/LQFROQ/DYDGR/DQGHR1,2
1 0pGLFR2IWDOPyORJR'RFWRUHQ0HGLFLQD\)LORVRItD 2 3URIHVRUGHO'RFWRUDGRGH0HGLFLQDGHOD8603/LPD3HU~ RESUMEN
2EMHWLYR5HSRUWDUHOXVRWySLFRRFXODUGHOLQH]ROLGSDUDHOWUDWDPLHQWRGHTXHUDWLWLVSRU6WDSK\ORFRFFXVDXUHXVFRQ
resultados exitosos.
Material y Métodos:7RGRVORVFDVRVDFXGLHURQD&HQWUR9LVLyQDDPEDVSDFLHQWHVVHOHVUHDOL]yXQH[DPHQRIWDOPROyJLFR
completo y se les diagnosticó queratitis por Staphylococcus aureus basado en un estudio microbiológico. En ambos casos
VHLQLFLyFRQODWHUDSLDHVWiQGDUEDVDGDHQJRWDVWySLFDVIRUWLÀFDGDVGHYDQFRPLFLQD\XQDPLQRJOXFyVLGR'HELGRDXQD
inefectiva acción y/o una pobre tolerancia antibiótica de la vancomicina se optó por el uso de linezolid tópico.
5HVXOWDGRV Dos pacientes de sexo femenino con el diagnóstico de queratitis por Staphylococcus aureus recibieron linezolid 0.2% tópico ocular cada hora. En ambos casos se apreció una marcada mejoría clínica y una buena tolerancia antibiótica.
&RQFOXVLyQ El linezolid 0.2% tópico es un antibiótico efectivo y muy bien tolerado cuando es usado en el tratamiento de queratitis por Staphylococcus aureus.El linezolid tópico es más confortable y menos tóxico que la vancomicina tópica.
+RUL]0HG
Palabras clave:4XHUDWLWLVEDFWHULDQDStaphylococcus aureusYDQFRPLFLQDOLQH]ROLG)XHQWH'H&6%,5(0(
Treatment of Staphylococcus aureus keratitis with 0.2% topical linezolid
ABSTRACT
2EMHFWLYH To report the use of 0.2% topical linezolid in the treatment of Staphylococcus aureus keratitis with successful results.
Material and Methods:$OOFDVHVZHUHYLHZHGLQ&HQWUR9LVLRQKHUHWKH\XQGHUZHQWDFRPSOHWHRSKWKDOPLFH[DPLQDWLRQDQG ZHUHGLDJQRVHGZLWK6WDSK\ORFRFFXVDXUHXVNHUDWLWLVEDVHGRQDPLFURELRORJLFDOVWXG\,QERWKFDVHVZHEHJDQZLWKWKHJROG VWDQGDUGWKHUDS\EDVHGRQIRUWLÀHGWRSLFDOGURSVRIYDQFRP\FLQDQGDQDPLQRJO\FRVLGH'XHWRLQHIIHFWLYHDFWLRQDQGRU
poor tolerance of vancomycin, we decided to use topical linezolid.
5HVXOWV7ZRIHPDOHSDWLHQWVZLWK6WDSK\ORFRFFXVDXUHXVNHUDWLWLVUHFHLYHGRFXODUWRSLFDOOLQH]ROLGHYHU\KRXU,QERWK
cases we saw a marked clinical improvement and a good tolerance to this antibiotic.
&RQFOXVLRQ 0.2% Topical linezolid is an effective and well tolerated antibiotic when used in the treatment of Staphylococcus
DXUHXVNHUDWLWLV,WLVPRUHFRPIRUWDEOHDQGOHVVWR[LFWKDQWRSLFDOYDQFRP\FLQ+RUL]0HG
INTRODUCCIÓN
El epitelio corneal es una poderosa barrera de defensa que impide el ingreso de microorganismos, muy pocas bacterias tienen la capacidad de SHQHWUDUOR VL VH HQFXHQWUD LQWDFWR &XDQGR H[LVWH DOJXQD DOWHUDFLyQ GH OD VXSHUÀFLH RFXODU los microorganismos pueden invadir la córnea. El gérmen etiológico más frecuente de la queratitis EDFWHULDQDHVHOHVWDÀORFRFRVLQHPEDUJRWDPELpQ se pueden encontrar neumococos, estreptococos, LQFOXVRDOJXQRV*UDPQHJDWLYRV
/D TXHUDWLWLV EDFWHULDQD HVWDÀORFyFLFD VH caracteriza por dolor intenso, fotofobia, lagrimeo, blefaroespasmo y disminución de la visión. En el exámen con lámpara de hendidura se observó inyección conjuntival y periquerática, secreción FRQMXQWLYDO PXFRSXUXOHQWD LQÀOWUDGR HVWURPDO corneal con edema en los bordes de aspecto JULViFHR\VXFLRGHWDPDxR\ORFDOL]DFLyQYDULDEOH e hipopión. Si el proceso no se controla, es posible que se complique con una perforación y el cuadro termine en endoftalmitis con pérdida del ojo.
El manejo terapéutico de las queratitis bacterianas moderadas a severas se realiza con una combinación GH DQWLELyWLFRV IRUWLÀFDGRV XVXDOPHQWH XQ aminoglucósido y cefazolina o vancomicina) (1). 3DUD ~OFHUDV SHTXHxDV \R TXH SHULIpULFDV VH puede emplear monoterapia antibiótica ya sea con YDQFRPLFLQDPR[LÁR[DFLQDRJDWLÁR[DFLQD
(QORV~OWLPRVDxRVVHYLHQHUHSRUWDQGRLQIHFFLRQHV RFXODUHV SRU *UDP SRVLWLYRV FRQ DXPHQWR GH OD resistencia bacteriana a las cefalosporinas y a ODV ÁXRURTXLQRORQDV GHMDQGR PXFKDV YHFHV D OD YDQFRPLFLQDFRPR~QLFRDQWLELyWLFRÀDEOHSDUDHO control de estos patógenos en las infecciones de la córnea (2).
5HFLHQWHPHQWH VH KDQ SXEOLFDGR DUWtFXORV TXH UHÀHUHQHOXVRWySLFRGHOLQH]ROLGSDUDFDVRV GH ~OFHUDV FRUQHDOHV SRU *UDP SRVLWLYRV (Q HVWH WUDEDMR VH HYDOXy GRV SDFLHQWHV FRQ infecciones severas de la córnea donde se usó este antibiótico con buenos resultados terapéuticos.
MATERIAL Y MÉTODOS
El presente es un estudio retrospectivo e intervencional de dos casos clínicos. Se seleccionó dos pacientes de sexo femenino que acudieron a &HQWUR 9LVLyQ HQWUH MXQLR \ HQHUR FRQ el diagnóstico de queratitis bacteriana infecciosa. $ DPEDV OXHJR GHO H[DPHQ RIWDOPROyJLFR VH OHV realizó el examen microbiológico de rutina: frotis, cultivo y antibiograma.
/XHJR VH LQLFLy OD WHUDSLD FRQYHQFLRQDO FRQ DQWLELyWLFRV IRUWLÀFDGRV SHUR GHELGR \D VHD D una inefectiva acción y/o una pobre tolerancia DQWLELyWLFDVHOHVSODQWHyHOXVRGHOLQH]ROLG/DV dos pacientes dieron su consentimiento cuando VH OHV LQIRUPy VREUH OD HÀFDFLD \ ULHVJRV GH pVWH antibiótico alternativo.
RESULTADOS
$PEDV SDFLHQWHV SUHVHQWDURQ XQD TXHUDWLWLV SRU 6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV/DSULPHUDHUDXVXDULDGH OHQWHV GH FRQWDFWR EODQGRV /&% OD RWUD QR (Q los dos casos se intentó el tratamiento con gotas IRUWLÀFDGDVGHDPLNDFLQD\YDQFRPLFLQD8QDGHHOODV presentó intolerancia a la terapia, manifestada por severo dolor a la administración de vancomicina, y la otra era clínicamente resistente a este mismo DQWLELyWLFR $PEDV WXYLHURQ XQD FXUDFLyQ H[LWRVD de la queratitis con el uso del linezolid 0.2%.
&DVR3DFLHQWHGHVH[RIHPHQLQRGHDxRVGH HGDG XVXDULD GH /&% GHVFDUWDEOHVVH SUHVHQWy a la consulta con una historia de dolor ocular y fotofobia en el ojo derecho de siete días de evolución. Había sido tratada por otro colega con PR[LÁR[DFLQDWySLFDWUHVYHFHVDOGtD/RVKDOOD]JRV clínicos en la primera consulta mostraron una agudeza visual corregida de cuenta dedos 2 metros en el ojo derecho y de 20/25 en el izquierdo. En HO RMR DIHFWDGR VH REVHUYy XQ LQÀOWUDGR FRUQHDO SDUDFHQWUDO GH [ PP HQ HO HVWURPD DQWHULRU rodeado de edema corneal, inyección periquerática e hipopión (Fig. 1).
&DVR3DFLHQWHPXMHUGHDxRVQRXVXDULDGH lentes de contacto, se presentó a la consulta con una historia de dolor ocular, ojo rojo disminución de la visión del ojo derecho desde hace 12 días.
5HIHUtD KDEHU UHFLELGR WUDWDPLHQWR FRQ
FLSURÁR[DFLQD JRWDV WySLFDV YHFHV DO GtD SHUR VLQ PHMRUtD /D HYDOXDFLyQ LQLFLDO PRVWUy una agudeza visual corregida de cuenta dedos a PHWURV HQ HO RMR GHUHFKR \ GH HQ HO RMR QRDIHFWDGRXQLQÀOWUDGRFRUQHDOFHQWUDOGH[ mm del estroma anterior y cierto edema corneal. /XHJRGHODHYDOXDFLyQ\ODWRPDGHPXHVWUDSDUD
el examen microbiológico, se inició tratamiento FRQJRWDVIRUWLÀFDGDVGHDPLNDFLQD\YDQFRPLFLQD WySLFD(OFXOWLYRGHKRUDVGHPRVWUyODSUHVHQFLD GH6WDSK\ORFRFFXVDXUHXV/XHJRGHFXDWURGtDVGH tratamiento, el hipopión había disminuido (Fig. 2) pero la paciente refería dolor intenso cada vez que se aplicaba la vancomicina tópica, por lo que al sexto día se cambió a la combinación de gotas WySLFDVIRUWLÀFDGDVGHDPLNDFLQD\FHIDORWLQD
/XHJR GH VHLV GtDV FRQ HVWD QXHYD WHUDSLD VH comprobó un cierto empeoramiento de la infección, manifestada por disminución de la visión y aumento GHOD]RQDGHLQÀOWUDFLyQ3RUHVDUD]yQVHSODQWHy el uso de linezolid 0.2% tópico de forma horaria en VXVWLWXFLyQDODFHIDORWLQD$ORVVLHWHGtDVFRQHVWH Figura 1. Estado inicial antes de empezar el tratamiento con gotas
IRUWLÀFDGDVGHDPLNDFLQD\YDQFRPLFLQD2EVpUYHVHODLQÀOWUDFLyQ\ HOQLYHOHKLSRSLyQ&DVR
)LJXUD&XDGURFOtQLFRDQWHVGHFDPELDUODWHUDSLDDDPLNDFLQD\ FHIDORWLQD&DVR
)LJXUD(VWDGRÀQDOGHOSDFLHQWHOXHJRGHOWUDWDPLHQWRWySLFRFRQ OLQH]ROLG 2EVpUYHVH HO OHXFRPD FLFDWULFLDO \ OD DXVHQFLD GH WHxLGRFRQÁXRUHVFHtQD&DVR
nuevo antibiótico se evidenció una disminución VLJQLÀFDWLYDGHOLQÀOWUDGRHOPLVPRTXHOXHJRGH veinte días más desapareció, dejando un leucoma TXH QR WHxtD D OD ÁXRUHVFHtQD )LJ /D YLVLyQ FRUUHJLGDÀQDOGHODSDFLHQWHIXHGH
El cultivo demostró la presencia de Staphylococcus aureus resistente a meticilina.
6H LQLFLy HO WUDWDPLHQWR FRQ JRWDV IRUWLÀFDGDV GH amikacina y vancomicina, pero luego de siete días HOWDPDxRGHODOHVLyQSHUPDQHFtDFDVLVLQFDPELRV Por eso se le ofreció iniciar con linezolid 0.2% tópico FDGDKRUD/XHJRGHOLQLFLRGHHVWDWHUDSLDRFXUULy XQDVLJQLÀFDWLYDUHVROXFLyQGHOGRORU\PHMRUtDGH la visión a los pocos días de iniciar la terapia.
8QDV WUHV VHPDQDV GHVSXpV HO LQÀOWUDGR PRVWUy una completa resolución con la presencia de un OHXFRPD)LJ/DYLVLyQÀQDOGHODSDFLHQWHIXH de 20/100.
)LJXUD)RWRJUDItDFRQOiPSDUDGHKHQGLGXUDGHODFyUQHDOXHJR GHOWUDWDPLHQWRFRQOLQH]ROLG&DVR
DISCUSIÓN
El linezolid es un antibiótico que pertenece a la familia de las oxazolidinonas y que fue introducido SRUSULPHUDYH]DOPHUFDGRHODxR3RVHHXQD estructura tricíclica responsable de su actividad IUHQWHDORVHVWDÀORFRFRVUHVLVWHQWHVDODPHWLFLOLQD ,QKLEHODVtQWHVLVSURWHLFDGHXQDPDQHUDGLIHUHQWH D RWURV DQWLPLFURELDQRV \D TXH VH ÀMD D OD subunidad 50 S (punto distinto al del cloranfenicol y lincosaminas) (5), inhibiendo la formación del FRPSOHMRGHLQLFLDFLyQ67LHQHXQEDMRtQGLFH GHGHVDUUROORGHUHVLVWHQFLD
5HFLHQWHPHQWH VH KD YHQLGR XVDQGR HO OLQH]ROLG 0.2% tópico de manera efectiva en el tratamiento GH TXHUDWLWLV SRU *UDP SRVLWLYRV LQFOX\HQGR DO Staphylococcus aureus resistente a la meticilina 6$50 \ RWUDV EDFWHULDV UHVLVWHQWHV D OD YDQFRPLFLQD7DPELpQVHKDGHPRVWUDGRTXH el linezolid 0.2% tiene una efectividad comparable D OD YDQFRPLFLQD IRUWLÀFDGD PJPO HQ HO WUDWDPLHQWRGHTXHUDWLWLVSRU6$50SHURHVPHQRV efectivo en las úlceras corneales por Streptococcus pneumoniae.
'HVGHVXDSDULFLyQHQHO6$50KDFRPHQ]DGR a ser un patógeno ampliamente distribuido capaz de producir serias infecciones diversas partes GHO RUJDQLVPR LQFOX\HQGR OD FyUQHD $XQTXH OD vancomicina sigue siendo el antibiótico de primera línea para el tratamiento de infecciones oculares SRU *UDP SRVLWLYRV HQ ORV ~OWLPRV DxRV VH KD observado un incremento de la concentración inhibitoria mínima de este antibiótico para los 6$50
/D SULPHUD SDFLHQWH GH HVWH UHSRUWH UHFLELy inicialmente antibiótico terapia en dosis subterapéutica y llegó con una agudeza visual muy disminuida, ya que la vancomicina sigue siendo el “estándar de oro” del tratamiento de las ~OFHUDVFRUQHDOHVSRUHVWDÀORFRFRVVHLQGLFyJRWDV IRUWLÀFDGDVGHDPLNDFLQD\YDQFRPLFLQD
Debido a la mala tolerancia expresada por un dolor VLJQLÀFDWLYRDODLQVWLODFLyQVHGHFLGLyUHHPSOD]DUOD por cefalotina. Sin embargo, con el uso de esta cefalosporina la infección empeoró. Por ello se consideró el uso de linezolid, el cual demostró no VyORJUDQHÀFDFLDVLQREXHQDWROHUDELOLGDG
El segundo caso se trató de una infección corneal SRU 6$50 TXH PRVWUDED UHVLVWHQFLD FOtQLFD D la vancomicina, razón por la cual se inició con linezolid, el cual también demostró una buena HÀFDFLD\WROHUDELOLGDG
/DYDQFRPLFLQDWySLFDRFXODUWLHQHODFDUDFWHUtVWLFD GHVHUPX\HÀFD]IUHQWHDORV*UDPSRVLWLYRVSHUR presenta el inconveniente que es pobremente tolerada y ser tóxica cuando es instilada tópicamente HQODVXSHUÀFLHRFXODU
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
%HUQHW +$ +D\ - .LUNQHVV &0 $QWLPLFURELDO PDQDJHPHQW RI SUHVXPHGPLFURELDONHUDWLWLV*XLGHOLQHVIRUWUHDWPHQWIRUFHQWUDO DQGSHULSKHUDOXOFHUV%U-2SKWKDOPRO
7X(<-DLQ67RSLFDOOLQH]ROLGIRUWKHWUHDWPHQWRIYDQFRP\FLQ
resistant or vancomycin-intolerant gram-positive bacterial keratitis.
$P-2SKWKDOPRO
7DV 7 .XFXNED\UDN $ +DN\HPH] ,1 0HQJHORJOX )= 6LPDYOL + 2]\DOYDFOL * (UGXUPXV 0 /LQH]ROLG YHUVXV YDQFRP\FLQ IRU WKH
treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus keratitis
LQUDEELWV&RUQHD
7X (< -DLQ 6 7RSLFDO /LQH]ROLG IRU WKH 7UHDWPHQW RI *UDP 3RVLWLYH %DFWHULDO .HUDWLWLV,QYHVWLJDWLYH 2SKWKDOPRORJ\& 9LVXDO
6FLHQFH($EVWUDFW
/DYDGR/DQGHR/)DUPDFRORJtD\7HUDSpXWLFD2FXODU8QLYHUVLGDG 1DFLRQDO0D\RUGH6DQ0DUFRV/LPD3HU~
6R\'0HQVD-&RQVLGHUDFLRQHVIDUPDFRFLQpWLFDV\IDUPDFRGLQiPLFDV
de los antibióticos en oftalmología.El Farmacéutico Hospitales.
0DJXHQ(0RUJDQ0$$FDVHRIYDQFRP\FLQUHVLVWDQWHQWHURFRFFXV FRQMXQFWLYLWLVDQGLWVFOLQLFDOO\VXFFHVVIXOWRSLFDOWUHDWPHQW&RUQHD ²
'RO]0DUFR58GDRQGR3*DOOHJR3LQD]R50LOOiQ-0'tD]/ORSLV 0 7RSLFDO /LQH]ROLG IRU 5HIUDFWRU\ %LODWHUDO 0\FREDFWHULXP FKHORQDH3RVW²/DVHU$VVLVWHG,Q6LWX.HUDWRPLOHXVLV.HUDWLWLV$UFK 2SKWKDOPRO
$Q 00 6KHQ + =KDQJ -' ;X *7 -LDQJ << /LQH]ROLG YHUVXV
vancomycin for meticillin-resistant Staphylococcus aureus infection:
D PHWDDQDO\VLV RI UDQGRPLVHG FRQWUROOHG WULDOV ,QWHUQDWLRQDO -RXUQDORI$QWLPLFURELDO$JHQWV
*HRUJH 0 )LVFHOOD 5 %ODLU 0 5RGYROG . 8ODQVNL / 6WRNHV -%ODLU13RQWLJJLD/$TXHRXVDQGYLWUHRXVSHQHWUDWLRQRIOLQH]ROLG DQG OHYRÁR[DFLQ DIWHU RUDO DGPLQLVWUDWLRQ -RXUQDO RI 2FXODU 3KDUPDFRORJ\DQG7KHUDSHXWLFV
Correspondencia:
/LQFROQ/DYDGR/DQGHR
'LUHFFLyQ$Y6DQ/XLV6DQ%RUMD/LPD3HU~ 7HOpIRQRV
&RUUHRHOHFWUyQLFRLQVWLWXWRFHQWURYLVLRQ#JPDLOFRP
)XHQWHVGHÀQDQFLDPLHQWR
(VWHWUDEDMRIXHDXWRÀQDQFLDGRSRUHODXWRU
&RQÁLFWRVGHLQWHUpV
(ODXWRUGHFODUDQRWHQHUQLQJ~QFRQÁLFWRGHLQWHUpV
Este inconveniente hace que el cumplimiento no sea el adecuado. El linezolid 0,2% usado de forma tópica ocular en nuestras dos pacientes con queratitis por Staphylococcus aureus,probó ser FOtQLFDPHQWHPX\HÀFD]PiVFRQIRUWDEOH\PHQRV Wy[LFR D OD VXSHUÀFLH RFXODU TXH OD YDQFRPLFLQD tópica.
$HVWRKD\TXHDJUHJDUTXHHOOLQH]ROLGVHDEVRUEH muy bien por vía oral,puede ser usado de forma HQGRYHQRVD\WLHQHEXHQDSHQHWUDFLyQYtWUHD 10). Su elevado costo podría ser una limitación en nuestro medio. Se necesitan más estudios a gran escala para evaluar mejor su rol en el manejo de ODVTXHUDWLWLVEDFWHULDQDVSRU*UDPSRVLWLYRV
5HFLELGRGH-XQLRGH $SUREDGRGH$JRVWRGH
