UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
“INFORMACIÓN, ACTITUDES Y PRÁCTICAS
SOBRE DIABETES MELLITUS”
Estudio pre y post intervención educativa realizado en pacientes
con diagnóstico de diabetes mellitus mayores de 18 años
atendidos en el Centro de Salud de la zona 11, Centro de Salud
de la colonia “El Paraíso II”, zona 18 y Centro de Salud
de la colonia “Centroamérica”, zona 7
de la ciudad de Guatemala.
Tesis
Presentada a la Honorable Junta Directiva
de la Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad de San Carlos de Guatemala
Ana Lucía Santizo Gaitán
Sergio Esaú López Osorio
Katherine Emilia Maldonado Cardona
Médico y Cirujano
ACTO QUE DEDICO A:
A Dios y mi Santísima madre María por darme tantas bendiciones en mi vida y permitirme llegar hasta aquí.
A mis padres Javier Santizo y Aracely Gaitán por sacrificarse y apoyarme en mi sueño que llego a ser también de ellos.
A la luz de mi vida, mi hermana Diana Santizo por apoyarme y darme ánimos siempre. Eres mi motor y ejemplo a seguir.
A mi mejor amigo y novio Celso por todo su apoyo y cariño en los momentos difíciles.
A mis amigos por compartir este camino lleno de retos y alegrias.
Y a nuestra Alma Mater, Universidad de San Carlos de Guatemala.
ACTO QUE DEDICO A:
A Dios quien fue mi compañero de estudio, en esas madrugadas, turnos, y hasta mientras leía parado en el bus, fue él quien me permitió iniciar este recorrido y es con él quien lo termino.
A mi Josefina y mi Aroldito mis padres, quienes han sido mis pilares, mis consejeros, mis amigosy mi fuerza,sin sus constantes oraciones este logro jamás hubiera sido posible.
A mis hermanos: Marisela, Leonel, Alfredo, Miriam y al Gordo quienes han corrido una maratón de relevos junto a mí, mostrándome su apoyo incondicional en cada momento de mi vida, ellos quienes muchas veces olvidaron incluso sus intereses personales, por depositar su confianza en mi sueño, y hoy con orgullo les digo: Lo logramos mucha!
A mis cuñados Oscar y Mynor quienes con su apoyo fueron como hermanos mayores y hasta segundos padres.
A mis amigos y mi segunda familia de pastoral juvenil con quienes los últimos años entre sonrisas, consejos y palabras de ánimo me han ayudado a seguir con una mirada puesta en el servicio a Dios.
A mis queridas Yulany y Yudith, mis compañeras de batallas en los años más duros, cuidando que no me durmiera mientras estudiaba o siendo un reloj despertador en la biblioteca.
A Jossi mi compañera de aventuras con quien me encamino a mis nuevos retos, la nueva fuerza, que me empuja a seguir adelante.
Y por último y no menos importante a nuestra Alma Mater, Universidad de San Carlos de Guatemala, por ser nuestra fuente de conocimiento y superación.
ACTO QUE DEDICO A:
A Dios porque todo lo bueno viene de Él, porque me ha demostrado su amor y misericordia en todo momento de mi carrera universitaria y de mi vida.
A mis padres Eddie y Silvia porque las palabras no son suficientes para agradecerles todo su amor, sacrificio y apoyo, este logro es de ustedes también, son unos padres maravillosos.
A mis hermanos: Eddie, Luchi, Pablo, Hernán y Rodol por darme siempre un buen ejemplo y a Jonathan por ser mi motivación a ser mejor cada día.
A mi mamá Tita, mi papá Raúl, mi tío Otto y mi tía Olga Q.P.D, por sus enseñanzas, siempre vivirán en mi corazón.
A mi papá Nan y mamá Doris, por sus sabios consejos y su cariño
A mis tíos: René, Guayito, Chichi, Josué, a mi tía Amparo y mi tía Lila, por su disposición para ayudarme y a mis primos y sobrinos.
A mi novio y mejor amigo Neri, por su amor y apoyo durante gran parte de mi carrera y a su familia por su amistad y cariño.
A todos mis profesores y a nuestra Alma Mater la Universidad de San Carlos de Guatemala por entregarme sus conocimientos.
Y a todas esas personas que contribuyeron de alguna u otra forma en esta carrera, en especial a Doña Doriz, Doña Idilse y Don Carlos, Doña Lesly y Don Byron.
ÍNDICE
CONTENIDO PÁGINA
1. INTRODUCCIÓN…...………..………..1
2. OBJETIVOS.………...5
2.1. Objetivo general………..…..…………...….….5
2.2. Objetivos específicos………..……….…5
3. MARCO TEÓRICO ..……….……….………...…7
3.1. Contexto………...7
3.2. Información……….……….7
3.3. Práctica………..………...9
3.4. Actitudes……….………...10
3.5. Educación……….……….11
3.5.1. Intervención educativa………..………12
3.5.2. Evaluación educativa………....12
3.5.2.1. Pruebas objetivas para evaluación diagnóstica y sumativa………..14
3.6. Diabetes mellitus………..……….16
3.6.1. Definición………….……….………..16
3.6.2. Epidemiologia…….………...16
3.6.3. Clasificación….………..19
3.6.4. Fisiopatología………..………...20
3.6.5. Manifestaciones clínicas……….……….22
3.6.6. Valoración de laboratorio……….………23
3.6.7. Complicaciones………..………25
3.6.7.1. Complicaciones agudas……….….25
3.6.7.2. Complicaciones crónicas………28
3.6.8. Tratamiento……….………...31
3.6.9. Educación en diabetes……….………38
4. POBLACIÓN Y MÉTODOS……….……...47
4.1. Tipo y diseño de investigación………47
4.2. Unidad de análisis……….47
4.3. Población y muestra……….47
4.4. Selección de los sujetos de estudio………..48
4.5. Enfoque y diseño de la investigación………48
4.6. Medición de variables………..49
4.7. Técnicas, procesos e instrumentos a utilizar en la recolección de datos………...51
4.8. Procesamiento y análisis de datos………..……..54
4.9. Límites de la investigación……….……….…55
4.10. Aspectos éticos de la investigación………55
5. RESULTADOS…...………..……57
6. DISCUSIÓN…...……….…………..61
7. CONCLUSIONES…...………..……...65
8. RECOMENDACIONES……….…………..67
9. APORTES………..69
10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……….71
RESUMEN
OBJETIVO: Describir la información, actitudes y prácticas sobre Diabetes Mellitus en los pacientes diabéticos que asisten al Centro de Salud de la zona 11, Centro de Salud de la colonia “El Paraíso II”, zona 18 y Centro de Salud de la colonia “Centroamérica”, zona 7, durante los meses de abril y mayo de 2015. POBLACIÓN Y MÉTODOS: Estudio descriptivo pre-post, en el que se evaluó la información, actitud y prácticas sobre Diabetes Mellitus, antes y después de dar educación sanitaria a 90 pacientes mayores de 18 años con Diabetes Mellitus tipo I y tipo II elegidos por muestreo no probabilístico.
RESULTADOS: En la evaluación inicial, el 22% de los pacientes se ubicó en la categoría de información “Alto", el 69% en “Medio” y el 9% en “Bajo”. El 20% presentó una actitud “Muy favorable”, el 68% una actitud “Favorable” y el 12% una actitud “Desfavorable”. El 68% “Si realizaba prácticas saludables” y el restante 32% “No realizaba prácticas saludables”. Posterior a la intervención educativa, el 98% se ubicó en la categoría de información “Alto” y el 2% en “Medio”, el 60% presentó una actitud “Muy favorable”, el 39% una actitud “Favorable” y el 1% una actitud “Desfavorable”, el 89% “Si realizo prácticas saludables” y el 11% “No realizo prácticas saludables. CONCLUSIONES: La mayoría de pacientes estudiados obtuvo un grado “alto” de información sobre Diabetes Mellitus, una actitud muy favorable respecto a su enfermedad y si realizaron prácticas saludables.
1
1. INTRODUCCIÓN
Según la Federación Internacional de la Diabetes (IDF) para el año 2013 existían 382 millones de personas con diabetes en el mundo y el 80% de ellas viven en países de ingresos medios y bajos. (1)
En Guatemala los departamentos con mayor número de casos en orden descendente, son: Escuintla, Guatemala central, Guatemala Nor-Oriente y Guatemala Sur. La mortalidad por diabetes a nivel nacional para el año 2012 fue de 1,730 pacientes, de los cuales Guatemala es el cuarto departamento con mayor número de casos. (2)
Entre las soluciones para gestionar y frenar la epidemia de la diabetes propuestas por la IDF se encuentran programas educativos tanto para profesionales sanitarios como para pacientes. (1)
La educación sanitaria es la parte fundamental de la prevención y tratamiento de la diabetes, además de ser la única eficaz para el control de la enfermedad y prevención de sus complicaciones.(3) Dentro de la educación sanitaria debe brindarse adecuada información sobre diabetes proporcionada a pacientes mediante técnicas dinámicas, además de la estimulación de una buena actitud sobre su enfermedad, lo que ayudará al paciente diabético a conducirse con prácticas saludables y que finalmente desarrolle la capacidad para auto-controlarse.
La información que la mayoría de pacientes diabéticos en Guatemala tienen sobre su enfermedad es escasa y de baja calidad. Un estudio realizado en Quetzaltenango concluyó que solo el 13.1% tiene conocimiento adecuado y el restante 86.9% se ubica en conocimiento inadecuado, estos últimos tienen dentro de su perfil un nivel de escolaridad que solo alcanza la primaria.(4)
La situación es diferente cuando se trata de actitudes ya que estas no han demostrado una relación directamente proporcional al nivel de escolaridad. La actitud que el paciente diabético tiene sobre su enfermedad determina la valoración de la misma como amenaza o como un desafío y los capacita para su afrontamiento cognitivo. (3) Según un estudio descriptivo realizado en el Hospital de Amatitlán por profesionales de enfermería el 83% de los diabéticos estudiados demuestra una actitud no favorable para realizar los
2
cuidados necesarios de la piel, pies y uñas diariamente, resaltando entre las respuestas desinterés, falta de tiempo y desconocimiento. (5)
En Guatemala las prácticas poco saludables se convierten en un factor de riesgo no solo en el desarrollo de la diabetes sino en el difícil control de la enfermedad, sobre todo los hábitos alimenticios inadecuados que forman parte de la cultura del país, aunado a esto la situación de pobreza que prevalece en la población guatemalteca. El 92% de los pacientes diabéticos del Hospital de Amatitlán no consumen alimentos adecuados para su enfermedad. Otra de las prácticas nocivas en el paciente diabético es el sedentarismo, aproximadamente el 86% de estos pacientes no realizan ejercicio físico. (5)
A pesar de los resultados obtenidos en los estudios expuestos no se ha encontrado un estudio que describa la situación respecto a información, actitudes y prácticas de pacientes diabéticos sobre su enfermedad antes y después de una intervención de educación sanitaria, es por ello que las interrogantes de esta investigación son ¿Cuál es la información, actitudes y prácticas sobre diabetes mellitus en los pacientes que asisten a los centros de salud estudiados? ¿Cuál es la información sobre diabetes mellitus antes y después una intervención educativa? ¿Cuáles son las prácticas sobre diabetes mellitus antes y después una intervención educativa? ¿Qué actitudes sobre diabetes mellitus tienen los pacientes antes y después una intervención educativa?
Para obtener las respuestas requeridas se llevó a cabo un estudio pre-post intervención educativa el que se desarrolló un programa de educación sanitaria para pacientes diabéticos con la finalidad de capacitar a los pacientes para el autocontrol de su enfermedad, logrando apego al tratamiento, reconocimiento de complicaciones agudas y lo más importante mantener estilos de vida saludables para la prevención de las complicaciones crónicas. Se realizó en los Centros de Salud de la zona 11, Centro de Salud de la colonia “El Paraíso II”, zona 18 y Centro de Salud de la colonia “Centroamérica”, zona 7 durante los meses de abril y mayo de 2015.
En la evaluación inicial, el 22% de los pacientes se ubicó en la categoría de información “Alto” (punteo > 60%), el 69% se ubicó en la categoría “Medio” (punteo 30 – 60%) y el 9% en la categoría “Bajo” (punteo ≤ 30%). Respecto a la sección de actitudes, valorada mediante escala de Likert, el 20% presento una actitud “Muy favorable”, el 68% una actitud “Favorable” y el 12% una actitud “Desfavorable”, en cuanto a las prácticas
3
saludables el 68% “No realiza prácticas saludables” y el restante 32% “Si realiza prácticas saludables”. En la segunda evaluación, posterior a la intervención educativa, el 98% se ubicó en la categoría de información “Alto” y el 2% en la categoría “Medio”, el 60% presentó una actitud “Muy favorable”, el 39% una actitud “Favorable” y el 1% una actitud “Desfavorable”, el 89% de los pacientes se encontró en la categoría de “Si realiza prácticas saludables” y el 11% en “No realiza prácticas saludables”.
5
2. OBJETIVOS
2.1. General
Describir la información, actitudes y prácticas sobre Diabetes Mellitus en los pacientes que asisten al Centro de Salud zona 11, Centro de Salud de la colonia “El Paraíso II”, zona 18 y Centro de Salud de la colonia “Centroamérica”, zona 7 durante los meses de abril y mayo de 2015.
2.2. Específicos
2.2.1. Determinar el grado de información sobre Diabetes Mellitus antes y después de una intervención educativa.
2.2.2. Identificar:
2.2.2.1. El tipo de prácticas sobre Diabetes Mellitus antes y después de una intervención educativa.
2.2.2.2. Cuáles son las actitudes sobre Diabetes Mellitus antes y después de una intervención educativa.
7
3. MARCO TEÓRICO
3.1. Contextualización del área de estudio
El municipio de Guatemala se encuentra localizado en el área sur-centro del Departamento de Guatemala el cual se ubica en el segundo lugar de incidencia de diabetes a nivel nacional. Este municipio de está dividido en 25 zonas, omitiendo la 20, 22 y 23 que pertenecen a otros municipios. En cobertura de salud el municipio pertenece al Área de Salud Guatemala Central que cuenta con 11 centros de salud, 2 clínicas periféricas, 3 maternidades periféricas, 2 centros de urgencias, 4 puestos de salud, 2 centros especializados (ITS y DAC), 1 centro de vigilancia epidemiológica (aeropuerto), 2 CAP (centro de atención permanente Bethania y Canalitos) y 6 hospitales nacionales: 2 de referencia nacional y 4 especializados. Dentro de los 11 centros de salud del área central que comprende el segundo lugar de incidencia del municipio se encuentran el Centro de Salud de la colonia “El Paraíso II” en la zona 18, el Centro de salud de la colonia “Centroamérica”, zona 7 y el Centro de Salud de la zona 11 los cuales tienen en sus áreas de influencia aproximadamente a 63,241, 24,704 y 108,696personas, respectivamente. La población diabética que consultó en el año 2014 en el Centro de Salud en la zona 18 fue de 624 pacientes, en el centro de salud de la Colonia “Centroamérica” Zona 7 fue de 697 pacientes y en el Centro de Salud de la Zona 11 fue de 545 pacientes, siendo de las más altas comparadas con los demás centros de salud de la región central.
3.2. Información
El término información se refiere a la “comunicación o adquisición de conocimientos que permiten ampliar o precisar lo que se sabe sobre una materia determinada”.(6)
Existen cinco escalas de profundidad en el grado de información y de formación que manejamos.(7) El primer nivel, descontando el nivel cero propio de gente desinformada y desconectada, sería el del “hombre de la
8
calle”. Se pone al corriente con elementos básicos como los cotidianos informativos de televisión y algunos titulares de periódicos que ojea en ocasiones. Esta información se correlaciona con una formación básica.
El segundo nivel se refiere a los lectores habituales de prensa escrita, compradores regulares de un periódico de información general, y que acceden a fuentes complementarias a las cadenas abiertas de televisión (no deportivas), como emisoras variadas de radio. Son “personas informadas” que mantienen unas referencias generales sobre el conjunto de temas de actualidad que se tratan en los medios convencionales. Esta información permite mantener un nivel medio de formación.
El tercer nivel alcanzaría a personas “bien documentadas”, que acostumbran a leer varios diarios de tendencias distintas, revistas especializadas y acceso regular a Internet, además de medios audiovisuales variados y algunos en cadenas de pago. Pertenecen a este subgrupo los tertulianos, columnistas y otras especies habituales y presentes en los medios de comunicación. Son personas que mejoran su formación con esta calidad de información.
El cuarto nivel quedaría reservado a dirigentes políticos y sociales, con equipos y sistemas de información a su servicio, así como recursos de gestión de la documentación. Son quienes adoptan las decisiones públicas que afectan al conjunto de la comunidad. Esos líderes, de rostro conocida, que vemos frecuentemente aparecer en los medios de comunicación y que algunos consideran en la cúspide de la pirámide de la información. Pero existe una categoría superior.
El quinto nivel corresponde a quienes poseen o detentan el verdadero poder. Son quienes influyen decisivamente, guían, ordenan o asignan a los gestores de los poderes públicos desde el trasfondo opaco de los poderes fácticos, generalmente de recóndita e inmensa calado económico. Suelen ser personas poco famosas, que buscan pasar desapercibidos como meros regentes de sus respectivos sectores, pero rigen el mundo, decidiendo de qué nos informan y cómo nos forman. (7)
9
3.3. Práctica
La práctica es la aplicación de una idea o doctrina. (6)Y las prácticas saludables son la aplicación de conocimientos que enseñan el modo de hacer algo en favor de la salud.
En general el concepto de “buenas prácticas” se refiere a toda experiencia que se guía por principios, objetivos y procedimientos apropiados o pautas aconsejables que se adecuan a una determinada perspectiva normativa o a un parámetro consensuado, así como también toda experiencia que ha arrojado resultados positivos, demostrando su eficacia y utilidad en un contexto concreto.(8)
Las buenas prácticas en salud de una persona están estrechamente ligadas con el concepto estilos de vida saludable
Los comportamientos que tienen impacto en la salud se denominan habitualmente "Modos o Estilos de Vida" y quiere decir que la persona es libre de elegir la forma de vivir que le guste.
Los comportamientos influyen en que las personas permanezcan sanas o se enfermen, pero debido a su carácter habitual y a la profundidad en que se encuentran enraizados son difíciles de cambiar, a pesar de que muchas conductas implican altos riesgos para la salud y permiten la persistencia de muertes prematuras y evitables, siendo el ejemplo más destacado el tabaquismo
Estilo de Vida Saludable es la manera como la gente se comporta con respecto a la exposición a factores nocivos que representan riesgo para la salud. (9)
Pasos para una vida saludable.
Ejercicio
Dieta balanceada
Vida Sexual Sana
10
3.4. Actitudes
Las actitudes, definidas por Moscovici como el conjunto de creencias, sentimientos y tendencias de un individuo que dan lugar a un determinado comportamiento. (10)
La actitud, por lo tanto, posee diversos componentes; el primero de ellos es el cognoscitivo, en el cual se encuentran las creencias, valores y estereotipos acerca del objeto; el segundo es el afecto, en el que se entrecruzan los sentimientos y emociones que acompañan con mayor o menor incidencia la actitud, y por último, el tendencial, donde se halla reflejada “la tendencia a actuar o a reaccionar de un cierto modo con respecto al objeto; es el componente más directamente relacionado con la conducta”. (10)
Escala de actitud tipo Likert.
Es una escala de actitud de intervalos aparentemente iguales. Pertenece a lo que se ha denominado escala ordinal. Utiliza series de afirmaciones o ítems sobre los cuales se obtiene una respuesta por parte del sujeto. Por su confección y aplicación y por la importancia de poseer un buen nivel de correlación con otras escalas y criterios de medición de actitudes, la escala de Likert es una de las más utilizadas para medir actitudes.
La escala consiste en un conjunto de ítems bajo la forma de afirmaciones relacionados a un objeto actitudinal determinado previamente, ante los cuales se solicita la reacción (favorable o desfavorable, positiva o negativa) de los individuos, donde mediante la aplicación de un método manual o estadístico se determina su interrelación con lo estudiado, explicando los niveles de homogeneidad, heterogeneidad y correlación de las variables investigadas.
Dentro de los aspectos constitutivos de la escala tipo Likert, es importante resaltar las alternativas o puntos, que corresponden a las opciones de respuesta de acuerdo al instrumento seleccionado. A continuación las alternativas y valores más usados:
11
Alternativa A:
5 Muy de Acuerdo. 4 De Acuerdo. – 3 Ni de acuerdo ni en desacuerdo. – 2 En desacuerdo. – 1 Muy en desacuerdo.
Alternativa B: 5 Totalmente de Acuerdo. 4 De Acuerdo. 3 Neutral. 2 En desacuerdo. 1 Totalmente en desacuerdo.
Alternativa C: 5 Definitivamente sí. – 4 Probablemente sí. – 3 Indeciso. 2 Probablemente no. – 1 Definitivamente no.
Alternativa D: 5 Completamente verdadero. 4 Verdadero. 3 Ni falso ni verdadero. 2 Falso. 1 Completamente falso
Para obtener las puntuaciones en la escala de Likert, se suman los valores obtenidos respecto de cada fase. El puntaje mínimo resulta de la multiplicación del número de ítems por 1. Una puntuación se considera alta o baja respecto al puntaje total, este último dado por el número de ítems o afirmaciones multiplicado por 5.
El objetivo es agrupar numéricamente los datos que se expresen en forma verbal, para poder luego operar con ellos, como si se tratará de datos cuantitativos para poder analizarlos correctamente. La escala de Likert es una escala ordinal y como tal no mide en cuánto es más favorable o desfavorable una actitud. A pesar de esta limitación, la escala Likert tiene la ventaja de que es fácil de construir y de aplicar, y, además, proporciona una buena base para una primera ordenación de los individuos en la característica que se mide. (10)
3.5. Educación
La educación puede definirse como “una instrucción por medio de la acción docente”.(6)
12
3.5.1. Intervención Educativa
La intervención educativa es la acción intencional para la realización de acciones que conducen al logro del desarrollo integral del educando. La intervención educativa tiene carácter teleológico: existe un sujeto agente (educando-educador) existe el lenguaje propositivo (se realiza una acción para lograr algo), se actúa en orden a lograr un acontecimiento futuro (la meta) y los acontecimientos se vinculan intencional- mente. La intervención educativa se realiza mediante procesos de autoeducación y heteroeducación, ya sean estos formales, no formales o informales. La intervención educativa exige respetar la condición de agente en el educando.(11)
3.5.2. Evaluación Educativa
Una síntesis actualizada acerca de las diferentes tendencias y definiciones de lo que actualmente representa la evaluación educativa es la referida por el grupo de evaluación y medición (GEM) de la Universidad de Valencia: Se entiende por evaluación “un proceso sistemático de indagación y comprensión de la realidad educativa que pretende la emisión de un juicio de valor sobre la misma, orientado a la toma de decisiones y la mejora”. (12)
Tipología de la evaluación educativa:
Por su normo-tipo: Normo-tética e ideográfica
Por su funcionalidad: Diagnóstica, formativa y sumativa
Por su temporalidad: Inicial, procesual y final
Por sus agentes: Autoevaluación, co-evaluación y hetero-valuación
Por su funcionalidad y temporalidad:
La evaluación inicial o diagnóstica proporciona información acerca de los conocimientos y las habilidades previas del
13
sujeto. Debe considerarse siempre en términos de su utilidad para facilitar adaptaciones constructivas de los programas educativos a los individuos. En este sentido cumple con la función reguladora que asegure que las características del sistema se ajusten a las de las personas a quienes se dirige; es decir que va a servir de base para adoptar decisiones relativas a la realización de actividades de apoyo, específicamente orientadas a la superación de problemas que presente el alumno, o bien dará lugar a modificaciones específicas en otros componentes de la enseñanza en función de los problemas detectados.
La evaluación formativa o procesual cumple una función reguladora de los procesos de enseñanza y de aprendizaje lo cual nos permite llevar a cabo ajustes y adaptaciones de manera progresiva durante el curso porque se centra más que en los resultados del aprendizaje en los procesos que se ponen en juego para el logro de tales resultados. Sólo centrados en los procesos podremos identificar áreas de oportunidad para poder ofrecer una retroalimentación apropiada a los estudiantes, de manera que ellos sepan qué es aquello que deben hacer o ajustar de su proceso para alcanzar los resultados esperados. Una estrategia de evaluación formativa requiere un marco conceptual que precise y justifique: los procesos implicados en la solución de diversas tareas (análisis de tareas), las dificultades presentadas por la mayoría de los alumnos en el aprendizaje, métodos y técnicas para obtener información de los procesos implicados (métodos cualitativos de recogida de información), principios de interpretación de esta información mediante marcos teóricos apropiados, estrategias de retroalimentación oportuna a los alumnos y pasos a seguir en la adaptación de estos procesos de aprendizaje
La evaluación final o sumativa constituye un balance general de los conocimientos adquiridos o de las competencias desarrolladas después de que se ha operado un programa de intervención educativa, se centra en los resultados del aprendizaje; es decir que
14
se orienta a verificar el cumplimiento de los objetivos y estándares previamente determinados en el programa, y por lo tanto nos permite emitir un juicio de acreditación académica.(12)
3.5.2.1. Pruebas objetivas para evaluación diagnóstica y sumativa
La construcción de pruebas objetivas con reactivos de opción múltiple se recomienda principalmente para la evaluación sumativa, ya que nos permiten hacer un muestreo más representativo de los contenidos y procesos que se desea evaluar al final de un curso o de un período determinado. Los estímulos de una prueba objetiva pueden ser de diferentes formas, sin embargo diversas investigaciones y la propia evidencia empírica resultante de las aplicaciones, demuestran que los reactivos de opción múltiple son los más estables y nos sirven no solo para medir los resultados de conocimiento, sino de una gran variedad de habilidades y capacidades intelectuales, por lo que resultan ser los de uso más común. Las investigaciones también han demostrado que los estímulos de opción múltiple con cuatro opciones son los mejores, siempre que se inicie con cinco opciones y se elimine la que consistentemente tenga menor frecuencia de respuestas. (12)
Variantes con formato de opción múltiple: En cuanto a variantes de reactivos de opción múltiple, podemos identificar al menos 5 tipos los cuales son más adecuados a cierto tipo de indicadores o resultados de aprendizaje a evaluar:
Simple
Jerarquización u ordenamiento
Selección de elementos de un listado
Relación de Columnas
Multireactivos (de cabecera o grupo de reactivos dependientes del contexto)
Formato Simple: Es el planteamiento de un problema en forma sencilla, sin embargo existen diversas formas de formular la base,
15
por ejemplo con forma interrogativa, imperativa, de completamiento y de manera excepcional negativa.
Jerarquización u ordenamiento: Este tipo de pregunta requiere elegir la opción que contiene el ordenamiento o secuencia correcta de diversos elementos. La base del reactivo indica que la situación por resolver es ordenar, con base en algún criterio, una serie de elementos presentados al azar en una lista. Las opciones se forman a partir de la combinación de varios ordenamientos y sólo una combinación es correcta. Este tipo de reactivo es útil para evaluar entre otros aspectos: Identificación de procesos, procedimientos y eventos históricos. El número de elementos a ordenar no deber ser muy grande y se asignará un punto por el ordenamiento correcto y ninguno por los demás.
Selección de elementos de un listado: Es el formato de reactivo mediante el cual se le solicita al sustentante que elija de entre distintos elementos, una serie de ellos menor a la enunciada. Este tipo de formato permite evaluar la capacidad de discriminación de características, datos, elementos, circunstancias, eventos y reglas, entre otros aspectos; de un proceso, fenómeno o procedimiento determinado.
Formato de relación de columnas: Es una forma modificada del estímulo de opción múltiple donde se enlistan en una columna una serie de premisas y en la otra columna las respuestas posibles.
Multireactivos: Es el formato mediante el cual podemos evaluar de forma integrada, una variedad de conocimientos y habilidades cognoscitivas. Pueden ser de base teórica y metodológica y de distinto nivel taxonómico. Este formato se recomienda para plantear un problema o describir un contexto y con base en él elaborar una serie de reactivos. Su construcción debe presentar consistencia y claridad en el problema presentado en la base y en las preguntas que se desprenden de él. (12)
16
3.6. Diabetes Mellitus
3.6.1. Definición.
La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metabólicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia.(13)Los factores que contribuyen a la hiperglucemia, dependen del tipo de diabetes mellitus, pueden ser deficiencia de la secreción de insulina, disminución del consumo de glucosa o aumento de su producción.
3.6.2. Epidemiologia
La diabetes tipo 2 es uno de los mayores problemas para los sistemas de salud de Latinoamérica, región que abarca 21 países y más de 577 millones de habitantes.(14)
La Federación Internacional de Diabetes estimó en el 2011 que la prevalencia ajustada de diabetes en la región era de 9.2% entre los adultos de 20 a 79 años, sólo Norteamérica (10.5%) y el Sur de Asia (10.9%) tenían tasas mayores.(13) De los 371 millones de adultos que viven con diabetes, 26 millones (7%) residen en nuestra región. El crecimiento en el número de casos esperado para el año 2030 es mayor en nuestros países que lo pronosticado para otras áreas, se espera para entonces 39.9 millones de casos.(14) Del total de casos con diabetes, el 45% de ellos desconocen ser diabéticos.
Doce países latinoamericanos tienen una prevalencia mayor al valor promedio mundial (8.3%).(1)El número creciente de casos y la falta de adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico ha determinado un mayor número de muertes y de incapacidad.
El número de muertes atribuibles a la diabetes en la región Latinoamericana en 2011 fue 103,300 en los hombres y 123,900 en
17
las mujeres. La enfermedad explica el 12.3% de las muertes totales en los adultos. El 58% de los decesos ocurrieron en menores de 60 años.(14)En la mayoría de los países de la región, la diabetes se en-cuentra entre las primeras cinco causas de mortalidad. Las causas más frecuentes de muerte entre las personas con diabetes son la cardiopatía isquémica y los infartos cerebrales. Además, la diabetes es la primera causa de ceguera, insuficiencia renal, amputaciones no debidas a traumas e incapacidad prematura y se encuentra entre las diez primeras causas de hospitalización y solicitud de atención médica.(14)
En el 2012, el 82% de la población latinoamericana se concentraba en zonas urbanas. La prevalencia de diabetes es menor en regiones rurales. Sin embargo, este fenómeno se encuentra en transición por la creciente migración y urbanización de las comunidades.(2) Por otra parte, la etnicidad amerindia o afroamericana se asocia a peculiaridades de la expresión clínica. El componente genético amerindio aumenta el riesgo de tener diabetes, la enfermedad se expresa a una edad menor y con índices de masa corporal más bajos comparado con los caucásicos. Algunas co-morbilidades (como el colesterol de HDL bajo y la hipertrigliceridemia) y complicaciones crónicas (como la retinopatía y la nefropatía) son más comunes en los mestizos.
En Guatemala la frecuencia en el año 2,000 fue de 139,000 personas y para el año 2,030 se espera alrededor de 447,000, según la OMS.(15)El patronato de Diabetes, aproxima una prevalencia de un 8.4% (entre 118 y 120 mil personas que padecen diabetes), de los cuales 56% son hombres y 39%mujeres; es decir que afecta a tres de cada cinco varones y dos de cada cinco mujeres en el país.(15)
En Guatemala, específicamente, no se han publicado estudios sobre factores de riesgo que cubran a una significativa parte de la población, sin embargo en el año 2,007 se realizó un estudio llevado
18
a cabo por la Organización Panamericana de la Salud (OPS), en el municipio de Villa Nueva, en este estudio se caracterizó a la población con diabetes tomando en cuenta factores como: edad, sexo, hipertensión arterial, medidas antropométricas y pruebas bioquímicas. En este estudio la diabetes e hipertensión arterial fueron más frecuentes en pacientes mayores de 39 años, de los cuales la mayoría fueron mujeres y éstas presentaron factores de riesgo muy importante como sobrepeso, circunferencia de cintura elevada, sedentarismo e hipercolesterolemia. La mayor prevalencia de diabetes se presentó en personas con nivel socioeconómico bajo, lo cual también se relaciona con el menor acceso a servicios de salud. Este estudio llegó a la conclusión de que la prevalencia de diabetes en el municipio de Villa Nueva es superior a otros países de Latinoamérica(15)
Según datos obtenidos por el MSPAS la incidencia de diabetes para el año 2013 fue de 86,689 casos y los departamentos con más casos fueron en orden descendente Escuintla, Guatemala Nor-occidente, Guatemala central, Guatemala Sur y Jutiapa. La prevalencia de casos para el año 2013 fue de 146,730 en tanto que la mortalidad fue de 1,661 siendo el departamento más afectado Quetzaltenango.(2)
En promedio, los jóvenes con diabetes tienen una educación mayor, sin embargo, su condición socio-económica es menor. Su consumo de alcohol y tabaco es notablemente mayor. Los casos jóvenes tienen una prevalencia menor de hipertensión arterial e hipercolesterolemia. En contraste, el colesterol HDL bajo es más común entre ellos. En el otro extremo, se encuentra las personas ancianas, en quienes se encuentran dos expresiones fenotípicas. La primera corresponde a los casos con diabetes de inicio temprano. Al convertirse en adultos mayores, se habrán expuesto por décadas a la diabetes y muchos de ellos tendrán complicaciones crónicas. Por ende, un alto porcentaje será dependiente de terceros y su tratamiento será complejo. El segundo grupo se compone de los
19
casos identificados después de los 70 años, ellos tienen una prevalencia baja de complicaciones microvasculares y su glucemia se mantiene estable con dosis bajas de uno o dos medicamentos antidiabéticos. Los dos grupos están representados en proporciones similares. La diabetes aumenta la prevalencia de los problemas geriátricos como las caídas, las limitaciones funcionales o cognitivas y el empleo de múltiples fármacos.(1,14)
En suma, el análisis de los estudios epidemiológicos disponibles en Latinoamérica permite identificar tres retos mayores a resolver: existe un número creciente de casos en riesgo, un porcentaje alto de los casos no están diagnosticados y la efectividad del tratamiento es insuficiente.(14)
3.6.3. Clasificación
La diabetes mellitus se clasifica según el proceso fisiopatológico que condujo a la hiperglucemia, esto es la clasificación etiológica, en la que existen dos grandes categorías: Diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 dentro de estas se encuentran más del 95% de los diabéticos.
Clasificación etiológica según la American Diabetes Association, 2013:
Diabetes tipo 1
o Destrucción de la célula beta
Diabetes tipo 2
o Defecto secretor de insulina progresiva
Otros tipos específicos de diabetes
o Defectos genéticos en la función de la célula beta y la acción de la insulina
o Enfermedades del páncreas exocrino
o Químico-inducido
20
3.6.4. Fisiopatología
La destrucción de la célula beta mediada por linfocitos T es la base fisiopatológica de la diabetes mellitus tipo 1.(16) Los mecanismos que contribuyen a esta destrucción son poco definidos, dentro de las cuales se encuentra:
Diabetes tipo 1
Los linfocitos T reaccionan contra los "antígenos" de las células B provocando daño celular. Estas células T incluyen células TCD4+ del subtipo TH1 que causan lesión tisular por activación de los macrófagos y linfocitos TCD8+ los cuales destruyen directamente las células B y a su vez secretan citocinas que activan más macrófagos, en este caso en los islotes muestran necrosis celular e infiltración linfocítica, lesión denominada insulinitis. Diversos estudios implican una enzima de las células B, la descarboxilasa del ácido glutámico GAD y la propia insulina como auto antígenos.
La producción local de citocinas daña las células B, entre las citocinas implicadas en la lesión celular están el IFN gamma producidas por las células T y TNF e IL-1, producidas por los macrófagos activados durante la reacción inmunitaria.
Auto anticuerpos. En el 70 a 80% de los pacientes también se detectan auto anticuerpos contra los islotes celulares e insulina, estos reaccionan con diferentes antígenos de las células beta incluyendo GAD.
Susceptibilidad genética. Muchas de las asociaciones genéticas de la enfermedad son cromosómicos. De las múltiples regiones cromosómicas asociadas la más importante es el locus MHC clase II (HLA), que reside en el cromosoma 6p21 (HLA-D) y contribuye a la mitad de la susceptibilidad genética y el conjunto de genes restantes a la otra mitad. El primer gen no MHC asociado a la
21
enfermedad identificado fue el de la insulina, el mecanismo de esta asociación es desconocido.
Factores ambientales. Hay evidencia de que las infecciones están involucradas en el desencadenamiento de la autoinmunidad en la diabetes tipo 1 y otras enfermedades autoinmunes. Algunas infecciones virales implicadas incluyen parotiditis, sarampión, citomegalovirus, rubeola, mononucleosis infecciosa, infección por coxsackievirus del grupo B.
Diabetes tipo 2
Los aspectos centrales en su fisiopatología son resistencia a la insulina y secreción anormal de esta, conduciendo a la hiperglucemia.(13) Por otra parte la hiperglucemia puede afectar la función de las células beta pancreáticas y exacerbar la resistencia a la insulina, lo que crea un círculo vicioso.
Resistencia a la insulina
La resistencia a la insulina es definida como un defecto en la respuesta de los tejidos diana a la insulina y es consecuencia de una combinación de susceptibilidad genética y obesidad por lo que se encuentra presente antes de desarrollarse la hiperglucemia y puede ser un excelente indicador de diabetes. La obesidad puede alterar la sensibilidad de los tejidos a la insulina por distintas vías una de ellas es la concentración de triglicéridos intracelular elevada en el músculo y el hígado probablemente por un exceso de ácidos grasos no esterificados circulantes que se depositan en estos órganos, saturan las vías de oxidación de ácidos grasos y provocan la acumulación intermediarios citoplasmáticos como diacilglicerol y ceramida. Estos intermediarios tóxicos pueden activar cinasas de serina/treonina con fosforilación anómala de serina del receptor de insulina y proteínas IRS, esto disminuye la señalización de la insulina.(16) En condiciones normales la insulina inhibe la
22
gluconeogenia hepática bloqueando la actividad de la enzima fosfoenolpiruvato carbocinasa que es el primer paso del proceso, sin embargo al haber disminución en la señalización de la insulina, esta enzima potencia la gluconeogenia.
Otra de las vías que conducen a la resistencia a la insulina en la obesidad es la disminución ciertas proteínas secretadas por el tejido graso, adipocinas antihiperglucemicas, como la adiponectina que normalmente disminuye la resistencia a la insulina actuando directamente sobre la proteína cinasa activada por AMP (AMPK) y la acción inflamatoria del tejido adiposo que libera citocinas como factor de necrosis tumoral, IL-6 y proteína quimioatrayente de macrófagos-1, aumentando el estrés celular que a su vez activa múltiples cascadas de señalización que antagonizan la acción de la insulina en los tejidos diana.
3.6.5. Manifestaciones clínicas de la Diabetes Mellitus
Muchas personas con diabetes tipo 2 no son conscientes de su enfermedad durante mucho tiempo, ya que los síntomas pueden tardar años en aparecer o ser reconocidos, pero durante este tiempo el cuerpo está siendo dañado por el exceso de glucosa en sangre. Estas personas suelen ser diagnosticadas sólo cuando las complicaciones de la diabetes ya se han desarrollado.
Las manifestaciones clínicas principales en la diabetes son:
Sed anormal y sequedad de boca
Micción frecuente
Falta de energía, cansancio extremo
Hambre constante
Pérdida repentina de peso
Heridas de cicatrización lenta
Infecciones recurrentes
23
La presencia de uno o más de estos síntomas asociados a alteraciones serológicas en la glucosa prepandial, postprandial o en los niveles de hemoglobina glicosilada, determinan las bases diagnosticas de esta enfermedad.
3.6.6. Valoración de laboratorio
El estudio de laboratorio debe evaluar en primer lugar si el paciente cumple los criterios diagnósticos de DM y después el grado de control glucémico.(13)
Criterios de diagnostico de diabetes mellitus (13)
Síntomas de diabetes más concentración de glucosa sanguínea al azar > o igual 11.1 mmol/L (200 mg/100 ml)
Glucosa plasmática en ayunas > o igual a 7.0 mmol/L (126 mg/100 ml)
Glucosa plasmática a las 2 horas > o igual a 11.1 mmol/L (200 mg/100 ml) durante una prueba de tolerancia a la glucosa
Además de la valoración de laboratorio habitual se deben hacer pruebas de detección sistemática de procesos asociados a la diabetes (micro albuminuria, dislipidemia, disfunción tiroidea). En los sujetos con alto riesgo de enfermedad cardiovascular se deben hacer pruebas de detección sistemática de cardiopatía isquémica asintomática con las pruebas de esfuerzo (ergometrías) cardiacas apropiadas, si están indicadas.(13)
Niveles de hemoglobina glucosilada(17)
Normal: < 5.7%
“Prediabetes”: 5.7% - 6.4%
Diabetes Mellitus: > o igual 6.5%
24
En la actualidad no se recomienda emplear la determinación de hemoglobina glicosilada para el diagnóstico de diabetes, sino como un indicador.
Prueba de tolerancia a la glucosa
La prueba de tolerancia oral a la glucosa consiste en la medición de la glucemia dos horas después de dar una carga oral de 75 gramos de glucosa. Las mediciones intermedias durante la prueba no se recomiendan en forma rutinaria. Por este motivo se eliminó el término “curva de tolerancia a la glucosa”.(14)
CUADRO 1. RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES GLUCEMICAS PARA ADULTOS DIABÉTICOS SIN EMBARAZO(13)
Hemoglobina glicosilada A1C < 7.0% Glucosa plasmática capilar en fase
pre-prandial
3.9-7.2 mmol/L (70-130 mg/100 ml)
Glucosa plasmática capilar en fase pos-prandial (pico)
< 10.0 mmol/L (< 180 mg/100 ml)
Las metas deben ser individualizadas en base a:
Duración de diabetes
Expectativa de edad/vida
Comorbilidades
Complicaciones cardiovasculares o complicaciones micro-vasculares avanzada
Hipoglucemia
Consideraciones individuales de cada paciente
Para cada paciente individual pueden ser apropiadas metas más o menos estrictas
La glucosa post-prandial debe ser el objetivos si la las metas de A1C no se alcanzan a pesar de tener alcanzadas las metas de glucosa pre-prandial
25
3.6.7. Complicaciones de la diabetes
Las personas con diabetes corren el riesgo de desarrollar una serie de problemas de salud que pueden provocar discapacidad o la muerte. Los constantemente altos niveles de glucosa en sangre pueden conducir a enfermedades graves que afectan al corazón y a los vasos sanguíneos, ojos, riñones y nervios. Las personas con diabetes también tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones.(13)
Las complicaciones en la diabetes mellitus comprometen la vida de los pacientes en diversas medidas, según el tiempo que requieren estas para desarrollarse pueden clasificarse en dos grandes grupos: agudas y graves.
3.6.7.1. Complicaciones agudas
Estas compren un grupo de patologías secundarias a descompensaciones metabólicas que requieren un tiempo de evolución relativamente corto para poner en riesgo la vida de los pacientes con diabetes. Estas pueden deberse a la ausencia de un tratamiento establecido o bien en el fallo terapéutico del mismo, la presencia de comorbilidades o en ocasiones puede que sea el “debut” de dicha enfermedad.
Hipoglucemia
Es un síndrome clínico que se caracteriza por glucosa plasmática baja acompañada de diversos síntomas y signos que se revierten cuando dichos niveles se normalizan.
Aunque varias condiciones pueden predisponer a la hipoglucemia, esta se presenta con mayor frecuencia en los pacientes diabéticos bajo tratamiento farmacológico; es una de las principales causas de urgencias endocrinológicas.
26
La Hipoglucemia iatrogenia aquejan hasta el 90% de los pacientes tratados con insulina, lo que constituye un factor limitante para el tratamiento intensivo con tal hormona.(18)Los síntomas y signos de esta complicación son inespecíficos y se dividen en dos grandes grupos:
Neuroglucopénicos (disminución de glucosa en el cerebro)
Cefalea
Visión borrosa
Somnolencia
Fatiga
Dificultad para la concentración y el habla
Neurógenos o autonómicos (los cambios fisiológicos secundarios a la contra regulación simpático-suprarrenal)
Taquicardia
Diaforesis
Temblor
Ansiedad
La persistencia e intensidad la hipoglucemia agrega nuevos signos, como pérdida de la consciencia, espasmos clónicos, bradicardia, miosis, hemiplejia, crisis convulsiva, pupilas no fotorreactivas, hipotermia, atonía e incluso la muerte.
Cetoacidosis Diabética
Es una de las complicaciones metabólicas agudas más serias de la diabetes mellitus que se caracteriza por hiperglucemia, acidosis metabólica, deshidratación y cetosis. Se manifiesta sobre todo en pacientes con DM tipo 1; esta puede ser la presentación clínica inicial de la DM.(18)
27
La cetoacidosis es el resultado de la disminución absoluta o relativa de la insulina y del incremento de hormonas contra reguladoras (glucocorticoides, catecolaminas, hormona del crecimiento y glucagón) en estas condiciones, los tejidos sensibles a la insulina metabolizan grasas en lugar de carbohidratos, y es esta lipolisis la que libera grandes cantidades de ácido grasos libres, con lo que la vía metabólica es desviada a la sobreproducción de cuerpos cetónicos (acetoacetato, betahidroxibutirato y acetona) este es el trastorno metabólico que le da el nombre a esta complicación. (12,18)
Los principales factores precipitantes de la cetoacidosis son:
o Omisión del tratamiento con insulina
o Infecciones
o Situaciones de estrés agudo
o Embarazo
o Farmacodependencia (alcohol, cocaína, etc.)
o Trastornos alimenticios (bulimia, compulsión alimenticia)
El cuadro clínico suele ser de evolución corta, aproximadamente 24 horas; y este se distingue por poliuria, polidipsia, deshidratación, debilidad, nauseas, vómitos y dolor abdominal. Conforme la Cetoacidosis progresa se observa una disminución en el nivel de consciencia que puede llegar hasta el coma en el 10% de los pacientes. Entre los síntomas destacan taquicardia, piel y mucosas secas, hipotermia, taquipnea la cual progresa a una respiración superficial en casos graves.(13,18)
Estado hiperosmolar hiperglucémico
Es una de las complicaciones metabólicas más serias de la diabetes, se presenta sobre todo en DM II pero también se observa en pacientes con diabetes tipo I. Puede ser la presentación inicial de la diabetes en 30 a 40% de los casos.(18)
28
El factor fundamental para el aumento de la osmolaridad sérica condición que caracteriza a este síndrome, es la mayor deshidratación secundaria a diuresis osmótica (glucosuria) y decremento de la ingesta de líquidos.(13)
Los factores precipitantes de esta complicación pueden dividirse en cinco categorías:(18)
o Infecciones: neumonías, infección de vías urinarias y sepsis son las más comunes
o Enfermedades médicas concomitantes: Enfermedad cerebrovascular, Infarto agudo de miocardio, tromboembolia pulmonar, pancreatitis entre otras
o Medicamentos: β-bloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio, carbamacepina, corticoesteroides, quimioterapéuticos, diuréticos de asa, etc.
o Estado posoperatorio
o Abuso de sustancias: alcohol, cocaína
Por lo general el estado hiperosmolar se desarrolla de forma paulatina una vez que se instaura el evento precipitante. Los síntomas más frecuentes son poliuria, polidipsia, malestar general, alteraciones visuales, nauseas, vómitos, letargo, confusión, hemiparesias, convulsiones y coma; el grado de alteración mental se correlaciona con el grado de hiperosmolar.(13,18)
3.6.7.2. Complicaciones crónicas
Estas son secundarias al daño ocasionado por los niveles altos de glucemia en el organismo por tiempo prolongado. Y los afectados son el sistema cardiovascular, los riñones, los ojos y el sistema nervioso; considerados órgano blanco de esta enfermedad.
29
Compromiso cardiovascular
La enfermedad cardiovascular es la causa más común de muerte y discapacidad entre las personas con diabetes (13,17) y el mayor contribuyente a los costos directos e indirectos de la diabetes. Las condiciones comunes que conviven con la diabetes de tipo 2, como la hipertensión y dislipidemias, son factores de riesgo claros para las enfermedades cardiovasculares y la diabetes en sí confiere riesgo independiente.(17)
Algunas de las enfermedades cardiovasculares que acompañan a la diabetes son:(13)
Enfermedad Arterial periférica o hipertensión arterial
Angina de pecho
Infarto agudo de miocardio
Insuficiencia cardíaca congestiva
Nefropatía
La nefropatía diabética se produce en el 20-40 % de los pacientes con diabetes y es la principal causa de enfermedad renal terminal. Esta enfermedad es causada por el daño a los pequeños vasos sanguíneos, que puede provocar que los riñones sean menos eficientes, o que fallen por completo.(1)
La albuminuria persistente en el rango de 30-299 mg/24 horas (micro albuminuria), ha demostrado ser la etapa más temprana de la nefropatía diabética en la diabetes tipo 1 y un marcador para el desarrollo de la nefropatía en la diabetes tipo 2. También es un marcador bien establecido de un aumento de riesgo de enfermedad cerebro vascular. Los pacientes con micro albuminuria que progresan a niveles más significativos (>300 mg/24hrs, macro albuminuria) son propensos a progresar a enfermedad renal terminal.(17)
30
Retinopatía
La persistencia de altos niveles de glucosa en sangre, asociada a hipertensión arterial e hipercolesterolemia, afecta la red de vasos sanguíneos que irrigan la retina que puede bloquearse y dañarse lo que lleva a la pérdida permanente de la visión(13).Estos son los factores determinantes de la retinopatía en los pacientes diabéticos. Considerada la causa número uno de ceguera a nivel mundial.
Neuropatía
La neuropatía de origen diabético aparece aproximadamente en 50% de las personas con cualquiera de las dos variantes de la enfermedad. Se puede manifestar en la forma de polineuropatía, mononeuropatía, neuropatías autonómicas o ambas. Al igual que ocurre con otras complicaciones de la diabetes, la aparición de la neuropatía guarda relación con la duración de la enfermedad y el control de la glucemia. Factores adicionales de riesgo son el índice de masa corporal (cuanto mayor sea es más alto el peligro de neuropatía) y el tabaquismo. El daño consiste en la pérdida de las fibras nerviosas mielínicas y amielínicas.(13)
La forma más frecuente de neuropatía de origen de diabético es la polineuropatía simétrica distal. Suele aparecer con pérdida sensitiva distal, hiperestesias, parestesias, disestesias. Puede desarrollarse cualquier combinación de estos síntomas conforme avanza la neuropatía. Los síntomas consisten en sensación de adormecimiento, hormigueo, pinchazos o ardor que inicia en los pies y se extiende en sentido proximal. En algunos de los pacientes sobreviene el dolor neuropático que suele afectar de igual forma las extremidades inferiores, suele percibirse en reposo y empeora durante la noche.(19)
31
Otras complicaciones
Salud Oral
La diabetes puede ser una amenaza para la salud oral. Por ejemplo, hay un mayor riesgo de inflamación de las encías (gingivitis) en las personas con mal control de la glucosa. La gingivitis, a su vez, es una causa importante de pérdida de dientes.(19)
Apnea del Sueño
La reciente investigación demuestra la probabilidad de una relación entre la diabetes tipo 2 y la apnea obstructiva del sueño. Las estimaciones sugieren que hasta el 40% de las personas con apnea del sueño tienen diabetes, aunque se desconoce la incidencia de nuevos casos de diabetes en personas con apnea del sueño.(19)
3.6.8. Tratamiento
El tratamiento de un paciente diabético requiere un equipo interdisciplinario. Los miembros del equipo de salud incluyen el médico de atención primaria, el endocrinólogo o diabetólogo, o ambos, un educador en diabetes diplomado y un especialista en nutrición. Esto indica que el tratamiento óptimo de la enfermedad implica más que el control de la glucemia plasmática, aunque sea indispensable para lograrlo. Para realizar un mejor abordaje del tratamiento, se dividirá en dos secciones: Tratamiento farmacológico y no farmacológico.
Tratamiento farmacológico
Dentro del tratamiento farmacológico se encuentran los hipoglucemiantes orales, la insulina y otros fármacos que mejoran el control de la glucemia.
32
En la diabetes mellitus tipo I la utilización de insulina es el tratamiento a largo plazo no definitivo, a diferencia de la diabetes tipo 2 en la que inicialmente se utilizan hipoglucemiantes orales solos o combinados y en caso de no lograrse control glucémico comprobado por hemoglobina glicosilada y al existir deficiencia relativa de insulina, la siguiente opción es la insulinoterapia. La terapia inicial con insulina en diabetes tipo 2 se considera en algunos pacientes como aquellos que ha perdido peso de forma intensa o quienes padecen nefropatía crónica o hepatopatía crónica y en las personas hospitalizadas por enfermedad aguda.
Insulinas y regímenes de insulina
La insulina es una hormona producida por las células beta de los islotes pancreáticos, su secreción es regulada los niveles de glucosa plasmáticos, aunque también ejercen influencia aminoácidos, cetonas y diversos nutrimentos, péptidos gastrointestinales y neurotransmisores.
Antiguamente se utilizaban preparados de insulina bovina o porcina en el tratamiento de la diabetes, sin embargo a partir de la biología molecular la insulina utilizada es preparada con tecnología de ADN recombinante y contiene la misma secuencia de aminoácidos de la insulina humana. Las insulinas recombinantes se clasificación según su farmacocinética en insulinas de acción breve y de acción larga. Dentro de las insulinas de acción breve se encuentran la insulina simple (regular), la insulina lispro, aspart y glulisina.
Dentro de las insulinas de larga duración se encuentran: NPH, Detemir, Glargina. La NPH al igual que la insulina simple que acción corta posee la secuencia de aminoácidos
33
original, inicia su acción en 1 a 4 horas con efecto máximo de 6 a 10 horas y una duración efectiva de 10 a 16 horas, no así la Glargina difiere en que la asparagina está sustituida por glicina en el sitio 21 y se han añadido dos residuos de arginina en el extremo C terminal de la cadena B, inicia su acción de 1 a 4 horas después de su administración sin tener pico máximo de acción y su duración efectiva es de 24 horas, así mismo actúa la insulina Detemir sin embargo su duración efectiva es de 12 a 20 horas, esta insulina posee una cadena lateral de ácidos grasos que prolongan su acción al lentificar su absorción y su catabolismo. Con la finalidad que imitar la secreción fisiológica de la insulina se realizan mezclas de insulina NPH y simple o lispro protamina con aspart, sin poder realizarse mezclas de Glargina ni Detemir con ninguna otra insulina.
Hipoglucemiantes orales.
Se dividen entre los que aumentan la secreción de insulina, los que disminuyen la producción hepática de glucosa y los que mejoran la resistencia a la insulina y aumentan la actividad del glucagón likepeptideGLP-1.
Los secretagogos de insulina como las Sulfonilureas aumentan la secreción de insulina inhibiendo el canal de potasio sensible a ATP con lo que se despolariza la célula beta pancreática y permite la entrada de calcio que estimula la secreción de insulina, este tipo de fármaco es más útil en pacientes de comienzo relativamente reciente de la enfermedad en quienes aún existe secreción residual endógena de insulina.(13)
Las Biguanidas reducen la producción hepática de glucosa mediante un mecanismo no determinado y
34
mejoran la utilización periférica de glucosa actuando de forma similar a la adiponectina.(13) El medicamento que mejor representa a este grupo es la metformina. Reduce la concentración plasmática de glucosa y de insulina en ayuno, contribuye a mejorar el perfil lipídico y disminución leve de peso. El principal efecto tóxico de la metformina es la acidosis metabólica por lo que no se prescribe en pacientes con creatinina mayor de 1.5 mg/dl en varones ni mayores de 1.4mg/dl en mujeres.
Los Inhibidores de la glucosidasa alfa reducen los niveles plasmáticos de glucemia pos-prandial debido a que retrasan la absorción de glucosa, esto lo logran reduciendo la enzima que desdobla los oligosacáridos de azucares simples en luz intestinal, por lo que se toman previo a los alimentos y sus principales efectos secundarios son gastrointestinales: nausea, flatulencia y distensión abdominal. En este grupo de medicamentos se encuentra la acarbosa y el meglitol, suelen aumentar los niveles de Sulfonilureas por lo que podrían causar hipoglucemia.
Las Tiazolidinedionas reducen la resistencia a la insulina uniéndose al receptor PPAR-gamma (receptor activado por el proliferador del peroxisoma gamma), este se encuentra en los adipocitos y en otros tejidos en concentraciones más bajas, disminuyen la acumulación de grasa hepática, disminuye la resistencia a la insulina estimulando el almacenamiento de ácidos grasos e incluso puede aumentar los niveles de adiponectina.
35
Tratamiento no farmacológico
El tratamiento de la diabetes no se reduce a control glucémico, ya que además de reducir los síntomas relacionados con la hiperglucemia tiene como objetivos reducir o eliminar las complicaciones agudas y crónicas y permitir al paciente un modo de vida tan normal como sea posible.(13) El tratamiento no farmacológico comprende: nutrición adecuada, ejercicio, vigilancia de la glucemia y educación a los pacientes sobre diabetes mellitus y los tres aspectos anteriores.
Nutrición
La terapia nutricional médica es un término empleado por la Asociación Americana de la Diabetes para describir la coordinación optima del consumo calórico con otros aspectos de la diabetes (insulina, ejercicio, adelgazamiento).(13) Existen tres tipos de terapia nutricional médica: Prevención primaria, que se encuentra dirigida a la prevención del desarrollo de diabetes mellitus tipo 2 en pacientes que tienen factores de riesgo como obesidad o prediabetes. La prevención secundaria dirigida a los pacientes con diabetes mellitus diagnosticada que se dirige a retrasar o evitar las complicaciones propias de la diabetes. La prevención terciaria está dirigida a tratar complicaciones de la diabetes.
En el caso de la prevención secundaria, se recomienda una dieta que incluya abundantes frutas, verduras, fibra vegetal y leche semidescremada como se recomienda para la población general, además existen otras recomendaciones específicas: Las grasas deben constituir del 20 al 35% de la ingesta calórica total y de estas, las
36
grasas saturadas deben ser menos del 7%. Los carbohidratos deben aportar del 45 al 65% de la ingesta calórica total, sin ser recomendable la dieta baja en carbohidratos. Y las proteínas deben aportar del 10 al 35%, no se recomiendan dietas hiperproteínicas.
Ejercicio
El ejercicio físico tiene múltiples beneficios en los pacientes diabéticos: Reduce la resistencia periférica a la insulina, reduce el riesgo cardiovascular, los niveles de presión arterial, reduce la grasa corporal y disminuye el peso. La recomendación de la Asociación Americana de la Diabetes es de 150 minutos de ejercicio aeróbico a la semana dividido por lo menos en tres días, aunque también se recomienda para pacientes con diabetes mellitus tipo 2 ejercicios contra resistencia como parte del régimen. Sin embargo la recomendación de ejercicio en los pacientes diabéticos tipo 1 se modifican según los niveles de glucosa, insulina y catecolaminas plasmáticos antes y después del ejercicio debido a que estos pacientes tienden hacer hipo o hiperglucemia asociada. Si el nivel de insulina circulante es muy bajo, el aumento de catecolaminas puede aumentar excesivamente los niveles de glucosa y promover la formación de cetonas y posiblemente provocar cetoacidosis. Por el contrario cuando las concentraciones de insulina circulante son excesivas puede disminuir la producción hepática de glucosa y aumentar la penetración de glucosa en el músculo, provocando hipoglucemia. Por lo que las recomendaciones para evitar la hiperglucemia o hipoglucemia se deben medir glucemia antes del ejercicio y diferir la práctica de ejercicio si la glucemia es mayor de 250 mg/dl o si la glucemia es menor de 100 mg/dl, en este último caso se deberá ingerir carbohidratos antes de
37
realizar la práctica. Otros factores que modifican la realización de ejercicio, es la tolerancia al mismo según la edad del paciente, según la evolución en años de la diabetes, enfermedad arterial periférica. La retinopatía proliferativa no tratada es una contraindicación relativa del ejercicio vigoroso, puesto podrían producirse hemorragias intravítreas y desprendimiento retiniano.(13)
Autovigilancia de la glucemia
Esta se realiza mediante glucometría que permite vigilar si se está llegando a los objetivos terapéuticos de glucosa capilar pre y post prandial, además es utilizado en los diabéticos tipo 1 para calcular el bolo de insulina de acción breve a utilizar en las comidas, de la misma forma en los diabéticos tipo 2 que usan insulina.
El paciente con diabetes tipo 1 y 2 debe recibir educación sobre nutrición, ejercicio, atención a la diabetes durante otras enfermedades y medicamentos que disminuyen la glucosa plasmática. Además de mejorar el cumplimiento, la educación del paciente permite a los diabéticos asumir mayores cuotas de responsabilidad en su autocuidado. La educación del paciente debe concebirse como un proceso continuado en el tiempo con visitas regulares de esfuerzo, y no como algo que termina después de una o dos consultas con una enfermera educadora o un especialista en nutrición. La ADA califica de enseñanza sobre el plan terapéutico individualizado para la persona como auto enseñanza del tratamiento de la diabetes.(13)
Estas intervenciones son asequibles y económicamente eficaces dentro de cualquier entorno, sean cuales sean sus recursos, y presentan una oportunidad sin parangón de salvar millones de vidas, aliviar la miseria humana y
