Éste es sólo un resumen. Si desea más detalles sobre su cobertura y los costos, visite www.metroplus.org para obtener la información
completa en las políticas o el documento del plan o llame al 1-855-809-4073.Preguntas
sobresalientes Respuestas Por qué es importante:
¿Cuál es el deducible total? 0 individual / $ 0 familiar No se aplica a reembolsos a instalaciones.
Debe cubrir todos los gastos hasta incluir el monto del deducible antes que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos que usó. Revise su póliza o documentos del plan para saber cuándo vuelve a ser vigente el deducible (por lo general, pero no siempre el 1 de enero). Consulte la gráfica en la página 2 para saber el costo de los servicios cubiertos después de que alcance el deducible.
¿Hay otros gastos deducibles para servicios específicos?
No
No es necesario que cumpla con gastos deducibles para servicios específicos. Sin embargo, revise la gráfica en la página 2 para informarse sobre otros costos por servicios que no están cubiertos por este plan.
¿Hay un límite para los gastos por cuenta propia?
$ 0 individual /
$ 0 family
El límite para gastos por cuenta propia es lo máximo que puede pagar durante un periodo de cobertura (por lo general un año) por su porción del costo de los servicios cubiertos. Este límite le ayuda a planear sus gastos de atención médica.
¿Qué no está incluido en el límite para gastos por cuenta propia?
Todos los servicios cubiertos están incluidos.
El límite para gastos por cuenta propia es la suma de todos los servicios cubiertos (médico, dental pediátrico, visión pediátrica y medicamentos de venta con receta) e incluye el
deducible.
¿Hay un límite anual
en el pago del plan? No En la gráfica de la página 2 se describen los límites de pago del plan para servicios específicos cubiertos como las visitas a consultorios médicos.
¿Este plan tiene una red de proveedores?
Sí. Visite
www.metroplus.org si desea una lista de proveedores dentro de la red o llame al 1-855-809-4073.
El plan pagará una parte o la totalidad de los servicios cubiertos si consulta a un médico o proveedor de atención médica dentro de la red. Observe que su médico u hospital dentro de la red puede usar a un proveedor fuera de la red para algunos servicios. Los planes usan los términos dentro de la red, preferencial o participante para referirse a los proveedores en su red. Consulte la gráfica en la página 2 para saber la forma en que éste plan paga distintos tipos de proveedores.
¿Necesito ser referido para ver a un
Sí. Los miembros deben obtener una aprobación verbal
o escrita de su médico para El plan pagará una parte o la totalidad de los costos para que consulte a un especialista para servicios cubiertos, pero únicamente si el plan lo autoriza antes de la consulta.
Números de control OMB 1545-2229, 1210-0147 y 0938-1146
Los copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo, $15) que paga por atención médica cubierta, por lo general al recibir el servicio.
El coaseguro es la porción que usted paga por un servicio cubierto calculado como un porcentaje del monto permitido por el sericio. Por eje mplo, si el monto que permite el plan por estar hospitalizado una noche es de $1,000, su coaseguro del 20% será $200. Sin embargo, este mon to puede cambiar si no cumple con su deducible.
El monto que paga su plan por servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Tal vez tenga que pagar la diferencia si un proveedor fuera de la red cobra más del monto permitido. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 una noche de hospitalización y el monto per mitido es $1,000, quizá tenga que pagar la diferencia de $500. (A esto se le llama factura por saldo pendiente)
El plan puede promover el uso de proveedores dentro de la red al cobrarle montos más bajos de deducibles, copagos y coaseguros. Evento médicocomún Servicios que puede requerir
Su costo si usa un proveedor dentro de la red Su costo si utiliza un proveedor fuera de la red
Límites & excepciones
Si acude al
consultorio o clínica de atención médica de un proveedor
Consultas con un médico de cabecera para
tratar una lesión o enfermedad. 0% de participación en los gastos No se cubre. ---ninguno--- Especialista visita 0% de participación en los gastos No se cubre. ---ninguno--- Consultas con otros proveedores 0% de participación en los gastos No se cubre. ---ninguno---
fuera de la red
Atención
preventiva/evaluaciones/vacunaciones 0% de participación en los gastos No se cubre.
Mamografía (límites con base en la edad), citología cervical, exámenes ginecológicos, densidad ósea, examen para la detección de cáncer de próstata, etc. conforme a las leyes del estado de Nueva York y la Ley de Atención Médica Accesible (ACA, por sus siglas en inglés)
Examen para la detección de cáncer de próstata: Una vez al año para hombres de 50 años de edad o más; de 40 años de edad o más si hay un historial en la familia o factores de riesgo; a cualquier edad si hay un historial previo. Incluye el examen y prueba de antígeno, por ley.
Si le hacen un examen
Análisis de diagnóstico (radiografías, análisis
de sangre) 0% de participación en los gastos No se cubre. ---ninguno--- Servicios de diagnóstico por imagen,
(tomografías computarizadas/por emisión de positrones, CT/PET, imágenes por resonancia magnética, MRI)
0% de participación
Evento médico
común Servicios que puede requerir
Su costo si usa un proveedor dentro de la red Su costo si utiliza un proveedor fuera de la red
Límites & excepciones
Si necesita medicamentos para el tratamiento de su enfermedad o condición Visite www.metroplus.org si necesita más información sobre cobertura de medicamentos de venta con receta
Medicamentos Genéricos 0% de participación en los gastos No se cubre.
30 días de suministro al mes *Pedido por correo hasta de un beneficio opcional de suministro para 90 días. Los copagos de pedidos por correo se pagan a 2.5 veces la venta al menudeo (excepto para Planes para Catástrofes).
Medicamentos de marca que están en la
farmacopea 0% de participación en los gastos No se cubre.
Medicamentos de marca que no están en la
farmacopea 0% de participación en los gastos No se cubre.
En caso de cirugía ambulatoria
Comisión por servicios (por ejemplo, centro
quirúrgico ambulatorio) 0% de participación en los gastos No se cubre. ---ninguno--- Honorarios del médico/cirujano 0% de participación en los gastos No se cubre. ---ninguno---
Si necesita atención médica inmediata
Servicios de sala de emergencias 0% de participación en los gastos 0% de participación en
los gastos ---ninguno--- Transportación médica de emergencia 0% de participación en los gastos
0% de
participación en
los gastos ---ninguno--- Atención médica urgente 0% de participación
en los gastos No se cubre. ---ninguno---
Si es hospitalizado
Comisión por servicios (por ejemplo, habitación de hospital)
0% de participación
en los gastos No se cubre. ---ninguno--- Honorarios del médico/cirujano 0% de participación en los gastos No se cubre. ---ninguno---
fuera de la red Si tiene necesidades de salud mental, salud del comportamiento o abuso de sustancias
Servicios ambulatorios de salud mental/del
comportamiento 0% de participación en los gastos No se cubre. ---ninguno--- Servicios de salud mental/del
comportamiento para pacientes internados
0% de participación
en los gastos No se cubre. ---ninguno--- Servicios ambulatorios para trastorno por
uso de sustancias 0% de participación en los gastos No se cubre. ---ninguno--- Servicios para trastorno por uso de
sustancias para pacientes internados 0% de participación en los gastos No se cubre. ---ninguno---
Si está embarazada Cuidados prenatales y postparto
0% de participación
en los gastos No se cubre. ---ninguno--- Partos y todos los servicios para pacientes
Evento médico
común Servicios que puede requerir
Su costo si usa un proveedor dentro de la red Su costo si utiliza un proveedor fuera de la red
Límites & excepciones
Si necesita ayuda para su recuperación o tiene otras
necesidades
especiales de salud
Atención médica en casa 0% de participación en los gastos No se cubre. 40 consultas al año
Servicios de rehabilitación 0% de participación
en los gastos No se cubre.
Pacientes ambulatorios: 60 consultas por condición de por vida
Pacientes internados: 1 periodo consecutivo de 60 días por condición de por vida en un centro de
rehabilitación *
Servicios de rehabilitación a corto plazo para pacientes internados (terapia física, del lenguaje y ocupacional)
Servicios de habilitación 0% de participación en los gastos No se cubre. 60 consultas por condición de por vida Atención de enfermería especializada 0% de participación en los gastos No se cubre. 200 días al año
Equipo médico duradero 0% de participación en los gastos No se cubre.
**Cobertura únicamente para equipo estándar. Equipo Médico Duradero (DME por sus siglas en inglés) se define como equipo: 1). Diseñado con un fin de uso repetido 2). Usado principalmente y habitualmente para fines médicos 3). Por lo general no útil para personas sin una enfermedad o lesión y 4) Apropiado para su uso en casa
Servicio de cuidados paliativos 0% de participación en los gastos No se cubre.
210 días al año; también incluye 5 sesiones de asesoría por duelo para la familia del miembro ya sea antes o después de su fallecimiento.
fuera de la red
Si su hijo necesita atención dental o de la visión
Examen de la vista 0% de participación en los gastos No se cubre.
El examen de la vista puede incluir, pero no se limita a:
* Historia clínica
* Examinación interna y externa del ojo
* Examen oftalmoscópico * Determinación de condición refractiva
* Equilibrio binocular
* Pruebas de tonometría para glaucoma
* Campos visuales macroscópicos y pruebas de visión cromática
* Resumen de resultados y
recomendaciones para el uso de lentes para corregir la vista
Anteojos 0% de participación en los gastos No se cubre.
Los lentes con graduación de calidad estándar prescritos por un médico, optometrista u óptico están cubiertos una vez cada periodo de doce meses, como mínimo, a menos que se requiera con más frecuencia a través de la documentación apropiada. Los lentes pueden ser de vidrio o plástico. Los armazones estándar para sostener los lentes están cubiertos una vez cada periodo de doce meses, como mínimo, a menos que se requiera con más frecuencia a través de la
documentación apropiada. Los lentes de contacto están cubiertos si es médicamente necesario.
Evento médico
común Servicios que puede requerir
Su costo si usa un proveedor dentro de la red Su costo si utiliza un proveedor fuera de la red
Límites & excepciones
Revisión dental 0% de participación en los gastos No se cubre.
* Los exámenes y consultas dentales están cubiertos una vez en un periodo consecutivo de 6 meses (cuando brotan los dientes primarios). * Radiografías, radiografías dentales completas a intervalos de 36 meses, si es necesario, radiografías de mordida a intervalos de 6-12 meses o radiografías panorámicas a intervalos de 36 meses, si es necesario; y otras radiografías según se requieran (una vez que broten los dientes primarios) * Todos los procedimientos necesarios para extracciones sencillas y otras cirugías dentales de rutina que no requieran hospitalización incluyendo atención previa y posterior a la operación. * Anestesia local en el consultorio. * Amalgamas, reconstrucción de compuestos y coronas de acero inoxidable. * Otros materiales de restauración apropiados para niños
servicios excluidos) Acupuntura
Cirugía bariátrica
Cirugía cosmética
Tratamiento para la infertilidad
Atención médica a largo plazo
Atención médica no de emergencia cuando viaja fuera de los EE. UU.
Servicio privado de enfermería
Cuidado de rutina de los pies
Programas para el control de peso
Otros servicios cubiertos (Ésta no es una lista completa. Revise su póliza o documento del plan para informarse sobre otros servicios cubiertos y los costos que debe pagar por estos servicios)
Tratamiento quiropráctico
Cuidado dental (adultos)
Aparatos auditivos: 50% de participación en los gastos por una sola compra cada tres años, están excluidos los aparatos auditivos
osteointegrados para personas con cobertura con anomalías craneofaciales cuyos conductos auditivos anormales o ausentes impiden el uso de aparatos auditivos portátiles o para
personas con cobertura con pérdida del oído suficientemente grave que no sería remediada en forma debida con un aparato auditivo portátil. Reparaciones y/o reemplazos para aparatos auditivos osteointegrados para personas con cobertura que cumplen con los criterios de cobertura antes mencionados, distintos a fallas de funcionamiento
Cuidado de rutina de la vista (adultos)
Su derecho a conservar su cobertura:
Las leyes federales y estatales pueden proporcionar protecciones que permiten que conserve esta cobertura del seguro de salud siempre y cuando pague su prima. Sin embargo, hay excepciones, como las siguientes:
• Si comete fraude
Comuníquese al 1-855-809-4073 si desea más informes sobre su derecho a conservar su cobertura. También puede llamar al departamento de seguros de su estado al (800) 342-3736.
Su derecho a presentar quejas y reclamos:
Usted puede apelar o presentar una queja si tiene algún reclamo o no está satisfecho con una negación de cobertura por reclamaciones conforme a su plan. Si tiene dudas sobre sus derechos, este aviso o necesita ayuda puede comunicarse al:
• Insertar la información correspondiente de contacto del Departamento de Seguros del estado
• Además, puede recibir ayuda para apelar a través de un programa de apoyo al consumidor. Comuníquese con el servicio comunitario de Society’s Community Health Advocates al (888) 614-5400 o en www.communityhealthadvocates.org.
Servicios en otro idioma:
Español: (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al 1-855-809-4073.
condición bien controlada)
esta cobertura:
Estos ejemplos muestran la forma en que este plan cubriría la atención médica en situaciones determinadas. Use estos ejemplos para ver, en términos generales, la protección financiera que pudiera recibir un paciente si tiene una cobertura conforme a planes distintos.
Monto por pagar a los proveedores:
$7,540
El plan paga $7,540
El paciente paga $0
Gastos de atención muestra:
Cargos del hospital (madre) $2,700 Cuidado obstétrico de rutina $2,100 Cargos del hospital (bebé) $900
Anestesia $900
Pruebas de laboratorio $500
Prescripciones $200
Radiología $200
Vacunas, otras preventivas $40
Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $0 Coaseguro $0 Límites o exclusiones $0 Total $0
Monto por pagar a los proveedores:
$5,400
El plan paga $5,400
El paciente paga $0
Gastos de atención muestra:
Prescripciones $2,900
Equipo y suministros médicos $1,300 Visitas y procedimientos en el
consultorio médico $700
Educación $300
Pruebas de laboratorio $100 Vacunas, otras preventivas $100
Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $0 Coaseguro $0 Límites o exclusiones $0 Total $0
Éste no es un
estimador de
costos.
No use estos ejemplos para calcular sus gastos reales conforme a este plan. La atención real que reciba será distinta de estos ejemplos y el costo de dicha atención también será diferente. Vea la siguiente página para conocer información importante sobre estos ejemplos.
Preguntas y respuestas sobre la cobertura Ejemplos
¿Cuáles son algunos de los
supuestos detrás de los
ejemplos de cobertura?
Los costos no incluyen las primas
Los costos de atención médica muestra se basan en promedios nacionales proporcionados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y no son específicos de una zona geográfica o plan de salud en especial.
La condición del paciente no fue una condición excluida o preexistente.
Todos los servicios y tratamientos comenzaron y concluyeron en el mismo periodo de cobertura.
No hay ningún otro gasto médico para ningún miembro con cobertura
conforme a este plan
Los gastos por cuenta propia se basan únicamente en el tratamiento de la condición en el ejemplo.
Toda la atención médica fue proporcionada al paciente por proveedores dentro de la red. Si el paciente hubiera recibido atención médica de proveedores fuera de la red, los gastos habrían sido más costosos
¿Qué muestra un ejemplo de
cobertura?
Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura le ayuda a ver cómo se acumulan los deducibles, copagos y coaseguro. También le ayuda a ver qué gastos pueden quedar pendientes para que usted los pague porque el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago es limitado.
¿El ejemplo de cobertura
pronostica mis propias
necesidades de atención
médica?
No.
Los tratamientos incluidos sólo
son ejemplos. La atención médica
que recibiría para esta condición
podría ser distinta de acuerdo a lo
que le aconseje su médico, su edad,
la gravedad de su condición y
muchos factores más.
¿El ejemplo de cobertura
pronostica mis gastos futuros?
No.
Los ejemplos de cobertura no son estimadores de costos. No puede usar los ejemplos para calcular costos para una condición real. Sólo tienen finescomparativos. Sus propios costos serán distintos dependiendo de la atención que reciba, los cargos de sus proveedores y el reembolso permitido por su plan de salud.