Facultad de Enfermería de
Valladolid
Grado en Enfermería
Curso 2017/18
TRIAJE DE ENFERMERÍA. Una revisión
bibliográfica.
I
RESUMEN
El uso de triaje en los servicios de urgencias hospitalarias ha permitido un mejor
funcionamiento de los mismos, ya que facilita establecer un nivel de prioridad para cada
paciente, atendiendo primero a aquellos con mayor gravedad. Existen diferentes tipos de
triaje: Sistema de triaje manchester, sistema español de triaje, la australian triage scale, la
Canadian Emergency deparment triage and acuity scale y el emergency severit index,
siendo principalmente las enfermeras las encargadas de realizarlo.
Objetivo: Analizar la utilidad del triaje enfermero en el paciente adulto en el servicio de urgencias hospitalarias.
Metodología: Revisión bibliográfica. Se realizó una revisión bibliográfica en las bases de datos: Scielo, Dialnet, Medline. Se seleccionaron los artículos publicados en los
últimos 10 años, en inglés y español. Los criterios de inclusión fueron: revisiones,
estudios observacionales y descriptivos sobre la utilidad del triaje hospitalario en el
paciente adulto en urgencias y sobre el papel de la enfermera en el mismo. Los
descriptores empleados fueron: triaje y enfermería.
Resultados: Se analizaron cinco artículos, sobre el personal que debe realizar el triaje, destacando en la mayoría de ellos que el profesional más adecuado es la enfermera.
Conclusiones: El papel de las enfermeras a la hora de realizar el triaje ha mostrado ser seguro y efectivo, mejorando los tiempos de espera de los pacientes atendidos en los
servicios de urgencias hospitalarias.
II
INDICE
1. INTRODUCCION ... 1
2. OBJETIVOS... 6
3. METODOLOGIA ... 7
4. RESULTADOS ... 8
4.1 Utilidad del triaje enfermero en urgencias y papel de la enfermera en el triaje. .... 9
5. DISCUSIÓN... 11
6. CONCLUSIONES ... 13
BIBLIOGRAFIA ... 14
ANEXOS ... 17
1
1. INTRODUCCION
El triaje es un proceso fundamental e imprescindible en los servicios de urgencias de los
hospitales, ya que se encarga de la clasificación de los pacientes según el nivel de urgencia
de una forma segura y eficiente. Se lleva a cabo mediante una entrevista que se realizará
en un tiempo no superior a 10 minutos desde la llegada del paciente al servicio de
urgencias. El profesional encargado de triar deberá tener contacto visual con los pacientes
en espera, tanto para ser atendidos como para ser valorados. El objetivo del triaje es
identificar el motivo principal de consulta del paciente que acude a urgencias, disminuir
la congestión en el área de urgencias e informar a los pacientes y familiares sobre el
tiempo y lugar de espera1,2.
Los orígenes del triaje se remontan a principios del siglo XIX cuando el Barón Dominique
Jean Larrey, un médico del ejército de Napoleón se dio cuenta que la supervivencia del
soldado mejoraría si se atendía primero y de forma más rápida a los más graves. Él no
empleo el termino triaje pero si fue el primero en actuar, dando prioridad de asistencia
dependiendo de las lesiones que presentaban. Durante el siglo siguiente, esta práctica se
extendió en todos los campos de batalla. En los servicios de urgencias comenzó a
introducirse durante la segunda mitad del siglo XX por E. Richard Weinernan en el año
1964 en Baltimore3.
En los años 60, en Estados Unidos se desarrolló un sistema de triaje de 3 niveles de
categorización (Emergente, Urgente y No urgente) que en 1995 fue reemplazado por un
nuevo sistema americano de 4 niveles (Emergencia, alto potencial de urgencia, urgencia
potencial y No urgencia). Al no dar evidencias científicas, no se afianzaron como sistemas
de triaje. Paralelamente a esta creación de los 4 niveles americanos, en Australia apareció
la Escala Nacional de Triaje para los servicios de urgencias australianos (NTS). Presenta
5 niveles (Reanimación, Emergencia, Urgente, Semiurgente y No urgente). En el año
2000 fue revisada y recomendada como Escala Australiana de Triaje (ATS)3.
En Reino Unido el triaje se comenzó a utilizar hace más de 20 años, Canadá basándose
en la experiencia australiana, creo en 1995 su propio modelo, y en 1998 por consenso se
llegó a un único sistema de triaje y en España, cada hospital presenta un sistema de triaje
2 Existen tres tipos de triaje:
1. Triaje estructurado: Se lleva a cabo a partir de escalas validas, relevantes y
reproducibles. Existen 5 sistemas de triaje estructurado:
- La Australian Triage Scale (ATS)
- La Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS)
- El Manchester Triage System (MTS)
- El Emergency Severit Intex(ESI)
- El sistema Español de Triage (SET) adoptado por la sociedad Española de
Medicina de Emergencias (SEMES) a partir del modelo Andorrano de
Triage4,5,6.
2. Triaje avanzado: Triaje estructurado en el que cabe la posibilidad mediante
protocolos específicos de realizar determinadas pruebas complementarias
(analíticas, radiologías, vías periféricas, administrar analgesia etc.)4.
3. Triaje multidisciplinar: Triaje realizado como mínimo entre médico y enfermera,
también puede participar personal administrativo y auxiliar sanitario. Se lleva a
cabo una valoración inicial pero también se realizan pruebas básicas (analítica,
radiología simple) antes de que el paciente entre a la consulta4.
La aplicación de las escalas de triaje estructurado parte del concepto básico de triaje: “lo
urgente no siempre es grave y lo grave no siempre es urgente”. Esto hace que se pueda clasificar a los pacientes a partir del “grado de urgencia”, de manera que los más urgentes
serán asistidos primero y el resto serán reevaluados hasta ser vistos por el médico5. El termino triaje puede ser definido también como RAC: Recepción acogida y
clasificación, aunque el más aceptado seria triaje3,7.
También a lo largo de la historia se han podido ver diferentes tipos de triaje sanitario3:
- El realizado por un administrativo/a. No sería un triaje como tal, simplemente se limita a la recogida de datos y a otorgar un orden de espera para ser valorado por
un profesional sanitario, en función de la hora de llegada al servicio de urgencias,
excepto en los casos graves.
3
Estos serían los más comunes, pero al haber tanta demanda de pacientes en los servicios
de urgencias hospitalarias, se han desarrollado nuevos sistemas de triaje más efectivos.
En el 2000 se inició el sistema de tiraje realizado por enfermeras, diferenciándose varios
modelos3.
- Triaje no estructurado realizado por enfermeras con escalas que son elaboradas por las propias instituciones.
- Triaje realizado según la MAT o SET, en el que la enfermera recibe al paciente al llegar a urgencias, le valora según los signos y síntomas y le asigna un nivel de
prioridad del 1 al 5, con la ayuda de un programa informático denominado PAT
(programa de ayuda al triaje). Cuando se da el nivel de urgencia se le informa al
paciente del tiempo y ubicación de espera. En el caso de que haya mucha demora
debe volver a evaluar al paciente.
- Otros sistemas de triaje basados en la MAT/SET, pero adaptados a necesidades propias del centro.
En cuanto a los tiempos de espera, hay 5 niveles de prioridad en la atención8,9. (Ver tabla
1).
Tabla de clasificación de pacientes.
NIVEL I Prioridad absoluta con atención inmediata y sin demora.
NIVEL II Situaciones muy urgentes, de riesgo vital, inestabilidad o dolor muy intenso. Demora
de asistencia médica 15 minutos.
NIVEL III Urgencia, pero paciente estable hemodinamicamente. Demora máxima de
60 minutos.
NIVEL IV Urgencia menor, sin riesgo vital para el paciente. Demora máxima de 120
minutos.
NIVEL V No urgencia. Poca complejidad en la patología. Demora de hasta 240 minutos.
4
En los hospitales se ha empezado a implantar con mayor frecuencia los sistemas de triaje
realizados por enfermería sobre todo la MAT, adoptado en España como SET3.
Según diferentes asociaciones científicas como la Sociedad Española de Medicina de
Urgencias y emergencias (SEMES), grupo español de triaje Manchester, y la Sociedad
Española de Enfermería de Urgencias y Emergencias (SEEUE) aconsejan que esta
función sea realizada por enfermería. También los artículos 52, 53 y 54 del Real Decreto
1231/2001, de 8 de noviembre, por el que se aprueban los Estatutos Generales de la
Organización Colegial de Enfermería en España, y el artículo 59, puntos 4 y 9, del estatuto
del personal sanitario no facultativo van en esta dirección10,11.
Las funciones realizadas por el personal de enfermería en el triaje son las siguientes:
- Recepción del paciente, después de dar sus datos en el servicio de admisión.
- Valoración inicial.
- Entrevista, realizar preguntas relativas al motivo de consulta y antecedentes previos del paciente para definir la gravedad del cuadro. Obtener la mejor
información en el menor tiempo posible.
- Inspección general (respiración, circulación, piel…).
- Toma de constantes vitales, realización de electrocardiograma si es necesario.
- En la sala de triaje no se realizarán técnicas de enfermería, excepto en los casos de emergencia.
- Evaluación estableciendo las prioridades función del nivel de urgencia o gravedad siguiendo las guías de actuación (e-PAT), obteniendo así un nivel de triaje. Si la
asignación es difícil, se elegirá siempre el nivel de mayor gravedad.
- Informar al paciente y sus familiares de sus necesidades y del tiempo de espera
estimado según nivel 8,12.
El papel del profesional que realiza triaje es fundamental para el buen funcionamiento del
servicio de urgencias hospitalarias. La atención inicial en el servicio de urgencias
hospitalarias, así como la percepción del paciente en su acceso al mismo, dependen en
gran parte de la valoración efectuada por enfermería en el triaje, que no solo contempla
la clasificación, sino que incluye otros aspectos como la acogida, información y ubicación
5
nivel de formación y experiencia preestablecidos para la realización del triaje9. El
personal realizará las funciones de triaje las 24 horas del día los 365 días del año 13.
El perfil ideal de un profesional de enfermería con función de triaje será: empatía, tacto
y paciencia, organización, experiencia y juicio clínico, capacidad de tomar decisiones y
buena comunicación. Además, deberá tener una formación específica en urgencias,
emergencias y atención al paciente crítico, formación teórico-práctica del modelo de triaje
a utilizar, experiencia mínima profesional de un año en un servicio de urgencia
hospitalaria y 6 meses de experiencia en urgencias en el hospital donde realizará el triaje1. La sala de triaje contará con el material y equipamiento necesario para realizar en ella las
funciones propias del triaje. Se dispondrá de material de exploración básico y de un
sistema de comunicación eficaz. El profesional contará con todos los documentos
necesarios para realizar su función, así como medidas de seguridad y material de
autoprotección y posibilidad de aplicación de normas de precaución estándar. Estará
totalmente informatizada14 .
Todos los pacientes serán reevaluados por la enfermera cuando el tiempo recomendado
para la asistencia médica no se pueda cumplir. Los tiempos de reevaluación
recomendados oscilan entre los 15 y los 20 minutos, en función del nivel de triaje15. Actualmente se establece que para garantizar la correcta realización del triaje es necesaria
la informatización del mismo a través del programa de ayuda al triaje(PAT)16. A pesar de que los 5 niveles de las escalas de triaje son fiables y presentan validez científica, la
experiencia de su uso en la práctica clínica ha mostrado problemas de fiabilidad en los
resultados, por ello es fundamental disponer de una escala de triaje informatizada, como
un instrumento de soporte al profesional que realiza esta función15,17.
Los sistemas informáticos deben disponer de sistemas de triaje de 5 niveles capaces de
integrarse con la información que generan los aplicativos de gestión de los servicios de
urgencias e integrar esa información adicional a la decisión18.
La sobrecarga en los servicios de urgencias hospitalarias es un problema que existe en la
mayoría de los hospitales por ello el propósito de realizar este trabajo es conocer la calidad
del triaje enfermero, las características y las funciones que una enfermera de triaje debe
cumplir. Conocer el funcionamiento y características permitirá determinar si el triaje
6
2. OBJETIVOS Objetivo general
Analizar la utilidad del triaje enfermero en el paciente adulto en el servicio de urgencias
hospitalarias.
Objetivos específicos.
Identificar las funciones desarrolladas por la enfermera en el triaje de un servicio de
7
3. METODOLOGIA
Se realizó una revisión bibliográfica de artículos publicados en inglés y en español en los
últimos diez años sobre la efectividad del triaje de enfermería en los servicios de
urgencias hospitalarias en las siguientes bases de datos: Dialnet, Scielo y Medline.
Los artículos relevantes se identificaron utilizando los descriptores DsSC triaje,
enfermería. Y los MeSH triage and nurse. La búsqueda se hizo entre el 10 de enero el 3
de mayo de 2018. La ecuación de búsqueda fue: “Triaje” AND “Nurse”.
Criterios de inclusión. Se incluyeron revisiones y estudios observaciones sobre la utilidad del triaje hospitalario en el paciente adulto en urgencias y sobre el papel de la
enfermera en el mismo, en inglés y español, publicados en los últimos 10 años.
Criterios de exclusión. Se excluyeron aquellos artículos que no abordaran el triaje hospitalario y se centraran en atención primaria o el triaje en edad pediátrica.
EXTRACCION DE DATOS.
Una vez seleccionados los artículos para el estudio se procedió al estudio de los mismos
extrayendo la información relevante. Para facilitar su análisis se ha elaborado una tabla,
en la que se incluyó: autor, año y país, tipo de estudio, participantes, intervención y
8
4. RESULTADOS
Tras la búsqueda se encontraron 2458 artículos en las diferentes bases de datos
consultadas, 2419 en pubmed y 39 en dialnet. Según los criterios de inclusión en pubmed
se obtuvieron un total de 236 artículos, de los cuales se seleccionó uno. En Dialnet se
obtuvieron 39, tras la lectura del título y resumen se seleccionaron 3 artículos. Y de la
literatura gris se incluyó 1 artículo. Finalmente se evaluaron 5 artículos 19,20,21,22,23 (Ver figura 1).
Fig.1- Diagrama de flujo para la selección de artículos Numero de registros o citas
identificados en las busquedas (n=2458) Pubmed(n=2419)
Dianet(n=39)
Articulos encontrados en otras páginas (n=1)
Número total de artículos a texto completos analizados para decidir su inclusión (n= 15).
9
Primero se revisaron todos los artículos que se ajustaban a la búsqueda mediante lectura
del título. Después se realizó una segunda revisión leyendo los resúmenes. Tras esto se
revisaron los artículos completos de aquellos que cumplían con los criterios de la
búsqueda y que habían sido seleccionados tras la lectura del título y resumen. Algunos
con texto completo también se eliminaron porque no aportaban datos de interés sobre el
tema. Otros por no poder conseguir los textos completos del artículo.
Los resultados se han analizado en función de la utilidad del triaje y el papel de la
enfermera en el mismo.
4.1 Utilidad del triaje enfermero en urgencias y papel de la enfermera en el triaje.
Todos los artículos que se han analizado coinciden en que el personal más apropiado para
realizar el triaje es la enfermera19,20,21,22,23.
Sánchez Bermejo et al, y en la encuesta que llevaron a cabo en otro de sus estudios a los
profesionales de enfermería sobre el triaje, concluyeron que el personal más adecuado
para realizar el triaje era la enfermera gracias a su formación y cualidades laborales19, 20.
Según los resultados de su estudio y la bibliografía encontrada, cuando afirman que el
personal apropiado para realizar el triaje es la enfermera se basan en que la función del
triaje no es diagnosticar, sino que es una valoración de signos y síntomas. Por lo que si
esta función fuese realizada por un médico realizarían directamente un diagnóstico19. Además, Sánchez Bermejo et al., según diferentes asociaciones como SEMES, grupo
español de triaje manchester y a SEEUE hacen referencia a que el triaje sea realizado por
la enfermera. Aunque en algunos estudios, sugieren que el triaje de enfermería con apoyo
médico es más eficiente 19.
Según Cubero-Alpízar existen múltiples argumentos sobre quien debería llevar a cabo el
triaje, la mayoría coincide en que es el personal más adecuado para realizar el triaje es la
enfermera. Hablan también de que el triaje realizado por este personal es seguro y
efectivo, y los usuarios están satisfechos ya que presentan mejor tiempo de consulta y alta
21.
Cubero-Alpizar y Chaves de Souza en sus trabajos hablan de la mejora en los tiempos de
espera de los pacientes cuando el triaje es realizado por enfermeras, recomendando a estos
10
Sánchez Bermejo y Chaves de Souza hablan sobre la satisfacción que el personal de
enfermería siente a la hora de realizar el triaje ya que esto da autonomía a las enfermeras
20,22.
García Velarte et al., aconsejan en su trabajo que la enfermera sea quien realice el triaje
apoyándose del sistema informático PAT23.
Todos los autores coinciden en la necesidad de establecer una formación específica que
aumente los conocimientos básicos en el manejo de los sistemas informáticos y en el triaje
de pacientes19 ,20,21,22,23.
Respecto al papel de la enfermera en el triaje, los artículos analizados coinciden en que
las enfermeras en el triaje realizan la recepción del paciente, realizando una valoración
inicial detectando si existen riesgos. Se tomarán constantes y realizarán
electrocardiograma si procede19,20,21,22,23.
Sánchez Bermejo et al., destaca que se cumpla con un perfil de aptitud y actitud
destacando: la capacidad de tomar decisiones, gestionar situaciones difíciles,
comunicación, empatía, paciencia y capacidad organizadora19 .
Sánchez Bermejo resume las funciones en la recepción de pacientes, valoración,
evaluación, información a pacientes y familiares, la asignación de medico y la
coordinación con el resto de personal20.
García Velarte hace referencia a que en la sala de triaje no se realizará ninguna técnica de
enfermería excepto en casos de emergencia y que la enfermera dará la información
necesaria a los familiares y pacientes, sobre los tiempos de espera según el nivel de
11
5. DISCUSIÓN
Debido a la elevada demanda de pacientes en los servicios de urgencias de los hospitales
la enfermera juega un papel importante en el triaje ya que se encarga de dar prioridad a
aquellos pacientes que presentan algun riesgo y mejorando los tiempos de espera de estos.
Mostrándose el personal que lo realiza muy satisfecho, ya que le otorga autoridad en su
trabajo.
Estudios como el realizado por Soler et al., reflejan que en situaciones complejas y de
urgencia grave el triaje enfermero con apoyo médico es más eficiente que el triaje de
enfermería5.
Martín- Sánchez et al, en su estudio hablan de que el triaje multidisciplinar es más
eficiente que el de enfermería. Ya que disminuyen los tiempos de espera, la estancia en
urgencias y disminuye el número de pacientes que se van de alta sin valoración médica
24. Fitzgerald, Jelinek, Scott y Frances, en su estudio también hablan de contar con un
médico en la sala de triaje, algunos documentos demuestran reducciones en tiempos de
espera, no hay evidencia de que los médicos sean más o menos rentables en el triaje que
las enfermeras. El medico se encargaría de dar un diagnostico al paciente y no se centraría
en la evaluación y en asignar una prioridad. En su estudio también hacen referencia a que
el triaje es algo intuitivo a la hora de tomar una decisión25.
En otro de los artículos encontrados, en un curso de formación, en España, se evidenció
que el triaje estructurado realizado por enfermería fue rechazado por los tribunales, por
lo que el personal se opuso a realizar dicha función. Esto contrasta con lo que ocurre a
nivel internacional, donde el triaje en urgencias ha sido siempre realizado por el personal
enfermero14.
En febrero de 2007 en España se produjo una sentencia firme a favor del “rol” enfermero
en el triaje estructurado, con la utilización del SET. La sentencia se resumía en que, según
el art59 del Estatuto de personal no facultativo, enfermería tiene suficiente capacitación
para realizar las funciones del triaje. La sociedad española de medicina de urgencias y
sociedad española de enfermería de urgencias hablan de que estas funciones de triaje las
puede hacer el personal de enfermería. Y por último en la sentencia hacían referencia a
que las funciones de triaje no conllevan un diagnostico sino una valoración de los
12 Limitaciones:
La escasez de artículos que se ajustaban a los objetivos.
Propuestas para investigaciones futuras
Existe una controversia sobre el triaje enfermero y el triaje multidisciplinar
(médico-enfermera) por lo que se propone que en investigaciones futuras se estudie la verdadera
eficacia del triaje enfermero frente al triaje multidisciplinar, ya que ambos hablan de que
13
6. CONCLUSIONES
La enfermera tiene un papel fundamental en el triaje ya que es el primer profesional
sanitario que valora al paciente a su llegada al servicio de urgencias.
El triaje enfermero en el paciente adulto en los servicios de urgencias hospitalarias es
seguro y eficiente.
Las funciones realizadas por las enfermeras en el triaje: Serán la identificación del
paciente, la toma de constantes, otorgar una prioridad al paciente en función del problema
que esté presente, e informarle del tiempo de espera y el lugar donde el paciente tendrá
14
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17
ANEXOS
Anexo 1. Tabla de extracción de datos.
Autor, año y País. Tipo de estudio Participantes Intervención Resultados
Sánchez Bermejo, et
al. 2013. España.
Estudio descriptivo
transversal
123 hospitales que
cumplían criterios
de selección.
Medir a través de un
formulario que
profesional sanitario
realiza el triaje de
forma más efectiva.
El profesional más
adecuado para realizar el
triaje refirió que era la
enfermera con un 77,7 %.
Cubero-Alpízar.
2015. Costa Rica.
Revisión
bibliográfica
Analizan la
efectividad de los
sistemas de
atención
Efectividad de los
sistemas de atención de
urgencias hospitalarias
a nivel mundial
Los sistemas de triaje dan
respuesta a la saturación
que existe en las salas de
urgencias. Sánchez Bermejo. 2015. España. Estudio descriptivo tipo encuesta 857 profesionales de enfermería Cuestionario para
conocer la opinión de
los profesionales de
Entre los profesionales de
enfermería encuestados,
18
enfermería españoles
sobre el sistema de
triaje hospitalario y el
grado de satisfacción de
los profesionales
relacionado con dicho
tema.
el triaje es una función que
debería realizarse de forma
conjunta por enfermero/a y
médico, 367 (44,0%)
específica de enfermería, 44
(5,3%) que correspondería a
los médicos y 22 (2,7%) no
saben/no contestan
Chaves de Souza et
al. 2014. Brasil. Estudio Cualitativo
11 profesionales de
enfermería
Conocer como perciben
las enfermeras la
realización del triaje en
un servicio de
urgencias.
La enfermera tiene un papel
fundamental.
Gran responsabilidad para
las enfermeras
Autonomía.
Experiencia.
García Velarte.
2017. España. Estudio descriptivo
Analizan las
funciones de la
enfermera en el
triaje
Las funciones de la
enfermera en el triaje.
Actividades realizadas por
el personal de enfermería en
el triaje.
19
- Valoración inicial
- Entrevista
- Inspección