

Conclusão:EmumgrupodepacientescomARmedicadosapenascomMTXcomoDMARD,

houvepoucamudanc¸anaspontuac¸õesHAQeEPM-ROMduranteoperíodomédiodetrês

anos.Observou-seagravamentodacapacidadefuncionalnogrupodepacientesoperados,

emcomparac¸ãocomosnãooperados.Estefatonosalertaparaanecessidadedousode

esquemasterapêuticosmaisabrangentesedemaiordisponibilidadedecirurgias

musculo-esqueléticas,emtempohábil,empacientescomAR.

Monitoring

the

functional

capacity

of

patients

with

rheumatoid

arthritis

for

three

years

Keywords: Rheumatoidarthritis Functionalcapacity HAQ EPM-ROM

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:Toquantifymodiﬁcationoffunctionalcapacityinathreeyearperiodinagroup

ofpatientswithrheumatoidarthritis(RA)usingHAQandEPM-ROMinventories.

Methods:FortypatientswithRAonmethotrexate(MTX)asdisease-modifyingantirheumatic

drug(DMARD)werefollowedforuptothreeyears.Thefunctionalstatuswasassessedat

thebeginningandendoftheperiodbyHAQandEPM-ROM.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mails:jnatour@unifesp.br,jnatour@ig.com.br(J.Natour).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbr.2014.06.007

(2)

Results: Thirtytwopatientswereretrieved,withinitialHAQscoreof1.14±0.49(mean±SD)

andEPM-ROMscoreof5.8±2.75.Afteranaverageperiodofthreeyears,theHAQscorewas

1.13±0.49andEPM-ROMscore,6.81±3.66.Inthesubgroupofsevenpatientssubmittedto

orthopedicsurgery,HAQscoredecreasedfrom0.84±0.72to1.64±0.56andtheEPM-ROM

score,from5.8±1.80to8.3±0.74.Inthesubgroupofnon-operatedpatients,HAQscore

variedfromof1.2±0.45to1.07±0.70andEPM-ROMscore,from5.7±3.06to6.4±3.90.

Conclusion:InagroupofRApatientsinuseofonlyMTXasDMARD,therewaslittlechangeon

HAQscoreandEPM-ROMscoresovertheaverageperiodofthreeyears.Worseningfunctional

capacitywasobservedinthegroupofoperatedpatientsincomparisontothenotoperated

ones.Thisfactalertsustotheneedforuseofbroadertherapeuticregimensavailabilityof

musculoskeletalsurgeriesinatimelymannerinpatientswithRA.

Introduc¸ão

Aartritereumatoide(AR)éumadoenc¸acrônica,inﬂamatória

comainﬂamac¸ão articularapresentando-secomo sinovite.

Ainﬂamac¸ãocausadorarticular,aumentodevolumee

rigi-dez,além de sintomas sistêmicoscomo cansac¸o, perda de

peso e anemia. A sinovite é o principal fator que leva à

destruic¸ãoarticulare,senãotratada,podechegaraumalesão

articulargrave,comperdadecapacidadefuncional.1_Trata-se

deumacondic¸ãoqueacometecercade0,5%-1%dapopulac¸ão

mundialadulta,sendosuaocorrênciaobservadaemtodosos

gruposétnicos.Hápredomínionosexofeminino(duasatrês

vezesemrelac¸ãoaosexomasculino),ocorrendo,sobretudo,

empacientesentreaquartaeasextadécadasdevida,embora

hajaregistroemtodasasfaixasetárias.2

AsconsequênciasnegativasdaARnacapacidade

funcio-naldospacientessãomultidimensionais,comperdadeforc¸a

musculare deresistência, além daperda de amplitude de

movimento(ADM)das articulac¸ões,porcontadaalterac¸ões

causadaspelasdoenc¸as.Paraumaadequadacompreensãoda

situac¸ãodopacienteénecessáriaumavisãomultifacetada,

poissóostesteslaboratoriaisnãosãocapazesderealizaruma

avaliac¸ãoabrangentedesuacapacidadefuncional.3

Acapacidadefuncionaléumfatordeterminantede

mor-bidade e preditor de mortalidade4 _em _pacientes _com _AR.

OHealthAssessmentQuestionnaire(HAQ)éoinstrumento

comumenteusadopara avaliaracapacidadefuncionalnos

pacientescomAR,masalgunsestudosmostramumarelac¸ão

inversaentreasensibilidadeàmudanc¸anoHAQeadurac¸ão

dadoença,demodoqueaduraçãodadoençainfluenciaograu

demelhorafuncional.5,6

Adisfunc¸ãoocorreprecocementenaAR,devidoafatores

quenãoestãototalmenteclaros.Adorporsisópodelevar

àperdafuncional,mesmonaausênciadealterac¸ões

radioló-gicas,asquaissósetornamevidentescomapersistênciada

sinovite.7_O_HAQ_foi_traduzido_e_validado_para_muitas_línguas,

inclusiveparaoPortuguêsdoBrasilporFerrazetal.em1990.8

AcapacidadefuncionalnaARtambémpodeseravaliada

pormeiodoEPM-ROM,queéumamedidapadronizada da

amplitudepotencialdomovimentodasarticulac¸õesem

mem-bros(ADM)superioreseinferiores.9_A_escala_avalia_a_ADM_de

10articulac¸ões,grandesepequenas,àdireitaeàesquerda,

pormeiodousodeumgoniômetro.10

Aprogressãodadisfunc¸ãoarticularocorredeforma

sub-clínica,lentaeprogressivanosdiferentesestágiosdadoenc¸a,

oquedificultaaaceitaçãodeindicaçãocirúrgicaporpartedos

pacientescomAR.Noentanto,aindicac¸ãodecirurgiadeveser

precoce,nosentidodeseevitarainstalac¸ãodedeformidades

articulares.11

Emnossomeionãoexistemestudossobreaevoluc¸ãoem

longoprazo da capacidadefuncional de pacientescom AR

quenãoreceberammedicac¸ãobiológica.Opresenteestudo

retrata asituac¸ão da disponibilidadedecirurgias

musculo-esqueléticasnotempoadequadoempacientesatendidosno

servic¸o público.Considerando-se queo HAQ eo EPM-ROM

podemreﬂetiraalterac¸ãodacapacidadefuncionalaolongo

dotempo,12_este_estudo_avaliou_a_{modiﬁcac¸ão}_dos_índices_em

questãocomoparâmetroderesultadodaindicac¸ãodecirurgia

ortopédicanoperíododetrêsanosempacientescomAR.

Objetivos

Quantificaramodificaçãoda capacidadefuncionalde

paci-entes com AR tratados rotineiramente no Ambulatório da

DisciplinadeReumatologiada UniversidadeFederaldeSão

Paulo.

Métodos

Este estudo prospectivo envolveu 40 pacientes com AR,

segundooscritériosdoAmericanCollegeofRheumatology,13

com idade superior a 18 anos no início da doenc¸a. Todos

os pacientesforam informadosdoteor da pesquisa e

con-cordaram em participar do estudo assinando termo de

consentimento.

ForamincluídospacientescomARdasclassesfuncionais2

e314_que_faziam_uso_de_{corticosteroide,}_{anti-inﬂamatórios}_não

hormonaisemetotrexatecomodrogamodiﬁcadoradadoenc¸a

(DMARD).Foramexcluídospacientesquefaziamusodeoutras

DMARDsouqueapresentassempatologiaqueinterferissena

motricidade,comooutrasdoenc¸asmusculoesqueléticas,

neu-rológicas,fraturascomdeformidadearticularoumalformac¸ão

congênita.Foramtambémexcluídospacientescomdiabetes

(3)

Ospacientes foram selecionadosde forma sequencial e

questionados quanto ao tempo de durac¸ão da doenc¸a, à

presenc¸aderigidezmatinal(emminutos)eàsmedicac¸õesem

usoporocasiãodainclusãonoestudo.Aavaliac¸ãoclínicageral

edonúmerodearticulac¸õesinﬂamadasfoiefetuadaporum

reumatologistaeoHAQeoEPM-ROMaplicadospelaautorado

estudo(OliveiraLM).Apóstrêsanos,emmédia,foram

reavali-ados32dospacientesquecontinuavamaseracompanhados

noAmbulatórioda DisciplinadeReumatologiada

Universi-dadeFederaldeSãoPaulo.

Considerando-se que ocorre perda de 10% de

capaci-dadefuncionalmesmoemindivíduoshígidosapósaidade

de 50 anos,15 _estipulamos _em _20% _a _taxa _de _perda _de

capacidadefuncionalesperadapeloHAQnaAR.Assim,

com-paramososdadosdasavaliac¸õesinicialeﬁnalquantoàperda

defunc¸ãopelo HAQ(maioroumenorque20%)equantoà

realizac¸ãoounãodecirurgia.

Osdadoscontínuos foramapresentadossob aformade

média(desviopadrão– DP),valoresmínimo emáximo.Os

dadoscategóricosforamexpressosemnúmeroabsolutoe

por-centagem.Paraacomparaçãoentreasavaliaçõesinicialefinal

devariáveiscomomedicac¸õesemuso,perdamaioroumenor

que20%defunc¸ãomedidapeloHAQ,foiutilizadootestede

QuiquadradoouFisher.

As comparac¸ões entre as variáveis contínuas, como a

pontuaçãodoHAQedoEPM-ROMeavariaçãodapontuação

doHAQedoEPM-ROM foram apenasdescritivas, devido à

limitac¸ãorelacionadaaotamanhodaamostra.Acorrelac¸ão

entrevariáveisfoiefetuadapelotestedeSpearman.Foi

utili-zadoopacoteestatísticoSPSS,versão15.0easigniﬁcânciafoi

ﬁxadaem5%.

Resultados

Dos40pacientesincluídosnoestudo,aavaliac¸ãoapóstrês

anosfoipossívelem32.Nãofoipossívelreavaliaroito

paci-entes, dosquaistrês haviam falecido ecinco deixaramde

compareceraoAmbulatóriodeReumatologia.As

caracterís-ticasdogrupoestãonatabela1.

Sete pacientes foram submetidos à cirurgia ortopédica

duranteointervalodetempodesteestudoeseusdadosestão

natabela2.Atabela3mostraosvaloresobtidosparaoHAQ

eEPM-ROM nospacientes queforamou nãosubmetidos à

cirurgia.Dossetepacientesoperados,quatroforam

submeti-dosamaisdeumprocedimento.Ascirurgiasrealizadasem

membros superiores (n=5) foram: sinovectomia em três

pacientes,ﬁxac¸ãodepunhoemumeprótesesde

metacarpo-falângicasemumpaciente.Novecirurgiasforamrealizadas

Tabela1–Característicasclínicasedemográﬁcas

Gênero(fem/masc) 29:3

Idademédia(anos) 53,8(13)

Mín–máx 28-75anos Etnian(%) Brancos 15(46,9) Pardos 12(37,5) Negros 3(9,4) Orientais 2(6,3) Durac¸ãodadoenc¸a 12,2(7.4) Mín–máx 4-33anos

Númeroarticulac¸õesinﬂamadas 5(7,1)

HAQInicial 1,14(0,49)

HAQFinal 1,13(0,49)

EPM-ROM(DP)Inicial 5,8(2,75)

EPM-ROM(DP)Final 6,81(3,66)

Usodemetotrexato(%) 23(73,6)

Dadoscontínuosexpressosemmédia(DP),valoresmínimose máxi-mos.

Dadoscategóricosemnúmerosabsolutosn(porcentagem).

Tabela2–CaracterísticadospacientescomAReque foramsubmetidosàcirurgiaduranteoperíodoestudado

Tratamento conservador Cirurgia Gênerofem/masc 22:3 7:0 Idade(anos) 50,0 49,7 Mín/máx 28-75 31-69

Tempodedoenc¸a(anos) 11,3 14,2

Mín/máx 4-33 8-23

RigidezMatinal(minutos) 29,2 23,5

Mín/máx 0-360 0-120

Númerodearticulac¸õesinﬂamadas 5,2 7

Mín/máx 0-26 0-30

Média,valoresmínimosemáximos. Dadoscategóricosemnúmerosabsolutosn.

emmembrosinferiores:sinovectomianopédeumpaciente,

fixaçãotalo-calcâneoemumeprótesedejoelhoemtrês paci-entes.Acomparaçãodospacientesagrupadosquantoàperda defunçãopeloHAQearealizaçãoounãodecirurgia encontra--senatabela4.

No que se refere à realizac¸ão de cirurgia, embora a

frequênciadepacientesquetiveramperdamaiorque20%da

capacidadefuncionalnãofossesigniﬁcante(Fisher,p=0,16),

ospacientessubmetidosàcirurgiativeramumriscotrêsvezes

maiordeterperdadecapacidadefuncionalmaiorque20%no

períodoestudado(razãoderisco=3,42)queospacientesnão

submetidos.

Tabela3–Pontuac¸ãodoHAQeEPM-ROMparaospacientesqueforamsubmetidosounãoàcirurgiaortopédica

Inicial Final Usodemetotrexate

Cirurgia HAQ0,84(0,72) HAQ1,64(0,56) 4(57%)

n=7 EPM-ROM5,8(1,80) EPM-ROM8,3(0,74)

Semcirurgia HAQ1,20(0,45) HAQ1,07(0,70) 21(84%)

n=25 EPM-ROM5,7(3,06) EPM-ROM6,4(3,90)

(4)

Tabela4–Perdadefunc¸ãomedidapeloHAQ apóstrêsanosdeevoluc¸ão

Perdadefunc¸ão >20% <20%

Cirurgia 4(57%) 3(43%)

Semcirurgia 7(28%) 18(72%)

Dadosemnúmerosabsolutose%.

Observou-se correlac¸ão entre o número de articulac¸ões

inflamadaseapontuaçãoinicialEPM-ROM(0,46);pontuação doEPM-ROMinicialcomHAQinicial(0,46);pontuaçãodo

EPM--ROMfinalcomotempodedoença(0,45);tempodedoença

commodificaçãodoEPM-ROM(diferençaentreanotainicial eanotafinal).Houveumacorrelaçãofortedapontuaçãofinal

doHAQcomamodificaçãodoHAQ(0,74)influenciadapelo

subgrupodepacientessubmetidosàcirurgia(tabela5).

Discussão

Esteestudoprospectivoenvolveu32pacientescomAR,com

idadesuperiora18anosnoiníciodadoenc¸ae

comprome-timentofuncionalmoderadodeacordocomapontuac¸ãono

HAQenoEPM-ROM.Apósotempomédiodeseguimentode

trêsanos,nãoseobservouaumentosigniﬁcantedonúmero

de pacientesque tiveram perda maior que20% da

capaci-dadefuncional.Ospacientessubmetidosàcirurgiativeram

umriscotrêsvezesmaiorqueospacientesnãosubmetidos,de

terperdadecapacidadefuncionalmaiorque20%noperíodo

estudado.

Nossos dados apontam uma relativa estabilidade da

pontuac¸ão,nãoapenasnoHAQ,16_mas_também_no_EPM-ROM

aolongodotempo.Emboraextensivamenteusado,oHAQ

iso-ladamentetem semostrado maisadequado paraavaliar a

atividadedaAR,17 _enquanto_o_EPM-ROM_é_uma_ferramenta

maissensívelaalterac¸õesdacapacidadefuncional.10Ouso

doEPM-ROMnopresenteestudoforneceudadosobjetivosda

ADMnecessáriaparaserealizaratividadesdavidadiária.De

fato,apontuaçãonoEPM-ROMésensível àmodificaçãodo

estadofuncional,ereﬂeteagoniometrianecessáriaparase

executaratividadesbásicasdevida.17

Mesmo em indivíduos hígidos, existe perda da

capaci-dadefuncionalaolongodavida18 _e_na_AR_tal_perda_é_mais

expressiva.19_Em_nossa_amostra_de_pacientes_com_AR_e_idade

médiade58anos,apontuac¸ãonoHAQde1,1éequivalentea

deidososde85anos.18_Sokka_et_al_._,_avaliando_a_capacidade

funcionalempacientescomAR,estabeleceramquevalores

deHAQmenores de1signiﬁcariam umadoenc¸a maisleve,

enquanto osvalores acimade2,signiﬁcariam umadoenc¸a

grave.12_O_aumento_anual_da_pontuac¸ão_do_HAQ_encontrado

poressesautoresfoiconﬁrmadoporScottetal.que

veriﬁca-ramaumentoanualdapontuac¸ãodoHAQem1%.20_Embora

a literaturapreconize umaalterac¸ão de0,24 na pontuac¸ão

doHAQcomoclinicamenterelevante,21_reduc¸ões_de_0,19;_já

podemserreferidascomoumamelhoramínimanafunc¸ão.20

AcapacidadefuncionalmedidapeloHAQéinﬂuenciada

nãoapenaspelaidadeoupelotempodedoenc¸a,mastambém

pelosníveisdedorepelasmedicac¸õesemuso.Empacientes

brasileiros,observou-seumaprogressãonapontuac¸ãodoHAQ

maisrápidaqueempacientesespanhóis,oquefoiatribuído

àdiferençanaavaliaçãodadorenasmedicaçõesutilizadas.21

Naépoca,haviadiﬁculdadedeacessoamedicamentos

bio-lógicosemdiversoscentrosdoBrasil,enquantonaEspanha

essasmedicac¸õesjáestavamamplamentedisponíveis.

O HAQ pode predizera gravidade e a disfunc¸ão

causa-das pela ARdurante a progressãoda doenc¸a,o que nãoé

evidentecomousodeoutrasmedidasclínicas.Aperda

fun-cional após cinco anos tem relac¸ão com gênero feminino,

idade maisavanc¸adano iníciodadoenc¸a,HAQ> 1na

pri-meiraavaliac¸ão,presenc¸adecomorbidadesededepressão.16

Além de correlac¸ão positiva com o tempo de doenc¸a, o

HAQ apresenta, ainda, correlac¸ão negativa com o estado

socioeconômico.20

Nopresenteestudo,observamosumadiscretamelhorana

capacidadefuncionalmedidapeloHAQnogrupode

pacien-tesquenãofoisubmetidoàcirurgiaeumapioraimportante

nogrupooperado.Pode-seinterpretaresseachadocomouma

diferenc¸anagravidadedadoenc¸aentreosgrupos.Ogruponão

operado teriasupostamente umadoenc¸a menosagressiva,

apesar de apresentarem umtempo de doenc¸a semelhante

ao dogrupo operado.Assim,a evoluc¸ãomaisfavoráveldo

gruponãooperadopodereﬂetirumacondic¸ãomaissuscetível

acontrolepelamedicac¸ão.ObservamospioratantodoHAQ

quantodoEPM-ROMnogrupocomARquefoisubmetidoà

cirurgiaortopédica,oquedenotaqueestapodetersido

efetu-adatardiamente,quandoasdeformidadesanatômicas,como

o prejuízomusculoesquelético, jáimpediramumamelhora

funcionaldaarticulac¸ão.

Quando ospacientes desteestudomanifestaramos

pri-meiros sintomas da AR, medicac¸ões biológicas ainda não

eramdisponíveisnoServic¸oPúblico.Atualmenteéevidente

aimportânciadousoprecocedeDMARDsedemedicac¸ões

biológicasnocontroledocursodadoenc¸anosprimeirosanos.

Essajaneladeoportunidadepodetersidoperdidapelos

paci-entes incluídos no presente estudo, que tiveram apenas o

Tabela5–Correlac¸õesencontradasentreosdadosclínicos

InicialEPM-ROM PontuaçãodoEPM-ROMfinal ModificaçãodoEPM-ROM ModificaçãodoHAQ

Articulac¸õesinﬂamadas(n) 0,46 NS NS NS

Tempodedoenc¸a NS 0,45 0,48 NS

HAQinicial 0,46 NS NS NS

NotaﬁnaldoHAQ NS NS NS 0,74

InicialEPM-ROM NS 0,53 NS NS

(5)

metotrexatedisponívelcomoDMARD.Nossosachados

corro-boramcomosdeSokkaetal.queenfatizamoimpactopositivo

dousoprecocedeDMARDsnacapacidadefuncionalmedida

peloHAQ. Soma-sea issooachado deque aincapacidade

funcionaléfatorpreditordemortalidadenaAR.12

A dor e a mobilidade articular são consideradas como

importantesfatoresquelimitamacapacidadefuncionalde

pacientes com AR.3,22,23 A perda de capacidade funcional

ocorrejánoiníciodadoença,comapresençadeinflamação

aguda.24_Com_o_uso_precoce_de_DMARDs,_ao_se_obter_controle

sobre a atividade da doenc¸a, há umarecuperac¸ão

funcio-nal, seguida por lesões estruturais que se instalam lenta

ecumulativamente.Adeteriorac¸ão funcional,dessa forma,

pode ocorrer antes mesmo das alterac¸ões radiológicas, as

quais se tornam relevantes após cinco anos do início da

doenc¸a.7,20

Existeumacorrelac¸ãoinversaentreapontuac¸ãodoHAQ

e as ADM de algumas articulac¸ões como punhos, ombros

e joelhos.24 _O _EPM-ROM _leva_em _conta _as _faixas _de _ADM

necessáriasparaserealizarvariadasfunc¸ões,enão

simples-menteumaporcentagemdeperdadeamplitudecausadapela

doenc¸a,quepodeserdiferentedeacordocomasarticulac¸ões.8

Nossosdadosevidenciamaesperadacorrelac¸ãodaavaliac¸ão

inicialdoEPM-ROMcomonúmerodearticulac¸ões

inﬂama-das.Notamosainda,variac¸ãodoEPM-ROMcomotempode

doenc¸a,evidenciando queacapacidadede movimentodas

articulac¸õespiorounoperíododetrêsanos.

Em indivíduos com dano articular consolidado por um

tempodedoenc¸amaiorque12anos,oEPM-ROMpermanece

estável,enquantooHAQoscilaconformeograudeatividade

dedoenc¸a.22_Os_{questionários}_{complementam-se,}_na_medida

emqueoHAQéinﬂuenciadopelaadaptac¸ãodoindividuoà

disfunc¸ãoao longodotempo,enquantoo EPM-ROMreﬂete

acapacidadedomovimentoemsi.

Emboraa disfunção decorrente da dore da inflamação

possa ser modiﬁcada pela abordagem clínica e pela

reabilitac¸ão, essas medidas podem não ser suﬁcientes no

contextodasomatóriadelesõesestruturaisdaarticulac¸ão,a

despeitodaabordagemcirúrgica.25_O_melhor_momento_para

aindicac¸ãodecirurgianaARaindaestáporserdeﬁnidoeé

prejudicado pela disponibilidade dos servic¸os cirúrgicos

e pela motivac¸ão do paciente.7,11,25 _Soma-se _a _isso _o _fato

de que, mesmo quando indicada precocemente, acirurgia

atuanamelhora dafunc¸ãodeformaindireta, ouseja,pela

melhora da dor, mais do que por recuperar a capacidade

funcional.19 _Poucos _estudos _têm _avaliado _o _efeito _a _longo

prazodasintervenc¸õescirúrgicas.Benonietal.

demonstra-ram melhora da dor em pacientes com AR submetidos à

cirurgia das articulac¸ões em membros inferiores após um

ano de seguimento. A melhora da pontuac¸ão do HAQ em

pelo menos 0,2 ocorreu apenas em casos de cirurgias de

joelhoedequadril,masnãoemtornozelosepés.26_Por_outro

lado, Marchet al.observaram reduc¸ão doHAQapenas em

pacientessubmetidosaartroplastiadejoelhoseestabilidade

doHAQnossubmetidosàartroplastiadequadril.19_Portanto,

oHAQtotalnãoreﬂeteamelhorafuncionalpotencialmente

esperadaapós cirurgiaortopédicanaAReapráticaclínica

demonstra que a modiﬁcac¸ão do HAQ tem valor como

medida doefeito deoutras modalidadesde tratamento na

AR.27

Em nosso estudo, notamos correlac¸ão positiva entre a

pontuaçãofinaldoHAQesuamodificaçãonoperíododetrês

anos,inﬂuenciadapelosubgrupodepacientessubmetidosà

cirurgia. Esse dado evidencia adeteriorac¸ão da capacidade

funcionalnogrupodepacientesoperadosecorroboracomos

achadosdeoutrosautoresdequeoefeitodaartroplastiana

AR,émaisproeminentenoalíviodadordoquenarecuperac¸ão

dafunc¸ão.19,26,27_{Considerando-se}_que_a_atividade_da_doenc¸a_é

umfatordeterminanteparaseexplicaraperdadecapacidade

funcional,pacientestratadosporreumatologistasapresentam

evoluc¸ãomaisfavoráveldaARdoaquelesacompanhadospor

outrosespecialistas.12

Observamos,ainda,menorpontuac¸ãodoHAQnaavaliac¸ão

inicialnogruposubmetidoàcirurgia,quandocomparadoao

grupoqueapenasrecebeutratamentoconservador.Não foi

possível realizar estudoestatístico entre ambos os grupos,

tendoemvistaaheterogeneidadedogrupodepacientes

ope-radoseopequenotamanhodaamostra.Emquatropacientes

foirealizadamaisdeumamodalidadedecirurgia,sendoque

três pacientes foram submetidosà cirurgiatanto de

mem-brosuperiorcomodemembroinferior.Doispacientesforam

submetido à cirurgia de tornozelo, o que segundo Benoni

etal.evoluideforma desfavorável,comreduc¸ãodoHAQ.27

Quanto àartroplastiade metacarpofalângicas,sabe-seque,

emboraopacientedemonstresatisfac¸ãocomamelhorada

forc¸adepinc¸aepreensão,acapacidadefuncionaltemganhos

modestos.28

Algumas das limitac¸õesdo presente estudoreﬂetem as

deﬁciências no atendimentoterciárioda Saúde Públicaem

nossomeio.Dentreelas,podemosmencionaradiﬁculdadede

seestabelecerodiagnósticodaARdentrodajanelade

oportu-nidadequepermitaapreservac¸ãodafunc¸ãoarticular,assim

comodeseconseguircirurgiaemtempoadequado.Emnosso

país,asﬁlasdeesperanoatendimentopúblicosãolongase

issopodecontribuirparaadeteriorac¸ãodacapacidade

funci-onalapontode,quandorealizadaacirurgia,nãoseconseguir

umapreservac¸ãodafunc¸ão.Nessecontextoinsere-sea

hete-rogeneidadenotempodedoenc¸adospacientesincluídoseo

pequenonúmerodepacientessubmetidosàcirurgia.

Esseestudolimitou-seaumaavaliac¸ãoinicialeoutraapós

aproximadamente três anos de evoluc¸ão. Avaliac¸ões

inter-mediárias e, em especial uma avaliac¸ão pré-operatória no

gruposubmetidoàcirurgia,poderiamesclareceropiorcurso

dospacientesoperados.Essespacientespoderiamapresentar

umadoenc¸amaisagressivaetalvezacapacidadefuncional

estivessemuitoreduzida aotempodacirurgia, justiﬁcando

suaevoluc¸ãodesfavorável.

Porﬁm,emnossacasuísticanãoforamincluídos

pacien-tes emusodemedicac¸õesbiológicas.Ainda nãoestáclaro

sesãoasmedicac¸õesbiológicasquereduzemanecessidade

deindicac¸ãocirúrgicanospacientescomAR.24,25,29_De_uma

forma geral,ésabidoqueousoprecocedeDMARDsnaAR

tendeadiminuiraprogressãodadoenc¸a,melhorarqualidade

devida,etambémreduzircustoscominternac¸ões,

procedi-mentoscirúrgicoseperíodoslongosdereabilitac¸ão.11,30

Nossos dados demonstram que a pontuac¸ão doHAQ e

doEPM-ROMnumgrupodepacientescomARatendidoem

Servic¸oPúbliconãosealterouaolongodoperíodomédiode

trêsanos.Ogrupodepacientessubmetidosàcirurgia

(6)

aogrupodepacientesquenãoforamoperados.Essefatonos

alertaparaanecessidadedeutilizac¸ãodeesquemas

terapêu-ticosmaisabrangentesedisponibilidadedecirurgias

muscu-loesqueléticasnotempoadequadoempacientescomAR.

Conﬂitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconﬂitosdeinteresse.

r

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s

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