DISLIPIDEMIAS
Helard Manrique Hurtado Médico Endocrinólogo
Hospital Nacional Arzobispo Loayza Lima – Perú
PUNTO CRUCIAL
DM 1 ó 2
VI CONGRESO PERUANO DE
DIABETES
Servicio de Endocrinología –HCSC-2003
CASO CLINICO Nº1
Paciente mujer de 10 años con polidipsia, poliurea,
polifagia, baja de peso, desde hace 3 semanas ingresa a urgencias por presentar vómitos y dolor abdominal
FC: 110 FR: 32 Peso:percentil 20
Antecedentes familiares: de DM : Ninguno Examenes de laboratorio:
Glucosa: 500 Ketonas en orina: ++ Ph: 7,2 HCO3 : 9,6 creatinina: 0,9
Servicio de Endocrinología –HCSC-2003
DIABETES
MELLITUS
Principales autoantígenos en DM 1
J Clin Invest, vol 108(9). Noviembre 2001. 1247-1252
GAD 65 IA-2 insulina
Aminoácidos 585 979 51 Peso molecular 65000 106000 6000 Tipo de células donde se expresasn Neuroendocrino y cels. pancreàticas Neuroendocrino y cels pancreáticas Cel. Beta pancreáticas Cromosoma 10p11 2q35 11p15 Localización
intracelular Vesiculas neuronales Vesículas secretoriasi Vesículas secretorias
Función Convertir el Ac.
Glutámico a GABA
Enzimaticament
e inactivo Ligando para el receptor de insulina
Principales Haplotipos DM 1
Diabetes Care 24(12),Vol24(12), Diciembre2001 2143-2148
ALTO RIESGO
HLA DQ A1·0301 HLA DQB1 ·0302 HLA DQ A1 0602 HLA DQ A1 ·0501 HLA DQB1 ·0202
MENOR
RIESGO
HLADQA1·102 HLA DQB1 ·0602Servicio de Endocrinología –HCSC-2003
CASO CLINICO Nº 2
Paciente mujer de 45 años con polidipsia, poliurea,
polifagia, baja de peso, desde hace 4 semanas ingresa a urgencias por presentar vómitos y dolor abdominal
FC: 110 FR: 26 IMC:35
Antecedentes familiares de DM 2 : Madre Examenes de laboratorio:
Glucosa:280 Ketonas en orina: -Ph: 7,4 HCO3 : 24
Evolución : Tratamiento con cambio de estilo de vida, uso de sensibilizadores de insulina.
Servicio de Endocrinología –HCSC-2003
DIABETES
MELLITUS
Adaptado de:
Reaven GM. Diabetes 1988; 37: 1595–1607. Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest 1994; 94: 1714–1721.
Incremento de la Insulino resistencia Insulinoresistencia Hiperinsulinemia Diabetes Tipo 2 IGT Defecto de laCel. Beta
Obesidad e inactividad física
Obesidad Central
Marcador independiente de riesgo cardiovascular
Los hispanos estan predispuestos a Obesidad
Central
Obesidad
Generalizada Obesidad Central v
PREVALENCIA DE DIABETES EN ESTADOS UNIDOS VS PAIS DE ORIGEN
CASO CLINICO Nº 3
Paciente mujer de 45 años con Dx de DM 2 hace 3 años ,controles glicémicos inadecuados,actualmente utiliza insulina , no responde desde hace 2 años a
hipoglicemiantes orales para su control IMC:24
Antecedentes familiares de DM : Ninguno Examenes de laboratorio:
Glucosa:130 Ketonas en orina: -Ph: 7,4 HCO3 : 24
Abs: Anti GAD + e ICA +
DISLIPIDEMIAS
•
LADA : Diabetes latente autoinmune del adulto•
Término, para definir aquellos pacientes diabéticos, que inicialmente no requieren insulina al DX y conmarcadores inmunológicos de DM1 y que un número de casos progresan a la dependencia de insulina.
• Tuomi,Diabetes 42.359-362,1993
•
Diabetes tipo 1 de evolución lenta• Zimmet P,Diabetes Care22:59-64,1999
•
Otros han planteado que LADA y DM 1 son procesosdistintos, aunque ambos son de naturaleza autoinmune y la han denominado DM 1,5
• Palmer JP,Autoimmunity 29:65-83,1999
FACTORES INVOLUCRADOS EN LA
PROGRESION LENTA Y PARCIAL DE LA
DESTRUCCION DE LA CELULA BETA
• Predisposición genética para DM1
• Contribución de genes protectores para evitar la
destrucción de la célula Beta
• Regeneración parcial de las células Beta
• Inducción de tolerancia autoinmune una vez
iniciado el proceso
•Reducción cuantitativa y cualitativa en la exposición
de factores ambientales que dañen la Cel. Beta
10 20 30 100 Masa de Cell. Beta
Niñez Adolescencia LADA (Adulto) Fulminante
Regular
Diagnóstico
Diagnóstico Disfunción de la Cel. Beta y/o regeneración
Pacientes que no requieren insulina al Dx
Edad 35 a 60 años
Sin historia familiar de DM2 IMC normal
Abs Anti GAD +
LADA
Evaluar péptido C y HLADR-DQ (tipificar)
Evolución de los pacientes con más de dos Abs +
Resultados:
GAD +: luego de 12 años (17 de 20) 85%
5(20) 25% eran mayores de 65 años y 4(5) 80% falla completa de célula beta
74%
80%
Niveles de Peptido C
•Pacientes con abs
positivos luego del DX
•Pacientes con Abs negativos
•P<0,05
• Turner R,UKPDS 25 Lancet350:1288-1293,1997
UKPDS 25: Abs en pacientes con DM 2
Autoanticuerpo
n
Prevalencia %
ICA
213
6,0
Anti GAD
361
10,0
Ambos ICA y
Servicio de Endocrinología –HCSC-2003
• En China, 16% pacientes con DM2 tuvieron anti GAD +
ThaiAC Diabetologí 40: 1425-1430, 1997
• Al sur de España, 3,7% de pacientes con DM 2 anti GAD +
Soriguer - Escofet F,Diabetes Res Clin Prac 56(3):213-220, 2002
• En Korea ; 1,7% de pacientes con DM 2 antiGAD +
Park Y, Diabetes Care 19(3):241-245, 1996
• En Alemania, 21% de pacientes con DM 2 antiGAD + • Schiel R,Diabetes Res Clin Prac 49(1):33-40
• En Japón, 37,9% de pacientes con DM2 antiGAD +
• 10,5% de pacientes con DM gestacional anti GAD +
• 2,2% en personas normales anti GAD +
• Tsuruoka A,Diabetes Res Clin Prac 28(3)191-199,1995
• En Papua Nueva Guinea, no se encontró antiGAD + en DM 2 • Dowse GK,,Diabetes Res Clin Prac 24(3)195-198,114
Parámetros clínicos y pétido C en pacientes LADA, DM 1, DM 2
Prevalencia de genotipos de alto riesgo y
haplotipos en pacientes con LADA, DM1 y sujetos control
Estudio de cohorte en Tasmania
DX
DM 2
Presencia de Abs DIABETES MAL CONTROLADA COMPLICACIONES Requieren InsulinaFALLA CELULA BETA
Diabetes Tipo LADA
• 8-12% de los DM 2
• Inicio temprano de Insulina ?
•Incluirlo en una nueva clasificación
Agente
Genotipo
Fenotipo
Evolución
DM 1
Genético-immune HLA DR3-4 Edad < 25 ?IMC <25 Sin antecedente
familiar
Requieren Insulina
DM 1,5
Genético-immune HLA DR3-4 IMC normalEdad >=25 Historia familiar de DM 1 Hipoglicemiantes orales 3 a 10 años Requieren Insulina DM 2 Obesidad poligénica Poligénico Edad >30 IMC>25 Historia familiar de DM 2 Dm Gestacional? Hipoglicemiantes orales requieren Insulina en DM mal controladas
Mody Genético Mody 1,2,3,4,5,6 < 20años 3 generaciones
con DM IMC < 25
Requieren Insulina
10 20 30 100 Masa de Cell. Beta
Niñez Adolescencia LADA (Adulto) Fulminante
Regular
Diagnóstico
Diagnóstico Disfunción de la Cel. Beta y/o regeneración
Pacientes que no requieren insulina al Dx
Edad 35 a 60 años
Sin historia familiar de DM2 IMC normal
Abs Anti GAD +
LADA
Evaluar péptido C y HLADR-DQ (tipificar)
CASO CLINICO Nº 4
Paciente mujer de 68 años con Dx de DM 2 hace 6 años ,controles glicémicos inadecuados, sin tratamiento desde hace 8 meses usaba hipoglicemiantes orales, ingresa con polidipsia, poliurea , nauseas, vómitos, luce deshidratada IMC:30
Antecedentes familiares de DM 2 : Hermano Examenes de laboratorio:
Glucosa:450 Ketonas en orina: +++
Ph: 7,1 HCO3 : 5 Anion Gap:22 creatinina 1,2 OSM:300
Evolución : Terapia de Cetaocidosis diabética , a los 6 meses paciente con hipoglicemiantes orales .,
• Manrique ,H ;Hospital Nacional Arzobispo Loayza Lima - Perú 2002
Grafico nº1
CAD y tipos de DM
DM1 DM2 DMND DPP DMG DA DC
Cetaoacidosis Diabética en DM 2 en población
Peruana
• Manrique ,H ;Hospital Nacional Arzobispo Loayza 2002
Caraterísticas de la Población con CAD y DM 2
Statistics 51,0000 28,5400 7,1800 6,0500 569,5000 137,5000 4,0000 1,2000 52,00a 26,00a 7,22a 5,50a 635,00 132,00 4,00a 1,20a 12,7050 3,5676 ,1065 3,8949 195,1763 6,7459 1,0710 ,5375 43,00 12,36 ,42 14,60 702,00 30,00 5,20 2,38 31,00 25,34 6,90 2,00 297,00 127,00 1,50 ,51 74,00 37,70 7,32 16,60 999,00 157,00 6,70 2,89 38,0000 26,2000 7,0750 3,7500 442,7500 132,0000 3,2200 ,9650 51,0000 28,5400 7,1800 6,0500 569,5000 137,5000 4,0000 1,2000 55,7500 32,2350 7,2500 10,4250 699,5000 140,7500 4,5000 1,5550 Median Mode Std. Deviation Range Minimum Maximum 25 50 75 Percentiles
EDAD IMC pH INICIAL
HCO3 INICIAL
GLUCO
INICIAL Na INICIAL K INICIAL CREATININA
Multiple modes exist. The smallest value is show n a.
Cetaoacidosis Diabética en DM 2 en población
Peruana
• Manrique ,H ;Hospital Nacional Arzobispo Loayza 2002
Servicio de Endocrinología –HCSC-2003
Distribución de los grupos con CAD según Edad
Edad Frecuencia Porcentaje
<19 años 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 ó máS 1 7 17 10 20 4 5 2 1,5 % 10,6% 25,8% 15,2% 30,3% 6,1% 7,6% 3,0% TOTAL 66 100%
• Manrique ,H ;Hospital Nacional Arzobispo Loayza 2002
Servicio de Endocrinología –HCSC-2003
IMC de los pacientes con CAD con DM 2
IMC 38,0 37,0 36,0 35,0 34,0 33,0 32,0 31,0 30,0 29,0 28,0 27,0 26,0 25,0 7 6 5 4 3 2 1 0 Std. Dev = 3,57 Mean = 29,6 N = 29,00
Cetaoacidosis Diabética en DM 2 en población
Peruana
• Manrique ,H ;Hospital Nacional Arzobispo Loayza 2002
Valores de Ph en los pacientes con CAD con DM2
Cetaoacidosis Diabética en DM 2 en población
Peruana
pH INICIAL 7,30 7,25 7,20 7,15 7,10 7,05 7,00 6,95 6,90 12 10 8 6 4 2 0 Std. Dev = ,11 Mean = 7,16 N = 36,00• Manrique ,H ;Hospital Nacional Arzobispo Loayza 2003 Seguimiento: Terapia Post Evento de CAD
Cetaoacidosis Diabética en DM 2 en población
Peruana
DM ACTUAL TOTAL
TRATAMIENTO TIPO 1 TIPO 2 otros
Ninguno 30.3% (10) 25.0% (10) Dieta y ejercicios 6.1% (2) 5.0% (2) Hipoglicemiante s orales 57.6% (19) 47.5% (19) Insulinoterapia 100.0% (6) 6.1% (2) 100.0% (1) 22.5% (9) Total 100.0% (6) 100.0% (33) 100.0% (1) 100.0% (40)
• Manrique ,H ;Hospital Nacional Arzobispo Loayza 2003 Segumiento de pacientes post evento de CAD un año
después
Cetaoacidosis Diabética en DM 2 en población
Peruana
Tipo 1 tipo 2 Otros
22,5 15 57,5 82,5 20 2,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 % CAD ACTUAL
• Manrique ,H ;Hospital Nacional Arzobispo Loayza 2002
Cetaoacidosis Diabética en DM 2 en población
peruana
DILEMA
•Dentro la clasificación de la ADA en que grupo ingresa esta población?
•Por qué estos pacientes posterior al evento de CAD severa, en el tiempo controlan sus glicemias con estilo de vida y/o
Servicio de Endocrinología –HCSC-2003
Cetaoacidosis Diabética en DM 2 en población
peruana
2. Etnia
• Africanos americanos de Flatbush en Nueva YorK los adultos presentan CAD (típico en diabetes tipo 1) y que posteriormente tienen historia de DM 2 con ICA y anti GAD negativo “Flatbush Diabetes”
• Banerji MA, Tuomi, Diabetes 13:741-745,1994
• Umpierrez:Diabetes care,22(9)1517-1523,1999
• No todos los pacientes con Cetoacidosis severa son
DM 1, pueden ser LADA ó DM 2 de presentación atípica
CONCLUSIONES
• La Clasificación de Diabetes Mellitus ,va a cambiar en el transcurso de los años ante la evidencia de otros grupos de presentación.
• DM LADA, es un grupo importante dentro de los pacientes con DX de DM2
• No es suficiente el fenotipo y la etiopatogenia para dar una clasificación a la Diabetes sino que es
importante la evolución de esta.
• La etnia, tambien es importante en el perfil de presentacioón de las Diabetes