Procalcitonina y sepsis en pacientes de cirugía general

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Gaceta

Médica

de

Bilbao

www.elsevier.es/ gmb

Gaceta Médica de Bilbao

Decana de las Revistas Médicas de España Fundada en 1894

www.elsevier.es/ gmb Volumen 107. Número 4. Oct ubre-Diciembre 2010

Revista Oi cial de la Academia de Ciencias Médicas de Bilbao el BIRENE, BN, BNCS, CCPP,

CIBCHACO (Argentina), CINDOC, Excep. Med, IMBIOMED (México), IME/ Índice Médico Español, Inguma/ Euskaltzaindia, Latindex, NIWI, U.S. LC, U.S. NLM (NLMUID 7505493), U.S. UnR, SCOPUS, Scirus y SCIENCE DIRECT

ORIGINAL

Procalcitonina y sepsis en pacientes de cirugía general

**José Felipe Reoyo Pascual*, Rosa María Martínez Castro, José Andrés Ortega Seda,**

Raquel León Miranda y Juan Luis Seco Gil

Servicio de Cirugía General y del Aparat o Digest ivo, Hospit al General Yagüe, Burgos, España

Recibido el 15 de j ulio de 2010; aceptado el 30 de agosto de 2010

*Autor para correspondencia.

Correo elect rónico: j osefelipe82@hotmail.com (J.F. Reoyo Pascual)

PALABRAS CLAVE Procalcitonina; Sepsis;

Infección bacteriana

Resumen

En los últ imos años se ha est udiado la ut ilidad de la procalcit onina (PCT) como marcador de gravedad de la sepsis, relacionando sus valores con la diferenciación de los estadios sépticos, así como predictor de complicaciones postoperatorias. Los obj etivos principales de nuestro estudio son demost rar que la PCT es un marcador út il y precoz en el diagnóst ico y la diferenciación de la sepsis en los pacient es con pat ología quirúrgica, así como evaluar los valores de PCT en el diagnóstico de complicaciones infecciosas postoperatorias.

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de evaluación de prueba diagnóstica sobre un total de 75 pacient es de marzo a j ulio de 2009, en el que se est ablecieron 2 grupos: el primero, pa-cient es con pat ología infecciosa (colecist it is aguda, divert iculit is aguda, isquemia mesent érica y perforaciones gastrointestinales), y el segundo, pacientes intervenidos por patología no infec-ciosa que durant e el post operat orio present an complicación infecinfec-ciosa del t ipo infección del t ract o urinario, bact eriemia asociada al cat ét er, neumonía, absceso int raabdominal, infección de herida quirúrgica y dehiscencia de anastomosis.

Los result ados obt enidos evidencian que no sólo se elevan los valores de PCT ant e un proceso séptico, sino que sus valores son más altos cuanto mayor es la gravedad del proceso.

KEYWORDS Procalcitonin; Sepsis;

Bacterial infection

Procalcitonin and sepsis in general surgery patients

Abstract

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GAKO-HITZAK Prokalzitonina; Sepsia;

Bakterio infekzioa

Prokalzitonina eta sepsia kirurgia orokorreko pazienteengan

Laburpena

Azken urt eot an, prokalzit onina (PCT) sepsiaren larrit asunaren adierazle modura erabilt zeko aukera ikert u da, bere balioak fase sept ikoen bereizkunt zari lot uz et a bait a operazio ondoko zailt asunen igarle gisa ere. Gure azt erket aren helburu nagusiak dira, bat et ik, prokalzit onina patologia kirurgikoko pazienteengan sepsia bereizteko eta diagnostikatzeko adierazle erabilgarri et a goizt iarra dela erakust ea, et a, best et ik, operazio ondoko konplikazio inf ekziosoen diagnostikoan prokalzitonina mailak ebaluatzeko modua erakustea.

Ikerketa Deskriptibo Prospektibo bat egin zen 2009ko uztailetik martxora, 75 pazienteen proba diagnost ikoa ebaluat zeko, et a bi t alde bereizi ziren: lehenengoan, pat ologia infekziosoa zut en pazient eak zeuden (kolezisit it is akut ua, dibert ikulit is akut ua, iskemia mesent erikoa et a urdai et a hest eet ako zulaket ak), et a, bigarren t aldean, berriz, pat ologia ez-inf ekziosoagat ik operatuak izan ziren eta gero konplikazio infekziosoak izan zituzten pazienteak, hala nola gernu hodiaren infekzioa, kateterrari lotutako bakteriemia, pneumonía, abdomen-barneko abszesua, infekzioa zauri kirurgikoan eta anastomosiko dehiszentzia.

Lort ut ako emait zek agerian ut zi dut e prozesu sept iko bat en aurrean prokalzit oninaren balioak igotzen direla, eta, gainera, balioak are gehiago igotzen direla prozesuaren larritasuna areagotu ahala.

We performed a prospect ive st udy t o evaluat e a diagnost ic t est in 75 pat ient s from March t o July 2009 by est ablishing t wo groups: t he first group consist ed of pat ient s wit h infect ious diseases (acut e cholecyst it is, acut e divert iculit is, mesent eric ischemia and gast roint est inal perf orat ions) and t he second group comprised pat ient s wit h non-inf ect ious diseases who developed infect ious complicat ions (urinary t ract infect ion, cat het er-associat ed bact eremia, pneumonia, int raabdominal abscess, surgical wound infect ion and anast omot ic dehiscence) during the postoperative period.

The result s showed t hat PCT values were elevat ed in sept ic processes. Moreover, t he higher these values, the greater the severity of the process.

Introducción

En los últ imos años se ha est udiado la ut ilidad de la procal-cit onina (PCT) como marcador de gravedad de la sepsis y diferenciación de los est adios de la misma 1_{, así como buen}

predict or de complicaciones post operat orias. La PCT es un polipépt ido de 116 aminoácidos, prohormona de la calcit o-nina, codifi cada por el gen Cal c-1 en el cromosoma 11, que se produce en diversos órganos y t ipos celulares, en res-puest a a est ímulos proinfl amat orios, part icularment e de origen bact eriano. En condiciones normales, la t ranscrip-ción de dicho gen est á suprimida a excepranscrip-ción de las células neuroendocrinas de pulmón y t iroides con concent raciones en individuos sanos inferiores a 0,5 ng/ ml 2,3_{. Experiment a}

un increment o precoz en t orno a las 3-6 h t ras el est ímulo infl amat orio, y su regreso a valores normales es más rápido que ot ros marcadores 4,5_{. Se ha est udiado para est adifi car la}

sepsis en: sepsis, sepsis grave o shock sépt ico, infl uyendo en el pronóst ico de nuest ros pacient es. Los últ imos est u-dios publicados han relacionado cifras de PCT < 0,5 ng/ ml con baj a probabilidad de infección bact eriana sist émica; PCT 0, 5-2 ng/ ml, con posible inf ección bact eriana; PCT 2-10 ng/ ml, con alt o riesgo de inf ección bact eriana, y PCT > 10 ng/ ml, con import ant e respuest a inf lamat oria sist émica-shock sépt ico 6_.

Material y métodos

Se trata de un estudio descriptivo prospectivo de evaluación de prueba diagnóstica.

Objetivos del estudio

• Demost rar que la PCT es un marcador út il y precoz en el diagnóst ico y la diferenciación de sepsis, sepsis gra-ve y shock sépt ico en los pacient es con pat ología qui-rúrgica.

• Evaluar el valor de las concent raciones de PCT en el diagnóstico de complicaciones infecciosas en el postope-rat orio de pacient es de cirugía general y del apapostope-rat o di-gestivo.

La población de est udio son los pacient es ingresados en el servicio de cirugía general y del aparat o digest ivo que present an los siguient es crit erios de inclusión y exclu-sión:

Criterios de inclusión

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• Pacientes intervenidos en cirugía general que durante el postoperatorio desarrollen alguna complicación infl ama-torio-infecciosa.

Criterios de exclusión

• Cáncer de células C de tiroides; cáncer de células peque-ñas de pulmón; politraumatizados; quemados; shock car-diogénico grave o prolongado (pueden producir elevaciones de PCT independientes de la agresión bacteriana).

El tamaño muestral en nuestro caso ha sido de 75 pacien-tes. Se han considerado los siguientes grupos:

• Gr upo 1. Pacient es con pat ol ogía inf ecciosa pot

en-cialment e quirúrgica del t ipo colecist it is aguda; diver-t icul idiver-t is aguda; isquemia mesendiver-t érica; perf oración gast roint est inal.

• Gr upo 2. Pacient es int ervenidos en cirugía general por

patología no infecciosa, que en el postoperatorio presen-t an un proceso infeccioso del presen-t ipo infección del presen-t racpresen-t o urinario (ITU); bact eriemia asociada al cat ét er (BAC); neumonía; absceso intraabdominal; infección de la heri-da quirúrgica; dehiscencia anastomótica.

Además de la variable principal (valor de PCT), se reco-gen: t emperat ura, frecuencia cardíaca y respirat oria, pre-sión arterial, pO2, valores de leucocitos, proteína C reactiva

(PCR), bilirrubina, creat inina, plaquet as y t iempo de pro-t rombina que ayuden a clasifi car los espro-t adios de la sepsis, desde el día 0 (que corresponde al día del ingreso en el pri-mer grupo y de descubrimiento de la complicación en el se-gundo grupo) hasta la fecha de alta a días alternos.

Se valora la gravedad del paciente según los estadios de la sepsis (defi nición de sepsis según Consenso de 1991 y Sist e-ma SOFA de disfunción de órganos).

Resultados

Durant e los meses de marzo a j ulio de 2009 (ambos inclusi-ve) se han recogido 75 casos; 45 de ellos pertenecen al gru-po 1, y 30, al grugru-po 2.

• Grupo 1: 26 colecist it is, 10 divert iculit is, 4 isquemias mesentéricas y 5 perforaciones intestinales.

• Grupo 2: 2 ITU, 3 BAC, 4 neumonías, 6 abscesos, 9 infec-ciones de herida y 6 dehiscencias anastomóticas.

Grupo 1

Colecistitis aguda

De los 26 casos recogidos (t abla 1), 14 fueron somet idos a intervención quirúrgica urgente y 12 a tratamiento médico. No se regist ró ninguna muert e. Observamos que de los pa-cientes operados, el 64,4 % presentó cifras de PCT > 2, mien-t ras que en el grupo de no operados, el 66, 7 % presenmien-t ó PCT < 2. Podemos deducir que el porcent aj e de pacient es que precisaron intervención fue mayor en pacientes con ci-fras altas de PCT.

Como se observa en la fi gura 1, los valores medios de la PCT son mayores en estadios más avanzados de la sepsis.

Diverticulitis aguda

Diez casos (tabla 2): 2 fueron sometidos a intervención qui-rúrgica de urgencia y 8 evolucionaron sat isfact oriament e con tratamiento médico. No se registraron muertes. El 100 % de los pacientes que presentaban PCT > 10 ng/ ml fueron in-t ervenidos, mienin-t ras que el 87,5 % de los que no precisaron int ervención t enían cifras de PCT < 2. En la fi gura 2 se ob-serva que la PCT discrimina bien según la gravedad de los estadios de la sepsis.

Tabla 1 Relación de valores medios de PCT

en la colecist it is aguda

PCT (ng/ ml) Operados No operados

< 0,5 2 (14,2 %) 6 (50)

0,5-2 3 (21,4 %) 2 (16,7)

2-10 6 (43 %) 3 (25)

> 10 3 (21,4 %) 1 (8,3)

Tabla 2 Relación de valores medios de PCT

en la divert iculit is aguda

PCT (ng/ ml) Operados No operados

< 0,5 0 3

0,5-2 0 4

2-10 0 1

> 10 2 (100 %) 0

PCT 50

40

30

20

10

0

Sepsis Sepsis

grave sépticoShock

Figura 2 Relación de valores medios de PCT frente a los

esta-dios de la sepsis en la diverticulitis aguda.

Sepsis Sepsis

grave sépticoShock

35 30 25 20 15 10 5 0

PCT (ng/ml)

Figura 1 Relación de valores medios de PCT frente a los

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Isquemia mesentérica

Cuat ro casos, con crit erios de sepsis grave, de los cuales 2 fueron int ervenidos con el result ado de 3 fallecimient os (tabla 3).

De los 2 casos int ervenidos, sobrevivió el que t enía un valor más baj o de PCT aun con concent raciones de PCR más alt as que en el caso fallecido, por lo que la PCT discri-minó mej or la gravedad del pacient e, orient ando así a la indicación de cirugía urgent e, lo que permit ió su supervi-vencia.

Perforación gastrointestinal

Cinco casos int ervenidos (3 gást rica y 2 colon). La PCR osci-la ent re 118 y 292,7, y osci-la PCT, ent re 5,9 y 75. Comparando los valores medios de PCR y PCT en relación a los est adios de la sepsis (f ig. 3) observamos que, mient ras la PCR ha most rado valores similares (o incluso mayores) para sepsis que para sepsis grave, la PCT discrimina mej or los est adios de la sepsis.

Grupo 2

Los parámet ros infl amat orios regist rados quedan refl ej ados en la t abla 4. Se han regist rado 3 fallecimient os; uno de ellos fue un caso de absceso int raabdominal y 2 por dehis-cencia de anastomosis.

Las fi guras 4 y 5 demuestran que la PCR, a diferencia de la PCT, presenta valores altos tanto en complicaciones leves

(in-Tabla 3 Dat os obt enidos de los casos de isquemia

mesent érica

Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4

Temperat ura < 37,5 < 37,5 < 37,5 38,2

Leucocit os 10.500 12.200 13.000 12.700

PCR 54,9 216 157 89

PCT 10,5 0,7 13,6 42

Mort alidad Sí Sí No Sí

IQ No No Sí Sí

PCT media ng/ml PCR media mg/l 300

250

200

150

100

50

0

Sepsis Sepsis

grave sépticoShock

Figura 3 Relación de valores medios de PCT y PCR frente a los

estadios de la sepsis en perforaciones gastrointestinales.

PCT media 200

180

160

140

120

100

80

60

40

20

0

ITU BAC

NEUM ABS INF. H DEHIS

Figura 5 Relación de valores medios de PCR en

complicacio-nes postoperatorias.

PCT media 8

7

6

5

4

3

2

1

0

ITU BAC NEU

M

ABS _INF. H DEHIS

Figura 4 Relación de valores medios de PCT en

complicacio-nes postoperatorias.

Tabla 4 Valores medios de los parámet ros recogidos en casos del grupo 2

ITU BAC NEUM ABSC INF.H D.A.

Temperat ura 37,75 37,13 37,8 37,63 37,51 37,4

Leucocit os 11.300 10.100 13.737 14.663 9.400 19.450

PCR 90 132,9 198,75 140,25 188 196,75

PCT 0,95 1,2 2,225 7,4 0,75 3,8

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fección de herida) como en complicaciones graves (dehiscen-cias anast omót icas), mient ras que la PCT adquiere valores más alt os en complicaciones más graves y pot encialment e let ales, como abscesos int raabdominales y dehiscencia de anastomosis.

Discusión

La PCT es una prohormona glucopept ídica de la calcit oni-na cuya expresión est á suprimida en condiciones norma-l es a excepci ón de norma-l as cénorma-l unorma-l as neur oendocr i nas denorma-l pul món y t iroides. En caso de inf ección bact eriana se produce un aument o en la expresión del gen codifi cador, aument ando su sínt esis en dist int os t ej idos y t ipos celu-lares 7_.

El primer obj etivo de nuestro estudio es demostrar que la PCT es un marcador útil y precoz en el diagnóstico y la dife-renciación de sepsis en pacient es con pat ología quirúrgica. En los result ados obt enidos en nuest ro est udio (grupo 1) se evidencia que no sólo se elevan los valores de PCT ant e un proceso séptico, sino que sus valores se tornan más altos en relación a la mayor gravedad del proceso sépt ico, t al como quedó refl ej ado en las fi guras most radas. Así, de los dat os ext raídos de nuest ra muest ra podemos decir que la PCT es una marcador bioquímico útil en el diagnóstico y seguimien-t o de la sepsis bacseguimien-t eriana y que ayuda a diferenciar enseguimien-t re los est adios de la misma, concordando así con los dat os de otros autores 8-11_.

El segundo obj et ivo es el de evaluar el valor de las con-cent raciones de PCT en el diagnóst ico de complicaciones infecciosas en el post operat orio. De los result ados obt eni-dos en el grupo 2 se observa que si bien se elevan las cifras de PCT ant e muchas de las complicaciones más graves (absceso int raabdominal, dehiscencia de anast omosis), exist en ot ras complicaciones de t ipo local (infección de la herida quirúrgica) que apenas producen elevación de los valores de PC 12-14_{. Al valorar la PCT como marcador}

pronós-t ico, observamos la gravedad y el pronóspronós-t ico del pacienpronós-t e, y los niveles más alt os corresponden a los pacient es más graves (shock sépt ico). Además, en colecist it is y divert icu-lit is agudas se relacionó la cifra de PCT con el porcent aj e de operados, y así se obt uvo que en el grupo de pacient es con cif ras más alt as de PCT exist ía mayor porcent aj e de pacient es int ervenidos de urgencia. Además, los f alleci-mient os det ect ados present aban valores alt os de PCT. Al observar la relación de PCT con ot ros marcadores de infl a-mación como la PCR, se pone de manifi est o que si bien la PCR permanece elevada ant e un proceso infeccioso, a la hora de discriminar ent re sepsis y sepsis grave, el marca-dor que mej or diferencia ent re est as cat egorías es la PCT, ya que la PCR most raba valores más elevados en sepsis que en sepsis grave.

Conclusiones

Puede afi rmarse que hay relación ent re los valores de la PCT y la gravedad del proceso infeccioso, con lo que pue-de discriminarse ent re sepsis, sepsis grave y shock sépt i-co, orient ando así el pronóst ico del pacient e t ant o por relacionarse con la gravedad del proceso como con la

ne-cesi dad de i nt ervenci ón qui rúrgi ca urgent e y con l os fallecimient os. Además, puede ser de gran ayuda para el diagnóst ico de complicaciones infecciosas en el post ope-rat orio de nuest ros pacient es, sobre t odo para dif eren-ci ar compl i caeren-ci ones más gr aves y pot eneren-ci al ment e quirúrgicas de urgencia y disminuir así l a mort al idad, mient ras que es de menor ayuda en procesos de inf ec-ción leves y localizados.

Confl icto de intereses

Los autores declaran no tener ningún confl icto de intereses.

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