1
Espondilodiscitis por Brucelosis. A propósito de uncaso
Espondilocitosis for brucellosis. Case report
Autores: Lovera A.1Lacarrubba F.2; Miranda L.3, Cardozo R.3, Gonzalez F.3, Agüero M.4, Rojas S.4, Ocampos S. 5, Sosa P.5, Morel B.5;Colmán A.6
FundaciónTesai - Servicio de MedicinaInterna
1. Jefe de servicio de Medicina Interna de la Fundación Tesai 2. Jefe de servicio de Infectología de la Fundación Tesai 3. Médica de sala de la Fundación Tesai
4. Subjefe de servicio de Medicina Interna de la FundacionTesai 5. Médico Residente de Medicina Interna de la Fundación Tesai
6. Encargado Posgrado de Medicina Interna – Universidad Nacional del Este
Correspondencia: [email protected]
Recibido: 03/05/17. Aceptado: 12/08/17.
RESUMEN
Introducción: La
espondilodiscitisporbrucelosisesuna de las formasmásfrecuentes de focalización de estapatología.
Casoclínico: Hombre, 44 años, con lumbago crónico de 1 año de evolución. El cuadro se exacerba 60 días antes de la admisión, con unaumentoen la intensidad del dolor lumbar
acompañado de
unasensaciónfebrilperiódica, después de la infiltración lumbar. Antehistoria de consumo de leche no pasteurizada se solicitaserología para la Brucelosis. Examenfísico:
sistemamusculoesquelético:
motilidadpreservada, tono y trofismo.
Dolor de palpaciónen la 4ª vértebra lumbar, en el sistemanervioso central llamadola
atenciónhipoestesiaenmiembrosinferiore s. Enevaluaciónporinfectología y neurocirugíase realizapunción lumbar de evacuación con toma de muestra para cultivo, aislamiento de germen. Trasretorno de serologíapositiva para Brucella abortus se decidióiniciar la cobertura con rifampicina, gentamicina, oxacilina.
Facultad de Medicina – Universidad Nacional de Itapúa
2 prevencióndependedelgrado de
erradicación de la enfermedaden el ganadobovino, la pasteurización de la
leche y otrosproductoslácteoscomo un medioimportante de prevención.
ABSTRACT
Introduction: Spondylodiscitis due to brucellosis is one of the most frequent forms of focalization of this pathology.Case Report: Male, 44 years old, with chronic low back pain of 1 year of evolution.The picture is exacerbated 60 days before admission, with an increase in the intensity of lumbar pain accompanied by a periodic febrile sensation, after lumbar infiltration.History of consumption of unpasteurized milk is requested serology for Brucellosis.Physical examination: musculoskeletal system: preserved motility, tone and trophism. Pain on palpation in the 4th lumbar vertebra, in the central nervous system
called hypoesthesia attention in lower limbs.It is evaluated by the infection and the neurosurgery that perform evacuation lumbar puncture with sampling for the culture, without development.Upon return of positive serology for Brucella abortus it was decided to start coverage with rifampicin, gentamicin, oxacillin.
Conclusion: The prevalence of human brucellosis in any country. It correlates with the extent of infection in animals. Therefore, prevention depends on the extent of disease eradication in cattle, the pasteurization of milk and other dairy products as an important means for prevention.
INTRODUCCIÓN
La brucelosisesuna de las zoonosis máscomunesproducidasen el hombre y enlosanimalespormicroorganismosdelgé
nero Brucella.
Actualmenteconsideradacomounaenfer medadreemergente y descuidada, esuna causa importante de pérdidaseconómicas y representa un
problema de
saludpúblicaenmuchospaísesendesarrol lo, especialmenteenlospaíses de Europa, América del Sur y Asia. Sin embargo, posee gran
interéscientíficoadquirirconocimientosso bre la patogénesis y la posibilidad de producirinfeccioneslatentes y crónicas, como la tuberculosis.
Brucelaes un germen
3 para erradicarcompletamente la
infección.
En la prácticaclínica, la enfermedadgeneralmente se presentacomo un síndromefebril, con síntomasinespecíficos, por lo que sudiagnóstico se realizapor el aislamiento del germen y la ayuda de pruebasserológicas. Se reconocen 9 especiesdiferentes de Brucella, siete de ellasafectan a animalesterrestres y son BB abis, B. especie, B. melitensis, B. suis, B. ovis, B. canis, B. neotomae y B.
microti, Y Dos
infectanMamíferosmarinos tales como B. ceti y B. pinnipedialis. El hombre esinfectadoporcontacto con el animal
enfermo o
susproductospordiferentesvías,
ingestión, contacto, inoculación o inhalación.1-3
Se puedenconsiderar dosformas de presentación: unadiseminada y unalocalizada, incluyendo la sacroileítisosteoarticular, la artritisperiférica y / o espondilitisen la másfrecuente (20 85%) en la infecciónpor B. mellitensis. La sacroileítisesgeneralmente unilateral y sigueuncursoagudo o subagudo. Se caracterizapor dolor lumbosacro o glúteo que puedeserincapacitante. Las alteracionesenradiologíaconvencionaltar dan de 2 a 4 semanasenaparecer y pueden no serespecíficas. La resonanciamagnética (MRI) y la gammagrafía con tecnecio o galio se considerantécnicasmássensibles para el diagnóstico. La artritisporBrucelaafecta
a la rodilla, el tobillo y la cadera, aunquepuedelocalizarseencualquierartic ulaciónperiférica. El examen del líquidomuestrarecuentocelular que oscila entre 200 y 19.000 células / ml a predominio de linfocitos, se puedeaislar el germen en hasta el 50% de loscasos. La ubicaciónmásdestructivasueleser la cadera.
La
espondilitispuedeafectarcualquiersegme nto vertebral, aunque el máscomúneslumbosacro y puedesermúltiple. El 20% se acompaña de unabsceso epidural y paravertebral que puederequerirdrenajequirúrgico. Desde el punto de vista diagnóstico, la radiografíaconvencional, la tomografíacomputarizada y la gammagrafía son inferiores a la RM.4-5
La presencia de
uncuadroclínicosugestivo, aunque no específico, junto con el antecedenteepidemiológico de la exposición al germen, debehacersospechosa la presencia de brucelosis. Las pruebas de laboratoriohabituales no ayudan a establecer el diagnóstico, que se basanen el aislamientodel germen y la
demostración de
anticuerposespecíficosen el suero de lospacientes.
El aislamiento e identificacióndel germenensangre, médulaósea y
otrasmuestrases el
Facultad de Medicina – Universidad Nacional de Itapúa
4 La muestrabiológica de elecciónes el
cultivo de sangre y, alternativamente, el cultivo de médulaósea. La bacteriemiaenpacientes con brucelosisaguda de menos de 2 semanases continua y esrelativamentefácilaislar el germen (80-90%), especialmenteen el períodofebril. Encualquiercaso,
loshemocultivossiempredebenretirarse antes de iniciar el tratamiento con antibióticos. En las formasmásprolongadas de tiempo, losespisodios de bacteremia son
másintermitentes y
resultanenunmenorporcentaje de aislamientosen el hemocultivo, enestoscasos, la muestramásindicadaes la médulaósea. Brucella esun germen de crecimiento lento. Clásicamente, se
recomienda el
cultivoenmediosbifásicoscomo Ruiz-Castañeda o similar. Utilizandoestastécnicas, loscultivos son positivos entre 7 y 21 días, peropuedentardar hasta 6 semanas.6-7
En general, el tratamiento paraformaslocalizadas dura 12 semanas. Por lo menostresfármacos se usangeneralmenteencasos de neuro- brucelosis, endocarditis y lesionessupurativaslocalizadas; Algunos de losregímenesutilizados son doxiciclina 200 mg / día, rifampicina 600 mg / día y estreptomicina 1 g / día; Doxiciclina 200 mg / día, rifampicina 600 mg / día y gentamicina; Doxiciclina 200 mg / día y rifampicina 600 mg / día; Doxiciclina 200 mg / día y estreptomicina 1 g / día; Doxiciclina 200 mg / día, rifampicina 600 mg / día y ciprofloxacina 1 g / día. La aspiración de abscesospuedeproporcionaraliviodel dolor, asícomola toma de muestraspuededescartarotrosdiagnóstic os. Los procedimientosquirúrgicos se reservan para casosenlos que se siguenobservandosignos y síntomas a pesar de unrégimen de tratamientoadecuado, colapso vertebral o absceso septal. 8-9
CASO CLÍNICO
Pacientevarón, 44 años, empleado, residenteen zona rural de Campo Nueve, Departamento de Caaguazú, dondecrióganado, portador de lumbalgiapor 1 año; Con un curso de evoluciónde 60 días que comienza con un aumentoen la intensidad del dolor lumbar, se dirige al centro de sucomunidaddonde se realizainfiltraciónen la zona lumbar, tras lo cualpresentasensaciónfebril no
graduada, que cede con la administración de antipiréticosorales, yaumento del dolor a nivel lumbar, lo que dificulta la realización de actividadesdiarias y parestesiasenmiembrosinferiorespor lo
que acude a
5 Portabaestudios entre loscuales se
encontrabaresonanciamagnética lumbar que informaalteraciónen la unidad de disco vertebral L3-L4 de probable etiologíainfecciosa / inflamatoria, que determinacompromiso de la cola del caballo y las raícesneuralesadyacentes. Examenfísico: dolor lumbar al cambio de decúbito a pie, en el sistemanervioso central
llamadohipoestesiaatenciónenlosmiemb rosinferiores.
Presentalossiguientesdatos de laboratorio: Hemoglobina: (12,1 mg / dl), Hematocrito: 38%, VCM: 73 fL, HCM: 23,9 pg, leucocitos: 8390 / mL (Neutrófilos: 55%, L: 36%, Monocitos Hora), 95 (segunda hora), PCR: 158 mg / dL, perfil renal, electrolitos, hepatograma, glicemia no alterada, orina simple, prueba no patológica, VIH-negativa. Refiereantecedente deconsumo de leche bovina y ovina no pasteurizada para la que se solicita la serología para la brucelosis, ademásdelhemocultivo.
Esevaluadoporinfecología y neurocirugíaquienesrealizanpunciónaspi rativa con líquido de aspectogrumoso-purulento, con toma de muestra para cultivo, tras lo cual se decide iniciaresquema con cefepima y vancomicinaporantecedentedelpaciente. Se obtuvounresultadoserológicopositivo (IgG, IgM) para Brucella abortus, se decidiórotar el régimen de rifampicina, gentamicina, oxacilina, después de lo
cual el
pacientepresentómejoríaprogresiva de la afección.
Actualmente se encuentra con 4 semanas de tratamiento con doxiciclina 100 mg 1 comprimidocada 12 horas, rifampicina 300 mg 2 comprimidoscada 24 horas, Gentamicina 400 mg 1 ampolla EV cada 24 horas, conrecuperacióncompleta de la funcionalidad, hepatogramasde control normales.
CONCLUSIÓN
Al principio, la condición se atribuyó a unaposibleespondilodiscitisinfecciosaca usadaporgérmenes de la flora cutáneadespués de la punciónporinfiltración, sin embargo, anteel cuadroclínicodelpaciente ylosantecedentes a los que se refería el mismo, losestudiosauxiliares que
definieran el
diagnósticofueronsolicitados.
Consideramosestecaso de interés con
el objetivo de
advertirsobreciertoshábitos que aúnpermanecenennuestrapoblación. La prevencióndependeen gran medida de la erradicación de la
Facultad de Medicina – Universidad Nacional de Itapúa
6 otrosproductoslácteoscomo un
medioimportante de prevención. Con undiagnósticooportuno se evitancomplicaciones,
especialmenteencasosfocalescomoespo ndilitis, cambiando el pronóstico de la enfermedad con el
tratamientoadecuado.
ASPECTOS ÉTICOS
El artículopresentó la autorizaciónprevia del Comité de Ética del Hospital de la FundaciónTesãi, obteniendo el consentimiento oral de la paciente, la
edad, losprocedimientos o estudios a realizar y la posterior publicación de sucasoclínico.
BIBLIOGRAFÍA
1. Hotez PJ, Gurwith M. Europe’s neglected infections of poverty. Int J Infect Dis. 2011;15:e 611-19
2. Rubach MP, Halliday J, Sarah Cleaveland S, Crump JA. Brucellosis in low-income and middle-low-income countries. CurrOpin Infect Dis. 2013;26:404-12 3. 5. Dasari S, Naha K, Prabhu M. Brucellosis and tuberculosis: clinical overlap and
pitfalls. Asian Pac J Trop Med. 2013;10:823-5.
4. Percin D. Microbiology of Brucella. Recent Pat Antiinfect Drug Discov. 2013;1:13-7.
5. Ariza J, Pigrau C, Canas C, Marron A, Martínez F, Almirante B, et al. Current understanding and management of chronic hepatosplenicsuppurative brucellosis. Clin Infect Dis. 2001; 32:1024-33.
6. Araj GF. Update on laboratory diagnosis of human brucellosis. Int J Antimicrob Agents. 2010; 36Suppl1:S12-7.
7. Al Dahouk S, Nöckler K. Implications of laboratory diagnosis on brucellosis therapy. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011:9:833-45.
8. Colmenero J, et al. Clinical Findings, Therapeutic Approach, and Outcome of Brucellar Vertebral Osteomyelitis. 1Infectious Diseases Service and
7 9. Alp E, Doganay M. Current therapeutic strategy in spinal brucellosis. Int J Infect