Protocolo de Supervisión y Responsabilidad Progresiva de los Residentes en el Servicio de Oncología Médica

Protocolo de Supervisión y

Responsabilidad Progresiva de

los Residentes en el Servicio de

Oncología Médica

Septiembre de 2011

ÍNDICE Pag

OBJETIVOS DOCENTES 3

PROTOCOLO DE SUPERVISIÓN EN LAS GUARDIAS 8 PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN EN LAS GUARDIAS 8 TAREAS Y RESPONSABILIDADES DE LOS RESIDENTES 9 ESTRUCTURA DEL SERVICIO DE ONCOLOGÍA

CONFIGURACIÓN JERÁRQUICA 13 DOCENCIA MIR 14 UBICACIÓN Y ESTRUCTURAS 15 CARTERA DE SERVICIOS 16 ACTIVIDAD ASISTENCIAL 19 ASISTENCIA AMBULATORIA 22

HOSPITAL DE DÍA DE ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 24

ASISTENCIA A DOMICILIO 24

INVESTIGACIÓN 25

OBJETIVOS DOCENTES

Respetando siempre lo establecido en el programa de formación de la especialidad, se enumeran a continuación, en términos generales, los principales objetivos docentes de cada año de formación. Al final de cada año, el residente debe elaborar una memoria docente en la que se indique cuál ha sido la actividad que ha realizado y las habilidades que ha adquirido.

R1: RESIDENTES DE PRIMER AÑO

Los residentes pasan el mayor tiempo en el Servicio de Medicina Interna bajo la tutela y supervisión de adjuntos de esa unidad. Realizan guardias en el Servicio de Urgencias y asisten a sesiones y cursos organizados por dicho servicio. Los últimos meses, además, complementarán su formación con un mes en Radiología. En este año también realizan los cursos organizados expresamente por el CHT para los residentes de primer año, entre los que se encuentran los de Reanimación cardiopulmonar. Deben preparar al menos dos sesiones clínicas.

Con ello se pretende que al final del año hayan adquirido las siguientes capacidades:

 Conocimiento del funcionamiento general del hospital

 Obtención de las destrezas necesarias para realizar con garantías guardias en el servicio de Urgencias bajo supervisión de adjuntos y residentes mayores.

o Elaboración de la historia clínica (anamnesis y exploración) o Elaboración de un juicio diagnóstico y un diagnóstico diferencial

o Conocimiento de las indicaciones de las principales pruebas complementarias diagnósticas utilizadas en el Servicio de Urgencias

o Atención del paciente grave que requiere atención urgente o Inicio en la prescripción de tratamientos hospitalarios

 Inicio en la atención de los pacientes ingresados en el Servicio de Medicina Interna: o Elaboración de la historia clínica (anamnesis y exploración)

o Elaboración de un juicio diagnóstico y un diagnóstico diferencial

o Conocimiento de las indicaciones de las principales pruebas complementarias diagnósticas

o Adquisición de la capacidad de interpretar las alteraciones analíticas de laboratorio

o Diagnóstico y tratamiento de la patología más frecuente:

 Patología cardiovascular: insuficiencia cardiaca, factores de riesgo cardiovascular, cardiopatía isquémica, arritmias

 Patología respiratoria: insuficiencia respiratoria, EPOC, tromboembolismo pulmonar, neumonías, derrame pleural

 Patología infecciosa: abordaje del paciente con fiebre, diagnóstico y tratamiento de las infecciones del SNC, aparato respiratorio, endocarditis, digestivas, urinarias, piel y tejidos blandos

 Inicio en el tratamiento de las infecciones asociadas a estados de inmunodepresión

 Estudio diagnóstico del paciente con anemia

 Inicio en el conocimiento de los principales síndromes geriátricos o Adquisición de destrezas en la comunicación con pacientes y familiares

 Interpretación adecuada de la radiografía de tórax

R2: RESIDENTES DE SEGUNDO AÑO

Los residentes se incorporan al Servicio de Oncología. Su labor en este año se centra en la Planta de Oncología, atendiendo los pacientes que ingresan como consecuencia de complicaciones de la enfermedad tumoral y de los tratamientos oncológicos. Tiene contacto además con el paciente terminal y con su familia, de modo que deben conocer el manejo del dolor y de los principales síntomas asociados al cáncer y se inician en el abordaje integral del paciente paliativo. Para ello, además de tener un contacto diario con la Unidad de Cuidados Paliativos Hospitalarios, realizarán una rotación de un mes exclusivamente en esta unidad. También realizarán cursos de tratamiento relacionados con el tratamiento de soporte del cáncer y los cuidados paliativos. Deben preparar al menos tres sesiones clínicas. Realizarán también una rotación de dos meses en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Es recomendable que se inicien en la publicación de casos clínicos o revisiones de casos. Continúan realizando guardias en el Servicio de Urgencias y comienzan las guardias de Planta-Hospitalización de Medicina Interna, atendiendo los pacientes que ingresa desde el Servicio de Urgencias, las incidencias de los pacientes ingresados y las interconsultas urgentes de otros especialistas. Esto se realiza bajo la supervisión de dos adjuntos (uno al menos de Medicina Interna y otro de Especialidades asociadas) que se encuentran de presencia física en el Hospital y realizan la guardia con ellos.

En resumen, durante este segundo año, los residentes deben:

 Aprender el manejo de las urgencias oncológicas

 Saber tratar los principales síntomas asociados al cáncer

 Diagnosticar y tratar las complicaciones asociadas a los tratamientos de quimioterapia

 Conocer el diagnóstico y tratamiento de los principales síndromes oncológicos

 Iniciarse en el estudio de la evolución natural de las diferentes enfermedades neoplásicas, su diagnóstico, pronóstico y tratamiento

 Adquisición progresiva de destrezas en técnicas invasivas: punción lumbar, toracocentesis, paracentesis, manipulación de reservorios de Omaya

 Inicio en el conocimiento de los fármacos empleados en el tratamiento del cáncer.

 Aprender la importancia del tratamiento multidisciplinar del cáncer y la necesidad de colaboración con otros especialistas. Asistencia a Comités de tumores.

 En las guardias de Planta-Hospitalización deben adentrarse en el manejo de las principales urgencias hospitalarias: descompensación diabética, síndromes de deprivación alcohólica, fracaso renal, insuficiencia respiratoria aguda, síndrome confusional agudo…

 Consolidación de los conocimientos adquiridos durante el primer año de residencia en las guardias de urgencias.

 Atención integral del paciente paliativo y su familia. Aprender a dar malas noticias. Mejorar la comunicación médico-paciente.

 Además, durante su rotación en la Unidad de Cuidados Intensivos: o Tienen contacto con el manejo del paciente crítico

o Deben aprender las indicaciones de ingreso en esta unidad o Conocen el manejo práctico de la Reanimación Cardiopulmonar

o Aprender algunas técnicas invasivas: intubación, colocación de vías centrales

o Se inician en el manejo de los fármacos vasoactivos

R3: RESIDENTES DE TERCER AÑO

Durante este año se debe profundizar en la especialidad de oncología. Para ello, los residentes, además de atender pacientes hospitalizados comienzan a ver pacientes en consulta ambulatoria, bajo supervisión de los adjuntos de la unidad y con adquisición progresiva de responsabilidades. Este hecho hace que la exigencia en el estudio sea mayor, pues es necesario que vayan conociendo la justificación de los tratamientos que se emplean. Realizan cursos específicos de la patología tumoral dirigidos a residentes de oncología y elaboran sesiones que profundizan en temas específicos de oncología, al menos tres al año. Los pacientes nuevos que vean solos y los problemas de diagnóstico o de tratamiento se plantearán en sesión clínica. Es recomendable que se inicien en la publicación de casos clínicos o revisiones de casos.

Continúan realizando guardias en Urgencias y de Planta-Hospitalización de Medicina Interna. Complementan su formación con dos rotaciones externas, un mes en Oncología Radioterápica y dos meses en Hematología Clínica-Unidad de Trasplante de médula ósea. Durante este año, por tanto:

 Deben consolidar sus conocimientos y su destreza en la atención de los pacientes en el Servicio de Urgencias y en la Planta de Hospitalización

 Consolidan su conocimiento en el manejo de las urgencias oncológicas, los síntomas asociados al cáncer y las complicaciones de los tratamientos oncológicos

 Deben ser capaces de realizar un tratamiento paliativo sintomático

 Han de mejorar cada días sus habilidades de comunicación

 Adquisición progresiva de destrezas en técnicas invasivas: punción lumbar, toracocentesis, paracentesis, manipulación de reservorios de Omaya

 Se inician en la Investigación Clínica

 Deben conocer cómo manejar los tumores de mayor prevalencia en la población en cuanto a:

o Realizar una adecuada historia clínica que recoja factores de riesgo y síntomas asociados a la enfermedad

o Estadificación correcta

o Determinación de factores pronósticos o Indicaciones de tratamiento adyuvante.

o Información y toma de decisiones consensuadas con el paciente o Tratamiento de la enfermedad metastásica

o Conocimiento del espectro de toxicidad de los tratamientos habitualmente empleados. Información al paciente y manejo ambulatorio de la misma. o Métodos de evaluación de la respuesta

 En la rotación por Oncología Radioterápica:

o Se familiarizarán con las distintas técnicas de radioterapia, sus indicaciones y sus principales complicaciones

o Manejo ambulatorio de la toxicidad por radioterapia

 En la Unidad de Hematología-Unidad de Trasplante de progenitores hematopoyéticos:

o Aprender a manejar al paciente con aplasia severa. Tratamiento de las infecciones asociadas.

o Inicio en el manejo de la toxicidad por la quimioterapia a altas dosis. o Inicio en el diagnóstico y manejo de la EICH.

o Profundización en el tratamiento de las neoplasias hematológicas de forma integral.

o Conocimiento de las indicaciones de la QT a altas dosis con TASPE.

R4: RESIDENTES DE CUARTO AÑO

En este año debe demostrarse la madurez del residente en cuanto a la adquisición de conocimientos teóricos, como prácticos. Los residentes tienen una responsabilidad mayor, tienen una consulta propia que les permite hacer un seguimiento continuado de los pacientes que atienden y realizan interconsultas hospitalarias. Por tanto deben profundizar en el estudio. Realizan cursos dirigidos a residentes y asisten a congresos de la especialidad. Aún así, no dejan de estar bajo la supervisión de los adjuntos y tanto los pacientes nuevos que vean en consulta o en interconsulta hospitalaria, como aquellos que precisen decisiones de cambios de tratamientos oncológicos, deben presentarse en sesión clínica. En el cuarto año es recomendable que participen activamente en la investigación clínica y que se inicien en la publicación de casos clínicos o revisiones de casos. Rotan también por la Consulta de Consejo Genético.

Las sesiones en este año se relacionan con temas de actualidad en oncología, controversias o revisiones bibliográficas, que obliguen a la adquisición de la habilidad de

Los residentes que lo deseen pueden además realizar un proyecto de investigación o un proyecto de mejora de la calidad asistencial en oncología. Por tanto, al finalizar la residencia deben ser capaces de:

o Ser capaz de atender adecuadamente sin supervisión pacientes en Urgencias y en las guardias de planta-Hospitalización de Medicina Interna.

o Atender pacientes ingresados en la Planta de Oncología como consecuencia de complicaciones derivadas de la enfermedad o de los tratamientos empleados. o Realizar un adecuado tratamiento paliativo sintomático.

o Manejo de los tumores de mayor prevalencia en la población y aquellos en los que el tratamiento oncológico supone uno de los pilares del tratamiento. Historia natural, estadificación, factores pronósticos, tratamiento multidisciplinar, tratamiento neoadyuvante, adyuvante y de la enfermedad metastásica.

o Haber aprendido las “buenas prácticas clínicas” para participar en el cuidado y tratamiento de pacientes incluidos en ensayos clínicos

o Conocer el papel del oncólogo en un Comité de tumores y la importancia del tratamiento multidisciplinar del cáncer.

o Ser capaz de interpretar los resultados de los ensayos clínicos y actuar según la “medicina basada en la evidencia”.

o Adquirir habilidades necesarias en la comunicación médico-paciente que respeten la autonomía de este último y el manejo de las circunstancias psicoemocionales y sociales del paciente con cáncer

o Conocer las normas de administración de citostáticos, prevención y manejo de complicaciones.

o Ser capaz de realizar técnicas invasivas como: punción lumbar, toracocentesis, paracentesis, administración de quimioterapia intratecal …

o Se pretende también favorecer la implicación del nuevo profesional en la investigación dentro de grupos cooperativos, así como el estímulo en la realización de proyectos de investigación o de mejora de la calidad asistencial

PROTOCOLO DE SUPERVSIÓN DE LAS GUARDIAS

Los residentes de Oncología realizan guardias en el Servicio de Urgencias desde el primer año de formación bajo supervisión directa de los facultativos adscritos a dicho servicio. El residente debe realizar una historia clínica, un juicio diagnóstico y de forma supervisada solicitará las pruebas complementarias necesarias para el diagnóstico y aplicará un tratamiento. Los informes de alta deben ser firmados por un médico adjunto

A partir del segundo año, realizan guardias de Planta-Hospitalización bajo la supervisión de dos médicos adjuntos que realizan la guardia de presencia física junto con el residente. El residente atiende las llamadas de primera vez, para las que sea requerido y atenderá a los pacientes que ingresan en la planta. Las dudas diagnósticas o terapéuticas las pondrá en común y se comentarán los pacientes nuevos. En ocasiones las llamadas que reciben son interconsultas realizadas por otro especialista (cirujanos, traumatólogos). El residente debe realizar una primera evaluación, establecer un juicio clínico y contrastarlo con el adjunto.

PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN EN LAS GUARDIAS

En el Servicio de Urgencias existe un personal facultativo que evaluará a los residentes teniendo en cuenta:

 Actitud para el aprendizaje

 Conocimientos teóricos y dominio de técnicas invasivas básicas

 Iniciativa y responsabilidad

 Cumplimiento de objetivos docentes

 Asistencia

La evaluación de los residentes durante las guardias de Hospitalización resulta más complicada, ya que no siempre se encuentran de guardia adjuntos con responsabilidad tutorial directa. Aun así debe quedar constancia del modo de actuación del residente en las guardias, en cuanto a:

 Actitud para el aprendizaje

 Asistencia

 Iniciativa y responsabilidad

 Conocimientos teóricos y dominio de técnicas invasivas básicas

 Cumplimiento de objetivos docentes.

En todas las guardias se realizará un “pase de guardia” en el que se comentarán los pacientes que requieran atenciones especiales, así como aquellos casos de difícil manejo. En este pase participan los adjuntos y los residentes entrantes y salientes. Se seleccionaran para sesiones clínicos aquellos casos de especial relevancia.

TAREAS Y RESPONSABILIDADES DE LOS RESIDENTES

Distinguimos tres situaciones que deben ser consensuadas por todo el Complejo Hospitalario de Toledo:

1. Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda. Las habilidades adquiridas permiten al residente llevar a cabo actuaciones de manera independiente, sin necesidad de tutoría directa. Por lo tanto, el residente ejecuta y después informa. Solicita supervisión si lo considera necesario. Ello no excluye, como se mencionó, una supervisión rutinaria de situaciones predeterminadas en los protocolos.

2. Responsabilidad media / Supervisión directa. El residente tiene suficiente conocimiento pero no alcanza la suficiente experiencia para realizar una determinada actividad asistencial de forma independiente. Estas actividades deben realizarse bajo supervisión directa del personal sanitario de plantilla.

3. Responsabilidad mínima. El residente sólo tiene un conocimiento teórico de determinadas actuaciones, pero ninguna experiencia. Estas actividades son realizadas por personal sanitario de plantilla y observadas/asistidas en su ejecución por el residente.

Desde el Servicio de Oncología proponemos el siguiente esquema de actuación:

RESIDENTES DE PRIMER AÑO

TAREA GRADO DE

RESPONSABILIDAD AL INICIO DEL AÑO

GRADO DE RESPONSABILIDAD AL FINAL DEL AÑO Realización de Historia clínica y exploración Responsabilidad media / Supervisión directa Responsabilidad media / Supervisión directa Interpretación de pruebas diagnósticas Responsabilidad media / Supervisión directa Responsabilidad media / Supervisión directa Juicio diagnóstico Responsabilidad media /

Supervisión directa

Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Realización de técnicas

invasivas

Responsabilidad mínima Responsabilidad media / Supervisión directa Comunicación con

pacientes y familiares

Responsabilidad mínima Responsabilidad media / Supervisión directa Solicitud de pruebas

complementarias

Responsabilidad mínima Responsabilidad media / Supervisión directa Atención del paciente grave

que requiere atención urgente

Responsabilidad mínima Responsabilidad media / Supervisión directa Inicio en la prescripción de

tratamientos hospitalarios

Responsabilidad mínima Responsabilidad media / Supervisión directa Diagnóstico y tratamiento Responsabilidad mínima Responsabilidad media /

de la patología más prevalente

Supervisión directa Realización de informes de

alta

Responsabilidad mínima Responsabilidad media / Supervisión directa

RESIDENTE DE SEGUNDO AÑO

TAREA GRADO DE

RESPONSABILIDAD AL INICIO DEL AÑO

GRADO DE RESPONSABILIDAD AL FINAL DEL AÑO Realización de Historia clínica y exploración Responsabilidad media / Supervisión directa Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Interpretación de pruebas diagnósticas Responsabilidad media / Supervisión directa Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Juicio diagnóstico Responsabilidad media /

Supervisión directa Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Realización de técnicas invasivas Responsabilidad media / Supervisión directa Responsabilidad media / Supervisión directa Comunicación con pacientes y familiares

Responsabilidad mínima Responsabilidad media / Supervisión directa Solicitud de pruebas

complementarias

Responsabilidad mínima Responsabilidad media / Supervisión directa Atención del paciente grave

que requiere atención urgente Responsabilidad media / Supervisión directa Responsabilidad media / Supervisión directa Prescripción de tratamientos hospitalarios Responsabilidad media / Supervisión directa Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Diagnóstico y tratamiento de la patología más prevalente Responsabilidad media / Supervisión directa Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Atención al paciente crítico

que precisa UCI

Responsabilidad mínima Responsabilidad mínima Solicitud de interconsultas Responsabilidad media /

Supervisión directa Responsabilidad media / Supervisión directa Realización de informes de alta Responsabilidad media / Supervisión directa Responsabilidad media / Supervisión directa Tratamiento paliativo Responsabilidad mínima Responsabilidad media /

Supervisión directa Prescripción de

quimioterapia

Responsabilidad mínima Responsabilidad media / Supervisión directa Comunicación a pacientes y

familiares

Responsabilidad mínima Responsabilidad media / Supervisión directa

RESIDENTES DE TERCER AÑO

TAREA GRADO DE

RESPONSABILIDAD AL INICIO DEL AÑO

GRADO DE RESPONSABILIDAD AL FINAL DEL AÑO Realización de Historia clínica y exploración Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Interpretación de pruebas diagnósticas Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Juicio diagnóstico Responsabilidad máxima /

Supervisión a demanda Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Realización de técnicas invasivas Responsabilidad media / Supervisión directa Responsabilidad media / Supervisión directa Comunicación con pacientes y familiares Responsabilidad media / Supervisión directa Responsabilidad media / Supervisión directa Solicitud de pruebas complementarias Responsabilidad media / Supervisión directa Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Atención del paciente grave

que requiere atención urgente Responsabilidad media / Supervisión directa Responsabilidad media / Supervisión directa Prescripción de tratamientos hospitalarios Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Diagnóstico y tratamiento de la patología más prevalente Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Atención al paciente crítico

que precisa UCI

Responsabilidad mínima Responsabilidad mínima Solicitud de interconsultas Responsabilidad media /

Supervisión directa Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Realización de informes de alta Responsabilidad media / Supervisión directa Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Tratamiento paliativo Responsabilidad media /

Supervisión directa Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Prescripción de quimioterapia Responsabilidad media / Supervisión directa Responsabilidad media / Supervisión directa Comunicación a pacientes y familiares Responsabilidad media / Supervisión directa Responsabilidad media / Supervisión directa

RESIDENTES DE CUARTO AÑO

TAREA GRADO DE

RESPONSABILIDAD AL INICIO DEL AÑO

GRADO DE RESPONSABILIDAD AL FINAL DEL AÑO Realización de Historia clínica y exploración Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Interpretación de pruebas diagnósticas Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Juicio diagnóstico Responsabilidad máxima /

Supervisión a demanda Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Realización de técnicas invasivas Responsabilidad media / Supervisión directa Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Comunicación con pacientes y familiares Responsabilidad media / Supervisión directa Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Solicitud de pruebas complementarias Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Atención del paciente grave

que requiere atención urgente Responsabilidad media / Supervisión directa Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Prescripción de tratamientos hospitalarios Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Diagnóstico y tratamiento de la patología más prevalente Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Atención al paciente crítico

que precisa UCI

Responsabilidad mínima Responsabilidad mínima Solicitud de interconsultas Responsabilidad máxima /

Supervisión a demanda Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Realización de informes de alta Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Tratamiento paliativo Responsabilidad máxima /

Supervisión a demanda Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Prescripción de quimioterapia Responsabilidad media / Supervisión directa Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda Comunicación a pacientes y familiares Responsabilidad media / Supervisión directa Responsabilidad máxima / Supervisión a demanda

ESTRUCTURACIÓN DEL SERVICIO DE ONCOLOGÍA MÉDICA

CONFIGURACIÓN JERÁRQUICA EL SERVICIO MÉDICOS

o Jefe de servicio:

o Dr. Miguel Angel Cruz Mora. Funciones: coordinador y gestor de servicio y coordinador de cáncer de mama y linfomas.

o Médicos adjuntos:

o Dr. José Ignacio Chacón López-Muñiz. Funciones: Tutor de residentes, coordinador de la actividad informática del servicio y coordinador de cáncer de mama.

o Dr. Luis López Gómez. Funciones: Coordinador de la patología neoplásica digestiva, miembro de la comisión de farmacia del hospital.

o Dr. Jesús Andrade Santiago. Funciones: Coordinador de patología tumoral del tórax y tumores del Sistema nervioso central

o Dra. Icíar García Carbonero. Funciones: Coordinadora de cáncer de testículo y de cáncer genitourinario.

o Dra. Mª Carmen Esteban Esteban. Funciones: Tutora de residentes y coordinadora del cáncer ginecológico.

o Dra. Ruth Álvarez Cabellos: Funciones: Coordinadora de Tumores ORL. Unidad De Consejo Genético.

o Dr. Javier Medina Martínez: Funciones:Coordinador de tumores de origen desconocido, melanomas y oros tumores cutáneos y de partes blandas de patología tumoral infrecuente.

o Dr. Antonio Irigoyen Medina: Funciones: Coordinador de patología tumoral del tórax.

PERSONAL ENFERMERÍA

 Área de ingresos: 1 supervisor de planta y 9 enfermeras (compartidas).

 Área de hospital de día: 4 enfermeras.

PERSONAL AUXILIAR

 Área de ingresos: 7 auxiliares (compartidas).

 Área de hospital de día: 2 auxiliares.

 Área de consultas: 3 auxiliares de consulta.

CELADORES

 Área de ingresos: 2 celadores (compartidos).

PERSONAL ADMINISTRATIVO

 Dos secretarias (compartidas).

 Dos coordinadoras de ensayos clínicos.

PERSONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS QUE DEPENDE PARCIALMENTE DEL SERVICIO DE ONCOLOGÍA:

Un equipo de soporte intrahospitalario que se compone de dos médicos adjuntos, una enfermera y dos psicólogas.

Dos equipos de cuidados paliativos a domicilio:

 Dos médicos.

 Dos enfermeras.

 Dos psicólogas.

DOCENCIA MIR

El servicio de oncología del complejo hospitalario de Toledo tiene concedidas docencia MIR desde el año 2004; desde el año 2009 da formación a dos residentes por año.

Formación pre-grado

Por el momento, el servicio no tiene participación en la formación de pre-grado, puesto que el Hospital Virgen de la Salud no es universitario.

Formación Postgrado

Residentes de 4º año:

 Dra. Nazaret Cordero Franco.

 Dra. Begoña Martín Carrasco. Residentes de 3º año:

 Dra. Laura Díaz Paniagua.

 Dra. Sonia Alonso Soler. Residentes de 2º año:

 Dra. Lourdes Fernández Franco

 Dr. Alberto San Juan del Moral. Residentes de 1º año:

 Dr. Juan David Cárdenas

Tutoría

El tutor de residentes del servicio desempeña las siguientes funciones

1. Recibe a los residentes y les orienta en sus primeras actividades del hospital

2. Diseña el programa de residencia de forma individualizada, ateniéndose siempre a las directrices de la Comisión Nacional y de la Comisión de Docencia del hospital. 3. Proporciona a cada residente un cronograma global de la residencia cuando

ingresan en el hospital, con el fin de que les sirva como orientación general 4. Coordina con los tutores de otras especialidades las rotaciones de los residentes 5. Coordina dentro del servicio las rotaciones internas, de acuerdo con el jefe de

servicio

6. Diseña y tutela el plan de estudios de cada residente durante toda la especialidad 7. Organiza y coordina las sesiones clínicas para residentes

8. Organiza y coordina las sesiones clínicas generales del servicio, entendidas como parte esencial de la formación del residente.

9. Realiza la tutoría tanto personal como grupal de los residentes

10.Interviene como miembro nato de la Comisión de Docencia del Hospital

11.Junto con el jefe del servicio, elabora las evaluaciones de los residentes, recibiendo, en su caso, las correspondientes de los tutores de las especialidades donde hayan rotado

12.Elabora la memoria docente del servicio

13.Tutela la elaboración de las memorias anuales de cada residente 14.Coordina y tutela las publicaciones de los residentes

UBICACIÓN Y ESTRUCTURAS

El servicio de oncología del CHT dispone de tres áreas dentro del hospital Virgen de la Salud:

ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN:

Está situada en la 5ª planta, ala sur del HVS, y constituida por:

 23 camas distribuidas en 7 habitaciones individuales (4 de aislamiento simple y 3 de aislamiento completo con flujo laminar), y cuatro habitaciones con tres camas.

 Estas camas se comparten con los servicios de Hematología y de Cuidados Paliativos, calculando una ocupación para los enfermos hematológicos de 4 a 6 camas, para los enfermos oncológicos de 15 a17 camas y de los enfermos de cuidados continuos o paliativos de 2 a 4 camas.

 Un despacho de trabajo.

 Un despacho de la unidad de Cuidados paliativos hospitalaria.

ÁREA DE CONSULTAS

 Cuatro salas de consulta con una zona de trabajo y una zona de exploración cada una, situadas en la planta baja del HVS.

 Un despacho para el personal de los equipos de cuidados paliativos domiciliarios, situado en los módulos de expansión del hospital.

ÁREA DE HOSPITAL DE DÍA

Se le denomina hospital de día de onco-hematología, ya que comparte con el servicio de hematología el tratamiento de las enfermedades neoplásicas.

 Una habitación con tres camas, utilizada para transfusiones, intervenciones menores y tratamiento de pacientes con mal estado general.

 Tres habitaciones con seis puestos de tratamiento cada una, para la administración de quimioterapia.

 Una habitación con un puesto de tratamiento.

 Un despacho del jefe de servicio con sala de exploración adyacente, utilizado también como consulta debido a la falta de espacio en otras áreas.

 Un estar de enfermería.

 Dos zonas de sala de espera.

 Un vestuario y un aseo para el personal.

 Dos aseos para pacientes y familiares.

La Unidad de Cuidados Paliativos dispone de un despacho de reuniones y consulta junto al centro de diagnóstico y tratamiento de especialidades y de un despacho de adjuntos del área de hospitalización.

CARTERA DE SERVICIOS

La misión asistencial es prioritaria en el Servicio de Oncología y tiene por objetivo el diagnóstico, tratamiento y cuidados, durante toda la enfermedad, de los pacientes que padecen tumores malignos.

INCLUYE:

 Los tumores sólidos.

 Los linfomas. EXCLUYE:

 Leucemias y mielomas.

 Tumores infantiles.

El personal de servicio está especialmente entrenado y capacitado para:  Tratamientos de quimioterapia

 Tratamientos combinados de quimioterapia y radioterapia.

 Tratamientos con fármacos dirigidos con espectros de toxicidad diferentes a la quimioterapia convencional

 Manejo de las complicaciones más usuales en los pacientes oncológicos: 1. Neutropenia y fiebre.

2. Aplasia por quimioterapia.

3. Tratamiento de la patología infecciosa. 4. Síndrome de compresión medular. 5. Hipercalcemia

6. Síndrome de lisis tumoral. 7. Síndrome de cava superior. 8. Obstrucción intestinal.

9. Afectación tumoral del sistema nervioso central. 10.Manejo y tratamiento de la anemia.

11.El manejo de tratamiento del dolor

12.Cuidados del paciente al final de la vida y en proceso de morir. 13.Habilidades en la comunicación de las malas noticias.

 Técnicas de diagnóstico y tratamiento:

1. Paracentesis. 2. Toracocentesis. 3. Punciones lumbares.

Pertenencia a comités hospitalarios:

Comité de tumores del Hospital: todos los miembros del Servicio.

1. De neoplasias torácicas: Dr. Andrade Santiago, Dr. Irigoyen 2. De neoplasias ginecológicas: Dra. Esteban Esteban.

3. De neoplasias digestivas: Dr. López Gómez.

4. Unidad de mama: Dr. Chacón López-Muñiz y Dr. Cruz Mora. 5. De Linfomas: Dr. Cruz.

6. De neoplasias genitourinarias: Dra. García Carbonero. 7. De tumores del SNC: Dr. Andrade

8. De tumores infrecuentes: Dr. Medina.

9. De Melanomas y tumores cutáneos: Dr. Medina. 10.De Sarcomas: Dr. Medina.

11.De tumores ORL: Dra. Álvarez. 12.Consejo genético: Dra. Álvarez.

Comité de investigación: Dr. Chacón López-Muñiz.

Comité de tumores: Dr. Cruz Mora, Dr. Chacón, Dr. Medina, Dr. López

Comité de farmacia: Dr. López Gómez.

Comité de ética: Dra. García Carbonero.

El Servicio de Oncología utiliza con frecuencia las siguientes técnicas, que son realizadas por otros servicios del hospital:

1. Accesos venosos centrales: reservorios y catéteres (Servicio de Radiología Intervencionista y Servicio de Cirugía Vascular).

2. Endoprótesis: vasculares, biliares y esofágicas (Servicio de Radiología Intervencionista) y endoprótesis intestinales y gastrostomías (Servicio de Aparato Digestivo).

3. Drenaje de colecciones torácicas y abdominales (Servicio de Radiología). 4. Reservorios para quimioterapia intratecal (Servicio de Neurocirugía).

5. Cementación y expansión de aplastamientos vertebrales Servicio de Traumatología y Servicio de radiología intervencionista).

6. Reconstrucción de mama y reconstrucción quirúrgica en tumores de Cabeza y Cuello (Servicio de Cirugía Plástica).

7. Control del dolor difícil (Unidad del dolor).

8. Cirugía torácica: Servicio de cirugía torácica del Hospital Puerta de Hierro de Madrid.

Técnicas y procedimientos realizados en otros centros:

1. Radioterapia: concertada con el Centro Oncológico de Castilla la mancha (Clínica del Rosario, Toledo) y Radiocirugía (San Francisco de Asís)

2. Medicina nuclear: concertada con la Clínica del Rosario (Toledo).

3. Transplantes y quimioterapia altas dosis: concertada con el Hospital de la Princesa (Madrid), para el tratamiento de linfomas, y con el Hospital 12 de octubre (Madrid) para el tratamiento de tumores de testículos.

4. Tratamiento multidisciplinario de sarcomas de las extremidades: concertada con la Unidad de Sarcomas del Hospital La Paz (Madrid).

5. Tratamientos de tumores endobronquiales y endotraqueales: concertado con el Servicio de Neumología (cirugía láser) del Hospital 12 de octubre (Madrid).

6. Banco de semen: Unidad de Andrología (Hospital Ramón y Cajal)

7. Tratamiento de linfomas con radioinmunoterapia: Hospital Virgen de la Luz (Cuenca).

ACTIVIDAD ASISTENCIAL

Descripción funcional.

La distribución de la actividad asistencial y de investigación de los adjuntos se realiza a modo de unidades funcionales (en el momento actual tres y a partir de octubre, cuatro), de modo que exista para cada patología tumoral al menos un adjunto encargado de la realización de los protocolos asistenciales y de la coordinación con los otros especialistas implicados en dicha patología.

En cada equipo, los adjuntos se reparten para la asistencia de los enfermos ingresados en planta y los pacientes de consulta. Las interconsultas hospitalarias serán atendidas por los residentes en conjunto con el adjunto responsable de la patología correspondiente.

Cada equipo está capacitado y obligado a ver todo tipo de enfermos con patología tumoral, aunque dependiendo del tipo de tumor que coordina cada uno de los adjuntos,

su equipo tiene un predominio de la patología correspondiente a ese tumor.

Esta distribución persigue el objetivo de mejorar la calidad percibida, de modo que cada paciente es seguido desde el diagnóstico por un mismo equipo, siendo por tanto mínima la variación de médicos que se ocupan de él, lo que facilita el contacto personal y la toma de decisiones difíciles.

Los residentes trabajan rotando con cada equipo de modo proporcional al tiempo de su rotación. Los residentes de 4º año disponen de 2 días de consulta propia.

Actividad asistencial en planta.

Todas las mañanas, a primera hora, se reúne todo el servicio para comentar los enfermos nuevos, los ingresos y las incidencias que han ocurrido durante el horario de jornada ampliada hasta las ocho de la tarde.

Los adjuntos y residentes que pertenecen a comités de tumores u hospitalarios acuden a los mismos.

Las sesiones especiales sobre casos clínicos o revisiones se realizan también a primera hora y sustituyen a la actividad diaria.

Posteriormente, los adjuntos y residentes que trabajan en planta proceden al pase de visita tras comentar con la enfermería los pacientes ingresados. El pase de visita se realiza con enfermeras y, por razones prácticas, se procede a la información a los familiares en la puerta de la habitación excepto en los casos en que la complejidad o gravedad requiere un ambiente más privado. En ese caso, se informa a los familiares en el despacho de trabajo de los adjuntos cuando la visita ha terminado. En ocasiones se utiliza el despacho del jefe de servicio para informaciones que requieren mayos privacidad o para visita de algunos pacientes.

La revisión de pruebas complementarias, la petición de nuevas pruebas, los comentarios en las historias y las órdenes de tratamiento se realizan, una vez finalizado el pase de visita, en el área de trabajo del control de enfermería de la planta y en el despacho de médicos de la 5ª planta sur.

El tiempo restante se emplea en contestar las hojas de consulta, visitar a los enfermos fuera de la planta, comentar personalmente con otros servicios aspectos complejos de los pacientes (si los hubiera), gestionar las peticiones a servicios extrahospitalarios y realizar informes de alta, bien personalmente o dictados al personal administrativo, en la secretaría del servicio.

Son objetivos del servicio, cumplidos, la emisión de un informe de alta cada vez que se da el alta al paciente y proveer así como la provisión de todas las recetas que necesiten para su tratamiento a domicilio.

Actuación con los pacientes periféricos (partes de interconsulta).

Se realiza una visita médica al paciente en el Servicio en el que esté ingresado y se procede a hacer una valoración para definir si necesita ser asumido por el Servicio de Oncología. En el caso de que así sea, se realiza una historia oncológica, una exploración y se solicitan las pruebas complementarias necesarias. Desde ese momento, se notifica a Servicio de Admisión que el paciente pertenece al Servicio de Oncología, que se hace cargo de él hasta el alta, tanto si es trasladado a las camas de oncología como si no.

Continuidad de la asistencia.

Todos los pacientes ingresados son visitados médicamente del lunes a sábado, tanto en periodos laborales normales como en los periodos vacacionales. Cuando coinciden varios días festivos seguidos se conciertan con la dirección los pases de visita necesarios para mantener una correcta asistencia de los pacientes ingresados.

Desde las tres de la tarde hasta las ocho hay un médico de oncología de asistencia continuada que se ocupa de los pacientes del hospital de día, de los pacientes ingresados, de los nuevos ingresos y acude al servicio de urgencias si es requerido.

A partir de las ocho de la tarde y hasta las ocho de la mañana los pacientes de oncología están a cargo del equipo de urgencias de medicina interna del hospital (en el cual participan los médicos adjuntos y residentes de oncología).

Durante toda la jornada laboral y hasta las 8 de la tarde hay un médico localizado mediante teléfono móvil.

El jefe del servicio está, durante la jornada laboral, localizado mediante teléfono móvil.

Todos los adjuntos del servicio hacen guardias de Medicina Interna de 24 horas, salvo aquellos que por circunstancias personales estén exonerados de ello.

ESQUEMA DE LA ACTIVIDAD ASISTENCIAL EN PLANTA

Hora Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado

8h – 9:30 Reunión Servicio (Sesiones) Comisiones. Actividades. Sesión Hospital Comisiones Reunión Servicio (Sesiones) Comisiones. Actividades. Pase de visita 9:30-12:30 Pase de visita Pase de visita Pase de visita Pase de visita Pase de visita Pase de visita 12:30-13:15 Información familiares Información familiares Información familiares Información familiares Información familiares Información familiares

13:15-15:00 Pacientes periféricos Otras actividades Pacientes periféricos Otras actividades Pacientes periféricos Otras actividades Pacientes periféricos Otras actividades Pacientes periféricos Otras actividades Pacientes periféricos Otras actividades

REUNIONES DE LOS COMITÉS DE TUMORES DEL S. DE ONCOLOGÍA

ÓRGANO DÍA PERIODICIDAD

Estómago lunes Quincenal

Pulmón Actualmente no hay Actualmente no hay Hepatobiliar-páncreas Miércoles Semanal

ORL miércoles Semanal

Cuidados paliativos miércoles Semanal

General del servicio jueves Semanal

Sesiones clínicas lunes semanal

Ginecológico miércoles Semanal

T partes blandas jueves A demanda

Linfomas viernes Mensual

SNC viernes quincenal

Investigación jueves mensual

Clínica del dolor viernes semanal

Tumores urológicos A demanda

ASISTENCIA AMBULATORIA

Consultas externas:

El Servicio de Oncología dispone de 4 consultas externas, situadas en la planta baja del Hospital Virgen de la Salud y una quinta, de carácter excepcional (aprovechando el despacho del jefe de servicio y el despacho de la data-manager) para casos excepcionales de pacientes de estudios clínicos o de alta complejidad.

Quincenalmente dispone de otra consulta en el módulo del Servicio de Genética molecular dedicada a Consejo Genético.

Las consultas disponen de una zona de consulta médica y de una zona de exploración, y están dotadas con cuatro PC que permite consultar las pruebas complementarias solicitadas. Al lado de las consultas hay un pequeño archivo para manejo de las historias

de los pacientes en tratamiento de quimioterapia activo. Cada consulta es atendida por un médico y existen tres auxiliares para las cuatro consultas (las consultas de carácter excepcional, que carecen de auxiliar).

Las cuatro consultas funcionan de lunes a viernes en horario desde las 9:30 de la mañana hasta las 3 de la tarde.

En estas consultas se atienden los pacientes nuevos (de primera vez), los pacientes en tratamiento activo de quimioterapia, los pacientes en tratamiento paliativo que no son atendidos en su domicilio por la unidad de cuidados paliativos ambulatoria, y los pacientes que acuden a revisiones periódicas.

Consulta telefónica:

Durante el horario de consulta, los pacientes y los médicos de atención primaria tienen la posibilidad de consultar telefónicamente. Si la solución del problema no puede resolverse por teléfono los pacientes son citados de modo preferente.

ESQUEMA DE ACTIVIDAD ASISTENCIAL EN CONSULTA

Hora Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes 8h -9:30h Sesión clínica Comisiones Sesión Hospital. Comisiones. Reunión Servicio Comisiones 9:30h-15 h

HOSPITAL DE DÍA DE ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA

Está situado en la 2ª planta del Hospital Virgen de la Salud y constituye un complejo asistencial en el que existen salas de tratamiento, de preparación de medicación, de transfusiones, dos despachos, un estar, un vestuario de enfermería, y una sala de espera, así como servicios para uso de los pacientes y de los familiares.

El hospital de día funciona ininterrumpidamente de ocho de la mañana a ocho de la tarde. El personal lo constituyen cuatro enfermeras y dos auxiliares de clínica.

Actividades del hospital de día:

1. Extracción de analítica: desde las 8:30 hasta las 9:30.

2. Preparación de quimioterapia hasta hace poco, que se ha trasladado esta actividad dentro del Servicio de Farmacia. Aún así, persiste una campana en la que excepcionalmente se siguen preparando algunos tratamientos, entre ellos, la quimioterapia intratecal.

3. Administración de quimioterapia.

4. Administración de trasfusiones de componentes hematológicos. 5. Cuidado de catéteres y otros accesos venosos centrales.

6. Dispensación de medicación de soporte.

7. Realización de pequeñas intervenciones: paracentesis, toracocentesis y punciones lumbares.

ASISTENCIA A DOMICILIO

La asistencia a pacientes en su domicilio es realizada por 2 equipos de cuidados paliativos, que se componen de médico, enfermero y psico-oncólogo, y que atienden todo el territorio del área sanitaria. El traspaso de los pacientes a cuidados paliativos se hace mediante hoja de consulta, generalmente desde el servicio de oncología.

INVESTIGACIÓN

El servicio colabora de manera activa con los principales grupos cooperativos del país. Entre los años 2004 y 2005 se han incluido más de 100 pacientes en diferentes ensayos clínicos. Los grupos con los que se colabora de manera más activa se enumeran a continuación.

GRUPOS COOPERATIVOS DE ÁMBITO NACIONAL:

o ONCOPAZ (investigación en múltiples patologías). o GEICAM (investigación en cáncer de mama). o GEICO (investigación en cáncer ginecológico). o CNIO (centro nacional de investigación oncológica). o GRUPO ESPAÑOL DE CÁNCER DE PULMÓN.

o GOTEL (Grupo oncológico de tratamiento y estudio de linfomas). GRUPOS COOPERATIVOS DE ÁMBITO INTERNACIONAL

o EORTC: Grupo de investigación de cáncer de ovario. CENTROS DE INVESTIGACIÓN BÁSICA:

o CNIO.

o Unidad de Genética Molecular de la C. Puerta de Hierro.

MARCO NORMATIVO

El RD 183/2008 dedica el capítulo V (artículos 14 y 15) al deber general de supervisión y a la responsabilidad progresiva del residente. Las ideas fundamentales contenidas en este capítulo van a determinar el protocolo de supervisión del proceso de adquisición de responsabilidad progresiva y el grado y forma de supervisión de los residentes en el Servicio de Urgencias del Complejo Hospitalario de Toledo. Por ello, reproduciremos los artículos 14 y 15 del citado RD y resumiremos a continuación los puntos que suponen las directrices básicas de dichos artículos y que pueden suponer cambios conceptuales importantes tanto para los residentes como para los tutores y facultativos que necesariamente han de integrar las funciones asistenciales y docentes del Servicio de Urgencias y del Complejo Hospitalario de Toledo

REAL DECRETO 183/2008, CAPÍTULO V. Deber general de supervisión y responsabilidad progresiva del residente

Artículo 14.El deber general de supervisión. De acuerdo con lo establecido en el artículo 104 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, en el artículo 34.b) de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud y en el artículo 12.c) de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, toda la estructura del sistema sanitario estará en disposiciónde ser utilizada en las enseñanzas de grado, especializaday continuada de los profesionales. Dicho principio rector determina que las previsiones de este real decreto y las que adopten las comunidades autónomas sobre los órganos colegiados y unipersonales de carácter docente, se entiendan sin perjuicio del deber general de supervisión inherente a los profesionales que presten servicios en las distintas unidades asistenciales donde se formen los residentes. Dichos profesionales estarán obligados a informar a los tutores sobre las actividades realizadas por los residentes. Los responsables de los equipos asistenciales de los distintos dispositivos que integran las unidades docentes acreditadas para la formación de especialistas programarán sus actividades asistenciales en coordinación con los tutores de las especialidades que se forman en los mismos, a fin de facilitar el cumplimiento de los itinerarios formativos de cada residente y la integración supervisada de estos en las actividades asistenciales, docentes e investigadoras que se lleven a cabo en dichas unidades, con sujeción al régimen de jornada y descansos previstos por la legislación aplicable al respecto.

Artículo 15. La responsabilidad progresiva del residente.

1. El sistema de residencia al que se refiere el artículo 20 de la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, implica la prestación profesional de servicios por parte de los titulados universitarios que cursan los programas oficiales de las distintas especialidades en Ciencias de la Salud. Dicho sistema formativo implicará la asunción progresiva de responsabilidades en la especialidad que se esté cursando y un nivel decreciente de supervisión, a medida que se avanza en la adquisición de las competencias previstas en el programa formativo, hasta alcanzar el grado de responsabilidad inherente al ejercicio autónomo de la profesión sanitaria de especialista.

2. En aplicación del principio rector que se establece en el artículo anterior, los residentes se someterán a las indicaciones de los especialistas que presten servicios en los

distintos dispositivos del centro o unidad, sin perjuicio de plantear a dichos especialistas y a sus tutores cuantas cuestiones se susciten como consecuencia de dicha relación.

3. La supervisión de residentes de primer año será de presencia física y se llevará a cabo por los profesionales que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad por los que el personal en formación esté rotando o prestando servicios de atención continuada. Los mencionados especialistas visarán por escrito las altas, bajas y demás documentos relativos a las actividades asistenciales en las que intervengan los residentes de primer año.

4. La supervisión decreciente de los residentes a partir del segundo año de formación tendrá carácter progresivo. A estos efectos, el tutor del residente podrá impartir, tanto a este como a los especialistas que presten servicios en los distintos dispositivos del centro o unidad, instrucciones específicas sobre el grado de responsabilidad de los residentes a su cargo, según las características de la especialidad y el proceso individual de adquisición de competencias. En todo caso, el residente, que tiene derecho a conocer a los profesionales presentes en la unidad en la que preste servicios, podrá recurrir y consultar a los mismos cuando lo considere necesario.

5. Las comisiones de docencia elaborarán protocolos escritos de actuación para graduar la supervisión de las actividades que lleven a cabo los residentes en áreas asistenciales significativas, con referencia especial al área de urgencias o cualesquiera otras que se consideren de interés. Dichos protocolos se elevarán a los órganos de dirección del correspondiente centro o unidad para que el jefe de estudios de formación especializada consensue con ellos su aplicación y revisión periódica.

Reflexiones e ideas esenciales derivadas del RD 183/2008 y recogidas documento de Consenso I: “Supervisión y responsabilidad progresiva del residente” elaborado en el VII encuentro de Tutores y Jefes de Estudios (21-23 septiembre 2009):

• Toda la estructura del sistema sanitario se encuentra en disposición de ser utilizada para la formación de especialistas (además del grado y de la formación continuada).

• De lo anterior deriva un deber general de supervisión inherente por el hecho de prestar servicios en las unidades asistenciales donde se formen los residentes.

Estas dos ideas generales son importantes pues establecen que la dedicación docente y, por tanto, el deber de supervisión, resultan inherentes al trabajo en instituciones docentes.

• Los responsables de las unidades junto con los tutores deben programar las actividades asistenciales de manera que faciliten el cumplimiento de los itinerarios formativos de los residentes y su integración supervisada en las actividades asistenciales, docentes e investigadoras.

La programación de las actividades de los servicios y unidades docentes no puede ser ajena a su carácter docente. Los responsables asistenciales deben coordinarse con los tutores y, por tanto, éstos participan en la gestión y planificación de las actividades de forma que se garantice la supervisión.

• El sistema formativo implica una asunción progresiva de responsabilidades y, por tanto, una supervisión decreciente. Los residentes asumirán, por tanto, las indicaciones de los especialistas con los que presten los servicios. El carácter progresivo obliga a especificar

el residente. La idea de la supervisión decreciente es también importante para garantizar que el residente progresa y madura en su asunción de responsabilidades.

• La supervisión del residente de primer año será de presencia física por los profesionales que presten los servicios por donde el residente esté rotando (es decir, de los facultativos especialistas pertenecientes al servicio de urgencias en este caso). Éstos visarán por escrito los documentos relativos a las actividades asistenciales. Por lo tanto, la supervisión de los residentes de primer año será deber de los facultativos del servicio de urgencias siendo de presencia física y certificando con su firma las altas, ingresos, procedimientos y tratamientos que se deriven de la asistencia de dichos residentes, sin que esto signifique que los residentes de 3º,4º y 5º año o con experiencia reconocida por los tutores, no puedan colaborar y ayudar en la asistencia y orientación de los residentes de primer año. • El tutor/es del Servicio de Urgencias podrá/n impartir instrucciones específicas sobre el grado de responsabilidad de los residentes a su cargo, según las características de la especialidad y el proceso individual (lo que certificará o no en la evaluación anual que otorgará el certificado de capacitación para pasar de nivel de responsabilidad y de funciones (p.ej: funciones de R1 a R2). Se deduce, por tanto, que el año de residencia no constituye por sí mismo el único elemento que determina, de forma automática, el grado de autonomía y de necesidad de supervisión del residente y sus funciones. La especialidad de origen, la formación previa del residente (si la tuviera), procedimientos de evaluación formativa u otras condiciones pueden matizarlo o modificar los niveles de supervisión y responsabilidad y es tarea del tutor del servicio de urgencias (de acuerdo con los tutores específicos de cada especialidad) hacerlo explícito. Por ello el Comité de evaluación tendrá en cuenta estas consideraciones para evaluar y ratificar la competencia y autonomía progresiva que ostente el residente en el servicio de urgencias.

•Debe garantizarse la seguridad de los pacientes al mismo tiempo que el sistema permite el aprendizaje y la progresión de los especialistas en formación. El Complejo Hospitalario de Toledo debe asegurar a la sociedad y al propio residente, especialmente en su periodo inicial de formación, una supervisión efectiva. Para ser eficaz y ofrecer la suficiente seguridad, tanto a los pacientes como a los residentes, la supervisión –especialmente, pero no sólo, la de los R1- debe ser activa, es decir, debe estar incluida en los procedimientos de trabajo y no ser exclusivamente dependiente de que el propio residente la demande.