Volumen 1, Número 1 (2010)

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Importancia de la nutrición en el embarazo.

MSC. N IU RK A M ILÁ N D OBS O N. Lic. en Enferm ería, especialista en Pediatría. Profesora asistente.

LIC. PA U LA DE LA CARID A D CASTR O. Profesora asistente.

R esum en

La nutrición m aterna antes y durante el em barazo es reconocida com o un factor determ inante del resultado del nacim iento. V arios estudios han dem ostrado la importancia que representa el peso pregestacional y la ganancia de este durante el em barazo para ev alu a r el rie sg o d e l re sulta d o d e l em barazo. Lo s factores n utricio nale s m a ternos explican el 50% de las diferencias entre las tasas del retraso del crecimiento intrauterino que se observa en los países desarrollados respecto a los subdesarrollados. La raza explica un 25% de esas diferencias y las enferm edades endémicas, la m orbilidad general y la talla m aterna, explican el resto.

P alab ra s c lav e s : E m barazo o gestación, estado nutricional, peso pre y posgestacional, riesgo, pretérm in o y necesidades.

Summary

M other nourishin g before and after pregnancy is recognised as a determining factor for birth result. Several studies have demonstrated the im portance o f pregestation w e ig h t a n d th e in crease of it during pregnancy to evaluate the risk resulting from gestation. The m aternal nourishing factors exp la in th e 50 % o f differe n ce s in th e dela y of intrauterin e grow th among developed and underdeveloped countries. R ace explains th e 25% of tho se d iffe re n ce s and endem ic deseases, general m orbility, and m aternal size explain the rest.

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Introducción

Es conocido, que en el transcurso de la ge stació n u n a se rie de in dica d o re s antropom étricos constituye n buenos predicadores del resultado del em barazo, tales com o, el peso al nacer y la supervivencia. Dichos indicadores son: aumento de peso gestacional, peso para la talla y circunferencia del brazo. Existe consenso internacional en utilizar el Índice de m asa corporal (IM C), p a r a m o n ito re a r la c u rv a d e p e s o gestacional. La principal ventaja de este, radica en que al ser un coeficiente independiente no requiere tablas de referencia, en contraste co n el peso para la talla en la cual sí se hacen im prescindibles, y perm ite comparar resultados entre diferentes países, ya que es un indicador estandarizado.

Mujeres co n bajo p eso al in icio d el em barazo con ganancia de 12 kg y las sobrepeso y obesas con ganancia entre 6,8 kg y 11,4 kg, tienen los m ejores resultados perinatales. En nuestro país aún la proporción de m ujeres que inician el em barazo con un peso para la talla deficiente, es considerable. La ganancia durante el em barazo tampoco alcanza, en todos los casos, el nivel deseado para lograr pesos al nacim iento mayores de 2 500 g. Es evidente, que en la tarea de reducir el índice de bajo peso al nacer, la atención a la ganancia de peso durante el em barazo, se constituye en una acción prioritaria.

El peso corporal, tom ado a la captación de la em barazada (que en nuestro país es precoz) se considera com o peso pregestacional, ya que no resulta fácil conocer con exactitud, en todos los casos, el peso real antes de ser “fecundado el óvulo” y por otro lado, la ganancia de peso en las prim eras 10 a 12 sem anas de gestación es m ínim a.

En nuestro m edio se han usado, hasta el presente, las tablas nacionales de peso para talla de m ujeres adultas de 20 a 39 años. Ellas precisan los valores que delim itan el peso “adecuado” del peso que puede ser considerado “b a jo ” o “a lto ”. E n la actualida d se recom ienda utilizar el IM C , el que resulta de la división del valor del peso corporal (en kg) por la talla (en m2). Se usa nom ogram a con los valores del IM C , lo que perm ite evaluar rápidam ente el estado nutricional sin tener que realizar los cálculos pertinentes (ver tablas cuba na s de IM C para la edad en el sexo femenino.9,10

E l Instituto de M edicin a de E stados U n ido s h a propuesto las siguientes categorías según el IM C :

Categoría IM C Bajo peso <19,8 Peso

norm al

de 19,8 a 26,0

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El criterio en el caso del bajo peso según IM C , corresponde al grado II de “peso bajo” de las norm as cubanas de peso para talla. El criterio de sobrepeso según IM C , corresponde en gran m edida al grado I de “peso alto” y el de obesidad al grado II de “peso alto” de las norm as cubanas.

El em barazo durante la adolescencia está asociado con m uchos cam bios en las dim ensiones y composición corporal, que pueden ser reflejados por la antropom etría. Se ha cuestionado el uso de valores de peso para la talla que ignoran el efecto de la edad durante la a d o le sc e n cia , d e bid o a los g ran de s cam bios que ocurren con la m aduración biológica en esa etapa de la vida. La Organización M undial de la Salud señala al IM C para la edad com o un indicador m ás apropiado para la evaluación nutricional de las adolescentes y propone, como punto de corte, valores inferiores al percentil 5.9,10,11

A l comparar los percentiles del IM C para la edad de los valores de referenc ia d e l N a tio n a l C e n te r o f H e a lth Statistics (N C HS) y las norm as cubanas, se encontró que el percentil 10 de Cuba coincide con el percentil 5 propuesto por la OM S, de los valores del N C H S, por lo que se recom ienda en el caso de las adolescentes cubanas usar el percentil 10 del IM C para la edad de las norm as nacionales com o punto de corte.9,10,11

A um ento de peso en el em brazo.

E l feto representa aproxim adam ente el 25% de la ganancia total, la placent a a l r e d e d o r d e l 5 % y e l lí q u id o am niótico el 6% . La expansión de los tejidos m aternos aporta dos terceras parte s de la ganancia total. Se produce aumento del útero, m am as, expansión del volum en sanguíneo, líquido s extracelulares y reservas de grasa. La expansión del volum en sanguíneo aporta el 10% de la ganancia total. C uando existe edem a en m iem bros inferiores, la expansión d e l líq u id o c elula r re pre s e nta aproxim adam ente el 13% de la ganancia total.

La tom a del peso con regularidad (al m en o s u n a ve z al m e s) es la ú nic a m edición corporal con valor para evaluar la ganancia de peso en el em bara zo. La ganancia total de peso está referida al peso pregestacional. Actualm ente, el Instituto de N utrición e Higiene de los Alim entos de nuestro país analiza la inform ación obtenida de una investigación, donde se evalu ó gan a ncia de p e so segú n estado nutricional al inicio del em barazo y su asociación con el peso del recién nacido, lo que perm itirá establecer puntos d e c o rte p a ra la g a n a n c ia to ta l e n nuestro m edio.

A c o n t i n u a c i ó n , p r e s e n t a m o s u n ejemplo que ilustra lo explicado anteriorm ente:

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de 51 kg y talla de 160 cm . Según las norm as cubanas, está em barazada se encuentra p o r debajo del grado II de “peso bajo”, por tanto se considera que inició su gestación con “bajo peso”. Tiene un IM C de 19,7, o sea, por esta clasificación tam bién presenta “bajo peso” (<19,8), hay coincidencia entre am bas clasificaciones y m ientras no contem os con valores cubanos de ganancia de peso adecuado, asumim os que esta gestante debe gan a r e n tre 1 2 ,5 k g y 1 8 k g (1 5 ,3 k g com o prom edio).

Las m ujeres con talla baja (<150 cm ) deben tratar de alcanzar el lím ite inferio r del intervalo recom endado de gan ancia de p eso para la talla . L a s adolescentes deberán aproximarse al lím ite superior.

Hytten y Leicht realizaron un estudio en Aberdeen, con el fin de conocer los valores de ganancia de peso adecuados durante la últim a m itad del em barazo, encontraron que una ganancia prom edio de 0,45 kg por sem ana, du ran te las últim a s 20 se m a na s era com patible con la m ás baja inciden cia de bajo peso al nacer, preeclampsia y m ortalidad perinatal. Como conclusión recom endaron los siguientes valores de ganancia en prim igrávidas:

S em an as de

gestación

K g/sem ana

De 0 a 10 0,065 De 10 a 20 0,335 De 20 a 30 0,450 De 30 a 40 0,335

Una forma más sim ple es que para las m ujeres con un IM C norm al al inicio del em barazo, se recom ienda una ganancia aproxim ada de 0,4 kg por sem ana en el segundo y tercer trim estre, para las “bajo peso” 0,5 kg\semana, y para las sobrepeso, 0,3 kg\semana.

En los em barazos gem elares estos parámetros no son válidos y lo sugerido por instituciones internacionales puede servir de guía, al considerar que un a gan ancia e ntre 16 y 20,5 kg es com patible con el resultado favorable de un em barazo gem elar a térm ino. Ello significa, que una m ujer con em barazo gem elar debe ganar aproxim adam ente 0,75 kg (1,5 lb) por sem ana, durante el segundo y tercer trim estre del em barazo 3 , 1 3 , 1 4 , 1 5 , 1 6

R equerim iento s de nutrición de la m adre y el feto.

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A specto s cu alicu an titativo s d e la alim en tació n d e la em b arazad a.

Las necesidades nutricionales se encuentran aum entadas en lo que respecta a energía, proteínas, m inerales (C a, Fe) y vita m ina s (liposoluble s e hidrosolubles). Para com enzar a abordar el tópico de la alim entación durante el em barazo, debem os partir de los requerim ientos energéticos de este estado fisiológico y aunque existen en la literatura diversos criterios, se sugiere añadir unas 200 Kcal. a las necesidades energéticas norm ales y para estimar el costo energético de la ganancia de peso durante el em barazo, las necesidades teóricas totales deben ser de 85,000 Kcal. Si esa cifra se divide entre 12,5 kg (ganancia que podem os considerar “adecuada”), obte nem o s el va lo r de 6,8 com o costo energético (Kcal) de cada gram o de peso a ganar. E sto refleja , p ro b a ble m e n te , el a lto contenido de agua del tejid o m agro (m úsculo) de la em barazada.

Según las recom endaciones nutricion a le s p a ra la p o b la ció n cu b a na , la m ujer em barazada con edad entre 18 y 35 años y a ctivid a d físic a n o rm a l deberá recibir diariam ente, desde el com ienzo del em barazo un suplemento de 285 Kcal sobre las 2 090 que le corresponden, si no estuviera em barazada (2 375 Kcal en total). Es sabido, que al hablar de recom endacione s n u tricio n a le s se está a s u m iendo que se refiere a grupos específicos de població n supuestam ente sana. C uando se trata de personas con desviación del estado de salud, se prescribirán dietas m odificadas.

A continuación, se presenta un ejem plo de em barazada m al nutrida por defecto y la m etodología que aconsejam os emplear para calcular su dieta, e n térm in o s de energía y m acronu trientes:

Edad: 33 años Peso real: 49,0 kg Talla: 158,0 cm Peso Ideal: 58 kg (IM C: 19,8-26)

Diferencia: 9 kg

E sta g e sta n te requiere a um e nta r el peso para recuperar el déficit, m ás la ganancia del em barazo.

G a n a n c ia d e s e a d a : 1 6 ,0 k g ( p u n to m edio e/ 12,5-18,0 kg) G anancia total: 16,0 + 9,0 = 25,0

C álculo energético.

6,8 Kcal x 25,0 k g = 1 7 0 x 1 0 00 = 170 000 Kcal (total).

170 000 Kcal: 280 (días de em barazo) = 607 Kcal (adicionales diarias).

R ecom endación:

2 090 Kcal (activida d ligera, no em barazada)+607 Kcal (adicional diaria). 2 697 Kcal diarias.

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requerim ientos de la m ayoría de las em barazadas: 2 300, 2 500, 2 800 y 3 000 Kcal.

Como elem entos prácticos de orientación general pueden em plearse estos patrones, según estado nutricional de la siguiente form a:

Patrón de 2 300 Kcal: Cubre las recom endaciones de la em barazada norm al, de actividad ligera y tam bién de sobrepeso.

Patrón de 2 500 Kcal: Cubre las recom endaciones de la em barazad a con un déficit ligero de peso.

Patrón de 2 800 Kcal: Cubre las recom endaciones de la em barazad a con déficit m oderad o de peso y la de la adolescente (IM C > 10 percentil).

Patrón de 3 000 Kcal: Cubre las

reco-m endaciones de la ereco-m barazada severareco-m ente desnutrida y de la adolescente con d é ficit de peso (ver tabla de intercambios).

U n aspecto de im portancia y que con frecuencia se olvida, es el de indicar a la gestante co n deficiencia de peso, reposo al m enos de 2-3 horas al día, fundam entalm ente d e sp u é s de m e rendar o alm orzar. La suplementación con vitam inas del complejo B, vitam ina C y Fe deberá tenerse en cuenta.

Necesidades de proteínas:

D ura nte el em barazo, existe u n aum e nto d e la biosíntesis proteica , la m ayor parte de las proteínas de la alimentación se invierten en la form a ción del feto entre el segundo y tercer trimestre, estas necesidades pueden satisfacerse agregando entre 6 y 9 g/d de proteína básica para la em barazada con actividad norm al y 15 g para la que lacta (aumentando el valor biológico)6

Necesidades minerales: C alcio (Ca):

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prevenir la hipertensión gestacional (preeclam psia ) y co n ello m ucha s de la s com plicaciones obstétricas y neonatales que se pueden presentar.

Hierro (Fe):

En casi todas las frutas, verduras, cereales integrales y productos de origen anim al, se encuentran cantidades pequeñas de hierro , sin em barg o la em barazada y su bebé requieren cantidades im portantes de este m ineral, por lo que se recom ienda consum ir alimentos m uy ricos en hierro, tales como: hígado y otras vísceras, sardinas, vegetales de hojas com o acelgas, berros, espinacas y legum bres (garbanzos, lentejas). En vista a que a veces resulta difícil consum ir todo el hierro que la em barazada y su niño requieren a través de la dieta, la com plicación m ás frecuente durante la gestación, es la anem ia a partir del segundo trim estre de gestación, probablem ente, su m édico-obstetra recom endará suplementos de hierro, que será preferible ingerir entre las com idas con un jugo de frutas, a pesar de esto, un grupo de expertos de la FAO/O M S plantean que aquellas m ujeres que en el curso de su v id a h a n te n id o in g e s ta d e h ie rr o aceptables, la ingestió n de este elem ento m in e ral en el em baraz o y la lactancia, deberán ser las m ism as para las m ujeres en edad fértil que no esté n em barazadas n i e n período s de lactancia..2,7,8,11

Sodio (N a):

La restricción de sodio (N a) no parece aconsejable, a no ser que se trate de una em barazada obesa propensa a la toxem ia gravídica o que exista una afecció n concomitante (cardiopatía, neuropatía). El edema benigno del embarazo normal, aparece en la fase final de la gestación y puede ser generalizado o regional. El generalizado se explica por la influencia de los estrógenos, la disminución de la presión oncótica por hipoalbuminemia y una sobrecom pensación de los mecanismos fisiológicos que prom ueven la retención de sodio. El regional parece depender de causas mecánicas por la obstrucción de las venas pelvianas por el útero agrandado.

Necesidades de vitam inas:

Debe haber un m ayor aporte vitam ínico de las del complejo B y de las liposolubles (A y D), esta últim a para utilizar m ejor el aporte de calcio, sin e m b a r g o c o n e x c e p c i ó n d e l ácido fólico , no parece existir justificación para la ad m inistra ció n rutina ria de suplem entos vitam ínicos. Para evitar la anem ia ferropénica, la ingesta diaria de hierro debe ser de 30 m g–60 m g (sulfato ferroso) y unido a la vitam ina C para facilitar la absorción.7 ,8

Necesidades de grasas:

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C onclusiones

D urante el em barazo, el organism o de la m ujer experimenta cam bios que le afecta n ta n to física co m o p síq uica m ente, por lo tanto su esfuerzo biológico es m ayor.

La form ación de un nuevo ser determ in a u n a se rie de exigencia s e n la madre. Una de ellas es la alim entación, la cual debe reunir los requerim ientos nutritivos necesarios tanto para ella com o para el niño que está por nacer.

La correcta alim entación tam bién contribuye a evita r un trabajo de parto prem aturo, al equilibrio emocional y a la recuperación corporal después de dar a luz.

Diversas investigaciones en m ateria de dietética y nutrición han demostrado la considerable influencia positiva que tie n e u n a alim e n tació n e q u ilib ra d a sobre el curso del em barazo.

Concretam ente, el estado nutricional y los hábitos alim entarios de la futura m adre son factores directamente relacionados con su salud y la de su hijo. Se trata, por lo tanto, de un período m uy adecuado para revisar los hábitos de vida. U na alim entación racional en esta etapa fisiológica de la vida femenina es la m ejor ayuda para prevenir alum bram ientos prem aturos e incluso problemas ligados al desarrollo del recién nacido, com o puede ser la dism inución del peso o de la talla, m e no r resistencia a la s infecciones, etcétera.

Por estos m otivos, resulta im portantísim o alim entarse de m anera adecuada durante el em barazo y vale la pena el esfuerzo de cum plir con los siguientes principios nutricionales:

C ada com ida cuenta para el bienestar del bebé.

Consum a calorías provenientes de com idas que realm ente alim enten.

No ayune ni elim ine com idas.

Prefiera los alim entos ricos en proteínas y bajos en grasas.

Elija los alim entos naturales frescos en lugar de procesados.

A unqu e los carbohidratos engordan, no deben ser elim inados de su dieta.

Lim ite el consum o de azúcar refin ad o.

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