1 Universidad Mayor
Facultad de Medicina Escuela de Salud Pública
SOBREVIDA DE LOS PACIENTES TRASPLANTADOS DE RIÑÓN
EN UN HOSPITAL PÚBLICO DE CHILE
Trabajo de tesis para optar al Grado de Magíster en Salud Pública y Planificación Sanitaria
Autora
SANDRA MARDONES CARREÑO
Director de tesis Dr. Miguel Araujo Alonso
2 Dedicado a los familiares de los donantes y al equipo de procuramiento, gracias al
3 Agradecimientos
Agradezco a la Dra. Soledad Rodríguez su gentil apoyo, sabiduría y dedicación al servicio público, que compartió conmigo durante la realización de esta tesis.
Agradezco la generosidad y noble apoyo de mi amiga y colega Cecilia Palma cuya asistencia permitió conseguir el avance de este trabajo.
Reconozco la disciplina y grandes conocimientos, que me guiaron frente a las dificultades para llevar a cabo este trabajo, de mi director de tesis Dr. Miguel Araujo, de la tutora estadística Carolina Vidal y del profesor de metodología Luis Mardones.
4 Tabla de contenido
Resumen ... 9
1. Antecedentes y justificación del trabajo ... 11
1.1. Identificación de la Problemática ... 11
Enfermedad Renal Crónica (ERC)... 11
1.1.1. Definición y Epidemiología ... 11
1.1.2. Tratamiento... 14
1.1.3. Pronóstico y Sobrevida ... 16
1.1.4. Terapia de sustitución renal en listado de condiciones con Garantías Explícitas en Salud (GES) ... 22
1.2. Justificación ... 25
2. Preguntas de investigación ... 29
3. Objetivos ... 29
3.1. General ... 29
3.2. Específicos ... 29
4. Metodología ... 30
4.1. Enfoque metodológico ... 30
4.2. Tipo de diseño ... 30
4.3. Población de estudio ... 30
4.4. Variables de estudio ... 31
4.4.1. Definiciones Operacionales ... 31
4.4.2. Conceptos de las variables ... 34
4.4.2.1. Variables de resultado ... 34
4.4.2.2. Variables de control o covariables ... 34
4.4.3. Medición operacional de variables ... 37
4.5. Instrumentos de recolección de información y procedimientos de recolección de los datos ... 41
4.5.1. Instrumentos de recolección de información... 41
4.5.2. Resultados prueba piloto ... 42
4.6. Plan y estrategia de análisis ... 43
5. Consideraciones éticas del trabajo de investigación ... 45
6. Resultados ... 46
6.1. Resultados análisis descriptivo ... 46
6.1.1. Factores de riesgo cardiovascular no modificables ... 46
6.1.2. Factores de riesgo cardiovascular modificables ... 51
6.1.3. Resultados generales ... 59
6.2. Análisis de Sobrevida ... 68
6.2.1. Sobrevida del riñón en personas trasplantadas ... 69
6.2.2. Sobrevida de las personas trasplantadas de riñón ... 74
7. Discusión y Conclusiones ... 78
Anexo Nº 1: Algoritmo de Precaución con Hemoderivados Uso Filtro de Leucocitos, Estudio y Tratamiento de Citomegalovirus (CMV) en Trasplante Renal, Guía Clínica Insuficiencia Renal Crónica Terminal, 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005 ... 89
Anexo Nº 2: Listado de Exámenes de Estudio Pre Trasplante Renal, Guía Clínica Insuficiencia Renal Crónica Terminal, 1st Ed. Santiago: Minsal, 2005 .. 90
Anexo Nº 3: Hoja de solicitud de fichas de pacientes trasplantados ... 91
6 Índice de ilustraciones y Tablas
Tabla Nº 1: Etapas Enfermedad Renal Crónica* ... 12
Tabla Nº 2: Plan de acción clínica en Enfermedad renal crónica (ERC)* ... 12
Tabla Nº 3: Factores de riesgo de Enfermedad renal crónica* ... 13
Tabla Nº 4: Protección Financiera * ... 22
Tabla Nº 5: Modificación Protección Financiera * ... 23
Tabla Nº 6. Clasificación de los factores de riesgo cardiovasculares * ... 35
Tabla Nº 7: Descripción de la población según Sexo y Edad al trasplante ... 47
Tabla Nº 9: Enfermedades y eventos cardiovasculares ... 49
Tabla Nº 17: Incidencia de eventos cardiovasculares posterior al trasplante renal ... 50
Tabla Nº 19: Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular ... 51
Tabla Nº 20: Antecedentes de Hipertensión arterial y Diabetes Mellitus ... 52
Tabla Nº 24: Antecedentes de Dislipidemia ... 54
Tabla Nº 34: Antecedente de Tabaquismo ... 55
Tabla Nº 39: Antecedentes de Sobrepeso y Obesidad (IMC>25) ... 56
Tabla Nº 40: Prevalencia del Índice de Masa Corporal (IMC) desde pre trasplante hasta el 9º año post Tx ... 58
Tabla Nº 41: Variación del Índice de Masa Corporal (IMC) desde 1º hasta 9º año post trasplante (Tx) ... 59
Tabla Nº 43: Tiempo en Diálisis previo al trasplante renal ... 60
Tabla Nº 44: Periodo pre y post GES (1º Julio 2005) ... 60
Tabla Nº 46: Fracaso del Injerto Renal ... 61
Tabla Nº 50: Fallecimientos con injerto funcionante ... 63
Tabla Nº 61: Presencia de anticuerpos IgG y de aquellos que indican infección activa por Citomegalovirus ... 66
Tabla Nº 62: Tratamiento de Citomegalovirus ... 66
Tabla Nº 65: Nº de trasplantes, fracasos y censuras al 5º año ... 69
Gráfico Nº 1: Sobrevida del riñón en los individuos trasplantados ... 70
Tabla Nº 67: Test de Log Rank para comparación de Curvas de Sobrevida de riñón en personas trasplantadas ... 71
Tabla Nº 68: Modelo de Regresión de Cox para identificar factores de riesgo al fracaso del riñón en los individuos trasplantados ... 72
Tabla Nº 72: Nº de trasplantes, muertes y censuras al 5º año ... 74
Gráfico Nº 2: Sobrevida de las personas trasplantadas de riñón ... 75
Tabla Nº 74: Test de Log Rank para comparación de Curvas de Sobrevida de personas trasplantadas de riñón ... 76
Tabla Nº 8: Edad al trasplante (años) según Sexo ... 98
Tabla Nº 10: Enfermedad coronaria según Edad y Sexo ... 98
Tabla Nº 11: Antecedentes personales de enfermedad y evento cardiovascular diagnosticados pre y post trasplante (Tx) ... 99
Tabla Nº 12: Hipertrofia ventricular izquierda (HVI) según Edad y Sexo ... 99
Tabla Nº 13: Insuficiencia cardiaca según Edad y Sexo ... 100
Tabla Nº 14: Infarto agudo al miocardio (IAM) según Edad y Sexo ... 100
Tabla Nº 15: Accidente cerebro vascular (ACV) según Edad y Sexo ... 101
Tabla Nº 16: Cirugías de revascularización coronaria ... 101
7
Tabla Nº 21: Diabetes Mellitus (DM) según Edad y Sexo ... 102
Tabla Nº 22: Diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM) pre y post trasplante ... 103
Tabla Nº 23: Años transcurridos desde trasplante hasta diagnóstico de Diabetes Mellitus (DM) ... 103
Tabla Nº 25: Dislipidemia (DLP) según Edad y Sexo ... 103
Tabla Nº 26: Pesquisa de Dislipidemia (DLP) pre y post trasplante (Tx) ... 104
Tabla Nº 27: Años transcurridos desde trasplante (Tx) hasta pesquisa de Dislipidemia (DLP)... 104
Tabla Nº 28: Control de lípidos a la pesquisa de Dislipidemia (DLP) ... 104
Tabla Nº 29: Colesterol total elevado (CT) según Edad y Sexo ... 105
Tabla Nº 30: Años transcurridos desde trasplante hasta pesquisa de Colesterol total elevado, HDL disminuido, Triglicéridos y LDL elevados ... 105
Tabla Nº 31: HDL disminuido según Edad y Sexo ... 106
Tabla Nº 32: Triglicéridos (TG) elevados según Edad y Sexo ... 106
Tabla Nº 33: LDL elevada según Edad y Sexo ... 107
Tabla Nº 35: Tiempo de Tabaquismo (TBQ) ... 107
Tabla Nº 36: Tabaquismo (TBQ) según Edad ... 108
Tabla Nº 37: Tabaquismo (TBQ) según Sexo ... 108
Tabla Nº 38: Tiempo de suspensión de Tabaquismo (TBQ) hasta Muerte o Abandono o al año 2013 ... 108
Tabla Nº 42: Variación del Índice de Masa Corporal (IMC) desde pre trasplante (Tx) al 1º, 5º y 9º año post Tx ... 109
Tabla Nº 45: Procedencia de riñones trasplantados ... 110
Tabla Nº 47: Causas de fracaso del injerto renal ... 111
Tabla Nº 48: Trasplantados renales que cursaron con Necrosis tubular aguda (NTA) ... 112
Tabla Nº 49: Trasplantados renales que cursaron con Rechazo agudo (RA) ... 112
Tabla Nº 51: Fallecimientos de trasplantados renales según Sexo... 112
Tabla Nº 52: Fallecimientos de trasplantados renales según Edad ... 113
Tabla Nº 53: Causas de fallecimientos de trasplantados renales ... 113
Tabla Nº 54: Abandono de controles médicos y traslado de institución ... 114
Tabla Nº 55: Terapia inmunosupresora de inducción ... 114
Tabla Nº 56: Terapia inmunosupresora de mantenimiento ... 115
Tabla Nº 57: Cambios en terapia inmunosupresora de mantenimiento a lo largo del trasplante renal ... 116
Tabla Nº 58: Presencia de anticuerpos IgG de Citomegalovirus (CMV) ... 116
Tabla Nº 59: Presencia de anticuerpos que indican infección activa por Citomegalovirus (CMV) ... 117
Tabla Nº 60: Meses transcurridos desde trasplante hasta presencia de anticuerpos que indican infección activa por Citomegalovirus (CMV) ... 117
Tabla Nº 63: Número de Fichas incompletas ... 117
Tabla Nº 64: Tiempo de ficha incompleta ... 118
Tabla Nº 66: Tabla de sobrevida a 5 años, por períodos, del riñón en las personas trasplantadas según estimador Kaplan- Meier ... 119
Tabla Nº 69: Tabla de sobrevida global a 5 años, del riñón en las personas trasplantadas según estimador Kaplan- Meier ... 120
Tabla Nº 70: Nº de trasplantes según tipo de donante, fracasos y censuras al 5º año ... 121
8 Tabla Nº 73: Tabla de sobrevida a 5 años, por períodos, de las personas
9 Resumen
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) aumenta el riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular (CV) a niveles 10 veces la del riesgo promedio de la población. El trasplante (Tx) renal es la mejor alternativa para el paciente insuficiente renal crónico, ya que logra una recuperación completa y queda libre de las limitantes de la diálisis crónica. La terapia de sustitución renal (diálisis o Tx) está incorporada en el listado GES desde el 1º de Julio de 2005.
El objetivo general fue evaluar la sobrevida (SV) de las personas trasplantadas de riñón en un hospital público de Chile pre y post incorporación de la terapia de sustitución renal en el listado de condiciones con Garantías Explícitas en Salud (GES).
El estudio es cuantitativo, de tipo longitudinal, de cohorte descriptivo, retrospectivo, incluyendo un componente analítico secundario.
Se definieron tres períodos para comparar la SV, período 1 (Fecha Tx >= 01/01/1991 a < 09/04/1996), período 2 (Fecha Tx >= 09/04/1996 a < 01/07/2005) y período 3 (Fecha Tx >= 01/07/2005 a <= 31/12/2009). La SV del injerto renal a 1 y 5 años en el período 1 es de 96% y 90% respectivamente, en el período 2 de 91% al año y de 86% a los 5 años, y en el período 3 de 95% al año y de 89% a los 5 años. La sobrevida global del injerto, desde 1978 a 2009, es de 94% al año y de 88% a los 5 años.
El 20,9% de las personas tuvo fracaso del trasplante (n= 49). La principal causa fue nefropatía crónica del trasplante (49%).
La SV de las personas trasplantadas de riñón a 1 y 5 años, en el período 1 es de 96% y 90% respectivamente, en el período 2 de 94% al año y de 89% a los 5 años, y en el período 3 de 95% a 1 y 5 años. La sobrevida global de los trasplantados, desde 1978 a 2009, es de 94% al año y de 89% a los 5 años.
Los fallecidos con injerto funcionante fueron 18,3% (n= 43). Las principales causas se debieron a infecciones (32,6%), eventos CV (23,3%) y tumores (18,6%).
10 que no existe evidencia estadística para rechazar la hipótesis nula de igualdad de curvas de SV.
Los riñones trasplantados provenían en 93,2% de donante cadáver y 6,8% de donante vivo relacionado. La terapia inmunosupresora de mantenimiento más empleada fue la asociación de Prednisona-Azatioprina-Ciclosporina (72,4%).
Los trasplantados que cursaron con Necrosis Tubular Aguda fueron 19,4% (n=35) y aquellos que presentaron Rechazo Agudo (RA) fueron 12,7% (n=26); según el Modelo de Regresión de Cox se estima que el riesgo de que el injerto renal fracase es 3,1 veces mayor en aquellos que presentan RA respecto al grupo sin RA.
En relación al Citomegalovirus (CMV), en 88,8% de los trasplantados se pesquisó IgG positivo y en 10,6% IgG negativo. El análisis de la presencia de anticuerpos que indican infección activa por CMV resultó positivo en 29,8% y no se detectó en 70,2% de los sujetos, se efectuó tratamiento con Ganciclovir en 21,5%.
Se observó que 41,3% poseía una enfermedad coronaria; 3,8% presentó eventos CV tras el trasplante renal, incluyendo dentro de estos al IAM, ACV y enfermedad vascular periférica.
Medido por índice de masa corporal (IMC) 63,6% presentó sobrepeso y 5,9% obesidad. Los individuos que desarrollaron dislipidemia fueron 92,8%.
El observar los factores de riesgo que afectan a los individuos trasplantados y previo a esto, es decir, en diálisis y lista de espera, permite prevenir, pesquisar y tratar estos factores y las distintas patologías que los aquejan.
11 1. Antecedentes y justificación del trabajo
1.1. Identificación de la Problemática
Enfermedad Renal Crónica (ERC)
1.1.1. Definición y Epidemiología
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) ha sido reconocida recientemente como un problema de salud pública global, por su carácter epidémico y las complicaciones devastadoras que produce. En nuestro país, el número de pacientes en diálisis crónica (una terapia de sustitución renal de alto costo), ha experimentado un aumento de más de 30 veces en los últimos 25 años. Estos pacientes habitualmente emergen de una población mucho mayor con ERC, cuya prevalencia se estima en 10%.
La Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT), es la última etapa irreversible en la historia natural de la ERC (1).
La definición de ERC es tener una Velocidad de Filtración Glomerular (VFG) <60 ml/min/1,73 m2, y/o la presencia de daño renal, independiente de la causa, por 3 meses o más.
Una VFG <60 ml/min/1,73 m2 por sí sola define ERC, porque implica la pérdida de al menos la mitad de la función renal, lo que ya se asocia a complicaciones.
Si VFG es mayor o igual a 60 ml/min/1,73 m2, el diagnóstico de ERC se establece mediante evidencias de daño renal, que puede ser definido por:
- Alteraciones urinarias (albuminuria, micro-hematuria)
- Anormalidades estructurales (por ej: imágenes renales anormales)
- Enfermedad renal genética (riñones poliquísticos)
- Enfermedad renal probada histológicamente
12 La Clasificación de la Enfermedad renal crónica, según la Guía Clínica Insuficiencia Renal Crónica Terminal del Ministerio de Salud (2005), divide la ERC en 5 etapas (Tabla Nº1) (3), esta clasificación fue propuesta por National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) (2).
Tabla Nº 1: Etapas Enfermedad Renal Crónica*
Etapa Descripción Filtración Glomerular
(FG) ml/min
1 Daño (ej. proteinuria) >90
2 Leve disminución de la Filtración Glomerular 60-89 3 Moderada disminución de la Filtración Glomerular 30-59 4 Severa disminución de la Filtración Glomerular 15-29 5 Insuficiencia Renal Crónica Terminal < 15 ó diálisis
* Tabla obtenida de: National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1).
La Encuesta Nacional de Salud 2003, revela que la prevalencia de ERC en etapas 3 y 4 es de 5,7% y 0,2%, respectivamente (23).
La Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 informó que la prevalencia nacional de FG menor a 30 ml/min es de 0,4% (24).
Una de las utilidades operacionales de esta clasificación es la asociación de cada etapa con un plan de acción clínica bien definido (Tabla Nº2). La importancia de este plan es que asigna al médico clínico tareas específicas de evaluación e intervención terapéutica en cada período de la enfermedad (1).
Tabla Nº 2: Plan de acción clínica en Enfermedad renal crónica (ERC)* Etapa ERC VFG (ml/min/1,73 m2) Plan de acción**
Riesgo ERC >60 (sin daño renal) - Evaluación riesgo ERC (Diabetes, HTA)
- Reducción riesgo ERC 1 90 (con daño renal) - Diagnóstico y tratamiento
- Tratamiento condiciones comórbidas
- Reducir progresión
- Reducir riesgo cardiovascular
2 60-89 (con daño renal) - Estimar velocidad de progresión renal 3 30-59 - Evaluar y tratar complicaciones
4 15-29 - Preparación para terapias de sustitución renal
5 < 15 (o diálisis) - Terapias de sustitución renal (si hay uremia)
* Tabla obtenida de: Enfermedad renal crónica: Clasificación, identificación, manejo y complicaciones. Sociedad Chilena de Nefrología, Chile, 2009.
13 Factor de riesgo es un atributo que se asocia con mayor probabilidad a un pronóstico. Esta condición de riesgo puede ser demográfica, no modificable, o desarrollarse durante la vida de un individuo, susceptible por lo tanto de prevención.
Los factores clínicos y sociodemográficos que condicionan este riesgo en ERC se muestran en la Tabla Nº 3 (1).
Tabla Nº 3: Factores de riesgo de Enfermedad renal crónica*
Tipo Definición Ejemplos
Factores de susceptibilidad
Aumentan susceptibilidad a daño renal
- Mayor edad
- Historia familiar de enfermedad renal
- Bajo peso de nacimiento
- Reducción de masa renal
- Raza Factores de
iniciación
Inician directamente el daño
- Diabetes
- Hipertensión arterial
- Enfermedades autoinmunes
- Infecciones sistémicas
- Infección del tracto urinario
- Cálculos urinarios
- Obstrucción del tracto urinario
- Toxicidad a drogas Factores de
progresión
Causan empeoramiento del daño renal y declinación más rápida de la función renal
- Proteinuria
- Hipertensión arterial
- Control pobre de glicemia en diabetes
- Tabaquismo
* Tabla obtenida de: Enfermedad renal crónica: Clasificación, identificación, manejo y complicaciones. Sociedad Chilena de Nefrología, Chile, 2009.
Todas las personas deben ser evaluadas de rutina, en cada consulta médica o examen de salud preventivo, para determinar si están en riesgo aumentado de ERC, basado en los factores clínicos y sociodemográficos descritos.
14 1.1.2. Tratamiento
El tratamiento de ERC, según la etapa en que se encuentre el paciente, incluye:
- Terapia específica, basada en el diagnóstico
- Evaluación y manejo de condiciones comórbidas
- Aminorar la pérdida de función renal
- Prevención y tratamiento de enfermedad cardiovascular
- Prevención y tratamiento de complicaciones de la función renal reducida
- Preparación para terapias de sustitución renal
- Remplazo de la función renal por diálisis o trasplante
Individuos en riesgo, pero que no tienen ERC, deben ser aconsejados para seguir un programa de reducción de factores de riesgo, y control periódico (1).
La ERC frecuentemente se asocia a otras enfermedades crónicas como la diabetes, hipertensión y enfermedad del corazón. La ERC, además de poner a la persona en riesgo de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), aumenta el riesgo de morbi-mortalidad cardiovascular (CV) a niveles 10 veces la del riesgo promedio de la población. Se ha demostrado una asociación directa e independiente, entre el deterioro de la función renal y un mayor riesgo de eventos y muerte por enfermedades cardiovasculares y tasa de hospitalización. Por lo tanto, aunque no todas las personas con ERC van a requerir diálisis, todas tienen un mayor riesgo de peores resultados, reacciones adversas a medicamentos y en intervenciones, y de enfermedad renal aguda (25).
15 disminuir sus efectos adversos, con un tratamiento en etapas más precoces. El tratamiento también puede reducir la progresión hacia una ERC terminal (26).
La ECV, como complicación de la ERC, merece una consideración especial por los siguientes motivos:
Los eventos CV son más frecuentes que la falla renal en personas con ERC. La ERC es, con alta probabilidad, un factor de riesgo CV.
La ECV, en personas con ERC, tiene tratamiento y es potencialmente prevenible (27, 28).
Por lo expuesto, el Informe del National Kidney Foundation Task Force, recomienda que los pacientes con ERC sean considerados en el grupo de “más alto riesgo” para desarrollar un evento CV (29).
En la mayoría de pacientes con ERC en etapas 1-4, el riesgo de morbimortalidad cardiovascular aumenta en directa relación a la declinación de la función renal, y es mucho mayor que el riesgo de progresión renal (1).
La Guía Clínica Insuficiencia Renal Crónica Terminal (MINSAL 2005) describe que en su etapa terminal, definida por Síndrome Urémico y Ecografía que demuestre daño parenquimatoso, requiere tratamiento de sustitución renal por diálisis o trasplante (3).
16 El trasplante renal es la mejor alternativa para el paciente insuficiente renal crónico, ya que logra una recuperación completa y queda libre de las limitantes de la diálisis crónica (3).
Durante el año 2011 se efectuaron 195 trasplantes de riñón en Chile y durante el 2012 hubo 186; sin embargo la lista de espera para trasplante renal en diciembre de 2012 era de 1.186 personas (4).
La guía clínica describe los siguientes criterios de inclusión y su tratamiento en los beneficiarios:
- En casos de donantes vivos: Estudio pre-trasplante completo dentro de 10 meses desde ingreso a diálisis.
- Trasplante renal: Finalizado el estudio pre-trasplante ingresan a lista de espera de trasplante, el que se efectúa de acuerdo a disponibilidad de órgano.
- Drogas inmunosupresoras: Desde 48 horas antes de trasplante en donante vivo y desde el momento del trasplante en donante cadáver.
Las contraindicaciones absolutas de trasplante son cáncer activo, infecciones sistémicas activas, enfermedades inmunológicas activas, enfermedad con expectativa de vida menor a dos años (3).
1.1.3. Pronóstico y Sobrevida
Se han publicado varios estudios relacionados a eventos cardiovasculares en pacientes trasplantados de riñón:
17 La supervivencia del paciente después de 5 años desde el trasplante ha aumentado notablemente en los receptores de trasplante renal y ha llegado a más del 90% y más del 80% en trasplantes renales de donantes vivos y fallecidos, respectivamente.
El número de muertes de pacientes debido a complicaciones quirúrgicas relacionadas con el trasplante, infecciones relacionadas al trasplante y pérdidas inmunológicas del injerto han disminuido dando como resultado la prolongación de la esperanza de vida después del trasplante, los receptores de trasplantes de órganos sólidos se han enfrentado con un mayor riesgo de mortalidad que es la muerte cardiovascular (CV). Hoy en día, la enfermedad cardiovascular (ECV) se ha convertido en una de las principales causas de muerte en el paciente trasplantado.
En la actualidad, las ECV están entre las 3 causas más comunes de muerte después del trasplante de corazón e hígado.
Se alude que los pacientes con insuficiencia renal leve a moderada experimentan una alta tasa de eventos CV mortales y no fatales antes de llegar a la fase terminal de la enfermedad renal (5).
El estudio “Enfermedad renal como factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular: una declaración de la Asociación Americana del Corazón, Consejos sobre el riñón en las enfermedades cardiovasculares”, Estados Unidos, 2003, informó que la tasa de mortalidad CV es mayor en pacientes en diálisis para todos los grupos de edad, especialmente para los jóvenes cuya mortalidad CV es hasta 100 veces mayor que la de la población general.
18 De acuerdo a varios estudios, se ha reportado la prevalencia de hipertensión arterial sistémica (80%), diabetes (55%), hipercolesterolemia (60%), hipertrofia ventricular izquierda (52%) y obesidad (32%) en los beneficiarios de trasplante de riñón. Varios estudios también han demostrado que el riesgo anual de muerte por causa CV en receptores de trasplante renal está en el rango de 3,5% a 5%, que es 50 veces mayor que en la población general (5, 6).
El estudio “Enfermedad cardiovascular en pacientes con trasplante renal estable en Noruega: morbilidad y mortalidad en 5 años de seguimiento”, Noruega, 2004, comunicó la morbilidad y mortalidad cardiovascular en 406 receptores de trasplante renal durante 5 años de seguimiento. En este período, se registraron 88 muertes, 74% de las causas fueron eventos CV. También demostraron que en todas las edades, la tasa anual de mortalidad CV fue significativamente mayor en los receptores de trasplante renal en comparación con la de la población general. La comparación de las características basales entre sobrevivientes (n= 317) y no sobrevivientes (n= 88) mostró que la prevalencia de factores de riesgo CV tales como la cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular, diabetes, hipertensión, altos niveles de triglicéridos, reducción del clearance de creatinina, hipertrofia ventricular izquierda y estilo de vida sedentaria, fueron significativamente más altos en receptores de trasplante renal no sobrevivientes. Los autores estudiaron predictores de eventos CV después del trasplante renal mediante análisis multivariable y mostró que los predictores de muerte de cardiopatía isquémica fueron la edad, presión arterial sistólica, lipoproteína de alta densidad, insuficiencia cardíaca congestiva y la diabetes mellitus. Los predictores para los principales eventos isquémicos del corazón fueron también los mismos además de los niveles de colesterol total y enfermedades cerebrovasculares (5, 7).
19 CV e identificaron los principales factores de riesgo de complicaciones CV y mortalidad en 2.071 receptores de trasplante renal. Se mostró que la incidencia de eventos CV aumenta con el tiempo. De acuerdo con este estudio, el 75% de los receptores de trasplante renal estaban libres de eventos CV a los 10 años post trasplante; sin embargo, esta tasa disminuye a 47% a los 15 años post injerto. Los factores de riesgo importantes para eventos CV en receptores de trasplante renal sobrevivientes por más de un año post injerto fueron el género masculino, la edad avanzada, la hipertensión antes del trasplante, mayor duración de la diálisis, eventos CV antes del trasplante, diabetes post-trasplante, tratamiento con corticoides y niveles de triglicéridos séricos elevados (5, 8).
En el estudio “Disminución de la función renal es un fuerte factor de riesgo de muerte cardiovascular tras el trasplante renal”, Estados Unidos, 2003, se utilizaron datos de 58.900 receptores de trasplante renal que les fueron suministrados por el United States Renal Data System (Sistema de Datos Renales de Estados Unidos) y el Registro Científico de Receptores de Trasplantes, y demostraron que la disminución de la función renal es un fuerte factor de riesgo de muerte CV después del injerto. En este estudio, una creatinina de más de 1,5 mg/dl en 1 año después del trasplante fue un factor de riesgo importante para muerte CV. El riesgo de disminución de la función renal fue completamente independiente de otros factores de riesgo conocidos (5, 9).
20 En la publicación “Reducción en la muerte cardiovascular después del trasplante de riñón”, 2010, se estudiaron todos los pacientes en Australia y Nueva Zelanda con un trasplante renal funcionante entre 1980 y 2007, y analizaron las tendencias de las causas y el tiempo de todas las muertes registradas (2.195) post injerto. Se demostró que los eventos CV fueron la causa más común de la muerte a lo largo de todos los puntos examinados en el tiempo; sin embargo, las tasas de mortalidad CV disminuyeron significativamente en el período 2005 a 2007 en la población trasplantada de riñón (5, 10).
En Corea se realizó el estudio “Enfermedades cardiovasculares después del trasplante renal en Corea”, 2010, donde se comunicó que la enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte en los receptores de aloinjertos renales con injerto funcionante.
El objetivo fue determinar la incidencia y los factores de riesgo de ECV tras el trasplante renal en Corea. Se analizaron retrospectivamente 430 receptores adultos que se sometieron a trasplante renal entre enero de 1997 y febrero de 2007. ECV se definió como un resultado compuesto de la cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular y enfermedad vascular periférica. La media de edad de los receptores fue de 40 ± 11.8 años. La duración media del seguimiento fue de 72 ± 39 meses. La incidencia acumulada de enfermedad cardiovascular tras el trasplante renal fue de 2,4% a los 5 años, el 5,4% a los 10 años y el 11,4% a los 12 años. El análisis multivariado reveló que la edad del receptor, la diabetes mellitus y la duración de la diálisis antes del trasplante se asocia con las ECV post-trasplante.
Se concluyó que la vejez, la duración de la diálisis y la diabetes mellitus son factores importantes de riesgo para ECV post-trasplante, aunque la incidencia de ECV post-trasplante renal es menor en Corea que en los países occidentales (11).
21 esteroides, ciclosporina (CsA) o los inmunosupresores de más reciente generación, como rapamicina, juntamente con el incremento de peso, la aparición de hiperglicemia o incremento de la resistencia a la insulina, la proteinuria y el tratamiento concomitante con otros fármacos tales como betabloqueantes o diuréticos constituyen factores adicionales de riesgo de dislipidemia post-trasplante.
La introducción de tacrólimus ha conllevado la disminución de la incidencia de rechazo agudo. La ciclosporina (CsA) es un inmunosupresor capaz de inducir dislipidemia después del trasplante renal. El mecanismo de dicha dislipidemia podría estar en relación con el bloqueo de la 25-hidroxilasa en la síntesis de los ácidos biliares. La inhibición de dicha enzima produce un aumento de los niveles de colesterol LDL. La CsA se ha asociado igualmente con elevación de los triglicéridos a través de la inhibición de la lipoproteín-lipasa. En conjunto se cree que CsA ejerce un efecto dislipemiante, induciendo elevación de colesterol total, colesterol LDL e hipertrigliceridemia.
La capacidad antioxidante se encuentra reducida en los receptores de un trasplante renal. Se ha sugerido que la modificación de las lipoproteínas por la oxidación es un fenómeno clave en la inducción precoz de ateroesclerosis post-trasplante. Dicha ateroesclerosis se acelera por la formación de LDL oxidadas en las células de la pared arterial. Se ha encontrado asociación entre la susceptibilidad de las LDL a la oxidación y la extensión de la ateroesclerosis a las arterias coronarias.
Se estudió el perfil lipídico y la oxidación de las LDL en 20 trasplantados renales, 12 hombres y 8 mujeres, con edad media de 45 ± 10 años, que fueron convertidos de CsA a tacrólimus por diversos efectos adversos de CsA. Se estudió la oxidación de las LDL antes y 6 meses después de la conversión, mediante adición de sulfato de cobre.
22 esta mejoría de la susceptibilidad a la oxidación disminuye al cabo de un tiempo más prolongado de tratamiento (12).
1.1.4. Terapia de sustitución renal en listado de condiciones con Garantías Explícitas en Salud (GES)
La terapia de sustitución renal (diálisis o trasplante), para las personas con IRCT, está incorporada en el listado de condiciones con Garantías Explícitas en Salud (GES) desde el 1º de Julio de 2005 según Decreto Ley Nº 170 del 26 de Noviembre de 2004.
La protección financiera de la ERC, se muestra en la Tabla Nº 4 (3).
Tabla Nº 4: Protección Financiera * Problema
de salud
Tipo de intervención
sanitaria
Prestación o grupo de prestaciones
Periodicidad Arancel ($) Copago Copago (%) Copago ($) Insuficiencia Renal Crónica Terminal Tratamiento
Peritoneodiálisis Mensual 627.960 20% 125.590 Hemodiálisis Mensual 467.490 20% 93.500 Acceso vascular simple
(mediante FAV) para hemodiálisis
Por evento 303.850 20% 60.770
Acceso vascular complejo (mediante FAV) para hemodiálisis
Por evento 572.420 20% 114.480
Instalación catéter transitorio para hemodiálisis
Por evento 66.250 20% 13.250
Instalación catéter transitorio tunelizado o larga duración para hemodiálisis
Por evento 370.990 20% 74.200
Fármaco Fierro endovenoso pacientes en diálisis
Mensual 11.890 20% 2.380
Fármaco Eritropoyetina menores de 15 años en diálisis
Mensual 81.710 20% 16.340
Estudio pre trasplante Por evento 251.020 20% 50.200 Trasplante renal Por evento 4.077.650 20% 815.530 Droga inmunosupresora
protocolo 1
Mensual 126.160 20% 25.230 Droga inmunosupresora
protocolo 2
Mensual 211.620 20% 42.320 Droga inmunosupresora
protocolo 3
Mensual 540.180 20% 108.040 * Tabla obtenida de: Guía Clínica Insuficiencia Renal Crónica Terminal. 1st Ed. Santiago, MINSAL,
23 La Protección Financiera tuvo modificaciones en el año 2010 (Tabla Nº 5).
Tabla Nº 5: Modificación Protección Financiera *
* Tabla obtenida de: Problemas de salud AUGE, Insuficiencia Renal Crónica Terminal. Superintendencia de Salud, Gobierno de Chile, 2010.
El estudio y tratamiento de Citomegalovirus (CMV) en trasplante renal fue incorporado en GES de la insuficiencia renal crónica terminal desde el año 2005 (Anexo Nº 1), además se incluyó dentro del listado de exámenes de estudio pre trasplante renal (Anexo Nº 2) (3).
La publicación “Citomegalovirus y trasplante renal: Una combinación peligrosa”, México, 2005, hace referencia a que el CMV pertenece a la familia
Diagnóstico Confirmación Retardo Crecimiento Óseo cada vez 117.000 20% 23.400 Peritoneodiálisis mensual 703.680 20% 140.740 Hemodiálisis mensual 573.020 20% 114.600 Acceso Vascular Autólogo en Brazo o Antebrazo cada vez 758.560 20% 151.710 Acceso Vascular con Prótesis en Extremidad Superior cada vez 1.171.310 20% 234.260 Acceso Vascular Autólogo de Alta Complejidad cada vez 1.027.730 20% 205.550 Reparación de Fístula Disfuncionante u Ocluida cada vez 1.162.140 20% 232.430 Instalación Catéter Tunelizado cada vez 1.002.160 20% 200.430 Hierro Endovenoso pacientes en Diálisis mensual 33.900 20% 6.780 Eritropoyetina pacientes en Diálisis mensual 26.790 20% 5.360 Estudio Pre Trasplante receptor cada vez 632.460 20% 126.490 Estudio y Nefrectomía Donante Vivo cada vez 1.348.260 20% 269.650 Estudio, Evaluación y Nefrectomía Donante Cadaver cada vez 1.044.360 20% 208.870 Trasplante Renal cada vez 4.551.300 20% 910.260 Rechazo Trasplante Renal cada vez 5.625.270 20% 1.125.050 Droga Inmunosupresora Protocolo 0 mensual 16.110 20% 3.220 Droga Inmunosupresora protocolo 1A mensual 335.000 20% 67.000 Droga Inmunosupresora protocolo 1B mensual 307.840 20% 61.570 Droga Inmunosupresora protocolo 1C mensual 335.470 20% 67.090 Droga Inmunosupresora protocolo 1D mensual 390.860 20% 78.170 Droga Inmunosupresora protocolo 1E mensual 298.730 20% 59.750 Droga Inmunosupresora protocolo 2A mensual 323.930 20% 64.790 Tratamiento con Hormona de Crecimiento en menores
de 15 años mensual 202.800 20% 40.560 Profilaxis Citomegalovirus Alto Riesgo cada vez 1.348.480 20% 269.700 Profilaxis Citomegalovirus Bajo Riesgo cada vez 454.210 20% 90.840 Seguimiento Trasplante Renal 1° año mensual 113.120 20% 22.620 Seguimiento Trasplante Renal a partir del 2° año mensual 46.970 20% 9.390
Prestación o grupo de prestaciones Periodicidad Problema de salud
Seguimiento
Tipo de Intervención
Sanitaria Nº
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA TERMINAL
1,- Tratamiento
24 de los Herpes viridae, cuyas principales características son su ubicación latente en el huésped y su efecto citotóxico. El CMV constituye la infección más frecuente en pacientes inmunosuprimidos, presentándose comúnmente con un amplio rango de manifestaciones clínicas. Dentro de los receptores de trasplante, la infección es usualmente diagnosticada en los primeros cuatro meses después de iniciada la inmunosupresión y está asociada con una elevada morbimortalidad. Dependiendo del estado serológico del par donador/receptor, así como del tiempo del trasplante y tipo de inmunosupresión, 60 a 100% de los receptores de trasplante renal desarrollarán infección activa por CMV, 35% desarrollarán enfermedad sintomática (fiebre, leucopenia, dolor epigástrico, artralgia, hepatitis, diarrea, úlceras orales, encefalitis, neumonitis, trombocitopenia, linfocitosis atípica y desorden en la función hepática) y 2% sufrirán muerte (13).
El Comité de infecciones en pacientes inmunocomprometidos de la Sociedad Chilena de Infectología, publicó “CMV en Trasplante: Estrategias Diagnósticas”, Chile, 2008, donde hace referencia que el Citomegalovirus es un “desastre natural” para los trasplantados ya que es el principal agente viral que complica los trasplantes de órganos sólidos (TOS) y trasplante de precursores hematopoyéticos (TPH).
En Chile se ha estimado una prevalencia global de anticuerpos IgG – CMV de 60% en menores de 30 años. Las tasas de mayor susceptibilidad a la infección primaria por CMV se encuentran entre los más jóvenes y de nivel socio económico (NSE) alto. En teoría, un donante o un receptor chileno de 30 años ha sido infectado previamente por CMV en 80 a 90% de los casos.
25 1.2. Justificación
Debido a que la terapia de sustitución renal fue incorporada en el listado de condiciones con Garantías Explícitas en Salud (GES) en el año 2005, se desea comparar la sobrevida de las personas trasplantadas en los períodos pre y post incorporación al GES.
Ciertos estudios publicados se mencionan a continuación:
Programa de trasplante renal en el Hospital San Juan de Dios, Santiago, Chile, 1999, donde hacen referencia a que el trasplante renal constituye el tratamiento de elección para los pacientes portadores de IRCT, sean estos niños o adultos. Informó que a la fecha se han realizado 150 trasplantes en receptores adultos y pediátricos. De los 150 pacientes operados, 95% corresponden a receptores de un primer trasplante y el 5% (8 casos) a retrasplantados, el 75% de los receptores son adultos y el 21% niños, los donantes en el 75% provienen de cadáver y el 25% de donantes vivos emparentados.
La inmunosupresión para los receptores adultos y pediátricos ha evolucionado en los últimos 20 años, siendo actualmente triasociada de inducción y mantenimiento, con esteroides, azatioprina y ciclosporina Neoral.
26 Se divulgó la Sobrevida del injerto en los Primeros 100 Trasplantes renales del Hospital Carlos Van Buren, Chile, 2001, el objetivo del estudio fue presentar la supervivencia de los receptores de trasplante renal y de los injertos y las principales complicaciones en un hospital público en Chile. Pacientes y métodos: este no es un estudio experimental, abierto de cohorte histórico, con la reposición de los primeros 100 trasplantes en 94 pacientes, realizado en el Hospital Carlos Van Buren entre 1984 y 1998. 70 injertos procedían de donante cadáver y 30 de donantes vivos.Como tratamiento inmunosupresor, azatioprina + prednisona se utilizó en 48 trasplantes y el mismo régimen más ciclosporina en 52.
Resultados: La media de edad de los receptores fue de 36 + 23 años de edad.La supervivencia actuarial de los pacientes a 10 años fue de 80,5% en los trasplantes de donante cadáver y 86% en los trasplantes de donantes vivos. La supervivencia del injerto a 10 años fue del 57,5% en los trasplantes de donante cadáver y 42% en los trasplantes de donantes vivos. El período en el cual se llevó a cabo el trasplante (primera o segunda mitad del período de observación), tipo de donante, el HLA B-DR la compatibilidad y la sensibilización (porcentaje de PRA) no tuvo ningún efecto sobre la supervivencia. 25 sujetos perdieron el injerto, debido a episodios de rechazo agudo resistente a esteroides, debido a la nefropatía crónica del injerto y 3 debido a la trombosis de la arteria renal.15 sujetos murieron con un injerto funcionante, debido a las infecciones, 2 debido a un infarto agudo de miocardio, 2 debido a una pancreatitis aguda y 1 debido a un tumor cerebral.
Conclusiones: La supervivencia de los injertos y receptores de trasplante renal no fue influenciado por el tipo de donante, el período de trasplante y las variables inmunológicas.Principales causas de muerte fueron las infecciones del receptor y la principal causa de fracaso del injerto fue el rechazo agudo (16).
27 estudio de cohorte histórico abierto de 153 trasplantes renales (TxR) realizados en 137 pacientes entre mayo de 1983 y mayo de 2002.
Los pacientes fueron tratados con 4 esquemas de inmunosupresión: grupo 1, prednisona + azatioprina (AZA) (n=15); grupo 2, prednisona + AZA + ciclosporina A (CsA) (n=85); grupo 3, prednisona + CsA + inducción inmunoglubulina antitimocítica (ATG) (n=38); y grupo 4, prednisona + CsA + Micofenolato mofetil (MMF) (n=15).
La mediana de seguimiento fue de 48 meses (1-217). El 70,6% de los TxR (108) fue de donante cadáver (DC) y el 29,4% (45) fue con donante vivo (DV).
La sobrevida actuarial global del injerto a 1, 2 y 10 años fue de 91,8%, 86,7% y 53,7%, respectivamente. La sobrevida del injerto con DC es de 88,3% al año y de 41,9% a 10 años, siendo para el DV de 100% y 75,9%, respectivamente (p=0,0008). No hubo diferencias en la sobrevida del injerto si este fue riñón casa o del pool. En la serie, el 39,1% de los trasplantados presentó necrosis tubular aguda (NTA), siendo un 6,6% en DV y 52,8% en DC (p<0,001). El tiempo de isquemia fría no influyó en una mayor incidencia de NTA. Rechazo agudo (RA), se observó en 53 pacientes (34,6%), sin evidenciarse diferencias entre DV y DC. La histocompatibilidad no jugó ningún rol en el desarrollo de RA, como tampoco el tratamiento inmunosupresor. La causa más frecuente de pérdida del injerto fue el rechazo crónico (67,6%). 33 pacientes presentaron algún tipo de complicación quirúrgica y de las complicaciones infecciosas, las más frecuentes fueron ITU, neumonía e infección por Citomegalovirus. De 19 pacientes fallecidos (12,4%), las infecciones fueron su principal etiología. La sobrevida del injerto en este grupo se comparó con las series publicadas tanto nacionales como extranjeras, con muy buena sobrevida y morbilidad aceptable (17).
En el hospital San Juan de Dios de Santiago, las personas trasplantadas de riñón, en general, quedan de alta en el día 9º post injerto. Luego los controles médicos con nefrólogos son:
- El 1º mes: 2 veces por semana y más en caso de requerirlo
- El 2º mes: 1 vez por semana
28
- Desde el 4º mes hasta el año: control mensual
- Desde 1 año y hasta el 4º ó 5º año: Cada 2 meses
- Más de 4 ó 5 años: Cada 3 meses
- Personas que viven alejados de Santiago: Cada 6 meses
29 2. Preguntas de investigación
¿Cuál es la sobrevida de las personas trasplantadas de riñón en un hospital público de Chile?
¿Existen diferencias en la sobrevida a 5 años entre las personas trasplantadas pre y post incorporación de la terapia de sustitución renal en el listado de condiciones con Garantías Explícitas en Salud (GES)?
3. Objetivos
3.1. General
Evaluar la sobrevida de los pacientes trasplantados de riñón en un hospital público de Chile pre y post incorporación de la terapia de sustitución renal en el listado de condiciones con Garantías Explícitas en Salud (GES).
3.2. Específicos
1) Describir la sobrevida del riñón en las personas trasplantadas. 2) Describir la sobrevida de las personas trasplantadas de riñón.
30 4. Metodología
4.1. Enfoque metodológico Cuantitativo.
4.2. Tipo de diseño
El estudio es de tipo longitudinal, de cohorte descriptivo, retrospectivo, incluyendo un componente analítico secundario.
Se consideraron las variables pre trasplante y luego el seguimiento se hizo desde el injerto renal hasta la duración de éste, es decir, hasta el fracaso del trasplante o hasta el fallecimiento de la persona. Se analizaron las fichas de los individuos.
4.3. Población de estudio
Personas mayores de 15 años de edad, hombres y mujeres, trasplantados de riñón, de donante vivo o cadáver, desde el injerto renal hasta la duración de éste, es decir, hasta el fracaso del trasplante o hasta el fallecimiento del individuo, de una institución pública del Servicio de Salud Metropolitano Occidente.
El universo fue de 417 trasplantados de riñón entre los años 1978 a 2009, individuos adultos y pediátricos, del Hospital San Juan de Dios de Santiago, de los cuales 350 trasplantes fueron en sujetos mayores de 15 años.
La fuente de información fueron las fichas clínicas de las personas trasplantadas y ciertos registros que posee la Unidad de Nefrología.
Los registros fueron considerados de manera que cumplieran criterios mínimos: legibilidad, ficha clínica completa, indicaciones y evolución médica plenamente registrada hasta abandono de controles, fracaso del trasplante o fallecimiento de la persona.
31 4.4. Variables de estudio
4.4.1. Definiciones Operacionales
Ficha clínica: La historia clínica es un documento único, ordenado y completo que debe reunir en forma clara y concisa toda la información concerniente a la salud de un paciente, su evolución y las atenciones recibidas. Dado lo anterior, es de gran importancia que no se presenten duplicidades de ficha en la atención del usuario (18).
Sobrevida: El análisis de sobrevivencia consiste en un conjunto de técnicas para analizar el tiempo de seguimiento hasta la ocurrencia de un evento de interés. Este tiempo de seguimiento hasta que ocurra el evento de interés, también denominado tiempo de vida, puede observarse completa o parcialmente. Un caso poco frecuente en la práctica es aquel en que se observan los individuos desde un evento inicial hasta el evento final o de ocurrencia del fenómeno que se desea observar. A la ocurrencia del evento de interés se le suele denominar falla o muerte.
Es posible, y muy frecuente en la práctica, encontrarse con situaciones en que se cuenten con observaciones incompletas de los períodos que transcurren entre el tiempo inicial y el tiempo final. Esto puede darse por censura o por truncamiento (19).
32 Censura por la derecha: Se presenta cuando hasta la última observación que se le hace al individuo, aún no se ha ocurrido el evento que se desea observar. Existen varias razones para que se presente este tipo de censura:
- Que hasta el momento de la finalización del estudio no haya ocurrido el evento, esto ocurriría en el caso de que el período de seguimiento sea finito.
- Que el individuo haya abandonado el estudio.
- Que haya ocurrido en el individuo otro evento que imposibilite la ocurrencia del evento que se desea observar.
Censura por la izquierda: Es poco común en análisis de supervivencia, se presenta cuando para la primera observación que se realiza sobre el individuo ya ha ocurrido el evento que se desea observar. Este tipo de censura suele confundirse con el truncamiento por la izquierda o la entrada tardía.
Truncamiento por la izquierda: Se presenta cuando el individuo comienza a observarse posteriormente al verdadero evento inicial.
Truncamiento por la derecha: Se presenta cuando solo se incluyen los individuos que presentan el evento o falla de interés (19).
33 El estimador de Kaplan y Meier (1958) es el estimador de la función de sobrevivencia más utilizado y se define para el caso en que los datos puedan presentar censura por la derecha como:
Donde r (ti) y d (ti) son el número de individuos en riesgo y el número de muertes (o de ocurrencia del evento de interés) en el momento ti (19).
Modelo de regresión de Cox: Es el modelo de regresión (1972) más utilizado para datos de supervivencia en el área médica.
Es interesante poder modelar no solo la relación entre la tasa de supervivencia y el tiempo, sino también la posible relación con diferentes variables registradas para cada sujeto. Se trata por tanto de calcular la tasa de mortalidad como una función del tiempo y de las variables pronóstico.
El modelo de Cox posee la ventaja de que permite modelar covariables que dependen del tiempo.
El riesgo para el i-ésimo individuo se define mediante la siguiente expresión:
Donde Zi (t) es el vector de covariables para el i-ésimo individuo en el tiempo t.
Es el producto de dos componentes, uno que depende del tiempo y otro que depende de las variables pronóstico o covariantes, y no depende el tiempo.
34 4.4.2. Conceptos de las variables
4.4.2.1. Variables de resultado
Tiempo de sobrevida del trasplante renal: La probabilidad de que un riñón injertado sobreviva al menos hasta el tiempo t.
Período transcurrido desde la intervención quirúrgica que consiste en el injerto de un riñón, procedente de un donante vivo o cadáver, en una persona con enfermedad renal avanzada, hasta el fracaso del trasplante.
Tiempo de sobrevida de la persona trasplantada: La probabilidad de que un sujeto sobreviva al menos hasta el tiempo t.
4.4.2.2. Variables de control o covariables
Causa de falla del injerto: La respuesta del receptor a un tejido extraño es un mecanismo esencial en la supervivencia de las especies, por lo tanto, la agresión contra el injerto es la respuesta lógica después de un trasplante. En cada individuo esa respuesta es diferente y depende en gran parte de lo distinto que sean los antígenos del donante con respecto a los del receptor, de la modulación que logre alcanzarse con los inmunosupresores y de otros muchos factores. Esta variabilidad en la respuesta inmune contra el injerto produce diferentes manifestaciones clínicas y hace que la supervivencia del órgano sea distinta en cada receptor.
Causa de muerte de la persona trasplantada: Las causas de muerte de los individuos trasplantados son varias, entre ellas las causas de origen cardiovascular, la patología infecciosa y las muertes de origen neoplásico.
35 Lista de Espera, se incluye diagnóstico y tratamiento de Citomegalovirus (CMV), trasplante renal, drogas inmunosupresoras (3).
Factores de riesgo cardiovascular: Características o conductas de las personas que aumentan la probabilidad de sufrir una enfermedad cardiovascular (ECV).
Estos se clasifican en mayores y condicionantes según la importancia como factor causal en el desarrollo de una ECV. A su vez pueden ser separados en modificables y no modificables según la posibilidad de influir sobre ellos (Tabla Nº 6). Los principales factores de riesgo modificables (HTA, DM, dislipidemia, sobrepeso y obesidad) son responsables de aproximadamente un 80% de los casos de cardiopatía coronaria y enfermedad cerebrovascular (20).
Tabla Nº 6. Clasificación de los factores de riesgo cardiovasculares * Factores de
riesgo mayores
- Edad y sexo
- Antecedentes personales de enfermedad CV
- Antecedentes familiares de enfermedad CV: solo cuando éstos han ocurrido en familiares de 1er grado
No
Modificables
- Tabaquismo (21, 22)
- Hipertensión arterial
- Diabetes
- Dislipidemia
Modificables
Factores de riesgo condicionantes
- Obesidad
- Obesidad abdominal
- Sedentarismo
- Colesterol HDL < 40 mg/dL
- Triglicéridos > 150 mg/dL
* Tabla Obtenida de: Implementación del enfoque de riesgo en el programa de salud cardiovascular. Dpto. Enfermedades No Trasmisibles, División Prevención y Control de Enfermedades, Subsecretaría de Salud Pública, MINSAL, Gobierno de Chile.
36 En la práctica, el riesgo CV de los más jóvenes, se podría homologar al de las personas de 35-44 años y el de los adultos mayores de 75 años al riesgo del grupo de los 65-74 años (20).
En el Hospital San Juan de Dios no hay individuos trasplantados de riñón mayores de 76 años.
No todos los factores de riesgo cardiovasculares están registrados en las fichas clínicas de los trasplantados y puesto que estas variables se recogieron de esta fuente, los factores utilizados para este estudio fueron: edad, sexo, antecedentes personales y familiares de enfermedad CV, tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia y obesidad.
Tratamiento Inmunosupresor: Un inmunosupresor es una sustancia química capaz de suprimir la respuesta inmunológica a un estímulo antigénico ya sea producido por un antígeno externo o interno. Los fármacos inmunosupresores se utilizan en la prevención del rechazo de un órgano trasplantado y en una amplia serie de enfermedades autoinmunes.
37 4.4.3. Medición operacional de variables
Variable Medición
Tiempo de
sobrevida del trasplante renal
Tiempo en meses desde trasplante hasta duración del injerto renal (rechazo)
Estado al tiempo t del injerto
- Censura:
Trasplante sin fracaso hasta el tiempo t
Abandono controles médicos o traslado a otra institución
- Fracaso
Tiempo de
sobrevida de la persona
trasplantada
Tiempo en meses desde trasplante hasta el evento de interés (muerte)
Estado al tiempo t de la persona
- Censura:
No muerte hasta el tiempo t
Abandono controles médicos o traslado a otra institución
- Fallecido
Causa de falla del injerto:
0: Ninguna
1: Rechazo agudo
2: Nefropatía crónica del trasplante 3: Desconocida, no registrada 4: Trombosis vena renal 5: Trombosis arteria renal
6: No adherencia a tratamiento Inmunosupresor 7: Causa inmunológica
8: Infecciosa
9: Carcinoma en nódulo de riñón 10: Estallido renal
Causa de muerte de la persona
0: Ninguna 1: Infecciones 2: Tumores
Eventos cardiovasculares: 3: Infarto agudo al miocardio (IAM) 4: Accidente cerebrovascular (ACV) 5: Obstrucción arterial aguda periférica 6: Causa no aclarada
38 Año del trasplante 1: Pre GES: 1978 a 30 Junio 2005
2: Post GES: 1º julio 2005 a 2009 Factor de riesgo
cardiovascular no modificable
Edad cronológica en años:
- Entre 15 - 44
- Entre 45 - 64
- Entre 65 – 74
Sexo: 1: Masculino 2: Femenino
Antecedentes personales de enfermedad CV:
- Enfermedad coronaria:
Hipertrofia ventricular izquierda Insuficiencia cardíaca
Otra
- Infarto agudo al miocardio (IAM)
- Cirugía de revascularización coronaria (angioplastia, bypass coronario)
- Accidente cerebrovascular (ACV)
- Otro antecedente:
Obstrucción arterial periférica Cardiopatía reumática
Cardiopatía congénita
Crisis isquémica transitoria (TIA)
Aneurisma o malformación arteriovenosa cerebral (MAV)
Enfermedad lipídica genética
Antecedentes familiares de enfermedad CV (solo cuando han ocurrido en familiares de 1er grado):
- Antecedentes familiares de cardiopatía coronaria o accidente cerebral prematuro (hombre < 55 años, mujer < 65 años)
Factor de riesgo cardiovascular modificable
Tabaquismo (21, 22): 0: Nunca fumador
1: Tabaquismo actual
2: Ex fumador o Abandono de tabaquismo Hipertensión arterial (HTA):
- Diagnóstico de HTA
- PA promedio de 3 mediciones ≥ 140/90
39 Diabetes Mellitus (DM):
- Diagnóstico de DM que no ocurrió durante embarazo
- Glicemia ≥ 126 mg/dl con ayuno ≥ 8 h
- Indicación de tratamiento farmacológico de DM
Dislipidemia (DLP):
Al menos una medición alterada de:
- Colesterol total elevado (> 200mg/dl)
- HDL disminuido (< 40 mg/dl en hombres, < 50 mg/dl en mujeres)
- Triglicéridos elevados (> 150 mg/dl)
- LDL elevada (>100 mg/dl si ya hay enfermedad cardiovascular; >130 si RCV moderado; >160 si RCV bajo)
Estado nutricional:
Índice de Masa Corporal (IMC)= Peso (kg)/ Talla2 (m). 1: Bajo peso o enflaquecido: < 18,5
2: Normal: entre 18,5 y 24,9 3: Sobrepeso: entre 25 y 29,9 4: Obesidad: entre 30 y 39,9 5: Obesidad mórbida: ≥ 40
Si es adulto mayor de 65 años: 6: Bajo peso o enflaquecido: < 22,9 7: Normal: entre 23 y 27,9
8: Sobrepeso: entre 28 y 31,9 9: Obeso: ≥ 32
Medición IMC:
- Inmediatamente pre trasplante
- Al 1º, 3º, 5º, 7º y 9º año post trasplante, de no tener control en esa fecha, medición siguiente más próxima a los años mencionados
Tratamiento
Inmunosupresor de inducción
0: Desconocido
1: Azatioprina (AZA)-Metilprednisolona 2: AZA-Metilprednisolona-Ciclosporina
3: AntiCD 25-Tymoglobulina-Metilprednisolona-Ciclosporina
4: AZA-Tymoglobulina-Metilprednisolona-Ciclosporina 5: AZA-Metilprednisolona-Tacrólimus
6: Metilprednisolona-Ciclosporina
7: Ciclosporina-Metilprednisolona-Tymoglobulina 8: Ciclosporina-PRED-Tymoglobulina
40 Tratamiento
Inmunosupresor de mantenimiento (*)
0: Sin cambio de tratamiento
1: Prednisona (PRED)-Azatioprina (AZA) 3: PRED-AZA-Ciclosporina Neoral
6: PRED-Micofenolato
15: PRED-Ciclosporina Equoral-Micofenolato 16: PRED-Ciclosporina Neoral-Micofenolato 17: PRED-Ciclosporina Gengraf-Micofenolato 18: PRED-AZA-Ciclosporina Gengraf
19: PRED-AZA-Tacrólimus
20: PRED-AZA-Ciclosporina Equoral 30: Micofenolato
87: Tacrólimus-Micofenolato 88: Ciclosporina Gengraf 90: AZA-Ciclosporina Equoral 91: Ciclosporina Equoral 92: PRED
93: PRED-AZA-Micofenolato 94: PRED-Tacrólimus
95: PRED-Micofenolato-Tacrólimus 96: PRED-Ciclosporina Gengraf 97: PRED-Ciclosporina Equoral 98: PRED-Ciclosporina Neoral 99: Otro
Diagnóstico Citomegalovirus
Para IgG e IgM: 0: Negativo
1: Positivo
2: Indeterminado Tratamiento
Citomegalovirus
0: Ninguno
1: Ganciclovir por 1 período 2: Ganciclovir por 2 períodos
41 4.5. Instrumentos de recolección de información y procedimientos de
recolección de los datos
Ficha clínica de personas trasplantadas de riñón y ciertos registros que posee
el Policlínico de Nefrología.
La información de los individuos, obtenida de la ficha clínica, se vació en una base de datos para los sujetos mayores de 15 años con trasplante renal entre los años 1978 a 2009 del Hospital San Juan de Dios de Santiago.
Se registraron los datos personales de los sujetos como edad del receptor en el momento del trasplante (años cumplidos), sexo, peso, talla. También se registró el año de inicio de la hemodiálisis, año del trasplante renal, tratamiento inmunosupresor; año del fracaso del injerto y sus causas o fallecimiento de la persona y sus causas.
Además de antecedentes personales y familiares de enfermedad CV; factores de riesgo cardiovascular modificables presentes y desarrollados a través del tiempo como tabaquismo, hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia y obesidad.
En el caso de personas fallecidas, que han abandonado los controles o han
realizado traslado de institución, las fichas clínicas fueron solicitadas y revisadas por la nefróloga a cargo del Programa de Trasplante Renal del Hospital San Juan de Dios.
4.5.1. Instrumentos de recolección de información
Para la recolección de información se elaboraron dos instrumentos:
Formulario de solicitud de fichas: Este formulario se efectuó con el objetivo de registrar las fichas obtenidas y las fichas que cumplían criterio de inclusión definido para el estudio (Anexo 3).
42 variables a medir en el estudio, en función de los objetivos definidos. Además se definió conceptualmente las variables a incluir en el instrumento de recolección de información, a través del uso de la evidencia científica disponible. Luego se realizó la operacionalización de las variables donde se determinaron los modos de medición de las variables para este estudio (Anexo 4).
4.5.2. Resultados prueba piloto
Con el formulario de recolección de datos piloto se realizó, durante 10 días, la revisión del 5% de las fichas clínicas del estudio (n= 20), previa solicitud de la autorización correspondiente al acceso a fichas y registros clínicos, abarcando distintos años de trasplante de los individuos con el fin de valorar la factibilidad de recoger los datos necesarios para el estudio propuesto. A cada colaboradora se le expuso e instruyó en el manejo de fichas y el llenado del formulario, el tiempo de revisión de cada ficha fue en promedio de 72 minutos, no existiendo mayor diferencia entre las revisoras, el tiempo fue en descenso paulatino a medida que se revisaban mayor cantidad de fichas. Se registraron las dificultades en la recolección de datos, las más comunes fueron desorden cronológico en los controles médicos, falta de registro y pérdida de hojas de las fichas, números y letras poco legibles, esto provocó una revisión más lenta de algunas fichas; luego se realizaron mejoras al formulario.
Las colaboradoras fueron una enfermera y nefróloga a cargo del Programa de Trasplante Renal del Hospital San Juan de Dios.
43 y sus causas, tratamiento inmunosupresor, procedencia del riñón injertado, Citomegalovirus, entre otros.
4.6. Plan y estrategia de análisis
Etapa 1:
La información recolectada a través del formulario de recolección de datos se digitó usando el programa estadístico informático SPSS Statistics 20, a cada variable se le asignó un código.
Etapa 2:
Se realizó un análisis descriptivo para caracterización de la población trasplantada.
Se recurrió a estadística descriptiva de frecuencia, como la distribución, para detallar la presencia de factores de riesgo cardiovascular no modificables (edad, sexo, antecedentes personales y familiares de enfermedad CV) y modificables (HTA, DM, dislipidemia, tabaquismo, obesidad).
Secundariamente se describió si los trasplantes provenían de donante vivo o cadáver.
Se presentaron las causas de fracaso del injerto renal y de fallecimiento de las personas.
Se describió el tratamiento inmunosupresor en los pacientes y su variación en el tiempo.
Etapa 3:
44 Etapa 4:
Para identificar factores de riesgo al fracaso del riñón o fallecimiento de los individuos se utilizó el Modelo de Regresión de Cox o también llamado modelo de riesgos proporcionales debido a que es una clase de modelos usados para modelar los riesgos que afectan a la supervivencia de una población de sujetos.
Dentro de estos factores de riesgo se analizó el tratamiento inmunosupresor con Ciclosporina, y el diagnóstico y tratamiento de Citomegalovirus.
Etapa 5:
Para identificar diferencias entre los tiempos de sobrevida de las personas trasplantadas en los períodos pre y post incorporación de la insuficiencia renal crónica terminal en el listado de condiciones con Garantías Explícitas en Salud (GES) en el año 2005 se utilizó el Test de Log-Rank (conocido también como Test de Mantel-Cox) que es el más común de los test para comparación de curvas de sobrevida, está diseñado para verificar igualdad o diferencia en la función de sobrevivencia en todos los tiempos. En este test los pesos son iguales a 1. La hipótesis nula asume que las funciones de sobrevivencia son iguales.
Etapa 6:
45 5. Consideraciones éticas del trabajo de investigación
En este estudio se manejó información de personas atendidas y en control en el sistema de salud público por lo que los antecedentes para el presente estudio y el diseño metodológico fueron presentados al Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor quien extendió un certificado de aprobación sin reparos éticos (Anexo 5). Además se solicitó una carta de autorización al Director del Hospital San Juan de Dios, perteneciente al Servicio de Salud Metropolitano Occidente, y la autorización de la Subdirectora de Atención Abierta y médicos de la Unidad de Nefrología y Diálisis del Hospital San Juan de Dios. Asimismo se solicitó consentimiento informado a los trasplantados (Anexo 6).
46 6. Resultados
6.1. Resultados análisis descriptivo
Los individuos trasplantados de riñón fueron 350 sujetos mayores de 15 años, entre los años 1978 a 2009, del Hospital San Juan de Dios de Santiago.
Se recolectó información de 235 trasplantados, dentro de estos, de 205 fichas clínicas y 30 de ciertos registros de personas fallecidas que posee el Policlínico de Nefrología debido a que no se lograron localizar las fichas.
Se excluyeron 15 individuos por poseer solo unas hojas de la ficha y a 100 debido a que no se localizó la ficha clínica en el Policlínico de Nefrología ni en la Unidad de Archivo del Hospital San Juan de Dios, de ellos 6 eran personas trasladadas a otra institución.
6.1.1. Factores de riesgo cardiovascular no modificables
Sexo: Del registro de los 235 trasplantados, 62,1% de los pacientes eran hombres y 37,9% mujeres.
Edad: Al observar la edad de los sujetos en rangos, el 63% fue trasplantado entre los 15 a 44 años, el 34,9% entre los 45 a 64 años y el 2,1% a los 65 y más años. La media de edad fue de 39,05 años, con una desviación estándar de 13,12 y un rango de edad de 15 a 70 años (Tabla Nº 7).
