Crisis asmática

Texto completo

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Crisis asmática:

progresión rápida de los

síntomas del asma

(disnea, tos, sibilancias).

Puede ser

leve, moderada o severa

(puede

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Entre el 70 y el 80% de las Crisis Asmáticas

mejoran con el manejo habitual dentro de las 2 hs

de tratamiento en los Servicios de Emergencias.

La tasa de recaída varía entre el 7 y 15%

dependiendo de la intensidad del tratamiento inicial.

Tomando la indicación de internación como un

indicador de Asma Agudo Severo, el 21% de las

exacerbaciones asmáticas atendidas en los

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Inflamación vía aérea

Obstrucción vía aérea

Hipersecreción

mucosa

Edema vía aérea BroncoconstricciónRemodelación

vía aérea

Hiperinsuflación pulmonar

Auto PEEP

Alteración VQ

Alteración hemodinámica

Fatiga muscular

Hipoxémia

cavidades izquierdas

Caída precarga

Músculos accesorios

Respiración paradojal

Excitación

Deterioro sensorio

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Crisis Asmática

Infección vía

aérea superior

Insuficiente

medicación

Stress

psicológico

Irritantes

ambientales

Alergenos

ambientales o

alimentarios

Fármacos

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Percepción y conducta

del paciente

Valoración de la

Severidad

por parte del médico

Adecuado

tratamiento

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1-

Manejo Extrahospitalario

2- Manejo en el Servicio de

Emergencias

3- Manejo del paciente internado en

Clínica

Médica

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a- Valoración de la Severidad

b- Tratamiento Inicial

c- Conducta según la respuesta

al tratamiento.

d- Manejo del paciente que es externado luego

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Valorar signos de severidad que impliquen

riesgo de

Paro Respiratorio

Inminente

que

requieran intubación de urgencia

:

Somnolencia, confusión

Respiración Paradojal

Tórax silente

Bradicardia

Decúbito dorsal obligado

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Una vez descartados los signos que indican Paro

Respiratorio Inminente se realizará una valoración más

completa para

categorizar la crisis en leve , moderada o

severa

, teniendo en cuenta:

El estado de conciencia,

frecuencia cardíaca,

frecuencia respiratoria,

uso de músculos accesorios,

dificultad para emitir oraciones,

EAB

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CRISIS ASMATICA

LEVE MODERADA SEVERA

DISNEA al caminar hablando De reposo HABLA sin dificultad frases palabras

POSICION Tolera el decúbito dorsal sentado Inclinado hacia adelante

CONCIENCIA Puede estar excitado excitado excitado FRECUENCIA

RESPIRATORIA Aumentada pero menor de 30 / min Aumentada pero menor de 30 / min > 30/ min MUSCULOS

ACCESORIOS no si si

SIBILANCIAS Moderadas , habitualmente en el fin de la espiración

fuertes Habitualmente fuertes

FRECUENCIA

CARDIACA < 100 lpm 100-120 lpm >120 lpm PULSO

PARADOJAL ausente Puede estar presente10-25 mmhg Presente > 25 mmhg FLUJO PICO

ESPIRATORIO Después de dosis inicial de BD

>80% del predicho o mejor valor personal

60-80% del predicho o mejor valor personal

< 60 % o >100 lpm

PO2 Normal

(puede no realizarse gase en sangre

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Tratamiento inicial

Agonistas 2 inhalados de acción corta, usualmente por nebulización, una dosis cada 20 minutos por una hora

Oxigenoterapia hasta alcanzar saturación de O2 >90% (95% en niños)

Corticoides sistémicos si no hay respuesta inmediata, o si el paciente recibió recientemente esteroides orales, o si el episodio es severo

La sedación está contraindicada en el tratamiento de la exacerbaciones.

Repetir evaluación

Examen físico, FEP, saturación de O2.

Episodio moderado

FEP entre el 60-80% del predicho/mejor personal

Examen físico: síntomas moderados, uso de músculos accesorios.

Agonistas 2 inhalados cada 60 minutos

Considerar corticoides

Continuar tratamiento por 1 a 3 horas

Episodio severo

FEP < 60% del predicho/mejor personal

Examen f'ísico: síntomas severos en reposo, retracción de intercostales.

Historia de paciente de alto riesgo.

Sin mejoría luego del tratamiento inicial.

Agonistas 2 inhalados horarios o continuos más anticolinérgicos inhalados.

Oxigenoterapia

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Buena respuesta

Sostenida 60 minutos luego del tratamiento

Examen físico normal

FEP>70%

 Saturación O2 >90%

Sin dificultad respiratoria

Respuesta incompleta en 1-2 horas

Historia de alto riesgo

Examen físico con

síntomas leves o moderados

FEP>50% pero <70%

Sin mejoria en oximetria

Respuesta pobre en la 1 hora

Historia de alto riesgo

Examen físico con síntomas graves, confusión, alt

conciencia

FEP<30%

PCO2 > 45 mmHg

PO2 <60 mmHg

Alta a domicilio

Continuar tratamiento con agonistas 2 inhalados

Considera corticoides orales

Educación del paciente Toma correcta de medicación Revisar plan de tratamiento Seguimiento médico estrecho

Ingreso al hospital

Agonistas 2 y

anticolinérgicos inhalados

Corticoides sistémicos

Oxigenoterapia

Considerar aminofilina endovenosa

Monitorear FEP, saturación, pulso, aminofilina

Ingreso a Terapia Intensiva

Agonistas 2 y

amticolinérgicos inhalados

Corticoides endovenosos

Considerar uso de agonistas

2 subcutáneos, intramuscular or endovenosos

Oxigenoterapia

Considerar aminofilina endovenosa

Posible intubación y ARM

Mejora No mejora

Alta a domicilio

Si FEP>70% del predicho/ mejor personal y mantener

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Buena Respuesta: Externación

Respuesta Incompleta: Internación

Clínica

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Buena respuesta:

·

Sostenida 60 minutos luego del tratamiento

·

Examen físico normal

·

FEP>70%

·

Saturación O2 >90%

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 Sirven para controlar las exacerbaciones agudas y en forma

preventiva.

 Se utilizan + a demanda que en forma fija, de manera preventiva.  Efectos adversos son escasos:

temblor muscular, palpitaciones e hipopotasemia.

 Dosis de ataque en crisis asmática:

5 a 10 mg, equivaldría a 4 a 6 inhalaciones por aerosol o 20 a 40 gotas de la solución.

 B2 de acción rápida: (salbutamol, la terbutalina y el fenoterol)

Inician su efecto a los 15 minutos y su duración es de 6 horas. Actúan sobre los receptores beta2 disminuyendo la permeabilidad capilar, incrementando la actividad ciliar y modulando la liberación de mediadores de los mastocitos y basófilos.

 Salbutamol en aerosol: 100 mcg por disparo

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 Atropina y el bromuro de ipatropio.

 Se caracterizan por producir broncodilatación al inhibir la acción colinérgica

parasimpática en la vía aérea.

 Bloquea el efecto broncoconstrictor de los irritantes inhalados.

 Atropina su uso es muy limitado pues pasa la barrera hematoencefálica. Se

usan en el asma cuando se busca sinergia con los beta2agonistas. Es de elección en la EPOC, cuando los enfermos no toleran los efectos

secundarios de los beta miméticos y en crisis de asma grave junto a los B2.

 Dentro de los efectos adversos: sequedad de boca, la tos irritativa post

inhalación inmediata y el mal gusto.

 Dosis en crisis asmática 0.5-1.5 mg

 Las presentaciones farmacéuticas son:

 Bromuro de ipratopio en aerosol: cada disparo entrega 0,20 mg

 Bromuro de ipratropio en solución: cada 20 gotas se entrega 0,25 mg

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 Efecto antiinflamatorio.

 Inicio de acción entre 6 y 12 hs porque requiere activación de

receptores dependientes de ligandos, regulación de genes y por último síntesis de proteínas que son las que reducen la inflamación.

 Se pueden usar por vía oral o parenteral.

 Prestar especial atención a otras situaciones clínicas

concomitantes cuando se indican, como pueden ser antecedentes actuales o pasados de tuberculosis, infecciones parasitarias,

osteoporosis, glaucoma, diabetes, depresión severa o úlcera péptica.

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Respuesta incompleta al tratamiento adecuado durante

4-6 hs.

Antecedentes de Asma Severa que requirió internación

o ARM previamente.

Consultas reiteradas al SE en las últimas 2 semanas.

Crisis Moderada o Severa, sin Criterios de UCI: Fr> 30,

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 FPE < 35%

 Cianosis

 Bradicardia

 Alteración de la conciencia

 Mala mecánica respiratoria: respiración paradojal

 Tórax Silente

 PO2 < 60 mmhg a pesar de 02 suplementario

 Pco2 > 45 mmhg, acidosis mtb o mixta

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